剖宮產(chǎn)臨床路徑

1、1 計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑（2009 版）一、計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。 第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)icd-9-cm-3 ：74.1手術(shù)編碼者（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 骨盆及軟產(chǎn)道異常；2. 胎兒因素；3. 羊水過少；4. 頭盆不稱；5. 高齡初產(chǎn)婦；6. 慢性胎兒窘迫；7. 有影響陰道分娩的各種合并癥；8. 孕婦及家屬要求。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。2 1. 第一診斷為首選治療方案符

2、合：icd-9-cm-3：74.1子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)編碼者；2. 孕婦患有其他疾病時，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）0-2 天，所必須的檢查項(xiàng)目。1. 血、尿常規(guī)；2. 凝血功能；3. 感染性疾病篩查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4. 其他根據(jù)病情需要而定。（七）選擇用藥。1按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285號）執(zhí)行；2抗菌藥物選擇第一代頭孢類；3預(yù)防性用藥時間為斷臍后使用。（八）手術(shù)日為入院第 2 天。1. 麻醉方式：硬膜外或腰硬聯(lián)合；2. 手術(shù)方式：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；3. 術(shù)中用藥：縮宮素1

3、0-20，抗菌藥物；4. 輸血：必要時輸血；5. 新生兒處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7 天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，尿常規(guī)；2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物，縮宮藥物；3 3. 預(yù)防性抗菌藥物：第一代頭孢類，術(shù)后72小時內(nèi)停止使用。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般狀況良好，體溫正常；2. 血、尿常規(guī)基本正常；3. 切口愈合良好；4. 少量陰道出血。（十一）有無變異及原因分析。1. 孕婦原因延期手術(shù)；2. 子宮復(fù)舊不良，并發(fā)陰道流血過多；3. 并發(fā)產(chǎn)褥感染；4. 切口延期愈合。4 二、計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者（手

4、術(shù)編碼 icd-9-cm-3：74.1）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：9 天時間住院第 1 天住院第 2 天（手術(shù)日）主要診療工作詢問孕期情況、既往病史與體格檢查完成產(chǎn)科入院記錄常規(guī)輔助檢查上級醫(yī)師查房與分娩方式評估確定診斷和手術(shù)時間完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)簽署“手術(shù)知情同意書”簽署“輸血知情同意書”完成麻醉科“麻醉知情同意書”完成“術(shù)前準(zhǔn)備”向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項(xiàng)手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)）完成手術(shù)記錄上級醫(yī)師查房完成手術(shù)日病程記錄和上級醫(yī)師查房向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)確定有無手術(shù)并發(fā)癥確定有無麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)

5、囑：產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理級護(hù)理普食聽胎心 1 次/4-6 小時胎心監(jiān)護(hù)1-2 次/日臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能孕期未查的乙肝、丙肝、 艾滋病、 梅毒等感染性疾病篩查胎兒超聲及臍帶血流檢查擬明日上午時在硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)明晨禁食水明晨留置尿管常規(guī)備皮抗菌藥物皮試必要時配血、備血長期醫(yī)囑：剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理級護(hù)理禁食水 12 小時后流食測血壓： 1 次/15 分鐘， 2 小時血壓平穩(wěn)后，改為每日兩次。觀察宮底及陰道出血情況尿管引流接無菌袋會陰擦洗2/日乳房護(hù)理靜脈輸液1 次/日抗菌藥物縮宮素剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)：新生兒撫觸1/日新生兒油浴1/日臍部護(hù)理臨時醫(yī)囑 : 低流量吸氧（

6、術(shù)后）維生素 k1 5mg im 注射卡介苗及乙肝疫苗主要護(hù)理工作 入院介紹（介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備） 入院護(hù)理評估 靜脈取血 指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室行超聲等檢查 術(shù)前患者準(zhǔn)備 （術(shù)前沐浴、 更衣、備皮）術(shù)前物品準(zhǔn)備術(shù)前心理護(hù)理提醒孕婦明晨禁食水為新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗隨時觀察產(chǎn)婦情況幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動夜間巡視病情變異記錄無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名5 時間住院第 3 天（術(shù)后第1 日）住院第 4 日（術(shù)后第2 日）主要診療工作醫(yī)師查房， 進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確

7、定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染兒科醫(yī)師查房完成日常病程記錄完成上級醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時）醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理級護(hù)理排氣后半流食測血壓 1 次/日觀察宮底及陰道出血情況乳房護(hù)理靜脈輸液1 次/日抗菌藥物縮宮藥物剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)新生兒撫觸1/日新生兒洗浴1/日臍部護(hù)理臨時醫(yī)囑：拔除留置導(dǎo)尿管長期醫(yī)囑：剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理級護(hù)理半流食或普食乳房護(hù)理抗菌藥物剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)新生兒撫觸1/日新生兒洗浴1/日臍部護(hù)理主要護(hù)理工作 隨時觀察產(chǎn)婦情況指導(dǎo)產(chǎn)

8、婦喂母乳術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動夜間巡視隨時觀察產(chǎn)婦情況指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動夜間巡視病情變異記錄無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名6 時間住院第 5 日（術(shù)后第3 日）住院第 6-9 日（術(shù)后第4-7 日）主要診療工作上級醫(yī)師查房， 進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評估， 確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時）上級醫(yī)師查房， 進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理級護(hù)理半流食或普食乳房護(hù)理抗菌藥物剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)新生兒撫觸1/日新生兒洗浴1/日臍部護(hù)理長期醫(yī)囑：剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理級護(hù)理普食乳房護(hù)理剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)新生兒撫觸1/日新生兒洗浴1/日臍部護(hù)理主要護(hù)理工作隨時觀察產(chǎn)婦情況指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)