第1講護理程序

1、護理學基礎第一講1 第一講護理程序概述一、護理程序的概念是現(xiàn)代護理學發(fā)展到一定階段，在新的護理理論基礎上產(chǎn)生和不斷發(fā)展的結果；它是以病人為中心、護理工作科學化的重要標志。二、護理程序的理論基礎需要論、系統(tǒng)論、溝通理論、應激、壓力與適應論等。三、護理程序的發(fā)展史美國的海爾護理工作是按程序進行的工作奧蘭多護理程序是由一系列的步驟組成的1967 年尤拉和渥斯確定護理程序有4 個步驟即評估、計劃、實施和評價1973 年北美護理診斷協(xié)會成立， 許多護理專家提出應把護理診斷作為護理程序的一個獨立的步驟。 由此，護理程序才成為目前的五個步驟：評估、診斷、計劃、實施、評價80 年代初期，美籍華人李式鸞博士到中

2、國講學將護理程序的概念引入中國。四、護理程序的基本步驟1、評估：采取各種方法和途徑收集資料分析整理資料2、護理診斷：對評估獲得的資料對照標準進行分析，以確認護理對象存在的問題，也就是確定護理診斷3、計劃：以確定的護理診斷為依據(jù)制訂計劃列出護理診斷的次序確定預期目標制定護理措施成文構成計劃4、實施：落實護理計劃的具體活動包括實施前準備執(zhí)行護理計劃完護理學基礎第一講2 成護理記錄5、評價：根據(jù)護理活動后，護理對象身體變化的結果，對照預期目標進行判斷，確定目標達到的程度：收集資料判斷效果分析原因修訂計劃五、護理程序的特性1、貫穿以服務對象為中心觀念主動服務，主動解決病人的問題，滿足個體需要同樣的問題

3、可以由不同的原因引起（自理缺陷疾病需臥床休息也可能是病人身體虛弱甚至昏迷所導致），同樣問題可針對病人不同需要采用不同措施（知識缺乏對于慢性病病人文化層次較高的病人可能需求較多，而文化層次低或病情緊急、痛苦劇烈的病人需求醫(yī)護人員盡快為其解決癥狀，只需暫時宣教一些急需掌握的或簡單的疾病知識），充分體現(xiàn)了以人為中心的整體護理2、有特定的目標性運用護理程序的最主要目的就是解決護理對象的健康問題及因疾病等引起的反應。3、循環(huán)的、動態(tài)的過程不是 5 個步驟執(zhí)行一次就結束了，而是需要隨著病人反應的變化，不斷重復運用護理程序進行工作，也就是說護理程序具有動態(tài)變化的特點。4、組織性和計劃性護理程序是一中科學的工

4、作方法，運用護理程序可避免我們護理工作中出現(xiàn)雜亂無章的現(xiàn)象。護理程序為護士工作提供了指南，我們對危及病人生命的問題優(yōu)先解決，使護理服務有重點、 有層次、有計劃、有次序。5、互動性和協(xié)作性護士在運用護理程序時，要求在工作中隨時與病人、家屬、醫(yī)生及其他醫(yī)務人員進行討論，制訂計劃和實施計劃時必須得到病人護理學基礎第一講3 的理解、同意和參與。6、普遍適應性護理對象無論是個人還是家庭還是社區(qū)，護理工作的場所是醫(yī)院、社區(qū)、診所還是老人院7、具有創(chuàng)造性護士可根據(jù)護理對象的特殊需要及健康問題進行創(chuàng)造性地設計解決問題的方案，提供個體化的護理。8、以科學理論為依據(jù)需要論、系統(tǒng)論、溝通理論、壓力與適應論9、設計多

5、學科的特性生物學、心理學、人文學及社會學的知識和人際溝通的技術和技巧護理評估護理程序是一個系統(tǒng)地、 連續(xù)地收集、 組織、核實和記錄護理對象有關健康資料的過程， 是護理程序的第一步， 也是護理程序最基本的步驟。評估的根本目的是找出要解決的護理問題。一、資料的分類1、主觀資料來源于護理對象的主訴2、客觀資料指通過觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實驗室檢查獲得的資料。二、資料來源1、主要來源通過護理對象的訴說、觀察、檢查所獲得的資料?？煽?、次要來源除此以外的所有資料來源（1） 關系密切者家庭成員、親戚、朋友、同事、鄰居等（2） 事件的目擊者即護理對象發(fā)病或受傷時在場，可以提供發(fā)病或受傷過程的情況護理

6、學基礎第一講4 （3） 醫(yī)護保健人員醫(yī)生、護士、陪護、救護人員等（4） 文字資料病歷、健康記錄、出生記錄、預防接種記錄、體檢記錄等（5） 各種實驗室和器械檢查報告化驗單、心電圖、影象檢查結果。次要來源是獲取資料的重要渠道，對主要來源的資料進一步證實或充實。特別是當病人意識不清、語言障礙、精神障礙，或為嬰幼兒時尤為重要。三、收集資料的方法1、交談法交談的注意事項：（1）選擇合適的時間對待不同的病人，應選擇不同的時機，當病人在搶救或非常痛苦時， 除了必要的詢問之外， 應避免交談， 詳細健康史稍后補充或從其親屬處獲得。談話的內(nèi)容及其時間選擇應照顧病人的情緒。（2）選擇良好的談話環(huán)境選擇比較安靜、舒適

7、和私密性好的環(huán)境，光線、溫度要適宜。（病人談話室）在有多張病床的普通病房，護士應該利用自己的談話技巧，彌補環(huán)境條件的不足， 如聲音大小的適當把握， 隱秘問題應盡量含蓄表達。（3）從禮節(jié)性交談開始同情關心的態(tài)度與病人進行談話，主動把自己先介紹給病人，并說明談話的目的， 表示愿意為病人提供幫助， 盡可能縮短與病人之間的心理距離。（4）從主訴開始交談一般由主訴開始，有目的、有層次、有順序地進行。提問應簡單明了，如：您哪里不舒服？這樣病人容易理解和回答，注意避免生澀、難懂的醫(yī)學術語（里急后重、血尿等） 。（5）要有認真負責的態(tài)度提問題應該注意系統(tǒng)性、目的性和必要性。聽問題要注意力集中，避免重復提問。否

8、則病人會缺乏對你的信任。護理學基礎第一講5 （6）交談應反映真實情況避免暗示、誘導（大便發(fā)黑吧大便是什么顏色的； ） ，更不能逼問（服過藥后感覺好多了吧）（7）交談方式應靈活根據(jù)情況靈活地運用封閉式或開放式的提問。一般來說開放式提問比較容易獲得較多的信息，但耗時較長， 有時回答與評估無關， 特別在緊急情況下不宜使用。 且對于重點問題和需要進一步確認的問題應采取封閉式提問。 （比如在詢問一個糖尿病病人的病史時病人可能會從第一次發(fā)現(xiàn)高血糖談起，后如何就診、采取哪些治療手段、目前來就診的原因等情況）那在其敘述的過程中，你就可以追問其最近的血糖值是多少，飲食控制情況如何， 有無出現(xiàn)各種并發(fā)癥等。（8）

9、注意非語言溝通交談中與病人的視線保持接觸，最好是平視，保持適當?shù)木嚯x，適時微笑或應答。（9）要做一個有效的傾聽者，不要隨意打斷病人的訴說，（病人不愿再多說，也打斷病人的思路， 就可能會遺漏一些信息） 并注意病人的非語言行為 （面部表情、體態(tài)姿勢、手勢、類語言即語音、語調(diào)、語速等）所傳遞的信息（更加真實） 。（10）對含糊不清、存有疑問或矛盾的內(nèi)容進行核實。如用重復或澄清、反問等方法核實談話內(nèi)容，以確保獲得資料的準確性。（11）注意病人的文化背景，和年齡等，選擇合適的語言行為方式，體現(xiàn)對病人的理解和尊重，也保證有效的溝通。2、觀察法是通過和運用感官獲得信息資料，并對信息資料的價值作出判斷的過程3

10、、身體評估護士運用自己的感官或借助簡單的的檢查工具對評估對象的身體護理學基礎第一講6 進行細致的觀察和系統(tǒng)的評估?；痉椒òǎ阂曉\、觸、叩、聽、嗅。四、收集資料的步驟1、收集資料的內(nèi)容：一般資料現(xiàn)在健康狀況：此次發(fā)病情況、不適主訴以及當前的飲食、營養(yǎng)、睡眠、排泄、活動等日常生活形態(tài)既往健康狀況：患病史、創(chuàng)傷史、手術史、過敏史等家族史：類似疾病、遺傳病護理體檢的結果實驗室的檢查結果心理狀況社會文化狀況：職業(yè)、工作情況、醫(yī)保、經(jīng)濟狀況、對疾病的了解情況、社會支持系統(tǒng)狀況等。2、 組織、整理資料按馬斯洛的需要論按人類反應形態(tài)的分類：交換、溝通、關系、賦予價值、選擇、移動、感知、認識、感覺/情感按

11、11 個功能性健康型態(tài)分類：健康感知-健康管理型態(tài)營養(yǎng) -代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動-運動型態(tài)睡眠 -休息型態(tài)認知 -感知型態(tài)自我認識 -自我概念型態(tài)角色-關系型態(tài)性 -生殖型態(tài)應對 -應激耐受型態(tài)價值 -信念型態(tài)3、 核實資料：對一些不清楚或有疑點的資料需要重新調(diào)查、確認，補充新資料4、 篩選資料：將所收集的全部資料加以選擇，剔除對患者健康無意義的或無關的部分，以利于集中注意于要解決的問題5、 分析資料：與正常值做比較；與患者健康時狀態(tài)做比較；注意并預測潛在性問題；從而發(fā)現(xiàn)健康狀態(tài)，作出護理診斷。護理診斷一、定義護理診斷是關于個人、 家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應的臨床判斷， 是

12、護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果應是護理學基礎第一講7 由護士負責的。目前護理診斷的定義是北美護理診斷協(xié)會在1990 年第 9 次會議上提出并通過的定義。二、護理診斷的分類nanda 提出的護理診斷分類法，共包括以下9 個反應型態(tài)：1、交換：物質(zhì)的交換、機體的代謝、正常的生理功能、結構功能的維持（營養(yǎng)失調(diào)、有感染的危險、體溫過高/過低、便秘、腹瀉、尿失禁、尿潴留、體液不足、氣體交換受損、清理呼吸道無效、有窒息/受傷的危險、有皮膚完整性受損的危險等）2、溝通：包括思想、情感或信息的傳遞（語言溝通障礙）3、關系：即建立聯(lián)系，常指人際關系、家庭關系（社交障礙、性功能障礙、角色紊亂）

13、4、賦予價值：與人的價值觀有關的問題（精神困擾、潛在的精神健康增強）5、選擇：面對應激原或多個方案做出選擇和決定等方面的問題（個人應對無效、不合作、無效性否認）6、 移動：包括軀體活動、自理情況等（軀體移動障礙、活動無耐力、睡眠型態(tài)紊亂、吞咽障礙、自理缺陷等）7、 感知：包括個體的感覺、對自我的看法（自我形象紊亂、感知改變）8、 感覺/情感：包括意識、知覺、理解力，感覺可以受到某個事件或某種狀態(tài)的影響（特定的知識缺乏、急性/慢性意識障礙、疼痛、功能障礙性悲哀、有自傷的危險、焦慮、恐懼）三、護理診斷的組成部分護理學基礎第一講8 1、 名稱是對護理對象健康問題的概括性描述。一般用改變、受損、缺陷、

14、無效或低效等特定描述語（1）現(xiàn)存的護理診斷： 對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的描述（窒息、皮膚破損）（2）危險的護理診斷： 是對一些易感的個人、 家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應的描述（有窒息的危險、有皮膚破損的危險）（3）健康的護理診斷： 是對個體、 家庭或社區(qū)具有加強健康以達到更高水平潛能的描述。這類診斷1994 年才被 nanda 認可。 “執(zhí)行治療方案有效”“ 母乳喂養(yǎng)有效”（4）合作性問題： 潛在并發(fā)癥的概念由于各種原因造成的或可能造成的生理上的并發(fā)癥，是需要護理人員進行監(jiān)測并與其他醫(yī)務人員共同處理以減少發(fā)生的問題。潛在并發(fā)癥：出血性休克；對于溶栓治療的病人可

15、有潛在并發(fā)癥：出血。需要注意的并非所有的并發(fā)癥都是合作性問題，有些是可以通過護理措施預防和處理的，屬于護理診斷，如咳嗽無力可造成清理呼吸道無效。只有那些護士不能預防和獨立處理的并發(fā)癥才是合作性問題，護士的主要作用是嚴密的觀察和監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生。2、 定義是對護理診斷名稱的一種清晰的、精確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別。如家庭應對無效：無能性（家庭中的重要任務的行為使被照顧者適應健康挑戰(zhàn)任務能力受損）家庭應對無效：妥協(xié)性（家庭成員或摯友所提供的支持、 安慰或鼓勵是不足的、 無效的或妥協(xié)的。）雖然兩者都是家庭應對無效，但造成的原因不同，前者多是不為，后者是為但力度和強度不夠。護理學基礎第一

16、講9 3、 診斷依據(jù)是作出該診斷的臨床判斷標準。他常常是病人所具有的一組癥狀和體征以及有關病史和危險因素。（1）必要依據(jù)：作出某一診斷時必須具備的依據(jù)（100%）（2）重要依據(jù)：作出某一診斷時通常需要具備的依據(jù)（80-100% ）（3）次要依據(jù)： 作出某一診斷時有支持作用的依據(jù)，但不是每次作出該診斷時都存在的依據(jù)（ 50-79% ）如：營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量中體重超過正常20%三角肌皮膚折疊厚度，男性超過 15cm，女性超過 25cm，為診斷的必要依據(jù)如：體溫過高中主要依據(jù)是體溫高于正常范圍；次要依據(jù)是皮膚發(fā)紅、 呼吸加快、心動過速等4、相關因素是指促成護理診斷成立的原因或情境。也就是指影響

17、個體健康狀況，導致健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險因素。（1）疾病方面 /病理生理方面：體溫過高：可以是感染、體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂等（2）治療方面：腹瀉：藥物的副反應；自理缺陷：與置腹透管后需平臥72 小時有關（3）心理方面：神經(jīng)性厭食癥的病人存在營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量常由于心理因素引起不能攝入食物（4）情境方面：角色紊亂可能是病人承擔過多的角色和責任，而一時出現(xiàn)角色沖突等。（5）發(fā)展方面：指與年齡相關的各個方面，包括認知、生理、心理、社會、情感的發(fā)展狀況。自理缺陷患者為幼兒需要生活上的照顧。護理學基礎第一講10 四、護理診斷的陳述方式1、 三部分陳述： p.e.s 現(xiàn)存的護理診斷p問題（

18、名稱）e病因（相關因素）s癥狀和體征（也包括實驗室和儀器檢查結果）舒適的改變：疼痛：與鼻腔填塞有關2、 二部分陳述： p.e多用于有 危險的護理診斷有皮膚完整性受損的危險：與患者需長期臥床有關3、 一部分陳述： p健康的護理診斷潛在的精神健康增強五、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護理診斷醫(yī)療診斷1、疾病在病人日?；顒蛹吧钪械姆磻c影響而產(chǎn)生的健康問題1、用一個確切的名稱來說明其癥狀及病理變化2、患 1 種病的病人往往有數(shù)個護理診斷2、一種疾病一般情況下只有一個診斷3、隨病程的變化而改變3、一旦診斷，一般不會改變4、用護理手段來解決或緩解疾病的發(fā)展4、用醫(yī)療手段、手術或藥物來治愈或緩解疾病的發(fā)展六、

19、書寫護理診斷時的注意事項1、 使用統(tǒng)一的護理診斷名稱2、 貫徹整體護理觀念（生理、心理、社會等各方面）護理學基礎第一講11 3、 明確找出每一個護理診斷的相關因素（造成問題的最直接的原因，是計劃中制定措施的關鍵）4、 有關知識缺乏的診斷陳述：應為知識缺乏：缺乏方面的知識5、 在護理診斷的陳述中避免臨床表現(xiàn)與相關因素混淆；如舒適的改變與疼痛有關，疼痛是舒適改變的一種表現(xiàn)形式，而并非相關因素。護理計劃一、計劃是依據(jù)確定的護理診斷制訂護理計劃的過程，即具體決策過程。 護理計劃是對患者實施護理的行動指南。它以診斷為依據(jù)， 以使護理對象盡快恢復健康為目標。二、排列護理診斷的優(yōu)先次序1、 按對生命活動的影

20、響程度分類（1）首優(yōu)問題：直接威脅病人生命，需要立即采取行動解決的問題：如阻塞性肺氣腫病人的“氣體交換受損” 、休克病人的“體液不足”、喉異物病人的“窒息”（2）中優(yōu)問題：雖不直接威脅病人的生命，但也能導致身體上的不健康或情緒上變化的問題， 給病人帶來較大痛苦的問題： 如“腹瀉”“ 舒適的改變疼痛等”（3）次優(yōu)問題：指與此次發(fā)病關系不大，不屬于此次發(fā)病所反應的問題，一般指應對發(fā)展和生活中變化時所產(chǎn)生的問題，這些問題往往不是很迫切或需要較少幫助即可解決：如冠心病病人伴有肥胖，存在營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量2、 排序原則（1）優(yōu)先解決危及生命的問題（2）按學要層次論先解決層次低的再解決高層次的問題護

21、理學基礎第一講12 （3）在不影響患者治療、護理的前提下，患者主觀上迫切需要解決的問題可優(yōu)先解決（4）危險的護理診斷和潛在并發(fā)癥，雖然目前并沒有發(fā)生，但并不意味著不重要，有時，它們常常也被列為首優(yōu)問題而需立即采取措施或嚴密監(jiān)測。（6） 護理診斷順序的可變性： 在疾病的不同的時期和不同的人，排序可以發(fā)生變化。三、制定病人目標目標是針對護理診斷提出的， 期望護理對象在接受護理活動后達到的健康狀態(tài)或行為的改變，也是評價護理效果的標準1、 目標的分類（1）短期目標： 1 周內(nèi)（2）長期目標： 較長時間才能實現(xiàn)。 長期目標需要通過若干個短期目標才能實現(xiàn)。2、 陳述方式出院前病人學會皮下注射胰島素時間狀語

22、主語謂語行為標準住院期間病人獨自行走500 米時間狀語主語條件狀語謂語行為標準3、 制定目標的原則（1）主語必須是護理對象或護理對象的一部分（2）目標必須有現(xiàn)實性、可行性護理學基礎第一講13 （3）目標必須的可測量的、可評價的，其中的標準應盡量具體（4）目標應是護理范疇內(nèi)的，是通過護理措施可以達到的（5）一個目標只能出現(xiàn)一個行為動詞，否則無法進行評價（6）應讓護理對象參與目標的制定（7） 潛在并發(fā)癥的目標， 護士的主要任務是監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，可以這樣陳述：護士能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極配合處理。四、制定護理措施護理措施是護士協(xié)助患者實現(xiàn)護理目標的具體方法與手段，規(guī)定了解決健康問題的護理活動方

23、式與步驟，也可稱為護囑。1、護理措施的類型（1）依賴性護理措施：執(zhí)行醫(yī)囑的措施：如遵醫(yī)囑給藥（2）相互依賴 /協(xié)作性的護理措施：活動無耐力，護士在幫助病人恢復活動的耐力應與醫(yī)生共同協(xié)商，根據(jù)病人的實際情況制定促進康復的措施（3）獨立的護理措施：不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護士能獨立提出和采取的措施幫助病人完成日常生活和協(xié)助自理活動：如協(xié)助洗漱、 進食、如廁等治療性護理措施，如營養(yǎng)護理、吸氧、吸痰、導尿管、t 管等引流管的護理對病人病情和心理社會反應進行監(jiān)測和觀察， 為病人提供心理支持為病人及家屬提供健康教育和咨詢制定出院計劃3、 制定護理措施的注意事項（1）應有針對性針對護理診斷的相關因素（2）應切實可行病人的具體情況（年齡、體力、病情、認知情況、病人自身愿望等高位截癱病人自主排尿）醫(yī)院現(xiàn)有的條件、 設施置翻身床護理學基礎第一講14 護理人員的情況（數(shù)量、知識及技術水平專人看護）（3）與其他醫(yī)務人員的措施相一致病人血壓輕度升高：給予低鹽低脂飲食/普食，病人不知所措。（4）應基于科學的基礎上：措施依據(jù)應來自自然科學、行為科學、人文科學的知識。手術后禁止吃公雞等，產(chǎn)后禁止洗澡等。（5）應具體，有指導性 /可操作性：新生兒洗澡的示范、白內(nèi)障術后床上洗頭的的示范都應在家庭的環(huán)境下實施實施是執(zhí)行和完成護理計劃的過程，也就是