9個(gè)單病種高質(zhì)量控制指標(biāo)和表單

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文案大全一、急性心肌梗死質(zhì)量控制指標(biāo)（icd-10 i21.0-i21.3，i21.4 ，i21.9 ）（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷) 。（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（三）再灌注治療（僅適用于st段抬高型心肌梗死）。1. 到院 30 分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2. 到院 90 分鐘內(nèi)實(shí)施 pci 治療；3. 需要急診 pci 患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）或血管緊張素受體阻滯劑（arb ）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證

2、，無(wú)禁忌證。（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、受體阻滯劑、 acei/arb 、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用（十）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文案大全急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表單適用對(duì)象 ：第一診斷為急性心肌梗死。icd-10 編碼： i21.0-i21.3 ，i21.4， i21.9 病例包括 ：急性前壁側(cè)壁心肌梗死（i21.001） 、急性前壁心肌梗死（i21.002） 、急性前隔心肌梗死（i21.003） 、急性前間壁心肌梗死（i21.004） 、心內(nèi)膜下心肌梗塞綜合征（i21

3、.451） 、非透壁性心肌梗死（i21.452） 、冠狀動(dòng)脈閉塞（ i21.903） 、冠狀動(dòng)脈破例（i21.904） 、冠狀動(dòng)脈栓塞伴心肌梗塞（i21.905） 、冠狀動(dòng)脈血栓形成伴心肌梗塞（i21.906） 、急性多壁心肌梗塞（i21.907） 、室間隔穿孔（i21.908） 、心臟破裂（ i21.909） 、心臟卒中（ i21.910） 、亞急性心肌梗死（i21.911） 、心肌梗塞（急性）nos（i21.951） 。除外病例 ：1.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例，2.參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例，3.18 歲以下的病例；4.同一疾病 30 日內(nèi)重復(fù)入院，5.急性小灶心肌梗死（i21.401

4、） ，6.急性心內(nèi)膜下心肌梗死（i21.402） 、7.非 st 抬高性心肌梗死（ i21.403） ，8.非冠心病心肌梗死（i21.901） 。 （供參考）基本信息 ：患者姓名 _性別 _年齡 _歲，診斷 _ 病案號(hào) _ 發(fā)病時(shí)間 _年_月 _日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間： _年_月_日 _時(shí)_分，入院途徑 _ 住院日期 _年_月_日_時(shí)，出院日期 _年_月 _日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7-14 天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說(shuō)明（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌癥者應(yīng)給以氯吡格雷）即 刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用（二）入院24h 內(nèi)和出院前均實(shí)施左

5、心室功能評(píng)價(jià)（包括胸片、心室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)），結(jié)果記錄病歷中。 30min 90min 24h 24h 未評(píng)價(jià)（三）再灌注治療（僅適用于st 段抬高型心肌梗死） 。1.到院 30 分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2.到院內(nèi) 90 分鐘內(nèi)實(shí)施pci 治療；3.需急診 pci 患者；4.轉(zhuǎn)院； 30min 1h 2h 4h 未 實(shí) 施60min 90min 24h 48h 未實(shí)施30min 60min 90min 30min 60min 90min 未轉(zhuǎn)院（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥者）即刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用（五）有證據(jù)表明住院

6、期間使用（適應(yīng)癥或禁忌癥詳細(xì)記錄在病歷）阿司匹林受體阻滯劑acei 或 arb 他汀類未使用（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用（出院記錄中有詳細(xì)記錄）阿司匹林受體阻滯劑acei 或 arb 他汀類未使用（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。（在病歷中詳細(xì)記錄）有評(píng)價(jià)，有管理無(wú)評(píng)價(jià)，無(wú)管理只評(píng)價(jià)，無(wú)管理只管理，無(wú)評(píng)價(jià)（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育（護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄）恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教預(yù)防宣教（九）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元說(shuō)明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說(shuō)明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔。3.本表共 10 項(xiàng)質(zhì)

7、量環(huán)節(jié)，每1 環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_護(hù)士長(zhǎng)簽名 _科主任或?qū)＜医M成員簽名_ 實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文案大全二、心力衰竭質(zhì)量控制指標(biāo)（icd-10 i50 ）（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用acei或 arb 。（四）到達(dá)醫(yī)院后使用 受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、acei或 arb 、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（七）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、acei或 ar

8、b 、受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十一）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文案大全心力衰竭質(zhì)量控制臨床表單適用對(duì)象 ：第一診斷為心力衰竭(icd-10 i50) （慢性風(fēng)濕性心臟病+心力衰竭i05-i09+i50 ，高血壓病 +心力衰竭 i11-i13+i15 ，缺血性心臟病+心力衰竭i20-i25+i50 病例包括 ：充血性心力衰竭（i50.001） 、充血性心臟?。╥50.002） 、全心衰竭（ i50.003） 、右心衰竭（ i50.004）急性肺水腫伴心力

9、衰竭(i50.101) 、急性左心衰竭（i50.102） 、急性心功能不全（i50.103） 、左心房衰竭（ i50.105） 、左心衰竭（ i50.106） 、左心衰竭合并肺水腫（i50.107） 、急性肺水腫合并心臟?。ㄐ牧λソ撸╥50.151） 、低心排綜合征（ i50.901） 、心功能不全（i50.902） 、急性心功能衰竭（i50.903） 、急性心功能級(jí)（i50.908） 、心功能 -級(jí)（ i50.909） 、心功能（ i50.910） 、心力衰竭nos（i50.911）心腎衰竭（i50.912） 、循環(huán)衰竭（i50.913） 、低輸出量心力衰竭（i50.951） 。 （供參考

10、）除外病例 ：1.外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例，2.與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例，3.不包括非源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，4.心功能級(jí)的病例，5.18 歲以下的病例，6.同一疾病30 日內(nèi)重復(fù)入院，7.心臟外科手術(shù)后或由于心臟假體的存在i79.18,8.新生兒心力衰竭p29.09，產(chǎn)科手術(shù)和操作075.410，流產(chǎn)異位妊娠或葡萄胎妊娠 000-007,008.8 ?；拘畔?：患者姓名 _性別 _年齡 _歲， 診斷 _ 病案號(hào) _ 發(fā)病時(shí)間 _年_月_日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間： _年 _月_日_時(shí)_分，入院途徑 _ 住院日期 _年_月_日_時(shí)，出院日期_年_月_日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7-14 天

11、。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說(shuō)明（一）入院 24h 內(nèi)和出院前均實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià) （包括胸片、 心室內(nèi)徑、 射血分?jǐn)?shù)），結(jié)果記錄病歷中。30min 90min 24h 24h 未評(píng)價(jià)（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥者）即刻10min 30min 60min 90min 24h 24h 未使用（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用acei或arb 。即刻10min 30min 60min 90min 24h 24h 未使用（四）到達(dá)醫(yī)院后使用 受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥者）即刻10min 30min 60min 90min 24h 24h 未使用（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑

12、（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥者）即刻10min 30min 60min 90min 24h 24h 未使用（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用（適應(yīng)癥或禁忌癥在病歷中詳細(xì)記錄）1-3 天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）3-7 天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）（七）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用（適應(yīng)癥或禁忌癥在病歷中詳細(xì)記錄利尿劑鉀劑acei 或 arb 受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑未使用（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)癥（九）為患者提供心力衰竭的健康教育（護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄）治療基礎(chǔ)心臟病及瓣膜病建議、控制危險(xiǎn)因素、限鹽、適量飲食、控制液體入量、戒煙戒酒、非藥物治療前后指導(dǎo)與教育（十）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。

13、住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元說(shuō)明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說(shuō)明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔。3.本表共 11 項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每一環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 _ 護(hù)士長(zhǎng)簽名 _ 科主任或?qū)＜医M成員簽名_ 實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文案大全三、肺炎 - （住院、成人）質(zhì)量控制指標(biāo)（ icd-10 j13-j15，j18.1 ）（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。（二）氧合評(píng)估。（三）病原學(xué)診斷。 1. 在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)； 2. 住院 24 小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（四）入院 4 小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。（

14、五）起始抗菌藥物選擇。 1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇； 2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇； 3. 目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。四、腦梗死（ icd-10 i63）（十一）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文案大全肺炎質(zhì)量控制臨床表單（住院、成人）適用對(duì)象 ：第一診斷為肺炎(icd-10 j13-j15，j18) 病例包括 ：肺炎鏈球菌性肺炎（j13，x01） 、肺炎球菌性肺炎（j13.x02） 、肺炎鏈球菌性引起的支氣管肺炎（j13.

15、x03） 、流感嗜血桿菌性肺炎(j14，x01) 、細(xì)菌性肺炎（各種細(xì)菌15.） 、支原體肺炎（j15.702） 、非典型肺炎等 （j15.701） 、 喘息性支氣管肺炎 （j18， 001） 、 毛細(xì)管支氣管肺炎 （j18.002） 、 支氣管肺炎（小葉性肺炎） （j18.003） 、哮喘性支氣管肺炎 （j18.004） 、 彌漫性肺炎 （j18.051） 、 支氣管肺炎伴心功能不全（j18.052） 、 大葉性肺炎 （j18.101） 、胸膜肺炎（j18.151） 、 墜積性肺炎 （j18.201） 、 被動(dòng)性肺炎 （j18.801） 、 節(jié)段性肺炎 （j18.802） 、 局限性肺炎 （

16、j18.803） 、中毒性肺炎（j18.804） 、阻塞性肺炎（j18.805） 、肺泡性肺炎（j18.851） 、肺炎（ j18.901） 、肺炎休克（ j18.902） 、遷延性肺炎（j18.951） 、休克型（中毒性或爆發(fā)性）、肺炎（ j18.952） 、重癥肺炎（ j18.953） 。 （供參考）除外病例 ：1.外院診療后轉(zhuǎn)入本院，2.臨床藥物與器械試驗(yàn)，3.肺炎反復(fù)門診抗菌素治療無(wú)效，4.醫(yī)院獲得性肺炎 hap，5.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎vap，6.護(hù)理院相關(guān)性肺炎hcap,7.同一疾病30 日內(nèi)重復(fù)入院，8.肺 ca、矽肺不能除外?；拘畔?：患者姓名 _性別 _年齡 _歲，診斷 _ 病

17、案號(hào) _ 發(fā)病時(shí)間 _年_月 _日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間： _年_月_日 _時(shí)_分，入院途徑 _ 住院日期 _年_月_日_時(shí)，出院日期 _年_月 _日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7-14 天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說(shuō)明（一） 符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。評(píng)估情況記錄入病例1h 2h 4h 8h 24h 24h 未評(píng)估（二）氧合評(píng)估（評(píng)估情況詳細(xì)記錄入病歷）1h 2h 4h 8h 24h 24h 未評(píng)估（三）病原學(xué)診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前2.住院 24 小時(shí)以內(nèi)痰培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng)+ 血培養(yǎng)痰培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng)+ 血培養(yǎng)（四）入院 4 小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療30min 1h 2h 4h

18、4h （五）起始抗菌藥物選擇1.重癥患者起始抗菌藥物選擇2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇第一代頭孢第二代頭孢其他第一代頭孢第二代頭孢其他第一代頭孢第二代頭孢其他（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理（評(píng)估的詳細(xì)情況記錄入病歷，包括藥物調(diào)整及微生物檢查等）1-3 天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）3-7 天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）未評(píng)估（七）抗菌藥物療程3 天7 天2 周2 周（八）健康教育（護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄）戒煙戒酒咨詢肺炎的健康教育（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn) （病歷中詳細(xì)記錄）住院 7-14 天2 周（在左側(cè)填寫原因）十）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元說(shuō)明

19、： 1. 該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說(shuō)明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔。3.本表共 11 項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1 環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 _ 護(hù)士長(zhǎng)簽名 _ 科主任或?qū)＜医M成員簽名_實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文案大全四、腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)（icd-10 i63 ）（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評(píng)估；3. 完成頭顱影像學(xué)檢查（ ct/mri ）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ ecg ）等項(xiàng)檢查。（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-pa ）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。1. 實(shí)施靜脈 t-p

20、a 或尿激酶應(yīng)用評(píng)估；2. 應(yīng)用靜脈 t-pa 或尿激酶治療。（三）到院 48 小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。（四）吞咽困難評(píng)價(jià)。（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。（六）住院 1 周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。（七）預(yù)防深靜脈血栓。（八）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。（十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十三）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文案大全腦梗死質(zhì)量控制臨床表單適用對(duì)象 ：第一診斷為腦梗死（icd-10i63）除外病例 ：1、由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例2、參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例3

21、、18 歲以下的病例4、腦梗死后遺癥i69.35、腦梗塞反復(fù)門診治療無(wú)效6、同一疾病30 日內(nèi)重復(fù)入院7、腔隙性腦梗死8、小腦梗死9、血性腦梗死基本信息 ：患者姓名 _性別 _年齡 _歲，診斷 _ 病案號(hào) _ 發(fā)病時(shí)間 _年_月 _日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間： _年_月_日 _時(shí)_分，入院途徑 _ 住院日期 _年_月_日_時(shí)，出院日期 _年_月 _日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：天質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說(shuō)明（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評(píng)估；3. 完成頭顱影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查。30min 60min 60min ct 血常規(guī)急診生化凝血功能檢查心電圖（ ecg）（二）靜脈應(yīng)

22、用組織纖溶酶原激活劑（ t-pa）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。(評(píng)估情況記錄入病歷) 1. 實(shí)施靜脈 t-pa 或尿激酶應(yīng)用評(píng)估；2. 應(yīng)用靜脈 t-pa 或尿激酶治療。1h 2h 3h 6h 24h 24h 1h 2h 3h 6h 24h 24h 未評(píng)價(jià)（三）到院48 小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。 6h 2、 12h 3、 24h 4、 48h 5、未治療（四） 吞咽困難評(píng)價(jià)。 評(píng)價(jià)情況記錄入病歷 6h 2、 12h 3、 24h 4、 48h 5、未評(píng)價(jià)（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。24h 2、 48h 3、 1w 4、 1w 5、未評(píng)價(jià)管理1、無(wú)管理2、有管理（六）住院1 周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)情況記錄入病

23、歷（七）預(yù)防深靜脈血栓。有無(wú)（八）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。評(píng)價(jià)與實(shí)施情況記錄入病歷（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。、康復(fù)指導(dǎo)2、戒煙戒酒咨詢3、腦梗死的健康教育（十）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。未服用請(qǐng)說(shuō)明原因（十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑 （如華法林） 的治療。 未服用請(qǐng)說(shuō)明原因（九）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元說(shuō)明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說(shuō)明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔。3.本表共 10 項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1 環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 _ 護(hù)士長(zhǎng)簽名 _ 科主任或?qū)?/p>

24、家組成員簽名_ 實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文案大全五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)（icd 9-cm-3 81.51-52）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)（icd 9-cm-3 81.54 ）（一）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml。（五）術(shù)后康復(fù)治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。（九）切口 / 甲愈合。（十）住院 21 天內(nèi)出院。（十一）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十二）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文案大全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制臨床表單適用對(duì)象：髖

25、關(guān)節(jié)置換術(shù)（icd 9-cm-381.51-52） 、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（icd 9-cm-381.54）第一診斷： icd-10 （三位碼）：3、s72.0-3 股骨頸骨折1、m16.0-16.9 髖關(guān)節(jié)病4、m17.0-17.9 膝關(guān)節(jié)病2、t93.1 陳舊性股骨頸骨折5、t84.0 人工關(guān)節(jié)置換后基本信息 ：患者姓名 _性別 _年齡 _歲，診斷 _ 病案號(hào) _ 發(fā)病時(shí)間 _年_月 _日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間： _年_月_日 _時(shí)_分，入院途徑 _ 住院日期 _年_月_日_時(shí)，出院日期 _年_月 _日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：21 天內(nèi)。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說(shuō)明（一）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。hs

26、s 評(píng)分harris 評(píng)分術(shù)前準(zhǔn)備（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。1.藥物選擇2.術(shù)前用藥3.術(shù)中追加原因4.術(shù)后用藥， 若有調(diào)整或使用時(shí)間超過(guò)120h，請(qǐng)說(shuō)明原因5.術(shù)后使用時(shí)間1. 第一代頭孢第二代頭孢頭孢曲松其他2. 30min 1h 2h 2h 未使用3. 手 術(shù) 時(shí) 間 3h 失 血 量 1500ml 追加原因未使用無(wú)追加原因未使用4. 同術(shù)前、術(shù)中用藥，調(diào)整用藥120h 5. 72h 120h 120h （三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。（若未進(jìn)行預(yù)防請(qǐng)說(shuō)明原因）預(yù)防未預(yù)防（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml。（若400ml 請(qǐng)說(shuō)明原因）400ml 400ml（說(shuō)明原因）五）術(shù)后康

27、復(fù)治療。 （未實(shí)施術(shù)后康復(fù)治療請(qǐng)說(shuō)明原因）實(shí)施未實(shí)施（說(shuō)明原因）（六）內(nèi)科原有疾病治療。治療未治療（說(shuō)明原因）（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。1.未出現(xiàn)2. 出現(xiàn)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療3.出現(xiàn)后治療不及時(shí)4.出現(xiàn)后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)5.未治療（請(qǐng)說(shuō)明原因）（1）深靜脈栓塞（2）肺栓塞（ 3）感染（4）生理和代謝紊亂( 5）其他（八） 為患者提供髖、 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。入院宣教術(shù)前一日術(shù)后6h 內(nèi)術(shù)后6-12h 術(shù)后一周內(nèi)術(shù)后一周后出院前（九）切口 /甲愈合。（未達(dá)到請(qǐng)說(shuō)明原因）/甲愈合未達(dá)到（說(shuō)明原因）十）住院21 天內(nèi)出院。（超過(guò) 21 天請(qǐng)說(shuō)明原因） 21 天21 天（說(shuō)明原因）十）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好

28、轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元說(shuō)明： 1. 該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說(shuō)明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔。3.本表共 11 項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1 環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_護(hù)士長(zhǎng)簽名 _科主任或?qū)＜医M成員簽名_ 實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文案大全六、剖宮產(chǎn) 質(zhì)量控制指標(biāo)icd-9-cm-3：74.1（一）剖宮產(chǎn)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（二）剖宮產(chǎn)指征與手術(shù)方式選擇（三）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)限（四）新生兒apgar 評(píng)分（五）出血量評(píng)估（六）剖宮產(chǎn)并發(fā)癥與再次手術(shù)（七）剖宮產(chǎn)相關(guān)的新生兒并發(fā)癥（八）提供母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后康復(fù)健康教育（九）切口

29、甲愈合（十）住院天數(shù)與費(fèi)用、療效（十一）患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)（十二）妊娠合并hbv實(shí)施母嬰阻斷（可選）適用手術(shù)與操作icd-9-cm-3 編碼：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)icd-9-cm-3 ：74.1實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文案大全計(jì)劃性剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制表單適用對(duì)象 ： 第一診斷為剖宮產(chǎn)（icd-9-cm-3:74.1 ）基本信息 ：患者姓名 _性別 _年齡 _歲，診斷 _ 病案號(hào) _ 發(fā)病時(shí)間 _年_月 _日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間_年_月_日_時(shí)_分，入院途徑 _ 住院日期 _年_月_日_時(shí)，出院日期 _年_月 _日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7 天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說(shuō)明（一）剖宮產(chǎn)指證：cs-1.1: 1.骨盆及

30、軟產(chǎn)道異常2.胎兒因素3.羊水過(guò)多、過(guò)少4.孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥5.頭盆不稱6.高齡初產(chǎn)婦7.胎兒窘迫8.雙胎妊娠9.巨大兒10.產(chǎn)婦及家屬委托人要求手術(shù)（二）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備：cs-1 1. 評(píng)估母體全身狀況：2. 實(shí)施手術(shù)前準(zhǔn)備： （完成打勾）3. 新生兒情況評(píng)價(jià)apgar 評(píng)分 cs-1.2：1. 常規(guī)手術(shù)低危手術(shù)高危手術(shù)急診手術(shù)擇期手術(shù)暫停手術(shù)2. 常規(guī)輔助檢查確定診斷及手術(shù)時(shí)間簽手術(shù)同意書完成術(shù)前醫(yī)囑3. 無(wú) 窒 息810分輕 度 窒 息4-7分重度窒息0-3 分（三）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)1.藥物選擇：2.術(shù)前用藥：3.術(shù)中追加原因4.術(shù)后用藥：（若有調(diào)整或使用時(shí)間超過(guò)

31、72h,請(qǐng)說(shuō)明原因）。5.術(shù)后使用時(shí)間1.第一代頭孢第二代頭孢第三代頭孢加甲硝唑單用頭孢西丁2.娩出胎兒斷臍后立即給藥術(shù)中術(shù)后 4h 內(nèi)術(shù)后 4h 3. 手 術(shù) 時(shí) 間 大 于3h 失 血 量 大 于1500ml 有追加原因未使用4. 同術(shù)前、術(shù)中用藥有調(diào)整72h, 5. 24h 72h 72h (四)術(shù)后產(chǎn)后出血（24h1500ml 的再手術(shù)）。子宮收縮乏力胎盤因素子宮切口裂開及損傷凝血功能異常（五）手術(shù)后并發(fā)癥治療1.產(chǎn)婦并發(fā)癥：2.新生兒并發(fā)癥：1.產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染羊水栓塞栓塞病子宮內(nèi)膜異位癥腹部切口感染子宮切口裂開腸梗阻2.新生兒損傷醫(yī)源性早產(chǎn)新生兒黃疸肺透明膜病新生兒濕肺（六）為患者

32、提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育母乳喂養(yǎng)預(yù)防呼吸道及肺部感染預(yù)防褥瘡預(yù)防尿路感染預(yù)防腸粘連預(yù)防下肢靜脈血栓出院前切口/甲 愈合（未達(dá)到請(qǐng)說(shuō)明原因）手術(shù)切口 /甲愈合手術(shù)切口 /乙愈合手術(shù)切口 /丙愈合深部感染(八)術(shù)后 7 天內(nèi)出院 （ 7 天說(shuō)明原因）7 天7 天（九）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院死亡。住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)說(shuō)明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說(shuō)明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔。3.本表共 10 項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1 環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 _ 護(hù)士長(zhǎng)簽名 _ 科主任或?qū)＜医M成員簽名_ 實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文案大全七、肺炎

33、 - （住院、兒童）質(zhì)量控制指標(biāo)（icd-10 j13-j15 ，j18）（不含新生兒及1-12 個(gè)月嬰兒肺炎）（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。（二）氧合評(píng)估。（三）病原學(xué)診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；2. 住院 24 小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（四）入院 4 小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇；2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3. 目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文案大全兒童肺炎（住院）質(zhì)量

34、控制臨床表單適用對(duì)象 ：肺炎icd 10 ，j13-j15，j18，不含新生兒及1 至 12 個(gè)月嬰兒肺炎。除外病例 ：1.年齡大于18 歲的病例2.外院診療后轉(zhuǎn)入本院，3.臨床藥物與器械試驗(yàn)，4.肺炎反復(fù)門診抗菌素治療無(wú)效， 5 醫(yī)院獲得性肺炎hap ， 6.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎vap，7.同一疾病30 日內(nèi)重復(fù)入院，8.住院 24 小時(shí)內(nèi)出院的病例， 9.住院 24 小時(shí)內(nèi)死亡的病例， 10.未經(jīng)醫(yī)生允許患兒家屬自動(dòng)要求出院的病例，11. 新生兒及1 至 12個(gè)月嬰兒肺炎?；拘畔?：患者姓名 _性別 _年齡 _歲，診斷 _ 病案號(hào) _ 發(fā)病時(shí)間 _年_月 _日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間： _年_

35、月_日 _時(shí)_分，入院途徑 _ 住院日期 _年_月_日_時(shí)，出院日期 _年_月 _日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：編碼質(zhì)量管理措施項(xiàng)目檢查 1 檢查 2 檢查 3 檢查 4 檢查 5 檢查 6 急 診 記錄入院 24h 之內(nèi)入院 72h之內(nèi)治療 72h之后出院前 1-2 周出院日1 住院時(shí)病情嚴(yán)重程度評(píng)估a 符合入院標(biāo)準(zhǔn)1、呼吸空氣時(shí)sao20.92（海平面）或0.90（高原）或有中心性紫紺；2、呼吸困難，胸壁吸氣性凹陷，鼻扇3、間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟4、持續(xù)高熱3 至 5 天不退、或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道發(fā)育不良、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病5、胸片等醫(yī)學(xué)影像資料證實(shí)雙側(cè)

36、或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者6、拒食或并有脫水者b 符 合 重 癥 / 入 住icu 標(biāo)準(zhǔn)1.吸入氧濃度（ fi02） 0.6，sao20.92（海平面）或0.90（高原）2.休克和（或）意識(shí)障礙。3.呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴pac02 升高4、反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)剛的呼吸c(diǎn) 主要伴隨疾病2 氧合評(píng)估（入院后首次）a.動(dòng)脈血?dú)夥治觯╬ao2） ：b.指氧儀檢查（ sato2） ：c.氧合指數(shù) =pao2/fio2（計(jì)算值）：3 病源學(xué)檢測(cè)a 住院24 小時(shí)以內(nèi)采集血、痰培養(yǎng)是否在門診已用抗菌藥：是否在外院已用抗菌藥：是否b 在

37、首次抗菌藥物 治 療 前 采 集血、痰培養(yǎng)是否4 抗菌藥物使用時(shí)機(jī)入院4 小內(nèi)是否入院 6 小時(shí)內(nèi)是否入院8 小時(shí)內(nèi)是否實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文案大全5 起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范a.重癥 /icu 患者起始抗菌藥物選擇羥氨芐青霉素+克拉維酸或氨芐青霉素+舒巴坦頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢塞肟苯唑青霉素或氯唑青霉素大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松或頭孢噻肟其它b.非重癥患者起始抗菌藥物選擇阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸頭孢二代克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類其它c(diǎn).目標(biāo)抗菌藥物的治療選擇病原：選擇的抗菌藥物名稱：6 住 院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估a.初始治療72 小時(shí)后有效繼續(xù)目前治療b.初始治療72 小時(shí)后無(wú)效者重復(fù)病原學(xué)檢查血培養(yǎng)

38、痰培養(yǎng)支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)未查7 抗菌藥物療程（天數(shù)）（天數(shù)）8 符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院1、體溫正常超過(guò)24 小時(shí)2、平靜時(shí)心率、呼吸頻率正常3、胸片肺炎明顯吸收好轉(zhuǎn)4、不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常5、可以接受口服藥物治療9 a.療效治愈、好轉(zhuǎn)、自動(dòng)出院、無(wú)效、死亡b.住院天數(shù)（天數(shù)）c.住院費(fèi)用（元）￥_（元） ，其中藥費(fèi)：￥_（元）說(shuō)明： 1. 該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在病例中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔。3.本表共 10 項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1 環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 _ 護(hù)士長(zhǎng)簽名 _ 科主任或?qū)＜医M成員簽名_填表說(shuō)明

39、1.填表前必須仔細(xì)閱讀住院病例，重點(diǎn)是針對(duì)6 個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行檢查：分別為急診、 入院24 小時(shí)之內(nèi)、 入院72小時(shí)之內(nèi)、入院72 小時(shí)之后、出院前1-2 周，出院日。2.每一個(gè)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果，在相應(yīng)的框內(nèi)“”打“”后即可表示已經(jīng)執(zhí)行。3.需要填入數(shù)據(jù)：“2 氧合評(píng)估 （入院后首次） ” 、 “7 抗菌藥物療程 （天數(shù)）” 、“9b 住院天數(shù)， 9c 住院費(fèi)用 （元） ” 。4.需要填入名稱： “5c.目標(biāo)抗菌藥物的治療選擇”5.適用的病例icd-10 編碼：肺炎icd 10 ，j13-j15， j18，不含新生兒及1 至 12 個(gè)月嬰兒肺炎。6.本表應(yīng)在本例出院時(shí)填畢。實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文案大全八、

40、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓質(zhì)量控制指標(biāo)（一）有冠心病史患者術(shù)前使用- 阻滯劑（無(wú)禁忌癥）（二）有糖尿病史患者術(shù)前、術(shù)后控制血糖（三）實(shí)施預(yù)防深靜脈血栓措施（無(wú)禁忌癥）（四）術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)拔除留置導(dǎo)尿管（無(wú)留置指征）（五）住院天數(shù)與費(fèi)用、療效（六）患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)適用手術(shù)與操作icd-9-cm-3編碼: （一）心臟瓣膜置換術(shù)icd-9-cm-3:35.2 （二）脊柱融合術(shù)icd-9-cm-3:81.35 、81.36 九、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)（一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；（二）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開始使用；（三）手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；（四）擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72 小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間；（五）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)與操作icd-9-cm-3 編碼