冠狀動(dòng)脈造影指南

1、冠狀動(dòng)脈造影指南蓋魯粵解放軍總醫(yī)院冠脈造影是目前能在活體顯示其解剖結(jié)構(gòu)的唯一的方法。1958年Sones首先開(kāi)展經(jīng)肱動(dòng)脈切開(kāi)行冠脈造影。經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈的方法是1953年Seldinger所介紹,1962年Rickets和Abrams第一次應(yīng)用,1967年Amplatz和Judkings加以改進(jìn)。目前,冠脈的介入治療和手術(shù)治療都基于其造影,冠脈造影還被廣泛應(yīng)用于對(duì)冠心病患者預(yù)后的評(píng)價(jià)和估計(jì),基于冠脈造影的冠脈血流儲(chǔ)備測(cè)定還可以提供功能指標(biāo)。適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證隨著技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)而擴(kuò)大。對(duì)于冠脈的適應(yīng)證,Sones有句名言,只要操作醫(yī)生稱職合格,設(shè)備完善,對(duì)患者的危險(xiǎn)性在可以接受的范圍,凡是

2、需要顯示冠脈才能解決的臨床問(wèn)題都有冠脈造影的指征。但應(yīng)用最多的適應(yīng)證是對(duì)已高度懷疑為冠心病的患者作進(jìn)一步的檢查,如藥物治療效果不好,估計(jì)要做再血管化治療的心絞痛患者；患者的心絞痛也許不重,但其他檢查提示多支血管病變,左主干病變；不穩(wěn)定型心絞痛,如新發(fā)生的心絞痛,梗死后心絞痛,變異型心絞痛等。另外一組患者冠心病的診斷不明確,需要做冠脈造影予以澄清,如不典型的胸痛,無(wú)創(chuàng)檢查的結(jié)果模棱兩可；難以解釋的心衰或室性心律失常；擬進(jìn)行其他較大手術(shù)而又懷疑冠心病的患者,包括心電圖異常（Q波,ST-T改變）,不典型心絞痛,年齡65歲的患者；擬進(jìn)行心臟手術(shù)的患者,如年齡50歲應(yīng)常規(guī)行冠脈造影。他們的適應(yīng)證可能會(huì)有

3、一些爭(zhēng)論。1987年美國(guó)心臟病學(xué)院和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)冠脈造影委員會(huì)制定了冠脈造影適應(yīng)證:A無(wú)癥狀的患者1非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù),如左主干病變、多支血管病變、左室功能受損2患者的職業(yè)對(duì)其他人的安全有影響,如飛行員、汽車司機(jī)、消防隊(duì)員、警察、運(yùn)動(dòng)員等3可疑冠心病患者復(fù)蘇成功后B有癥狀的患者1藥物、PTCA、溶栓或搭橋手術(shù)治療效果不好的患者2不穩(wěn)定型心絞痛3變異型心絞痛3心絞痛合并下列情況者:a非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)b同時(shí)有心肌梗死、高血壓的歷史和心電圖ST-T改變c不能耐受藥物治療d基于職業(yè)和生活習(xí)慣的考慮e反復(fù)不明原因的肺水腫5有心絞痛或非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)的患者在施行

4、血管手術(shù)前6心肺復(fù)蘇成功,但沒(méi)有急性心肌梗死的患者C不典型胸痛1心電圖和核素負(fù)荷試驗(yàn)提示高危冠脈病變2懷疑冠脈痙攣3伴有左心功能不全的癥狀或征象D急性心肌梗死恢復(fù)期1休息或輕微活動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛2左心功能不全,特別是伴有反復(fù)心肌缺血或明顯的室性心律失常3非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)4非波心肌梗死E瓣膜疾病1欲施行瓣膜手術(shù),胸部不適,心電圖提示冠心病235歲的男性患者,絕經(jīng)后的女性患者欲施行瓣膜手術(shù)F先天性心臟病1有冠心病癥狀或征象的患者2懷疑冠脈畸形340歲的男性患者,絕經(jīng)后的女性患者欲施行根治手術(shù)G其他情況1主動(dòng)脈病2無(wú)明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭335歲的男子或絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病

5、患者伴心絞痛,藥物治療無(wú)效欲施行手術(shù)冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥包括：碘過(guò)敏或造影劑過(guò)敏；有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動(dòng)過(guò)速等；未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等；嚴(yán)重的肝腎功能不全者；出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者；病人身體狀況不能接受和耐受該項(xiàng)檢查者；發(fā)熱及重度感染性疾?。黄渌?。  冠狀動(dòng)脈和左室造影的入路經(jīng)股動(dòng)脈法以下所要介紹的冠脈造影方法都要穿刺股動(dòng)脈,股動(dòng)脈也是冠脈介入治療最常選用的入路,大多數(shù)心臟介入治療的設(shè)備和器械也都是為股動(dòng)脈入路而設(shè)計(jì)的。之所以選用股動(dòng)脈是因?yàn)楣蓜?dòng)脈的內(nèi)徑大,血液循

6、環(huán)不容易受損。小到5F的造影導(dǎo)管,大到20F的CPS導(dǎo)管,都可以通過(guò)穿刺的方法從股動(dòng)脈置入,大多數(shù)的導(dǎo)管拔除后不用手術(shù)修復(fù),只需按壓一段時(shí)間便可。股動(dòng)脈的自身修復(fù)也很快,反復(fù)穿刺也不致造成很大問(wèn)題,甚至可以12小時(shí)內(nèi)再次置入動(dòng)脈鞘管。動(dòng)脈鞘管也可留置日而不會(huì)損傷血管。大多數(shù)初學(xué)者學(xué)習(xí)心導(dǎo)管技術(shù)是從股動(dòng)脈穿刺開(kāi)始,但這并不意味股動(dòng)脈穿刺很簡(jiǎn)單?？梢栽O(shè)想,如果因穿刺造成股動(dòng)脈夾層、腹膜后血腫、腹股溝血腫,無(wú)論其后的介入治療計(jì)劃得如何好,也不得不終止。特別是如果在術(shù)中要用溶栓藥,術(shù)后要加強(qiáng)抗凝,有一個(gè)腹股溝血腫是很使人頭痛的。在介紹股動(dòng)脈的穿刺方法前先復(fù)習(xí)一下腹股溝區(qū)的解剖,股動(dòng)脈和股靜脈穿行于腹股

7、溝韌帶之下,股骨頭和恥骨上支之上。股神經(jīng)在最外側(cè),股動(dòng)脈居中,股靜脈在最內(nèi)側(cè)。腹股溝韌帶以上是腹腔,因此穿刺點(diǎn)應(yīng)在腹股溝韌帶下2-3cm,過(guò)高可能造成腹膜后血腫。為避免腹膜后血腫,初學(xué)者一般在較低點(diǎn)穿刺,以為穿刺點(diǎn)越低越安全,但實(shí)際上是穿刺過(guò)低,導(dǎo)絲可能于股動(dòng)脈在股骨頭的彎曲處受阻,而且在術(shù)后因沒(méi)有“骨性平臺(tái)”而止血困難。切不可把腹股溝皺褶當(dāng)作韌帶,肥胖患者的皺褶低于韌帶,而較瘦患者的皺褶可高于韌帶。作者的經(jīng)驗(yàn)是在穿刺前先摸準(zhǔn)韌帶的位置,并肯定在穿刺點(diǎn)下有較硬的“骨性平臺(tái)”,以便拔管后壓迫止血。股動(dòng)脈穿刺的方法和步驟。局部麻醉:這一步驟常被忽視,有的術(shù)者為追求速度甚至未等麻醉生效便開(kāi)始穿刺,給

8、患者造成痛苦。作者認(rèn)為滿意的麻醉是很重要的,如果患者因疼痛不能很好地配合反而會(huì)耽誤時(shí)間。常用1%(5ml:50mg)或2%(5ml:100mg)的利多卡因局部麻醉,先注射皮丘,然后在穿刺針要經(jīng)過(guò)的路徑麻醉,估計(jì)到達(dá)股動(dòng)脈的深度后在股動(dòng)脈的上下、左右浸潤(rùn)麻醉。在注射麻藥前要回吸,以免麻藥直接注入血管內(nèi)。一般要注射麻藥10ml(100mg)左右。送入導(dǎo)絲和動(dòng)脈鞘者有時(shí)也會(huì)感到頭暈,這是利多卡因的作用,多能很快消失。股動(dòng)脈穿刺:過(guò)去比較常用的是前后壁穿刺的方法。術(shù)者用左手示指和中指觸摸股動(dòng)脈的搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn),穿刺時(shí)針頭與動(dòng)脈呈45°,緩慢進(jìn)針直到有股動(dòng)脈搏動(dòng)的感覺(jué),繼續(xù)進(jìn)針穿過(guò)股動(dòng)脈,退出針芯

9、,緩慢退穿刺針,見(jiàn)到鮮紅血液噴出,說(shuō)明針已在股動(dòng)脈內(nèi),可送進(jìn)J型導(dǎo)絲,推送導(dǎo)絲不能有任何阻力。如阻力發(fā)生在股動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)退出導(dǎo)絲,此時(shí)不再有血液回流,說(shuō)明穿刺針已在股動(dòng)脈外,如過(guò)深可稍退,過(guò)淺應(yīng)稍進(jìn),直到有噴射狀血液流出。如阻力發(fā)生在髂動(dòng)脈內(nèi),問(wèn)題多為髂動(dòng)脈扭曲或狹窄所致。如果用的是可移動(dòng)軸心導(dǎo)絲,可抽出一些軸心,使遠(yuǎn)端柔軟部分延長(zhǎng),然后再試推送。如果還不成功,可送入動(dòng)脈鞘,然后從鞘中送入Terumo導(dǎo)絲,此導(dǎo)絲既軟又滑,對(duì)血管損傷很小,多數(shù)應(yīng)成功。送入動(dòng)脈鞘:作者常將導(dǎo)絲送至腹主動(dòng)脈,確認(rèn)導(dǎo)絲在血管內(nèi)才送入動(dòng)脈鞘,送動(dòng)脈鞘時(shí)應(yīng)緩慢而有力,邊送邊轉(zhuǎn)動(dòng)動(dòng)脈鞘,進(jìn)入股動(dòng)脈常有落空感。經(jīng)肱動(dòng)脈法Judk

10、ings1974年曾武斷地說(shuō),自稱能熟練掌握J(rèn)udkings和Sones兩種造影方法的人其實(shí)兩種都不會(huì),他的意思是只能熟練掌握一種方法。但現(xiàn)在的情況與1974年已大不相同。對(duì)于一個(gè)病人很多的導(dǎo)管室,掌握兩種技術(shù)并不是很困難的事情,如果只會(huì)一種方法倒是很不利的。以下情況用經(jīng)肱動(dòng)脈法較為有利。腹主動(dòng)脈以下的血管病變（髂、股動(dòng)脈）,如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等,使經(jīng)股動(dòng)脈法操作困難或根本不可能；在門(mén)診做冠脈造影或冠脈介入治療,患者當(dāng)日出院而無(wú)需臥床；服用華法林的患者,用經(jīng)肱動(dòng)脈法可明顯減少出血并發(fā)癥。肱動(dòng)脈切開(kāi)和縫合患者平臥于手術(shù)臺(tái),手術(shù)臺(tái)的右側(cè)有一長(zhǎng)板,可以擱放右手,使右上肢保持伸直的位置。

11、消毒鋪巾后,用%的利多卡因行局部麻醉。皮下麻醉注射點(diǎn)應(yīng)在肱動(dòng)脈最明顯處,肘窩皺褶之上。麻醉還應(yīng)深達(dá)肱動(dòng)脈鞘的側(cè)方,以減少操作時(shí)牽拉肱動(dòng)脈的疼痛。橫行切開(kāi)皮膚2-4cm,切口大小取決于患者胳膊大小和肱動(dòng)脈深度。用小拉鉤拉開(kāi)皮膚,彎止血鉗鈍性分離,注意不要撕破靜脈,肘靜脈分出后可用30絲線吊起,以備后用。肱動(dòng)脈鞘要完全打開(kāi),徹底分離動(dòng)脈周圍筋膜,不要圖省事而在動(dòng)脈表面留有很多組織,使以后的縫合困難。分離好動(dòng)脈后用一條縫線穿過(guò)動(dòng)脈,以便其后牽拉動(dòng)脈,兩條橡皮筋穿過(guò)動(dòng)脈,只要向上提拉便可止血。為預(yù)防血栓形成和栓塞,在切開(kāi)肱動(dòng)脈前向動(dòng)脈的遠(yuǎn)端注射肝素鹽水。動(dòng)脈切開(kāi)方法沒(méi)有特別的要求,隨術(shù)者習(xí)慣而定,既可

12、以用彎眼科剪分開(kāi),也可以用尖刀切開(kāi)。動(dòng)脈切開(kāi)的主要危險(xiǎn)是損傷正中神經(jīng),正中神經(jīng)位于肱動(dòng)脈的內(nèi)后方。在術(shù)前要告訴患者,如發(fā)生電擊或疼痛的感覺(jué),并向手指放射,應(yīng)告訴醫(yī)生,這往往意味著碰到了正中神經(jīng)。完成冠脈造影將導(dǎo)管撤出后,肱動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和近端應(yīng)有噴射狀血流從切口流出。如動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流緩慢或根本沒(méi)有血流,可將一條探針插到動(dòng)脈的遠(yuǎn)端,通常血流可以恢復(fù)。如果血流仍不能恢復(fù),術(shù)者或可以關(guān)閉切口,然后嚴(yán)密觀察脈搏和肢體的循環(huán),也可以用Fogarty導(dǎo)管試取血栓。通常用荷包法縫合動(dòng)脈切口,這種方法可能會(huì)產(chǎn)生輕度的動(dòng)脈狹窄,但%的患者可維持正常脈搏。如果動(dòng)脈較小,可用橫向縫合。肱動(dòng)脈切開(kāi)的步驟A切開(kāi)部位在肱動(dòng)脈最

13、明顯處,肘窩皺褶之上B止血鉗鈍性分離肱動(dòng)脈C橡筋帶繞過(guò)肱動(dòng)脈以便止血和牽拉肱動(dòng)脈D肝素溶液肱動(dòng)脈內(nèi)注射E眼科剪分開(kāi)肱動(dòng)脈F送入導(dǎo)管G橡筋帶纏繞肱動(dòng)脈近端和導(dǎo)管以便止血肱動(dòng)脈切開(kāi)的荷包縫合用50Tevdek縫線做荷包縫合,注意側(cè)方的進(jìn)針要盡量靠近動(dòng)脈切口的邊緣,以避免動(dòng)脈狹窄肱動(dòng)脈切開(kāi)的橫向縫合A將動(dòng)脈夾置于切口的近端和遠(yuǎn)端,在和點(diǎn)處各做一固定縫線B牽拉固定線動(dòng)脈切口呈橫向C做個(gè)間斷縫合D無(wú)狹窄可見(jiàn)經(jīng)皮穿刺肱動(dòng)脈過(guò)去經(jīng)肱動(dòng)脈行冠脈造影一定要切開(kāi)肱動(dòng)脈。如上所述,切開(kāi)肱動(dòng)脈不僅費(fèi)時(shí)而且不易操作,并發(fā)癥也較多。隨著冠脈介入診斷和治療的器械日益小型化,最近經(jīng)皮穿刺也開(kāi)始用于肱動(dòng)脈甚至橈動(dòng)脈,這對(duì)沒(méi)有經(jīng)

14、過(guò)肱動(dòng)脈切開(kāi)專門(mén)訓(xùn)練,但精于經(jīng)皮穿刺的醫(yī)師卻是很大的便利。經(jīng)皮穿刺肱動(dòng)脈比較容易,選用的穿刺針、導(dǎo)絲和動(dòng)脈鞘與穿刺股動(dòng)脈大致相同,只是動(dòng)脈鞘為5或6F。選擇肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯的地方作穿刺點(diǎn),常規(guī)用利多卡因做局部麻醉,切開(kāi)皮膚。與穿刺股動(dòng)脈不同,由于肱動(dòng)脈較細(xì),所以穿刺的角度要小一些,以35°-40°為宜。穿刺針進(jìn)入肱動(dòng)脈后送入導(dǎo)絲,作者比較愿意用150cm的長(zhǎng)導(dǎo)絲,將導(dǎo)絲一直送到升主動(dòng)脈,然后再將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送到升主動(dòng)脈,這樣不易損傷血管。老年人的鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈可能比較迂曲,一般導(dǎo)絲很難通過(guò),此時(shí)可用Terumo導(dǎo)絲,此導(dǎo)絲的特點(diǎn)是很滑,通過(guò)彎曲的性能好,不容易損傷血管。

15、先將Terumo導(dǎo)絲送到升主動(dòng)脈,然后順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管。上述冠脈造影法都可從肱動(dòng)脈做,如多功能管方法,Amplatz方法,甚至Judkings方法。冠狀動(dòng)脈和左室造影的操作技術(shù)通常需要三條導(dǎo)管才能完成冠脈造影和左室造影,左右Judkings導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管,過(guò)去常用7F和8F導(dǎo)管,但現(xiàn)在多用6F甚至5F導(dǎo)管,導(dǎo)管細(xì)了股動(dòng)脈的并發(fā)癥也就少了許多,患者也可以早一些出院。造影的順序取決于術(shù)者的習(xí)慣,也取決于病變。原則是先獲取最重要的資料,然后再做不甚重要的操作。如患者有嚴(yán)重的心絞痛,臨床考慮為左主干病變,或患者有明顯的心力衰竭,左室造影有可能誘發(fā)心力衰竭,都應(yīng)先做冠脈造影,否則左室造影后患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心

16、絞痛或心力衰竭,使操作不能繼續(xù)進(jìn)行下去。一般來(lái)說(shuō)應(yīng)先做左冠脈造影,再做右冠脈造影。如果術(shù)者考慮右冠脈是主要病變,也可先做右冠脈造影。Judkings法Judkings法是最常用、最容易掌握的經(jīng)股動(dòng)脈途徑造影方法。Judkings曾說(shuō),左Judkings導(dǎo)管可以自己找到左冠脈開(kāi)口。這一點(diǎn)也不夸張,左Judkings的特殊塑形有兩個(gè)弧度,第1個(gè)弧度使導(dǎo)管尖端指向左冠脈開(kāi)口,第2個(gè)弧度靠在主動(dòng)脈壁上,提供較強(qiáng)的支持力。左冠脈造影1選擇合適的冠脈造影導(dǎo)管2穿刺股動(dòng)脈3插入動(dòng)脈鞘作者喜歡在穿刺股動(dòng)脈成功后插入150cm或者175cm的0.035inch或者0.038inch型導(dǎo)絲,在X線透視下看到導(dǎo)絲進(jìn)

17、入腹主動(dòng)脈后再送入動(dòng)脈鞘,這樣可以確保導(dǎo)管走行在真腔內(nèi),避免導(dǎo)管所致的動(dòng)脈夾層。注入肝素3000U。4將導(dǎo)絲送至主動(dòng)脈弓助手固定導(dǎo)絲,術(shù)者推送導(dǎo)管至主動(dòng)脈弓,撤出導(dǎo)絲,吸出3-4ml可能含血栓的血液棄之,用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管,接上三通(manfold)。5記錄動(dòng)脈血壓6將注射器充滿造影劑,再用造影劑沖洗一下導(dǎo)管,同時(shí)也是看一下導(dǎo)管的位置。7推送導(dǎo)管進(jìn)入冠脈口不同的術(shù)者愿意選擇不同的投照角度進(jìn)入左冠脈口,經(jīng)典的角度是45° LAO，但作者更愿意采用AP位。在AP位上,只要導(dǎo)管第二弧度的長(zhǎng)度合適,左冠脈的開(kāi)口無(wú)異常,緩慢推送時(shí)導(dǎo)管便可自動(dòng)跳入左冠脈口,無(wú)需更多的操作。在AP位的另一好處

18、是觀察Judkings導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈后的形態(tài),對(duì)選擇左Judkings導(dǎo)管很有好處。除非術(shù)者已知主動(dòng)脈的大小,一般先用第2個(gè)弧度為4cm的左Judkings導(dǎo)管,簡(jiǎn)稱為JL4。如果左Judkings導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈后管尖掉入冠狀竇,一般說(shuō)明太大,應(yīng)選小一號(hào)的導(dǎo)管JL3.5。如果管尖朝向上,并有折回的傾向,說(shuō)明太小,應(yīng)選大一號(hào)的導(dǎo)管,JL5或JL6。也有的術(shù)者不交換導(dǎo)管,而是在45° LAO插入導(dǎo)絲,用導(dǎo)絲拉直導(dǎo)管,將導(dǎo)絲一直送到冠狀竇,然后再沿導(dǎo)絲把導(dǎo)管送到接近左冠狀竇的地方,抽出導(dǎo)絲導(dǎo)管便會(huì)自動(dòng)跳進(jìn)左冠脈口。術(shù)者還可以根據(jù)Judkings導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈后的位置和形態(tài),決定是否需

19、要旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管以及旋轉(zhuǎn)的方向。有時(shí)Judkings導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈后并不是直接進(jìn)入左冠脈口,這時(shí)需要對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行操作。Judkings導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈后導(dǎo)管尖可落在右冠狀竇內(nèi),右冠狀竇位于左冠狀竇的前方,順鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管可把導(dǎo)管尖轉(zhuǎn)向后進(jìn)入左冠狀竇。Judkings導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈后導(dǎo)管尖還可落在無(wú)冠狀竇內(nèi),無(wú)冠狀竇位于左冠狀竇的后方,逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管可把導(dǎo)管尖轉(zhuǎn)向前進(jìn)入左冠狀竇。作者常在AP位判斷導(dǎo)管尖落在哪一個(gè)冠狀竇內(nèi)。左Judkings導(dǎo)管的選擇A Judkings導(dǎo)管的第2個(gè)弧度太長(zhǎng),導(dǎo)管尖總是掉入冠狀竇B Judkings導(dǎo)管的第2個(gè)弧度太短,導(dǎo)管尖向上翹圖左Judkings導(dǎo)管的操作手法A

20、Judkings導(dǎo)管尖直接進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈口B導(dǎo)管尖進(jìn)入右冠狀竇,應(yīng)順鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管C導(dǎo)管尖落在無(wú)冠狀竇內(nèi),應(yīng)逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管有時(shí)左冠脈口較高,推送左Judkings導(dǎo)管只能將導(dǎo)管送入冠狀竇而不進(jìn)入左冠脈口。在這種情況下,可在45° LAO把導(dǎo)管退到主動(dòng)脈弓,然后再次送入導(dǎo)管,多數(shù)應(yīng)該成功。注射少量造影劑看導(dǎo)管尖是否與冠脈近端同軸在AP位觀看的好處是可以看到導(dǎo)管尖是否與左主干同軸。如果管尖朝上,注射的造影劑可能會(huì)沖向左主干壁,造成左主干夾層,這時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管退出一些。很多初學(xué)者不注意這一點(diǎn),只要導(dǎo)管進(jìn)入左主干就開(kāi)始注射造影劑,多數(shù)情況下沒(méi)有問(wèn)題,但一旦造成左主干夾層就很嚴(yán)重了。行冠脈造影注射造

21、影劑的技術(shù)先少量注射造影劑使導(dǎo)管尖與動(dòng)脈壁脫離接觸,再快速注射造影劑使之充盈整個(gè)冠脈樹(shù),切不可一開(kāi)始就猛烈注射造影劑,此時(shí)導(dǎo)管尖可能還與動(dòng)脈壁接觸,有造成夾層的可能。對(duì)注射造影劑的量沒(méi)有硬性規(guī)定,以清楚顯示冠脈樹(shù)而又不產(chǎn)生并發(fā)癥為原則,一般左冠脈造影需要6-8ml,右冠脈3-5ml。如果右冠脈較小切不可注射過(guò)多的造影劑,注射過(guò)多過(guò)快容易造成心室顫動(dòng)。右冠脈造影完成左冠脈造影后需要更換右冠脈造影導(dǎo)管。作者建議更換任何導(dǎo)管都要先插入導(dǎo)絲,然后退出導(dǎo)管,將導(dǎo)絲留在腹主動(dòng)脈內(nèi)。這樣做的目的是在退出導(dǎo)管時(shí),一是可以避免動(dòng)脈夾層,二是可以確保再送入導(dǎo)管的通路。與左冠脈造影不同,右Judkings導(dǎo)管進(jìn)入右

22、冠脈口需要一定的經(jīng)驗(yàn)和操作技術(shù),對(duì)初學(xué)者是比較難的,初學(xué)者往往花費(fèi)數(shù)小時(shí)尋找右冠脈。如掌握以下要點(diǎn),也不是高不可攀的技術(shù)。第一要注意升主動(dòng)脈是否彎曲,如果升主動(dòng)脈彎曲不明顯,可按正常步驟操作,先將導(dǎo)管送抵冠狀竇水平,然后退出數(shù)厘米,并開(kāi)始順鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,邊轉(zhuǎn)邊緩慢退導(dǎo)管,大多數(shù)情況下導(dǎo)管應(yīng)自動(dòng)“跳入”右冠脈口。比較困難的情況是主動(dòng)脈明顯彎曲,此時(shí)主動(dòng)脈的根部已不在通常的位置上而是彎到了正常位置以下,初學(xué)者容易將升主動(dòng)脈的中段當(dāng)作主動(dòng)脈的根部,花費(fèi)很多時(shí)間在該處尋找。此時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管一直插到冠狀竇水平,順鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,使導(dǎo)管尖指向前,然后逐漸向上拉導(dǎo)管。有的術(shù)者在升主動(dòng)脈中段開(kāi)始旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,但作者習(xí)慣

23、先將導(dǎo)管插到冠狀竇水平,這不單是操作習(xí)慣的不同,而且通過(guò)觀察導(dǎo)管的走行方向,使術(shù)者知道升主動(dòng)脈是否彎曲和主動(dòng)脈根部的位置。大多數(shù)情況下,右冠脈口應(yīng)在冠狀竇水平之上數(shù)厘米。第二要注意髂動(dòng)脈是否彎曲,高度彎曲的髂動(dòng)脈可能限制導(dǎo)管的旋轉(zhuǎn),旋轉(zhuǎn)力不能傳到遠(yuǎn)端,結(jié)果是導(dǎo)管在腹主動(dòng)脈已打了圈,在升主動(dòng)脈的導(dǎo)管卻沒(méi)有多少轉(zhuǎn)動(dòng)。認(rèn)識(shí)不到這一點(diǎn)是危險(xiǎn)的,術(shù)者可能會(huì)拼命旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,企圖使升主動(dòng)脈內(nèi)的導(dǎo)管進(jìn)入右冠脈,而此時(shí)腹主動(dòng)脈內(nèi)的導(dǎo)管已經(jīng)打了死結(jié)。如果體外旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管而升主動(dòng)脈內(nèi)的導(dǎo)管不是1:1的轉(zhuǎn)動(dòng),應(yīng)懷疑導(dǎo)管在腹主動(dòng)脈內(nèi)是否打了圈。另外,在旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使主動(dòng)脈壓力的波幅突然減小也應(yīng)懷疑這個(gè)問(wèn)題(導(dǎo)管在腹主動(dòng)脈內(nèi)是否打

24、了圈)。解決的方法是朝圈的反方向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管,使之順開(kāi)。但有時(shí)結(jié)已打得很死,轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管的方法已不能奏效,只能用力將已打結(jié)的導(dǎo)管拉直,拉入動(dòng)脈鞘內(nèi),再連動(dòng)脈鞘一起拉出。第三要注意右冠脈異位,如果很長(zhǎng)時(shí)間找不到右冠脈應(yīng)考慮是否有冠脈異位。最常見(jiàn)的右冠脈異位是右冠脈發(fā)自左冠狀竇,在通常的位置當(dāng)然找不到。仔細(xì)和反復(fù)閱讀左心室造影,有助于確定右冠脈的起源。如果RAO上右冠脈發(fā)自主動(dòng)脈的前方,應(yīng)懷疑右冠脈發(fā)自左冠狀竇。Judkings導(dǎo)管對(duì)冠脈異位通常是無(wú)能為力的,可以選用Amplatz導(dǎo)管。在20° RAO上將導(dǎo)管指向前方,常能成功地進(jìn)入異位的右冠脈。右冠脈如開(kāi)口過(guò)度朝下,用Judkings導(dǎo)管也不

25、好找,此時(shí)應(yīng)用Multipurpose導(dǎo)管可能有效。操作的方法:用常規(guī)的方法將導(dǎo)管送至冠狀竇,繼續(xù)推送使導(dǎo)管在升主動(dòng)脈內(nèi)形成一個(gè)圈,Multipurpose導(dǎo)管的尖端先朝上然后折向下進(jìn)入右冠脈。明顯的升主動(dòng)脈彎曲使RCA的開(kāi)口朝下應(yīng)用Multipurpose導(dǎo)管進(jìn)入開(kāi)口垂直的RCA，導(dǎo)管嵌頓是右冠脈造影常見(jiàn)的問(wèn)題,主要由于右冠脈較小、右冠脈痙攣及右冠脈開(kāi)口病變。當(dāng)壓力波幅下降時(shí)是不能行冠脈造影的,因此時(shí)注射造影劑有可能誘發(fā)心室顫動(dòng),還有可能造成右冠脈夾層。在大多數(shù)的情況下稍退出導(dǎo)管或順鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管可能解決導(dǎo)管嵌頓的問(wèn)題。有時(shí)退出導(dǎo)管也解決不了嵌頓的問(wèn)題,或者一退導(dǎo)管,導(dǎo)管就“彈”出冠脈口,反復(fù)

26、操作不僅延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,還可能因?qū)Ч芊磸?fù)進(jìn)入右冠脈口造成夾層。這時(shí)可以采用“打了就跑”的方法,即在嵌頓的情況下緩慢注射少量造影劑,一旦冠脈充分顯影就退出導(dǎo)管,切記在嵌頓的情況下不可長(zhǎng)時(shí)間和大量注射造影劑。左心室造影在大多數(shù)情況下術(shù)者一般先做左心室造影,這沒(méi)有更多的道理而是術(shù)者的習(xí)慣。左心室造影的步驟同前述的左冠脈造影,作者習(xí)慣選擇20°RAO推送導(dǎo)管進(jìn)入左心室。在20°RAO，將導(dǎo)管推送抵達(dá)冠狀竇,繼續(xù)推送使豬尾導(dǎo)管的圈彎向上。此時(shí)圈彎向上的方向很重要,朝向后很難進(jìn)入左心室,朝向前則比較容易進(jìn)入左心室。當(dāng)術(shù)者將導(dǎo)管的圈彎好并且通過(guò)順鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,將圈轉(zhuǎn)向前后便可以緩慢后撤導(dǎo)管

27、。在大多數(shù)情況下,導(dǎo)管應(yīng)在后撤中自動(dòng)落入左心室。導(dǎo)管進(jìn)入左心室后可能接觸左心室壁引起頻發(fā)室性早搏,甚至室性心動(dòng)過(guò)速,術(shù)者不必驚慌,稍等片刻,大多數(shù)的室性心律失常便可自動(dòng)消失。如果室性心律失常持續(xù)存在而患者又不能耐受,可重新調(diào)整導(dǎo)管的位置,使之脫離左心室壁,位于左心室的中部。頻發(fā)室性早搏和室性心動(dòng)過(guò)速一般不會(huì)變成心室顫動(dòng),藥物（如利多卡因）也沒(méi)有預(yù)防效果,不必在左心室造影前常規(guī)應(yīng)用。導(dǎo)管進(jìn)入左心室后可注射少量造影劑,確保導(dǎo)管尖游離于左心室腔,預(yù)防心室肌內(nèi)注射。在某些情況下,豬尾導(dǎo)管很難進(jìn)入左心室,常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、任何一段的主動(dòng)脈迂曲使導(dǎo)管失去推力、升主動(dòng)脈延長(zhǎng)迂曲等。對(duì)于第一種情況,可插入直

28、導(dǎo)絲,伸出3-5cm,在20°RAO位調(diào)整豬尾導(dǎo)管的位置（一般是試探性的進(jìn)退導(dǎo)管）使直導(dǎo)絲尖端指向主動(dòng)脈瓣口,然后快速進(jìn)退直導(dǎo)絲探主動(dòng)脈瓣,待導(dǎo)絲進(jìn)入左心室后固定導(dǎo)絲并推送導(dǎo)管進(jìn)入左心室,抽出導(dǎo)絲,吸出血液,肝素鹽水沖洗。對(duì)第二,三種情況,可試用形導(dǎo)絲以增強(qiáng)導(dǎo)管的推送力,還可將形導(dǎo)絲伸出3-5cm,持續(xù)推送頂住冠狀竇使之形成一個(gè)彎,然后緩慢后退,導(dǎo)絲有可能自動(dòng)落入左心室,導(dǎo)絲進(jìn)入后導(dǎo)管就可跟著進(jìn)入左心室。造影劑的量取決于左心室的大小和有無(wú)反流。在大多數(shù)情況下,造影劑的總量為39ml,速度每秒13ml。如果左心室擴(kuò)大或有反流可適當(dāng)增加造影劑的總量和速度。Amplatz法應(yīng)該說(shuō)Judki

29、ngs方法可以順利完成大部分冠脈造影,僅在某些特殊情況下才需用Amplatz方法,這些特殊情況主要是冠脈的異位和主動(dòng)脈高度擴(kuò)張。與Judkings導(dǎo)管相比,Amplatz導(dǎo)管控制方向的性能更好,因此能很容易地旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使之對(duì)準(zhǔn)異位的冠脈。右Judkings導(dǎo)管由于其特殊的形狀而跳得很厲害,只能達(dá)到兩個(gè)位置,不是右冠狀竇就是左冠狀竇。如右冠脈起源于左冠狀竇,用右Judkings導(dǎo)管找右冠脈是很困難的,在這種情況下用Amplatz導(dǎo)管具有很大的優(yōu)越性,因?yàn)槠浞较蛐暂^佳,可以旋轉(zhuǎn)到360°的任何一點(diǎn)。主動(dòng)脈擴(kuò)張后冠脈的位置也會(huì)發(fā)生異常,用Judkings導(dǎo)管找左右冠脈可能發(fā)生困難,在這種情況

30、下可改用Amplatz導(dǎo)管。Amplatz導(dǎo)管的形狀很象魚(yú)鉤,導(dǎo)管尖朝上,“魚(yú)鉤”的大小不同,有左Amplatz三種,主要根據(jù)主動(dòng)脈的內(nèi)徑大小不同來(lái)選擇。主動(dòng)脈越大，“魚(yú)鉤”應(yīng)越大。一般可以通過(guò)目測(cè)估計(jì)“魚(yú)鉤”的大小,但有時(shí)只有在導(dǎo)管進(jìn)入主動(dòng)脈后才知道導(dǎo)管的型號(hào)不對(duì),Amplatz導(dǎo)管在主動(dòng)脈內(nèi)的形狀可以提示術(shù)者應(yīng)用多大的導(dǎo)管。操作方法:在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下Amplatz導(dǎo)管送到升主動(dòng)脈,推送導(dǎo)管使之“坐”在Valsalva竇內(nèi),繼續(xù)推送導(dǎo)管尖便指向左冠脈口,然后略向上一提,導(dǎo)管尖便進(jìn)入冠脈口。在操作Amplatz導(dǎo)管時(shí)需注意以下一些問(wèn)題。與Judkings導(dǎo)管不同,推送Amplatz導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)管尖朝

31、上并傾向于脫離冠脈口；后撤導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)管尖朝下,傾向于深入冠脈口。因此欲進(jìn)入冠脈應(yīng)后撤導(dǎo)管,欲退出冠脈應(yīng)推送導(dǎo)管。但在某些特殊情況下,Amplatz導(dǎo)管的運(yùn)動(dòng)與Judkings導(dǎo)管一致,即推送導(dǎo)管前進(jìn),后退導(dǎo)管退出。在這種情況下如還用常規(guī)方法進(jìn)退Amplatz導(dǎo)管則適得其反,術(shù)者推送導(dǎo)管想把導(dǎo)管退出,但導(dǎo)管卻進(jìn)一步深入冠脈內(nèi)造成夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥。正確的做法是先輕柔地進(jìn)退導(dǎo)管,觀察導(dǎo)管的運(yùn)動(dòng)方向,然后再?zèng)Q定是應(yīng)該進(jìn)還是應(yīng)該退。Amplatz導(dǎo)管的選擇A導(dǎo)管太大,導(dǎo)管尖無(wú)法彎向冠脈開(kāi)口B導(dǎo)管太小,導(dǎo)管尖總是進(jìn)入左室圖用Amplatz導(dǎo)管行冠脈造影的操作方法A先將導(dǎo)管送入升主動(dòng)脈,保持導(dǎo)管尖朝下,形狀象

32、“鴨嘴”樣,繼續(xù)推送導(dǎo)管使其進(jìn)入左冠狀竇,管尖朝上B繼續(xù)推送導(dǎo)管,使導(dǎo)管尖順主動(dòng)脈壁上“爬”,直至導(dǎo)管尖進(jìn)入冠脈開(kāi)口C輕輕拉一下導(dǎo)管,導(dǎo)管尖便深入冠脈口.右冠脈的操作方法與左冠脈基本相似,根據(jù)主動(dòng)脈的大小選擇AR或AL。主動(dòng)脈較小時(shí)應(yīng)選用AR,主動(dòng)脈較大時(shí)應(yīng)選用AL。當(dāng)導(dǎo)管抵達(dá)冠狀竇后順鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管,在45°LAO將導(dǎo)管尖轉(zhuǎn)到主動(dòng)脈的前方,然后再略進(jìn)退導(dǎo)管便可將導(dǎo)管送入右冠脈。Amplatz方法的優(yōu)越性是對(duì)導(dǎo)管的方向控制較好,特別適用于異位的冠脈,和過(guò)度朝上或朝下的冠脈開(kāi)口。缺點(diǎn)是導(dǎo)管的尖端偏長(zhǎng),容易深入到冠脈內(nèi),有造成夾層的可能。Sones法輸送Sones導(dǎo)管特別要注意老年或高血壓

33、患者的右鎖骨下動(dòng)脈和無(wú)名動(dòng)脈可能很彎曲,此時(shí)不能強(qiáng)迫導(dǎo)管前進(jìn),否則會(huì)損傷血管。最安全的辦法是在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下前進(jìn)。有時(shí)常規(guī)導(dǎo)絲也嫌太硬,不能順應(yīng)動(dòng)脈的彎曲,Terumo導(dǎo)絲應(yīng)是很明智的選擇。無(wú)論采用什么方法,初學(xué)者都要注意自己把持導(dǎo)管的方法和姿勢(shì)。一般來(lái)說(shuō),術(shù)者應(yīng)左手推送導(dǎo)管,右手旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,切記不可隨心所欲,以后養(yǎng)成不良習(xí)慣,再想改就困難圖:推送導(dǎo)管至左冠狀竇,繼續(xù)推送并逆鐘向旋轉(zhuǎn)使導(dǎo)管尖抵近左冠脈開(kāi)口,再推送并順鐘向旋轉(zhuǎn)使導(dǎo)管尖進(jìn)入左主干。導(dǎo)管和導(dǎo)絲送到升主動(dòng)脈后撤出導(dǎo)絲,注射器吸出2-3ml血液,目的是吸出可能存在的小凝血塊,然后再用干凈的生理鹽水沖洗,不要急著找冠脈,養(yǎng)成上述好習(xí)慣有助于預(yù)

34、防血栓并發(fā)癥。Sones法可能是所有冠脈造影方法中最需要操作經(jīng)驗(yàn)的方法,因?yàn)镾ones導(dǎo)管本身沒(méi)有預(yù)先做好的彎曲,而要術(shù)者自己通過(guò)旋轉(zhuǎn)和進(jìn)退導(dǎo)管來(lái)彎成需要的彎曲。當(dāng)把導(dǎo)管送到升主動(dòng)脈的左冠狀竇后,順鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管可使導(dǎo)管尖轉(zhuǎn)向右冠狀竇,逆鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管可使導(dǎo)管轉(zhuǎn)向無(wú)冠狀竇。但在體外旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的度數(shù)并不代表導(dǎo)管在體內(nèi)也旋轉(zhuǎn)同樣的度數(shù),這主要是導(dǎo)管本身的惰性和肱動(dòng)脈對(duì)導(dǎo)管的限制所致。術(shù)者可以快速進(jìn)退導(dǎo)管數(shù)厘米,這樣有助于導(dǎo)管的旋轉(zhuǎn)。但正是由于導(dǎo)管的惰性,即便術(shù)者停止轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管,導(dǎo)管還會(huì)繼續(xù)旋轉(zhuǎn)。有一些初學(xué)的醫(yī)師不認(rèn)識(shí)導(dǎo)管的上述特性,不理解為什么導(dǎo)管已到了位置還會(huì)跑掉,結(jié)果在操縱導(dǎo)管上白花了許多時(shí)間。簡(jiǎn)單的

35、解決辦法是導(dǎo)管到位后再往回旋轉(zhuǎn)一點(diǎn),作者個(gè)人體會(huì)這是非常有效的方法。右冠脈造影Sones法A推送導(dǎo)管至右冠狀竇,繼續(xù)推送并順鐘向旋轉(zhuǎn),回拉導(dǎo)管使導(dǎo)管尖進(jìn)入RCA BC如果導(dǎo)管尖進(jìn)入左冠狀竇或無(wú)冠狀竇,順鐘向旋轉(zhuǎn)使導(dǎo)管轉(zhuǎn)向前,稍進(jìn)退導(dǎo)管使之進(jìn)入RCA D如果導(dǎo)管進(jìn)入左室,順鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管尖使之朝向前,回拉導(dǎo)管至主動(dòng)脈瓣上,推送導(dǎo)管并順鐘向旋轉(zhuǎn)使導(dǎo)管尖朝向RCA，再回拉導(dǎo)管進(jìn)入RCA Sones法可以用一根導(dǎo)管完成左室造影和冠脈造影。進(jìn)入左室的方法與其他方法大同小異。作者的經(jīng)驗(yàn)是在淺RAO將導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈,頂住主動(dòng)脈竇后繼續(xù)推送,使導(dǎo)管在升主動(dòng)脈內(nèi)形成一個(gè)圈,然后向后撤導(dǎo)管,如果沒(méi)有主動(dòng)脈狹窄,導(dǎo)

36、管很容易彈進(jìn)左室。但要注意圈的方向,如果在RAO下圈朝向前,導(dǎo)管比較容易進(jìn)入左室,如果朝向后則很難進(jìn)入左室。但現(xiàn)在越來(lái)越多的醫(yī)師不喜歡Sones導(dǎo)管做左室造影,因?yàn)镾ones導(dǎo)管只有一個(gè)端孔,容易造成心肌內(nèi)注射,而且在進(jìn)入左心室時(shí)有誤入冠脈的可能。更多的醫(yī)師喜歡用豬尾導(dǎo)管,只要有導(dǎo)絲引導(dǎo),豬尾導(dǎo)管在肱動(dòng)脈內(nèi)行走不成問(wèn)題,很容易進(jìn)入左心室。在介紹Sones法冠脈造影之前,有必要先了解冠脈的走行。在橫斷面,右冠狀竇朝前,右冠脈先朝前行走,然后突然折向右。這個(gè)解剖特點(diǎn)對(duì)冠脈造影和PTCA都很重要。在造影時(shí)如果導(dǎo)管進(jìn)入過(guò)深可頂住右冠脈的彎曲處,可造成壓力下降(damping),甚至可以造成冠脈夾層。如

37、果彎曲的角度過(guò)小,球囊特別是支架通過(guò)可能很困難。左冠脈從左冠狀竇發(fā)出,起始段基本與軀體的額狀面向平行,然后折向前。Sones法左冠脈造影最常用的方法是在淺LAO位推送導(dǎo)管,抵達(dá)冠狀竇后繼續(xù)推送,使導(dǎo)管尖在升主動(dòng)脈內(nèi)彎向上,朝左,再稍微推送和轉(zhuǎn)動(dòng),導(dǎo)管便進(jìn)入冠脈內(nèi)。右冠脈造影最常用的方法也是在淺LAO位推送導(dǎo)管,當(dāng)導(dǎo)管抵達(dá)冠狀竇繼續(xù)推送使導(dǎo)管尖彎向上,順鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管將導(dǎo)管尖轉(zhuǎn)向左,再稍進(jìn)退導(dǎo)管便可進(jìn)入右冠脈。靜脈旁路造影和乳內(nèi)動(dòng)脈造影冠脈旁路手術(shù)的遠(yuǎn)期效果明顯優(yōu)于經(jīng)皮冠脈成形術(shù),但移植靜脈的壽命一般只有年,冠脈旁路手術(shù)的效果如何完全取決于術(shù)后移植的血管的壽命（通常維持的時(shí)間）。但是,移植血管可以

38、在術(shù)后任何時(shí)間內(nèi)發(fā)生閉塞,而且通常是在手術(shù)后的早期。大多數(shù)的閉塞發(fā)生在手術(shù)后不久,大約7%-15%的移植血管在術(shù)后2-4周閉塞,這一階段閉塞的主要原因是血栓形成,多與技術(shù)原因有關(guān),也有的閉塞是因?yàn)檠芴?。手術(shù)后一年累計(jì)的閉塞率為10%-25%,后期的閉塞主要是由于移植血管內(nèi)膜纖維增生所致。以后每過(guò)5-7年又有10%的移植血管發(fā)生狹窄或閉塞,這一階段狹窄或閉塞的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化。靜脈旁路造影靜脈旁路造影最常用的導(dǎo)管是右Judkings導(dǎo)管。在做右冠脈造影時(shí),當(dāng)右Judkings導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈時(shí)很容易自動(dòng)“跳入”移植靜脈的開(kāi)口,此時(shí)術(shù)者感覺(jué)到導(dǎo)管被“卡”在升主動(dòng)脈,可以順便先做靜脈旁路造

39、影,因?yàn)槿绻顺鰧?dǎo)管,做完右冠脈造影后再做靜脈旁路造影就不一定能找到靜脈旁路的開(kāi)口,或者找起來(lái)很困難,不如找到什么做什么。首先復(fù)習(xí)一下靜脈旁路在升主動(dòng)脈上的開(kāi)口。右冠脈靜脈旁路開(kāi)口在前,位置最低。左前降支和回旋支靜脈旁路開(kāi)口于升主動(dòng)脈的側(cè)壁,左前降支靜脈旁路的開(kāi)口最低,回旋支靜脈旁路最高。行左前降支和回旋支靜脈旁路造影取20°RAO位,將右Judkings導(dǎo)管的尖端順鐘向轉(zhuǎn)向升主動(dòng)脈的前側(cè)方,在20°RAO位導(dǎo)管尖指向圖像的右側(cè),再上下移動(dòng)導(dǎo)管,便可進(jìn)入左前降支靜脈旁路或者回旋支靜脈旁路。右冠脈靜脈旁路造影要用多功能導(dǎo)管（Multipurpose）,取45°LAO

40、位,將多功能導(dǎo)管的尖端轉(zhuǎn)向升主動(dòng)脈的前壁,順升主動(dòng)脈的前壁推送導(dǎo)管便可進(jìn)入右冠脈靜脈旁路。內(nèi)乳動(dòng)脈造影越來(lái)越多的心臟科大夫喜歡用內(nèi)乳動(dòng)脈作為冠脈旁路手術(shù)的移植血管,主要是因?yàn)閮?nèi)乳動(dòng)脈維持通暢的時(shí)間較長(zhǎng),基本是維持終身,而靜脈旁路的最長(zhǎng)壽命僅年。在歐美國(guó)家,擇期冠脈旁路手術(shù)不應(yīng)用內(nèi)乳動(dòng)脈者已極少見(jiàn),因此在歐美國(guó)家,做靜脈旁路造影和乳內(nèi)動(dòng)脈造影是相當(dāng)多的。冠脈造影中最難做的是旁路造影,而旁路造影中左或右乳內(nèi)動(dòng)脈造影又是最難做的。左乳內(nèi)動(dòng)脈造影分兩個(gè)步驟,第一步是將導(dǎo)管送入左鎖骨下動(dòng)脈,第二步是將導(dǎo)管插入左乳內(nèi)動(dòng)脈。右Judkings導(dǎo)管是最常用的導(dǎo)管,做完右冠脈造影后可直接用右Judkings導(dǎo)管

41、行乳內(nèi)動(dòng)脈造影。第一步可取淺RAO位,將右Judkings導(dǎo)管置于主動(dòng)脈弓處,其尖端指向下,然后逆鐘向旋轉(zhuǎn),導(dǎo)管應(yīng)該“彈”入左鎖骨下動(dòng)脈；第二步,如果沒(méi)有阻力可在淺LAO位繼續(xù)推送導(dǎo)管超過(guò)左乳內(nèi)動(dòng)脈的開(kāi)口,順鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使其尖端指向下,再將導(dǎo)管往回撤,在回撤的途中導(dǎo)管尖端便可落入左乳內(nèi)動(dòng)脈的開(kāi)口。乳內(nèi)動(dòng)脈造影的步驟說(shuō)起來(lái)容易但做起來(lái)難,至少有50%的患者進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈和進(jìn)入左乳內(nèi)動(dòng)脈均不容易。其實(shí)進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈并不難,難的是推送導(dǎo)管超過(guò)左乳內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口,在推送過(guò)程中導(dǎo)管常被卡在左鎖骨下動(dòng)脈的分支,用力推送有損傷左鎖骨下動(dòng)脈之虞。此時(shí)可插入Terumo導(dǎo)絲,將Terumo導(dǎo)絲一直送到腋動(dòng)脈,然

42、后順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管,抽出導(dǎo)絲,用肝素鹽水沖洗,將注射器充滿造影劑,邊退邊注射造影劑,一旦發(fā)現(xiàn)左乳內(nèi)動(dòng)脈的開(kāi)口便注射造影劑。注射造影劑時(shí)要迅速移動(dòng)床,緊跟左乳內(nèi)動(dòng)脈直到左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支的吻合口,特別要注意吻合口,因?yàn)楠M窄常發(fā)生在吻合口處。往左乳內(nèi)動(dòng)脈注射造影劑可引起胸部劇烈疼痛,這是正常現(xiàn)象,不必驚慌,疼痛常在10余秒鐘內(nèi)消失。如果用右Judkings導(dǎo)管找不到左乳內(nèi)動(dòng)脈可更換左乳內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管,此導(dǎo)管的尖端呈90°角,正好鉤住左乳內(nèi)動(dòng)脈。乳內(nèi)動(dòng)脈，即胸廓內(nèi)動(dòng)脈，搭橋最常用的血管。乳內(nèi)動(dòng)脈interal thoracic artery發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈第一段的下壁，沿胸骨側(cè)緣外側(cè)12厘米處下

43、行，居于上6肋軟骨和肋間內(nèi)肌的深面，胸橫肌和胸內(nèi)筋膜的淺面。至第6肋間隙處分為腹壁上動(dòng)脈和肌膈動(dòng)脈兩終支。前者下行進(jìn)入腹直肌鞘；后者在第79肋軟骨后方斜向外下方，分支至心包下部和膈。在第一肋附近，從胸廓內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出心包膈動(dòng)脈，與膈神經(jīng)伴行經(jīng)肺根前方，在心包與縱隔胸膜之間下行至膈，沿途發(fā)出分支至心包和胸膜。胸廓內(nèi)動(dòng)脈在下行經(jīng)過(guò)上6位肋間隙處發(fā)出肋間前支和穿支，前者向外側(cè)走行并與肋間動(dòng)脈終末支及其側(cè)副支末端相吻合；后者分布于胸前壁淺結(jié)構(gòu)。胸廓內(nèi)動(dòng)脈有兩條靜脈與之伴行，分支亦有同名靜脈伴行。 胸廓內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出心包膈動(dòng)脈供血器官有：心包、縱隔胸膜、前縱隔內(nèi)部分臟器如胸腺；胸廓內(nèi)動(dòng)脈在下行經(jīng)過(guò)上6位肋間隙處

44、發(fā)出肋間前支和穿支，供血器官有胸前壁包括胸骨、乳房；胸廓內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出腹壁上動(dòng)脈供血器官有上腹壁；胸廓內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出肌膈動(dòng)脈供血器官有心包下部和膈肌。胸廓內(nèi)動(dòng)脈還可發(fā)出迷走支氣管動(dòng)脈及交通支向支氣管供血；在特殊情況下胸廓內(nèi)動(dòng)脈的終末支如腹壁上動(dòng)脈和肌膈動(dòng)脈通過(guò)分支向肝臟供血。(動(dòng)脈的血官因隨心臟搏動(dòng)，所以叫動(dòng)脈；靜脈不隨心臟搏動(dòng)，所以叫靜脈。 基本簡(jiǎn)介正常動(dòng)脈動(dòng)脈是由心室發(fā)出的血管。動(dòng)脈在行徑中不斷分支，愈分愈細(xì)，小動(dòng)脈最后移行為毛細(xì)血管。動(dòng)脈管壁較厚，平滑肌較發(fā)達(dá)，彈力纖維較多，管腔斷面呈圓形，具有舒縮性和一定的彈性，可隨心臟的收縮、血壓的高低而明顯的搏動(dòng)。動(dòng)脈管壁的功能是，心室射血時(shí)，管壁擴(kuò)張；心

45、室舒張時(shí)，管壁回縮，促使血液繼續(xù)向前流動(dòng))冠脈造影的分析和診斷冠脈的解剖和命名冠脈分成左右冠脈兩大系統(tǒng),大致可以說(shuō)左冠脈支配左室前側(cè)壁,右冠脈支配左室的下后壁。左冠脈進(jìn)一步可以分成左前降支和左回旋支,這兩個(gè)大血管還分出一些小血管。右冠脈的大分支不多,但在遠(yuǎn)端分出后降支。左主干(LM)左前降支(LAD)對(duì)角支(D)主要的穿隔支(SP)回旋支(LCX)鈍緣支(OM)回旋支的后降支(PD)右冠脈(RCA)右冠脈后降支(PD)投照角度的選擇和不同投照角度的冠脈解剖影像冠脈就象是一棵大樹(shù),有許多彎曲的分枝,行走方向各異,個(gè)體差異大,冠脈造影只是冠脈的投影,是個(gè)二維圖像,離三維血管的解剖形態(tài)還有相當(dāng)?shù)木嚯x

46、。比如血管走向與X射線平行,圖像上只是顯示一個(gè)圓點(diǎn),只有血管走向與X線呈90°角,才能顯出血管的長(zhǎng)度。還有,粥樣硬化斑塊有向心性的,也有偏心性的,偏心性狹窄在正位可能是明顯狹窄,而在側(cè)位狹窄可能很輕,甚至看不出來(lái)。這就需要通過(guò)各個(gè)不同角度的投照尤其是應(yīng)用相互呈90°的投照,使醫(yī)師能把多個(gè)二維的圖像構(gòu)想成三維的解剖概念。左主干左冠脈起源于左Valsalva竇,左主干向左并略向前下走行,故顯示左主干的最好角度應(yīng)是正后前位再加一些向腳的角度(5°-10°),但左主干的長(zhǎng)度和走行有較大的變異,如左主干與脊柱重疊應(yīng)向左或右旋轉(zhuǎn)一點(diǎn)管球,也就是很淺的左前斜位或右前斜

47、位(5°-10°)。左前降支左前降支行走在室間溝內(nèi),長(zhǎng)短、粗細(xì)有較大的變異,有的左前降支很粗大,可以繞過(guò)心尖,支配下壁的心尖部分,也有的左前降支比第一對(duì)角支還細(xì)小,因此一旦發(fā)生心肌梗死,其硬死面積和癥狀有很大區(qū)別,臨床上不乏見(jiàn)到廣泛前壁心肌梗死伴下壁梗死,可能就是因?yàn)樽笄敖抵е洳糠窒卤谒隆Ｆ渲饕种О聪群蟠涡驗(yàn)榈谝粚?duì)角支、穿隔支、第二對(duì)角支。顯示左前降支系統(tǒng)的常用投照角度有45°LAO，用于顯示中、遠(yuǎn)1/3段,但此角度左主干和前降支近1/3與X線平行,故顯示不完全。45°LAO加30°向頭角度可顯示左主干,左前降支的近1/3的全長(zhǎng),并分開(kāi)對(duì)

48、角支。30°RAO加30°向頭角度也是顯示左前降支近1/3較好的投照角度,在大部分患者能把對(duì)角支和間隔支與前降支分開(kāi)。但在某些患者,由于左前降支走行得較高,30° RAO加30°向頭角度仍不能躲開(kāi)對(duì)角支,這時(shí)30°RAO加15°向腳角度常能達(dá)到目的。有的醫(yī)師還喜歡用左側(cè)位投照,在這個(gè)角度對(duì)角支是向下走的,與左前降支完全分開(kāi)。之所以采用如此多的投照角度,主要是冠脈有很大的變異,如果某個(gè)角度不能清楚暴露,則要選用另一角度。另外,冠脈狹窄不會(huì)在所有投照角度顯示,有時(shí)一個(gè)角度顯示不清楚在另一角度就可能完全暴露出來(lái)?；匦ё笾鞲芍蠓殖龌匦Ш?/p>

49、左前降支,左前降支基本是左主干的連續(xù),但回旋發(fā)出的角度幾乎是90°,有的甚至大于90°。觀察回旋支分出的角度對(duì)回旋支PTCA非常重要,小于90°導(dǎo)絲很容易進(jìn)入回旋支,大于90°導(dǎo)絲很難進(jìn)入。回旋支分出后走行在房室溝中,其分支有很大的變異,有的終于一或二支大的鈍緣支,有的繼續(xù)分出后降支,即所謂的“左優(yōu)勢(shì)型”。很多角度可以顯示回旋支,但顯示回旋支與左主干的交接處以及回旋支的近段,則以30°RAO加15°向腳角度最為有用；若要顯示左回旋支的中遠(yuǎn)1/3,則以30°RAO較佳。右冠狀動(dòng)脈右冠脈起自右Valsalva竇,行走在右房室間溝

50、,先發(fā)出圓錐支和竇房結(jié)支,然后發(fā)出一些小的右室支,有時(shí)在銳緣處發(fā)出一較大的銳緣支,走行在右室的前面,在某些患者這支血管甚至支配室間隔的心尖部分,是一重要血管。在心臟十字交叉前發(fā)出后降支,走行在室間溝內(nèi),發(fā)出穿隔支支配室間隔的基底部和后1/3部分。右冠脈的投照角度比較少,30°RAO顯示右冠脈的中1/3和后降支較好。冠脈造影常用的角度A左冠脈LAO位,在這個(gè)位置,LM，LAD和D近端與X線平行,產(chǎn)生假性縮短,狹窄容易漏掉B左冠脈LAO加向頭角度減少假性縮短C左冠脈RAO位,LAD，D和OM明顯重疊D左冠脈RAO加向腳角度,減少LCX近端的假性縮短和血管重疊E左冠脈RAO加向頭角度,減少

51、重疊,主要顯示LAD的近、中段F右冠脈LAO位,加向頭角度可以清楚地顯示PD和RCA的左室支G右冠脈RAO位,顯示RCA的中段,將RCA、右室支和銳緣支分開(kāi),顯示PD，但PD明顯重疊,加向頭或向腳可以減少重疊示近右冠脈的開(kāi)口和近1/3段較好,如懷疑開(kāi)口有病變,應(yīng)將導(dǎo)管盡量撤到開(kāi)口處,不要越過(guò)狹窄進(jìn)入正常的右冠脈段內(nèi)而遺漏開(kāi)口狹窄的診斷,在注射造影劑時(shí)力量要大一點(diǎn),使造影劑反流到主動(dòng)脈內(nèi),顯示出開(kāi)口,這對(duì)準(zhǔn)備在開(kāi)口處置入支架是很重要的。45°LAO向頭配合深呼吸則可清楚顯示出右冠脈與后降支連接處,此處是冠脈狹窄的好發(fā)部位,如不加向頭的角度則不易暴露出來(lái)。冠脈病變首先要強(qiáng)調(diào),此處所提到的

52、冠脈病變一詞只是冠脈造影時(shí)所看到的影像學(xué)改變,根據(jù)影像學(xué)改變來(lái)推測(cè)病理改變,而不能代表某種病理改變。但一般來(lái)說(shuō),冠脈造影反映血管病變較非侵入性檢查更直觀,更準(zhǔn)確。狹窄冠脈狹窄基本是一個(gè)冠脈造影的名詞,是指有粥樣硬化斑塊突入的病變血管段直徑與“正?！毖芏沃睆降谋戎?如“正?！毖芏蔚闹睆绞?mm,病變血管段的直徑是1mm,狹窄程度便是66%。狹窄的本意是用來(lái)代表病變的程度,但用狹窄的概念來(lái)代表冠脈病變是很粗糙的,首先所謂的正常血管并不一定沒(méi)有粥樣硬化病變,其次是如果粥樣硬化很廣泛累及到全程血管,則無(wú)狹窄可言。但由于目前還沒(méi)有一種方法比冠脈造影更優(yōu)越,因此冠脈造影仍然是目前最準(zhǔn)確的診斷方法。什么

53、是有臨床意義的冠脈狹窄?>50%的直徑狹窄和>75%面積的狹窄通常認(rèn)為可以引起在運(yùn)動(dòng)中的血流下降；>85%的直徑狹窄可以引起休息時(shí)血流下降。如果在一條血管有數(shù)個(gè)程度相同的狹窄,對(duì)血流產(chǎn)生累加影響。如在LAD只有1個(gè)50%的狹窄應(yīng)無(wú)臨床意義,但如果有2個(gè)以上50%的的狹窄,其臨床意義應(yīng)與90%的狹窄相同。在一條血管有數(shù)個(gè)程度不同的狹窄,應(yīng)以最重的狹窄為準(zhǔn)。如果狹窄程度相同,長(zhǎng)管狀狹窄對(duì)血流的影響大于孤立的狹窄。一般而言,一個(gè)50%的長(zhǎng)管狀狹窄或2個(gè)50%的狹窄對(duì)血流的影響相當(dāng)于一個(gè)孤立的70%的狹窄。隨著冠脈介入治療的快速發(fā)展,僅僅靠肉眼估計(jì)冠脈的直徑或狹窄程度是不夠的。冠脈介

54、入治療術(shù)者常需要非常準(zhǔn)確地測(cè)量冠脈以置入合適的支架,或應(yīng)用合適的球囊擴(kuò)張病變?，F(xiàn)在的數(shù)字血管造影機(jī)都有定量測(cè)量冠脈的程序。測(cè)量狹窄程度主要的方法有兩種,一種是幾何法,分別比較正常段和病變段的直徑,這種方法需要計(jì)算機(jī)將冠脈的邊緣描出。另一種是密度法,計(jì)算機(jī)只需比較正常段和病變段的X線密度,對(duì)冠脈邊緣的清晰度要求不高。對(duì)冠脈介入治療而言,最小冠脈內(nèi)徑可能比相對(duì)性的指標(biāo)更有用,因?yàn)樽钚?dòng)脈內(nèi)徑對(duì)血流的影響比狹窄程度大。可以采用目測(cè)和計(jì)算機(jī)定量測(cè)定,目測(cè)很方便,只要比較動(dòng)脈的粗細(xì)和已知的導(dǎo)管直徑便可。如8F的指引導(dǎo)管的直徑為2.67mm,稍大于指引導(dǎo)管的血管一般為3mm,稍小于指引導(dǎo)管的動(dòng)脈為2.5m

55、m,明顯小于指引導(dǎo)管的為2mm。但目測(cè)畢竟比較粗糙,計(jì)算機(jī)測(cè)量較為準(zhǔn)確。計(jì)算機(jī)測(cè)量的原理是以指引導(dǎo)管為已知直徑,求出X線的放大系數(shù),用放大系數(shù)校正血管測(cè)量值。鈣化冠脈鈣化可在X線透視下觀察到,一般為沿血管行走的條狀影,其亮度和大小反映了鈣化的嚴(yán)重程度。觀察鈣化對(duì)判斷病變的性質(zhì)和部位很有幫助,如狹窄處有鈣化說(shuō)明病變比較硬,單純擴(kuò)張可能效果不好,可以選擇旋磨加球囊擴(kuò)張。如果左主干有鈣化說(shuō)明左主干有病變,在導(dǎo)管操作時(shí)要十分小心,避免損傷左主干。潰瘍冠脈造影為壁的龕影。瘤樣擴(kuò)張冠脈瘤樣擴(kuò)張與狹窄一樣也是動(dòng)脈粥樣硬化的結(jié)果,在冠脈造影為動(dòng)脈擴(kuò)張。血栓夾層自發(fā)的冠脈夾層很少見(jiàn),多為PTCA的并發(fā)癥。PTC

56、A后冠脈夾層的分類A型局限性的線形透光區(qū)B型與血管平行的條狀顯影C型血管外的造影劑滯留D型螺旋形的夾層E型血管內(nèi)的充盈缺損F型完全閉塞。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告和筆者的經(jīng)驗(yàn),PTCA后的A,B型夾層預(yù)后較好,很少發(fā)生急性閉塞；CDE型夾層的預(yù)后較差,不僅術(shù)后心肌缺血事件較多而且殘余狹窄重,回彈明顯,以后再狹窄的發(fā)生率也較高。冠脈畸形冠脈畸形的概念包括冠脈起源和分布異常,冠脈的支數(shù)異常,冠狀動(dòng)靜脈瘺,發(fā)生率在0.6-1.6%,多在冠脈造影時(shí)的偶然發(fā)現(xiàn)。如果在冠脈造影時(shí)發(fā)覺(jué)動(dòng)脈缺失,應(yīng)首先考慮冠脈畸形的可能,認(rèn)識(shí)不到可誤診為某一支冠脈完全閉塞。冠脈畸形也可以合并心絞痛、心律失常、心力衰竭、心臟驟停、暈厥和心肌

57、梗死。Yamanaka和Hobbs回顧了126595例冠脈造影,為迄今為止病例數(shù)最大的報(bào)告。冠脈畸形的發(fā)生率為1.3%,87%為冠脈起源和分布異常,余下的為冠狀動(dòng)靜脈瘺。冠脈畸形可以分為對(duì)心肌灌注沒(méi)有影響、相對(duì)比較良性的畸形,和對(duì)心肌灌注有潛在影響,有一定的危險(xiǎn)性的畸形?？赡苡绊懝嘧⒌墓诿}畸形這些冠脈畸形的臨床意義多與冠脈的走行有關(guān)。左主干可起源于RCA，RCA可起源于左冠狀竇。如果左主干走行在室間隔內(nèi),或在主動(dòng)脈后繞行都不會(huì)造成臨床問(wèn)題。但如果左主干穿行于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間,則可能由于兩大血管的擠壓而導(dǎo)致心絞痛,急性心肌梗死、心律失常甚至猝死。異位左冠脈與主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的關(guān)系A(chǔ)左冠脈起自右冠

58、脈,左主干穿行于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間B左主干走行在室間隔內(nèi)C左主干在右室流出道前繞行D左主干在主動(dòng)脈后繞行RCA起源于左冠狀竇也有同樣的問(wèn)題,但由于畸形RCA無(wú)例外地走行在主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間,因此問(wèn)題更嚴(yán)重。如果伴有癥狀或非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血,應(yīng)行外科手術(shù)治療。4%的FALlot四聯(lián)癥LAD起源于RCA,如果術(shù)前不認(rèn)識(shí)則可能在術(shù)中切斷此冠狀動(dòng)脈。冠脈起自肺動(dòng)脈是非常嚴(yán)重的冠脈畸形。動(dòng)脈血從正常的冠脈流向心肌,然后從畸形的冠脈回流到肺動(dòng)脈。大多數(shù)的情況下與肺動(dòng)脈相通的冠脈為左主干,也可以是LAD或RCA?；颊叱０l(fā)生心絞痛、急性心肌梗死和心力衰竭,90%在嬰兒期死亡,極少在成年期發(fā)現(xiàn)。手術(shù)為唯一

59、的治療方法。單冠脈的發(fā)生率為0.05%,占3.3%在我院所做的500例冠脈造影中發(fā)現(xiàn)單冠脈畸形1例。當(dāng)時(shí)左右Judkings均未能找到相應(yīng)的冠脈,行主動(dòng)脈造影始發(fā)現(xiàn)“有”冠脈,但并不知道是單冠脈,將左Judkings導(dǎo)管上提至冠脈竇以上尋找才略為掛住了冠脈,造影發(fā)現(xiàn)是單冠脈,合并有狹窄性病變。良性,不影響灌注的冠脈畸形絕大多數(shù)的冠脈畸形是良性的,占80%,這一類冠脈畸形的主要臨床意義是診斷困難或誤診。LAD和LCX雙開(kāi)口的發(fā)生率為0.41%。冠脈造影時(shí)導(dǎo)管很容易選擇性地進(jìn)入LAD或LCX,由于只能顯示其中一支血管,術(shù)者常誤認(rèn)為L(zhǎng)AD或LCX完全閉塞。這種“閉塞”常見(jiàn)不到斷端,此時(shí)應(yīng)盡量將導(dǎo)管回撤,借返回的造影劑充盈缺如的血管。或是適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管使之對(duì)準(zhǔn)缺如的血管,如LAD缺如應(yīng)逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管,如LCX缺如應(yīng)順鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管。占第二位的是回旋支起自右冠脈,發(fā)生率為0.