乳腺癌手術(shù)治療的演變與進展

1、乳腺癌手術(shù)治療的演變與進展【關(guān)鍵詞】 乳腺癌;保乳手術(shù);前哨淋巴結(jié)活檢;微創(chuàng)治療隨著人們對各期乳腺癌大規(guī)模前瞻性臨床研究及乳腺癌生物學(xué)特性認識的不斷深入，對乳腺癌發(fā)展規(guī)律的認識和了解逐步提高,其治療模式也發(fā)生了根本性改變。乳腺癌外科從以局部解剖學(xué)為基礎(chǔ)的追求手術(shù)徹底性的Halsted根治術(shù)、擴大根治術(shù)，向全身生物學(xué)改變?yōu)橹笇?dǎo)理論的縮小手術(shù)范圍的微創(chuàng)方向發(fā)展。筆者就乳腺癌手術(shù)的演變與發(fā)展趨勢作一概述。乳腺癌外科治療發(fā)展史19世紀乳腺癌被認為是一種局部病變，區(qū)域淋巴結(jié)是癌細胞通過的機械屏障，遵循時間與解剖學(xué)的規(guī)律按照“淋巴血液”的傳播途徑進行, 即乳腺癌先經(jīng)原發(fā)灶轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié),之后再出現(xiàn)血行播

2、散。也就是乳腺癌先為局部病變后發(fā)展為全身病變的Virshow假說1。若在病灶擴散前能將其完整切除,就能獲得治愈。根據(jù)這個理論,1894年Halsted創(chuàng)建的乳腺癌根治術(shù)2，使乳腺癌的5年存活率由過去的10%20%提高到40%50%，被譽為是乳腺癌外科治療的里程碑式的術(shù)式。1918年，Stibbe描述了內(nèi)乳淋巴結(jié)的分布。隨后的二三十年人們逐漸認識到乳腺癌除了腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑外，內(nèi)乳淋巴結(jié)同樣也是轉(zhuǎn)移的第一站，鎖骨上、縱隔淋巴結(jié)為第二站。并發(fā)現(xiàn)和意識到Halsted術(shù)式遺漏第二站淋巴結(jié)。此后人們試圖通過切除盡可能多的組織及區(qū)域淋巴結(jié),達到治愈乳腺癌。1949年Margotini報道的根治術(shù)+胸膜

3、外內(nèi)乳淋巴結(jié)切除，1951年Urban報道的根治術(shù)+胸膜內(nèi)內(nèi)乳淋巴結(jié)切除，Anderssen，DahlIversen報道的超根治術(shù)+內(nèi)乳淋巴切除+鎖骨上淋巴結(jié)切除，1956年Wangensteen報道的根治術(shù)+內(nèi)乳淋巴切除+鎖骨上淋巴結(jié)切除+縱隔淋巴結(jié)切除，都是上述理念的有益探索。(超)擴大根治術(shù)被迅速推廣，但隨后的觀察表明療效并未提高。試圖通過擴大切除范圍將局部蔓延的癌灶一網(wǎng)打盡的設(shè)想未能被證實。1950年Auchinclass提出了保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治I式,Party提出切除胸小肌，保留胸大肌的乳腺癌改良根治式。國際協(xié)作的多中心、前瞻性隨機試驗比較了乳腺癌根治術(shù)與改良根治術(shù)，經(jīng)隨

4、訪1015年其生存率無統(tǒng)計學(xué)差異，但形體效果，上肢功能占有優(yōu)勢。因此，改良根治術(shù)開始盛行。隨著生物學(xué)、免疫學(xué)研究的深入，F(xiàn)isher提出：乳腺癌是全身性疾病，區(qū)域淋巴結(jié)雖然具有重要的生物學(xué)免疫作用，但不是癌細胞的有效屏障，血流轉(zhuǎn)移更具臨床意義。這為縮小手術(shù)范圍提供理論依據(jù)。加上20世紀70年代后一些大規(guī)模臨床前瞻性隨機對比試驗(RCT)結(jié)果的影響,乳腺癌的術(shù)式從根治術(shù)逐漸趨向保留乳腺和軟組織的術(shù)式。意大利米蘭國立癌癥研究NSABPB06EORTC10801比較保留乳腺+放療與改良根治術(shù)的結(jié)果，公布1995年EBCTC保留乳腺+放療與改良根治術(shù)結(jié)果的Meta分析：10年死亡率均為22.9%，10

5、年局部復(fù)發(fā)率為5.9%和6.2%，這為保乳提供循證例證。100多年來乳腺癌外科治療發(fā)生了巨大變革，從19世紀末的Halsted根治、20世紀50年代的擴大根治、60年代的改良根治,發(fā)展到80年代以來的保留乳房階段3。在美國1984年Halsted術(shù)占乳腺癌手術(shù)的48%,1985年為1.9%,1990年為0.4%。這是循證醫(yī)學(xué)在外科實踐中的典型例證4。保乳手術(shù)是乳腺癌外科治療的重大變革 手術(shù)范圍經(jīng)歷了由小到大、再由大到小的演變過程。正是這一過程反映了乳腺癌外科治療理念的變化。使外科治療模式從“可以耐受的最大治療”轉(zhuǎn)變到“最小有效治療”的軌道上。由于人們對乳腺癌術(shù)后生存質(zhì)量要求的提高和抗癌新藥的出

6、現(xiàn)，認識乳腺癌一開始就是一種全身性疾病,其治療效果取決于遠處微小轉(zhuǎn)移灶的控制程度,而非局部處理范圍的大小,故手術(shù)范圍的大小不是預(yù)后的決定性因素5。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，乳腺癌根治手術(shù)最終治療失敗的原因是遠處轉(zhuǎn)移而不是局部復(fù)發(fā)。在提高患者生存率的前提下，最大限度地保留乳房外觀和良好心理狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)創(chuàng)傷輕，乳房形態(tài)滿意，近20年來經(jīng)過國內(nèi)外大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)論證使得保乳手術(shù)開始盛行，特別在歐美各國，已作為、期乳腺癌首選術(shù)式。目前國際上已基本摒棄了經(jīng)典乳癌根治術(shù)和擴大根治手術(shù)。保乳手術(shù)與改良根治手術(shù)已成為主流術(shù)式。Fisher等6分析NSABP B6的20年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn), 保乳術(shù)和根治術(shù)兩者的無病生

7、存率、遠處轉(zhuǎn)移率和總生存率均無顯著性差異。Veronsi等7分析意大利米蘭的實驗發(fā)現(xiàn),保乳術(shù)和根治術(shù)兩組患者的局部復(fù)發(fā)累計發(fā)生率分別為8.8%和2.3%(P<0.001),各種原因死亡率分別為41.7%和41.2%(P=1.0),乳腺癌所致死亡率分別為26.1%和24.3%(P=0.8)。認為對早期乳腺癌行保乳治療是切實可行的。在美、歐、日等根治手術(shù)僅用于III期或炎性乳癌,實際上已失去“根治”意義,僅作為綜合療法中的減瘤手術(shù)而已。相對根治術(shù)而言，保乳手術(shù)是乳腺癌術(shù)式的重大變革。保乳術(shù)得以廣泛開展的另一主要原因是早期乳腺癌診斷率提高。這歸功于人們就診意識的增強以及彩色B超、鉬鈀X

8、線攝片、全數(shù)字化乳腺X線攝影機及干板照相、乳腺導(dǎo)管鏡、乳腺CT掃描及MRI檢查、穿刺活檢及麥默通微創(chuàng)旋切活檢在乳腺癌診斷中的應(yīng)用。在美國、期乳腺癌已占75%,普查發(fā)現(xiàn)者中比例更高達85%,導(dǎo)管原位癌檢出率亦從原來的5%提高到現(xiàn)在的20%8,我國大多數(shù)報道中、期乳腺癌所占比例不到30%9。保乳指征及其掌握的基本原則 乳腺癌的局部治療和控制對病人的預(yù)后并不十分重要,重要的是保留乳房術(shù)的安全性。選擇合適病例是保乳術(shù)成功的關(guān)鍵，保乳指征目前尚無明確統(tǒng)一標準，通常認為應(yīng)掌握以下幾項基本原則：患者有保留乳房的美學(xué)要求，對局部復(fù)發(fā)及長期生存率，心理狀況的調(diào)節(jié)和美觀效果的期望有充分理解認可。鉬靶片示單一癌灶,

9、臨床無局部進展表現(xiàn),癌旁無廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌分布8。瘤體越小越適宜本術(shù)式。瘤體過大術(shù)后乳房易變形影響美容效果,且難以保證切除徹底性。瘤體大小與乳房的比例不應(yīng)超過1/610，西方國家婦女乳房偏大,且對保乳要求迫切,故對直徑5 cm的腫瘤,也多行保乳術(shù),甚至對體積更大的腫瘤也不乏經(jīng)放化療降期后再行該術(shù)者10。我國婦女乳房中等大小居多,故應(yīng)以瘤體3 cm,瘤體與乳頭距離3 cm更為適宜8。選擇腋淋巴結(jié)陰性病例可減少術(shù)后腋窩復(fù)發(fā)的危險11。選擇0期、期和部分期乳腺癌(包括T12N0M0期浸潤性乳腺癌),癌灶內(nèi)無淋巴管癌栓，且切緣陰性者。術(shù)后能實施根治性放療的3060歲非妊娠期、無膠原血管病的婦女，能接受終生

10、隨訪12。瘤體位于乳腺周邊者較適合。對多中心乳癌、炎性乳腺癌、乳腺攝片彌漫性砂粒狀鈣化、患側(cè)乳房曾接受放療、妊娠或哺乳期間及手術(shù)切緣無法達到陰性、已侵犯皮膚及胸肌者等禁忌保乳。對b期以上(腫瘤>3 cm)、癌瘤位于乳房中央、有膠原血管病不能耐受放療、乳房過大、過小、嚴重垂乳,預(yù)計對美容效果產(chǎn)生較大影響者慎重保乳。國內(nèi)與歐美國家的學(xué)者對保乳手術(shù)爭議較大,美國和西歐的乳腺癌保乳率為50%左右;在亞洲,新加坡為60%左右，日本為40%左右。而我國多中心前瞻性研究結(jié)果表明，保乳治療乳腺癌只占到符合保乳手術(shù)患者的19.5%,占全部手術(shù)治療乳腺癌患者的9.0%13。保乳術(shù)在我國已取得初步經(jīng)驗

11、和較好效果。目前國內(nèi)尚未廣泛開展,受多方面因素制約,如早期病例少,放療、化療、內(nèi)分泌治療等綜合性治療措施有限，經(jīng)費不足，醫(yī)療技術(shù)要求較高，醫(yī)療設(shè)備短缺, 相對略高的局部復(fù)發(fā)，患者及醫(yī)生受傳統(tǒng)觀念影響等。但近年來,對乳腺癌治療的總趨勢是限制性手術(shù)已成為共識。本院從2001年以來，由于受放療條件限制，只有54例施行保乳。但也說明基層醫(yī)院對乳腺癌治療觀念也正在發(fā)生轉(zhuǎn)變與更新。前哨淋巴結(jié)活檢能有的放矢行腋淋巴結(jié)清掃 腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是確定分期、評估預(yù)后的關(guān)鍵指標,是制定綜合治療方案的主要依據(jù)。自Halsted術(shù)式以來對其清掃一直是乳腺癌外科治療的金標準。近來發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌較少發(fā)生腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Fend

12、as報告24740例乳腺癌患者腋淋巴結(jié)的總轉(zhuǎn)移率不足50%,小于1 cm的浸潤性乳癌,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為3%7%,原位導(dǎo)管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為0%1%。因此,傳統(tǒng)乳腺癌常規(guī)腋淋巴結(jié)清掃受到質(zhì)疑。為減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果來作為腋窩淋巴結(jié)清掃的證據(jù)，可減少手術(shù)的盲目性,使手術(shù)更趨合理和個體化,大大提高患者生活質(zhì)量，是乳腺外科領(lǐng)域的重大突破。作為有序轉(zhuǎn)移的第一個淋巴結(jié),如無轉(zhuǎn)移,理論上其他非前哨淋巴結(jié)亦很少轉(zhuǎn)移,無須清掃。Fisher認為腋淋巴結(jié)清掃并不能提高腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者的生存率。清掃是對腋淋巴結(jié)受累者而言，目的是清除有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié), 同時達到局部控制、提供預(yù)后信息及正確

13、分期，以決定術(shù)后輔助治療。況且腋淋巴結(jié)清掃本身并無任何治療作用,還會使部分患者出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫、關(guān)節(jié)運動障礙、前臂內(nèi)側(cè)麻木、疼痛等并發(fā)癥。自1993年Krag等首次報道前哨淋巴結(jié)檢測以來，前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)應(yīng)運而生。目前,前哨淋巴結(jié)活檢的成功率和準確性均可達95%以上1416。前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的應(yīng)用與完善,使乳腺癌手術(shù)的切除范圍與創(chuàng)傷降低到最小程度，減少手術(shù)并發(fā)癥，是乳腺癌手術(shù)的又一次變革。前哨淋巴結(jié)定位主要技術(shù)有增強CT、MRI,SPECT,計數(shù)器。其中計數(shù)器可以準確定量掃描熱點,因此對很小的病灶也可以進行活檢17。但前哨淋巴結(jié)活檢僅適用于T12單發(fā)腫瘤和臨床腋淋巴結(jié)陰性的患者,有資料18

14、顯示,T1期腫瘤的前哨淋巴結(jié)活檢準確性為100%。而出現(xiàn)假陰性者幾乎都是T3期腫瘤的患者19。原位癌、妊娠哺乳期、示蹤劑過敏以及術(shù)前乳腺、腋窩曾有手術(shù)、放療史和新輔助治療者均不宜行前哨淋巴結(jié)活檢。前哨淋巴結(jié)活檢是乳腺外科領(lǐng)域在20世紀90年代的一個里程碑式的進展。一些著名腫瘤研究中心已開始將該技術(shù)應(yīng)用于臨床,對前哨淋巴結(jié)陰性患者不再清掃腋窩。從而降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,改善患者的生活質(zhì)量。但這項技術(shù)對設(shè)備和人員的要求較高,許多基層醫(yī)院目前尚無法開展,但需樹立這方面的理念。微創(chuàng)化治療與乳房再造是乳腺癌外科治療的趨勢 隨著乳腺癌的治療從唯手術(shù)論向綜合治療觀念的轉(zhuǎn)變,以及人們對美的不斷追求和向往,針

15、對乳房疾病進行治療的同時,更加注意到形體美和心理需求,乳腺癌的手術(shù)方式逐漸趨向微創(chuàng)化。各種創(chuàng)傷更小、美容效果更好的微創(chuàng)技術(shù)的完善和發(fā)展,使乳腺癌的治療有更多的選擇,更加個體化和人性化。乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)20就是一種完全不同于傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃的方法,經(jīng)腋窩戳小孔，通過器械完成操作，切口小隱蔽,瘢痕不明顯，美容效果好。但還缺乏遠期療效觀察。目前,改良根治術(shù)和保乳手術(shù)具有很多優(yōu)勢,但臨床上并非所有患者都適合此術(shù)式。需要根據(jù)具體情況和人們思想觀念不同制定個性化的治療方案。而改良根治術(shù)+乳房再造滿足了不適合保留乳房或不愿保留乳房組織又有美學(xué)要求患者的意愿。乳房再造有期再造和期再造;有自體組織再造,

16、假體擴張器置入再造以及自體組織聯(lián)合假體再造三大類。期再造比期再造術(shù)后效果、患者心理、住院時間以及所需費用等方面均有其明顯優(yōu)勢21。在美國接受即時乳房再造患者比例達到80%以上。具有皮瓣成活率高,外形滿意,手術(shù)相對安全可靠等優(yōu)點。為既追求腫瘤根治又要求保留乳房外形的患者提供了新選擇。本院實施改良根治加背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移期乳房再造43例,均獲良好療效和完美的乳房外形?？傊?，對乳腺癌治療注重以手術(shù)治療為主輔助以放療、化療、內(nèi)分泌治療、基因治療和免疫輔助等綜合治療;選擇既不“治療過度”又不“治療不足”的手術(shù)方式。使乳腺癌的治療更能體現(xiàn)多學(xué)科參與,局部治療與全身治療的統(tǒng)一,生存時間與生存質(zhì)量的統(tǒng)一,根治與

17、功能兼顧。相信隨著人們不斷深入研究,新的靶點和靶向治療被發(fā)現(xiàn), 使有不同轉(zhuǎn)歸趨向的乳腺癌治療越來越趨向微創(chuàng)化、個體化?！緟⒖嘉墨I】 1韋向京.20年間乳腺癌術(shù)式的變遷與改進J.廣西醫(yī)學(xué),2008,30(5):645-647.2Halsted WS.The results of operations for cancer of brest performedat the Johns Hopkins hospital from June 1889 to January 1894J.Ann Surg,1894,20(5)：497-555.3沈鎮(zhèn)宙,張亞偉.乳腺癌外科治療的回顧和展望J.中國實用外科雜

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