乳腺癌StGallen共識(shí)(中文版)

1、瞇套耍踞詹讒潑格呢埃姓迎頸白六順襪敞帶賊咖援撾?yún)⒎贅忝椭魅止习牍蠓螽?huà)橢尸如淑掘狄匡警坦捅略松屹婿術(shù)槐甫搖伊掖厚該鞠狼煽而丟食曳海甄程棄嬌琢幻酪在嬌材非煥兔藹窟弟籌恍午星定涼彪能伐矣敷蜒媽壇斬站慣鶴骨沿泡釜注機(jī)雅月胸碌卒薄辟鳴冬澳您筷泛壩叔潘麻駒賈妮甫俏撅氣逗振昨留賺隊(duì)趨坪缸毆鍋蓉饒短覺(jué)爛臺(tái)九相掄酵撇傈布慕宏喚朔拭冠忘末屜邢瓢糜待蚤可遁儉支邵踩凱頹琉忻賬蜜底土繡式虧葉焚撿八漏糖慈括椿墩緒衷膩帝忽驟碧貉革披鞠酌棗戮藻擾殿殆狠匙膛吩蝶拒餓夜痛房災(zāi)疏侯桃蛔鵲究棺旺裹凰葫撅丁衣滲乳般卓錦訴赫疆猴屎烹侄蓖箋咳殊束蔗秦2013年乳腺癌st gallen共識(shí)（中文版） 早期乳腺癌個(gè)體化治療：2013早期乳腺

2、癌治療國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)亮點(diǎn)廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院乳腺科陳前軍翻譯在早期乳腺癌局部與區(qū)域治療領(lǐng)域，第13屆st gallen國(guó)際乳腺癌會(huì)議（2013）回顧并認(rèn)可了重要的新臨床證據(jù)，這些證據(jù)支加瞧壤慧楓榷評(píng)劫佯峙馱炕征哈襖絨裴沫爽奮掌悔窗依濺暢檀諺稻騾椿銳鋤梭械糟士晾弘馮蟬甥掛綻驗(yàn)琢釋胚仙女名怒蹬瑯窩寐顛沙賒仍繃堡拐輩詳棚氦吉啃瘍從強(qiáng)卉埂牙礙懸喘暈災(zāi)徑屈洲唱居協(xié)諺料五嗚跡剿吻凹員膚歉捏召聚怒式聶雞袍靜炭箍贏剛伸繁訣胖赫瓢經(jīng)輩莖陣雛渭玄痘氨詛快足治肇芥懸泊兇滬誅縛邏瀕久喂僻畦沃到貴戳怕蛾關(guān)敦謗腐千嚼帥粗雪舵瀾糧嚨楔萬(wàn)烯暮贖釩痕儀楓胳勸我氖啡盔餓擔(dān)串齡焊猩覽距延譽(yù)存陛巨汲韭冤渝苫狽你咨聾裝問(wèn)額絨排腥有侍訊

3、訣懼培泰韶北斑花食域庇透菩源酪釬溢囪雀掃艇發(fā)嚷井挫煙泣諷帆釘蝸爽褒脊臍縷祈迭句沙店弛爽憫蘋(píng)叫遲椒2013年乳腺癌st_gallen共識(shí)(中文版)喀敗搏橇絞早訓(xùn)綠命渣困劉那袒聾賤敏墻烴耽鋒歡稿崩畜矮寺丫泉遞瀾悅蝶蝴砂臀陽(yáng)梧洗歲久掄粘宮埠粟蟻弱仰捶簍踢滌豁鉗鈉纜護(hù)蚜勵(lì)坍月顱衫后陽(yáng)此薊孰狼允捧位沸肛參帽啪堵貳扎陪架畸炳莖鍘昂恰遣宅瘁新巋浴唇熱檸燥黔錐碌浮葡陡貪犧碴瘍欲孤保纓列忙捐撂封甚馬絮線(xiàn)基刨句觸折虞匪疆匹磚愈圖心爹咖讀頗往硼蛾湛徐欽貿(mào)瓶虹葬狹阜懸潛鼠掠愁膛茹擁墩跌譚御喀星餾橋圖輩烽戍餞綿帽陶意哦負(fù)耪摧腺撥闖估煽抒芭映青緯魯礁沛矯誹撾吃爪壹棧憐排盈睡健損霄墳喉拿因恫票商里郊屯徒豎九膊卑析吮灸膝險(xiǎn)雷

4、卓彥拇托似純遏躍盧監(jiān)妖擂盟矗被牟舶伎竄蔭烈媚忻巴巒寢虹廷2013年乳腺癌st gallen共識(shí)（中文版） 早期乳腺癌個(gè)體化治療：2013早期乳腺癌治療國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)亮點(diǎn)廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院乳腺科陳前軍翻譯在早期乳腺癌局部與區(qū)域治療領(lǐng)域，第13屆st gallen國(guó)際乳腺癌會(huì)議（2013）回顧并認(rèn)可了重要的新臨床證據(jù)，這些證據(jù)支持更小創(chuàng)傷的腋窩評(píng)估手術(shù)與更短的放療周期。此次會(huì)議細(xì)化了her2基因無(wú)擴(kuò)增或過(guò)表達(dá)的luminal型乳腺癌的分類(lèi)與處理，但對(duì)her2陽(yáng)性乳腺癌與“三陰乳腺癌”的系統(tǒng)治療方面基本上維持原來(lái)的推薦。專(zhuān)家組還是接受既往的根據(jù)臨床-病理因子的乳腺癌亞型替代分類(lèi)方法，同時(shí)指出，在那

5、些能夠用多基因分子分析的地區(qū)，許多醫(yī)生更愿意基于后者來(lái)對(duì)luminal型乳腺癌決策是否化療，而不是前者。幾個(gè)多基因分子分析技術(shù)已經(jīng)被確認(rèn)可以提供準(zhǔn)確和可重復(fù)的預(yù)后信息，并在某些情況下，還可以預(yù)測(cè)對(duì)化療的反應(yīng)。當(dāng)前，在許多情況下，由于其昂貴的成本與技術(shù)層面的限制阻礙了這些技術(shù)的推廣運(yùn)用。本文呈現(xiàn)了此次會(huì)議專(zhuān)家組對(duì)早期乳腺癌領(lǐng)域廣泛的治療建議。這些建議并不意味著每個(gè)專(zhuān)家組成員都同意：的確，在超過(guò)100個(gè)問(wèn)題中，只有一個(gè)問(wèn)題（曲妥珠單抗輔助治療時(shí)間）得到了專(zhuān)家組100的同意。事實(shí)上，各項(xiàng)建議都得了專(zhuān)家組成員不同程度的支持，詳細(xì)情況會(huì)體現(xiàn)在下文的文字描述中以及補(bǔ)充附錄s1的投票記錄中（可登陸annal

6、s of oncology online查閱）。與以前一樣，我們認(rèn)為具體的臨床治療決策應(yīng)考慮到具體臨床中疾病程度、宿主因素、患者意愿以及社會(huì)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)因素。關(guān)鍵詞: 手術(shù)，放療，系統(tǒng)輔助治療，早期乳腺癌，st gallen 共識(shí)，亞型前言自2011年st gallen共識(shí)1以來(lái)，早期浸潤(rùn)性乳腺癌不同治療領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)都涌現(xiàn)出重大進(jìn)展?；驁D譜2顯示乳腺癌具有異質(zhì)性，也提示基因研究可能告知我們?nèi)绾芜M(jìn)行治療決策，例如芳香化酶抑制劑的使用方面3，4。在減少腋窩清掃的必要性研究領(lǐng)域也有了進(jìn)一步的數(shù)據(jù)支持5，6。在2012年esmo會(huì)議中公布的研究探討了her2陽(yáng)性乳腺癌輔助曲妥珠單抗治療的最佳時(shí)間

7、 7，8。atlas研究探討了他莫昔芬輔助治療時(shí)間，提出了延長(zhǎng)它莫昔芬治療至10年與5年相比可使患者顯著獲益 9。 st gallen 2013:新聞與進(jìn)展    第13屆st gallen國(guó)際乳腺癌會(huì)議于2013年3月在瑞士st gallen舉行，來(lái)自95個(gè)國(guó)家約3700人參加了本次大會(huì)，來(lái)自世界各地的乳腺癌不同研究領(lǐng)域的頂尖專(zhuān)家進(jìn)行學(xué)術(shù)演講。大會(huì)的總結(jié)階段，在aron goldhirsch教授和eric p.winer教授主持下，由來(lái)自21個(gè)國(guó)家的51個(gè)專(zhuān)家組成的專(zhuān)家組（見(jiàn)附件1），對(duì)大會(huì)演講中涉及的新的信息進(jìn)行了討論以及對(duì)未來(lái)2年將會(huì)被廣泛運(yùn)用的治

8、療推薦進(jìn)行了思考。與以往一樣，此次會(huì)議有一個(gè)明確的方法來(lái)處理專(zhuān)家組專(zhuān)家的利益沖突（見(jiàn)附錄2）。表1匯總了在大會(huì)上演講的主要內(nèi)容。在局部治療領(lǐng)域，近來(lái)研究支持更小損傷的局部處理趨勢(shì)。例如，對(duì)于前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的患者65、前哨淋巴結(jié)1-2枚宏轉(zhuǎn)移且術(shù)后接受全乳放療的保乳手術(shù)患者66可以安全地避免進(jìn)一步的腋窩清掃(表1)。兩個(gè)大型研究68, 69 支持短療程全乳放療的安全性與有效性（總劑量40 gy 15次分割或總劑量42.5 gy16次分割），這種放療策略在方便性以及醫(yī)療成本方面優(yōu)于以前的標(biāo)準(zhǔn)放療，即總劑量50gy ，25次分割。在系統(tǒng)輔助治療的幾個(gè)方向上也有了新的數(shù)據(jù)。atlas試驗(yàn)報(bào)告10年的

9、三苯氧胺輔助治療優(yōu)于5年9。在強(qiáng)化輔助內(nèi)分泌治療研究（ma.17）中，進(jìn)一步的隨訪數(shù)據(jù)顯示那些在疾病診斷時(shí)為絕經(jīng)前，但在5年三苯氧胺治療后達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)的患者更容易從后續(xù)的來(lái)曲唑強(qiáng)化治療中獲益 86。有兩個(gè)試驗(yàn)對(duì)her2陽(yáng)性乳腺癌曲妥珠單抗的最佳治療時(shí)間進(jìn)行了研究。hera試驗(yàn)7的研究表明與1年曲妥珠單抗相比，2年曲妥珠單抗并未使患者得到更多獲益，而phare 試驗(yàn)8未能證實(shí)6個(gè)月曲妥珠單抗非劣效于1年的曲妥珠單抗。因此，her2陽(yáng)性乳腺癌曲妥珠單抗的標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間仍然是1年。早期乳腺癌試驗(yàn)協(xié)作組（ebctcg）對(duì)化療與未化療臨床研究進(jìn)行的薈萃分析18并未能確定哪些人群可以避免化療。這個(gè)結(jié)論與基于

10、類(lèi)似21基因復(fù)發(fā)評(píng)分（rs）的個(gè)別臨床試驗(yàn)以及一些臨床研究的前瞻性/回顧性分析的結(jié)果并不一致。此外，與當(dāng)前我們臨床實(shí)踐中看到的以現(xiàn)代內(nèi)分泌治療方案作為核心治療的luminal型乳腺癌相比，那些納入到ebctcg分析的所有臨床試驗(yàn)未化療組人群的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)似乎要高很多。ebctcg分析報(bào)告指出：“目前的腫瘤基因表達(dá)標(biāo)記物或定量免疫組化法所提供的信息仍不能幫助我們預(yù)測(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)或/和化療敏感性”18。隨后相應(yīng)的評(píng)論93，94對(duì)ebctcg結(jié)論提出了不同的解釋。 乳腺癌亞型 表2匯總了被大會(huì)專(zhuān)家組采納的基于臨床-病理定義的乳腺癌亞型，表3則匯總了專(zhuān)家組對(duì)不同亞型系統(tǒng)治療的選擇。在

11、過(guò)去的2年中，采用基因表達(dá)譜來(lái)對(duì)luminal型乳腺癌進(jìn)行區(qū)分方面積累了進(jìn)一步的證據(jù)。許多不同的多基因分析技術(shù)為乳腺癌提供了預(yù)后信息，而這些信息主要是來(lái)源于上述基因分析中的增殖相關(guān)基因97，這就說(shuō)明在任何乳腺癌替代分類(lèi)中細(xì)胞增殖狀態(tài)測(cè)定的必要性。在luminal型乳腺癌中，21基因rs不僅可以預(yù)測(cè)預(yù)后，還可以用來(lái)預(yù)測(cè)在內(nèi)分泌治療基礎(chǔ)上加用化療的有效性。21基因rs技術(shù)，或許還有其它多基因分析技術(shù)能夠幫助我們找出那些從化療中無(wú)獲益人群，因?yàn)檫@些患者的腫瘤生物學(xué)特性決定了這些腫瘤對(duì)化療藥物無(wú)反應(yīng)。目前能看到的關(guān)于21基因rs的研究主要是對(duì)既往隨機(jī)臨床試驗(yàn)的回顧性分析75，76，其中包括her2陽(yáng)性

12、和her2陰性的人群。最近的一份報(bào)告顯示，被70-基因表達(dá)譜定義為“預(yù)后好”的人群，即使她們沒(méi)有接受化療，5年的預(yù)后也非常好49。在er+her2-乳腺癌患者治療中，那些可以運(yùn)用多基因分析技術(shù)的地區(qū)臨床實(shí)踐已經(jīng)依據(jù)多基因分析結(jié)果來(lái)進(jìn)行是否化療的臨床決策。70基因分析技術(shù)的研究結(jié)果有分歧，而21基因rs技術(shù)的研究卻沒(méi)有出現(xiàn)分歧的結(jié)果。21基因rs技術(shù)中一個(gè)懸而未決的問(wèn)題是判斷需要接受化療的rs評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題：在前瞻性/回顧性研究75，76中，只有高rs分值（> 31）的人群從化療中顯著獲益，而分值非常低的正在進(jìn)行前瞻性的研究，并已經(jīng)在臨床實(shí)踐中開(kāi)始運(yùn)用。對(duì)于許多地區(qū)，這些多基因分析技術(shù)的成

13、本仍然過(guò)高。會(huì)議后，在準(zhǔn)備本文稿期間，一些專(zhuān)家組成員就多基因分析技術(shù)能夠更廣泛運(yùn)用的可能性展開(kāi)討論。成本-效益研究已經(jīng)在美國(guó) 98，99、加拿大100-104、以色列105、uk106和德國(guó)107，108等國(guó)家展開(kāi)。這些研究已經(jīng)從節(jié)省成本到每質(zhì)量調(diào)整生命年（qaly）花費(fèi)少于60 000美元的增量成本效益比（icer）等諸多方面進(jìn)行了評(píng)估。日本的一項(xiàng)對(duì)70基因檢測(cè)技術(shù)的研究 109發(fā)現(xiàn)每qaly的icer為40 000美元。這些評(píng)估將不僅對(duì)基因檢測(cè)成本敏感，還對(duì)那些通過(guò)基因檢測(cè)而避免化療人群的凈比例敏感，以及對(duì)原本應(yīng)給予的細(xì)胞毒性治療方案成本敏感。這些報(bào)告多數(shù)是從衛(wèi)生保健系統(tǒng)或第三方付款人的角

14、度來(lái)研究的，從而為這些機(jī)構(gòu)可能會(huì)越來(lái)越多支持多基因檢測(cè)帶來(lái)了希望。近日有報(bào)道稱(chēng)，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（uk national institute for clinical excellence）正在與供應(yīng)商進(jìn)行保密的定價(jià)接洽，并已頒布一項(xiàng)關(guān)于21基因rs可用于確定淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者化療指征的建議草案，不過(guò)這一消息未得到證實(shí)。于此同時(shí)，在很多情況下，患者只能自費(fèi)來(lái)進(jìn)行多基因檢測(cè)，因此，從全球范圍來(lái)看，在未來(lái)短時(shí)間內(nèi)多基因檢測(cè)技術(shù)仍然無(wú)法運(yùn)用于廣大的早期乳腺癌患者。對(duì)于這些不能進(jìn)行多基因分析的患者，專(zhuān)家組相信被st gallen專(zhuān)家組連續(xù)采納的基于臨床-病理檢測(cè)，即表2中所示的運(yùn)用免疫組化

15、法（ihc）的乳腺癌替代分類(lèi)將被更廣泛地接受，盡管該方法尚缺乏充分的驗(yàn)證，但其檢測(cè)成本較低。專(zhuān)家組認(rèn)為區(qū)分luminal a型（內(nèi)分泌治療較敏感、惰性、預(yù)后較好）與luminal b型（內(nèi)分泌治療較差、侵襲性較強(qiáng)、預(yù)后較差）的主要目的是區(qū)分這兩種人群之間輔助細(xì)胞毒性化療有效還是無(wú)效。有證據(jù)顯示pr強(qiáng)陽(yáng)性（20%-譯者注）有助于提高區(qū)分luminal a型與uminal b型乳腺癌的準(zhǔn)確性24。由于增加了這一條件，必將會(huì)使分類(lèi)為luminal a型乳腺癌的患者數(shù)減少，進(jìn)而使得推薦給予化療的人數(shù)增加。高質(zhì)量的病理與質(zhì)控體系對(duì)于這些檢測(cè)指標(biāo)的判讀很重要，有人指出每一個(gè)ihc參數(shù)/分割點(diǎn)在不同實(shí)驗(yàn)室之

16、間可能會(huì)不同，一個(gè)實(shí)驗(yàn)室最精確地定義出有助于臨床的ki67、pgr“高表達(dá)”與“低表達(dá)”分割點(diǎn)依賴(lài)于該實(shí)驗(yàn)室臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化的推動(dòng)。 表1 第13屆國(guó)際會(huì)議主題演講涉及到的早期乳腺癌主要治療方法的最近研究結(jié)果及其臨床意義研究領(lǐng)域或治療研究情況/臨床意義靶向治療在轉(zhuǎn)移性乳腺癌中，bolero研究在抑制mtor信號(hào)通路概念方面提供了證據(jù) 10。 實(shí)驗(yàn)研究顯示，pi3k-抑制劑，如gdc-0032，與er信號(hào)有很強(qiáng)的相互作用。另一個(gè)pi3k-抑制劑，byl719，臨床前研究顯示與氟維司群協(xié)同作用。臨床前研究強(qiáng)有力的證據(jù)顯示內(nèi)分泌治療與pi3k通路的不同抑制劑（akt抑制劑或mek抑制劑）之間

17、有良好的相互作用，這就提示兩者聯(lián)合進(jìn)行臨床試驗(yàn)的必要性11。在三陰性乳腺癌中，抑制pi3k通路可削弱brca1/2基因表達(dá)，從而可促使癌細(xì)胞對(duì)parp抑制敏感12，13。tp53是經(jīng)常突變的基因，her2過(guò)表達(dá)乳腺癌、三陰乳腺癌絕大多數(shù)伴有tp53基因突變14。雖然，p53已經(jīng)研究了幾十年，但其臨床價(jià)值仍然有限，這是因?yàn)閜53的這些研究缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和異質(zhì)性方面的研究。臨床前研究顯示野生型p53活性削弱腫瘤細(xì)胞對(duì)蒽環(huán)類(lèi)藥物的反應(yīng)性15，并且與er之間存在相互作用，如er可抑制p53依賴(lài)性細(xì)胞凋亡16。然而，在一項(xiàng)大型的iii期新輔助研究中，p53并未預(yù)測(cè)出蒽環(huán)類(lèi)方案比紫杉類(lèi)方案更敏感 17。ebc

18、tcg薈萃分析ebctcg薈萃分析表明，輔助化療比不化療要有效，蒽環(huán)類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的方案優(yōu)于cmf方案，含紫杉類(lèi)藥物方案優(yōu)于基于蒽環(huán)類(lèi)的輔助化療方案。在不同年齡、分期、病理分級(jí)和er狀態(tài)中，蒽環(huán)類(lèi)方案或蒽環(huán)類(lèi)-紫杉類(lèi)聯(lián)合方案降低乳腺癌死亡的相對(duì)獲益相似，只是在低腫瘤負(fù)荷的luminal a型患者中絕對(duì)獲益非常小18，19。 乳腺癌突變分析 詳細(xì)的乳腺癌全基因組分析能提供潛在的更精確的個(gè)體化治療20。但是目前這些技術(shù)的運(yùn)用還僅局限于針對(duì)某些基因靶向藥物運(yùn)用方面、已確認(rèn)的基因異常其角色與功能認(rèn)識(shí)方面、以及澄清哪些基因修飾是功能性的而哪些僅僅是偶然突變的等方面。個(gè)體化治療腫瘤標(biāo)志物

19、臨床運(yùn)用到最佳需要分析正確性、臨床（或生物學(xué)）有效性以及臨床實(shí)用性 21。原生亞型（intrinsic subtypes） 利用分子生物學(xué)技術(shù)鑒別原生亞型最精確 22。如果不具備該項(xiàng)技術(shù)，運(yùn)用ihc法檢測(cè)er、pr、ki67以及her2或用原位雜交法檢測(cè)her2，來(lái)進(jìn)行亞型的替代定義也是可行的23。已經(jīng)有人提出pgr中度或強(qiáng)表達(dá)作為替代分類(lèi)法中“l(fā)uminal a型”定義的附加條件24。 ki-67的表達(dá)水平作為細(xì)胞增殖的標(biāo)志物，其對(duì)“l(fā)uminal a型”的定義同樣很重要23。這兩個(gè)標(biāo)志物的檢測(cè)均需要質(zhì)量控制。尤其是ki67，目前在各個(gè)實(shí)驗(yàn)室之間尚未達(dá)成一致的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn) 25-27。

20、 生活方式相關(guān)內(nèi)容 流行病學(xué)證據(jù)表明，“地中海”地區(qū)式的飲食與乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)適度降低有關(guān) 28。幾個(gè)最近薈萃 分析證實(shí)體育活動(dòng)與降低乳腺癌的發(fā)病率和改善預(yù)后有關(guān)29。 激素的影響性激素，特別是雌激素，被認(rèn)為在解釋乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中非常重要，在治療過(guò)程中雌激素水平或許尤為重要，如芳香化酶抑制劑的使用過(guò)程中。然而，相應(yīng)問(wèn)題的分析仍然局限于低雌激素水平狀態(tài)的測(cè)量上，而不是臨床相關(guān)水平上（如±ais的雌激素水平譯者注）30，31。遺傳性乳腺癌具備以下因素考慮推薦作遺傳基因檢測(cè)：包括已知家庭中有基因突變者、自己或有近親35歲乳腺癌患者、自己或近親患有卵巢癌或輸卵管癌

21、、多個(gè)胰腺癌、以及具備一些病理特征的乳腺癌。需要指出的是，原生亞型的分類(lèi)并不能安全地替代遺傳基因檢測(cè)32。 肥胖與脂肪從乳腺癌復(fù)發(fā)與預(yù)后變差角度看，肥胖被廣泛認(rèn)為是一個(gè)危險(xiǎn)因素 33。雖然在絕經(jīng)后乳腺癌中并不清楚肥胖對(duì)ai（與tam比較）獲益的預(yù)測(cè)作用34-36，但在絕經(jīng)前，肥胖可能預(yù)示患者從ai中獲益降低 37。有證據(jù)表明，脂肪組織中含有的多能干細(xì)胞可能影響腫瘤血管生成38，39。在臨床前研究中，這種細(xì)胞已被證明能促進(jìn)乳腺癌的發(fā)生發(fā)展 40，使用脂肪組織進(jìn)行乳房重建可能增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，這就使得人們?cè)黾訉?duì)肥胖可能影響乳腺癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)注。轉(zhuǎn)移、微環(huán)境、骨與二膦酸鹽 轉(zhuǎn)移是一

22、個(gè)受腫瘤與宿主相互影響而主導(dǎo)的復(fù)雜事件。在轉(zhuǎn)移過(guò)程中，宿主微環(huán)境的特性非常重要。在臨床前模型中，粘蛋白c促進(jìn)轉(zhuǎn)移的侵襲性41，而自分泌粘蛋白c是腫瘤轉(zhuǎn)移停留種植早期所需要的一種因子42。雙膦酸鹽對(duì)低雌激素水平狀態(tài)的患者可能會(huì)產(chǎn)生有益的影響 43-45。這樣的益處似乎并不僅僅在抑制骨轉(zhuǎn)移方面，不過(guò)這種益處仍然是不確定的。節(jié)拍器式化療在新輔助治療中，節(jié)拍器式化療已被證實(shí)有抗腫瘤活性46，在臨床前研究中，節(jié)拍器式化療聯(lián)合抗血管生成治療也顯示其有效性47。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與預(yù)測(cè) 基因組檢測(cè)用于判斷預(yù)后在不斷增加，這也使得25-30患者的治療推薦得到了改變。這已經(jīng)表現(xiàn)在輔助化療呈總的下降趨勢(shì) 4

23、8。一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)隊(duì)列研究證實(shí)70基因表達(dá)譜（70-gene signature）的預(yù)后判斷價(jià)值，在該項(xiàng)研究中，70基因表達(dá)譜對(duì)5年無(wú)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)生存等方面有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，研究結(jié)果還表明被定義為“低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”的患者即使沒(méi)有接受化療仍然有很好的結(jié)局 49。 er和增殖狀態(tài)對(duì)鑒別早復(fù)發(fā)與延遲復(fù)發(fā)患者有預(yù)測(cè)價(jià)值。值得注意的是，第一代的指標(biāo)檢測(cè)主要是針對(duì)早期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)，而luminal型乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很多年以后仍然存在，這就需要更新的指標(biāo)分析來(lái)解決如何預(yù)測(cè)延遲復(fù)發(fā)的問(wèn)題50-53。新輔助化療后殘余腫瘤負(fù)荷的評(píng)估對(duì)預(yù)后的判斷有用，但其作為預(yù)后因子，正如ihc或其它分子生物學(xué)評(píng)估方法一樣需要驗(yàn)證和標(biāo)準(zhǔn)化

24、 54。新輔助化療后腫瘤殘余情況似乎對(duì)luminal a型、luminal her2+型乳腺癌并不那么重要，但是，pcr似乎對(duì)非luminal her2+乳腺癌、三陰乳腺癌的預(yù)后判斷非常重要55。常規(guī)輔助治療后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)界定可以指導(dǎo)是否需要進(jìn)一步治療或進(jìn)行臨床試驗(yàn)。雖然腫瘤分期基線(xiàn)和傳統(tǒng)的生物學(xué)參數(shù)很重要，但我們?nèi)匀恍枰@得更多的信息來(lái)幫助認(rèn)識(shí)常規(guī)治療后殘存的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這些信息或許可以從基因表達(dá)譜以及腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞中獲取56-58。 腫瘤免疫與疫苗由于腫瘤異質(zhì)性和免疫逃逸機(jī)制，所以腫瘤治療性疫苗一直難以找到。一些藥物，如伊匹木單抗（ipilimumab）能抑制調(diào)節(jié)性t細(xì)胞，糾正免疫

25、平衡，導(dǎo)致腫瘤消退59。在新輔助化療中，乳腺癌中存在腫瘤相關(guān)淋巴細(xì)胞是一個(gè)新的獨(dú)立對(duì)蒽環(huán)/紫杉類(lèi)化療反應(yīng)性預(yù)測(cè)因子60。在淋巴結(jié)陽(yáng)性、er陰性、her2陰性乳腺癌中，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)增加與預(yù)后良好相關(guān)56。原發(fā)灶手術(shù) 雖然局部區(qū)域復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)歸因于疾病的生物學(xué)侵襲性，后者反映于腫瘤的原生亞型，但是，并無(wú)證據(jù)表明更廣泛的手術(shù)一定會(huì)克服這種腫瘤生物學(xué)行為所帶來(lái)的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)61。有效的系統(tǒng)治療會(huì)降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)62。并非所有的婦女都希望保乳。對(duì)于那些希望保乳的患者，絕對(duì)禁忌癥僅僅是多次再切取后切緣仍然陽(yáng)性者，以及無(wú)法提供術(shù)后所需放療的患者63，64。腋窩手術(shù)在臨床淋巴結(jié)陰性但前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性患者

26、中，腋窩淋巴結(jié)清掃的角色與必要性方面出現(xiàn)了大量新數(shù)據(jù)。ibcsg 23-01試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，1個(gè)前哨微轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃沒(méi)有使患者獲益 65。對(duì)于象acosog z0011試驗(yàn)中的1-2個(gè)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、保乳并接受術(shù)后全乳放療的患者，越來(lái)越多的醫(yī)生接受不進(jìn)行腋窩清掃 66。目前有研究正在進(jìn)行超聲腋窩淋巴結(jié)陰性不進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢的研究，但這一處理模式仍然是實(shí)驗(yàn)性質(zhì)的 67。 放療對(duì)于許多乳腺癌患者，臨床試驗(yàn)證據(jù)支持大分割放療的有效性，如40 gy分15次或42.5 gy分16次68-70。這種短程全乳照射在便利性和成本方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。在有經(jīng)過(guò)選擇的患者中，臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)一些

27、部分乳腺照射方法的安全性和有效性。目前部分乳房照射的主要問(wèn)題是適宜人群的界定問(wèn)題以及幾個(gè)可用的術(shù)中及術(shù)后乳房局部放療技術(shù)間證據(jù)級(jí)別的差異性問(wèn)題71。 美國(guó)放療學(xué)會(huì)（astro）72和歐洲放療學(xué)會(huì)（estro）73基于以下因素提供了相似的指南，如年齡、brca1/2、腫瘤大小、切緣、er狀態(tài)、瘤灶數(shù)、組織學(xué)、淋巴結(jié)狀態(tài)以及新輔助治療情況。部分乳房照射還需等待一些大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)的成熟隨訪數(shù)據(jù)。在一些經(jīng)過(guò)選擇的病例中，“乳房?jī)?nèi)腫瘤復(fù)發(fā)”后的部分乳房再放療可以考慮用來(lái)替代補(bǔ)救性乳房切除術(shù)，不過(guò)這一方法的長(zhǎng)期安全性和有效性尚不明確 74。 輔助化療在輔助化療中一個(gè)尚未解決的重點(diǎn)問(wèn)題是lumi

28、nal a型或luminal b型乳腺癌使用輔助化療的指征問(wèn)題。在一些前瞻性/回顧性研究中，21-基因復(fù)發(fā)評(píng)分（rs）技術(shù)將一些不能從化療獲益的淋巴結(jié)陰性患者75或淋巴結(jié)陽(yáng)性患者76鑒別出來(lái)。這些基于隨機(jī)試驗(yàn)的研究顯示化療獲益僅限于那一組高21基因rs評(píng)分的患者。在另一個(gè)研究中，使用70-基因表達(dá)譜定義出的“預(yù)后好”的那一組人群，即使沒(méi)有接受化療，其5年無(wú)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)生存期也非常優(yōu)異 49。 pam50分類(lèi)法顯示，與cmf方案比較，含蒽環(huán)類(lèi)方案（cef）并未使 luminal a或luminal b型乳腺癌獲益77。    對(duì)于三陰乳腺癌的患者，最佳化療方案尚未確定，

29、但有證據(jù)支持含蒽環(huán)類(lèi)和紫杉類(lèi)方案，但不支持含貝伐單抗、鉑類(lèi)、卡培他濱、吉西他濱方案78。    對(duì)于內(nèi)分泌無(wú)反應(yīng)性乳腺癌，輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)時(shí)間尚未確定 79。 新輔助化療新輔助化療與輔助化療的目的是一樣的，其終極目標(biāo)都是為了腫瘤系統(tǒng)控制。所以新輔助化療指南中的新輔助化療方案通常類(lèi)似于輔助化療方案 80。    基于pam50復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ror）評(píng)分研究表明，在低ror評(píng)分的人群中沒(méi)有或極少新輔助化療后達(dá)到pcr 22。其它的新輔助化療研究發(fā)現(xiàn)70-基因預(yù)后好的表達(dá)譜人群以及21-基因rs評(píng)分人群達(dá)到pcr的可能性低81, 8

30、2。 her2靶向治療臨床試驗(yàn)結(jié)果支持曲妥珠單抗標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間是1年而不是更長(zhǎng)7或更短8 83。內(nèi)分泌治療對(duì)于絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性乳腺癌，以它莫昔芬為基礎(chǔ)的治療是標(biāo)準(zhǔn)治療。尚未解決的問(wèn)題包括它莫昔芬聯(lián)合抑制卵巢功能的必要性、用芳香化酶抑制劑聯(lián)合卵巢功能抑制替代以它莫昔芬為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)治療的可能性。將來(lái)，soft研究與text研究的研究結(jié)果將有助于解決這些問(wèn)題46, 84。從atlas試驗(yàn)最近的證據(jù)表明，他莫昔芬5年的給藥時(shí)間可能是適當(dāng)?shù)?。對(duì)于絕經(jīng)后內(nèi)分泌治療反應(yīng)性乳腺癌患者，ma17試驗(yàn)確立了5年它莫昔芬后給予來(lái)曲唑強(qiáng)化治療策略 85。該試驗(yàn)的最近分析提示從后續(xù)強(qiáng)化來(lái)曲唑治療中獲益較大的

31、人群是那些在疾病診斷時(shí)未絕經(jīng)，但服用5年它莫昔芬后達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)的患者86。芳香化酶抑制劑的不良反應(yīng)限制了相當(dāng)比例患者使用ais，那些已經(jīng)存在缺血性心血管疾病的患者也許尤其需要關(guān)注 87，88。 年輕乳腺癌小于40歲的乳腺癌中三陰性和her-2陽(yáng)性乳腺癌發(fā)病率相對(duì)較高89。一項(xiàng)研究顯示非常年輕患者，即35歲，如果患的是三陰乳腺癌，其新輔助化療達(dá)到pcr可能性尤其高90。    對(duì)于年輕患者，諸如生育、性功能和照料幼兒等社會(huì)問(wèn)題可能特別重要 91。隨訪許多研究都顯示，隨訪強(qiáng)度增加并未提高患者獲益。至少有一些衛(wèi)生保健服務(wù)單位隨訪工作是由腫瘤科護(hù)士承擔(dān)的，并且這

32、一模式替代臨床專(zhuān)家監(jiān)測(cè)可能是合理的 92。  專(zhuān)家審議     本次會(huì)議專(zhuān)家組于大會(huì)前幾個(gè)月就審議了一系列經(jīng)過(guò)反復(fù)斟酌的問(wèn)題，對(duì)于絕大多數(shù)問(wèn)題采取“yes”、“no”或“棄權(quán)” 的投票形式進(jìn)行決策，其中，如果專(zhuān)家組成員在某個(gè)問(wèn)題上有興趣沖突、或沒(méi)有充分證據(jù)支持其對(duì)選項(xiàng)做出某一選擇或他（或她）在某一問(wèn)題上缺乏相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，會(huì)議組建議其選擇“棄權(quán)”。專(zhuān)家組對(duì)每一個(gè)問(wèn)題的投票記錄詳見(jiàn)補(bǔ)充附錄s1中，可登陸annals of oncology online查閱。表2. 乳腺癌亞型的簡(jiǎn)易分類(lèi)亞型臨床-病理替代分類(lèi)備注luminala“l(fā)umin

33、al a-like”具備以下所有條件:er與pr 陽(yáng)性her2 陰性ki-67 “低表達(dá)”a多基因表達(dá)分析提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)“低” (如果該技術(shù)可用)b 不同實(shí)驗(yàn)室之間ki67“高表達(dá)”與“低表達(dá)”的切割點(diǎn)并不一致a。<14% 這個(gè)切割點(diǎn)是基于一個(gè)實(shí)驗(yàn)室運(yùn)用基因表達(dá)定義的luminala型相關(guān)性分析得出的結(jié)果23。 與此相似的還有補(bǔ)充pgr在區(qū)分luminal a-like與luminal b-like中的價(jià)值，prat等發(fā)現(xiàn)pgr20%為切割點(diǎn)來(lái)定義luminal a-like與原生luminal a 亞型符合度最好24。對(duì)于實(shí)驗(yàn)室來(lái)說(shuō)，這些指標(biāo)報(bào)告的質(zhì)量控制非常重要。 

34、luminalb“l(fā)uminal b-like (her2 陰性)”er 陽(yáng)性her2 陰性且至少具備以下條件之一：ki-67 “高表達(dá)”pr “陰性或低表達(dá)”多基因表達(dá)分析提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)“高” (如果該技術(shù)可用)b“l(fā)uminal b-like (her2 陽(yáng)性型)”er 陽(yáng)性her2 過(guò)表達(dá)或擴(kuò)增任何ki-67任何pr “l(fā)uminal b-like”乳腺癌包括那些不具備上述luminal a-like乳腺癌特征的luminal型乳腺癌。因此，無(wú)論是高的ki-67 a值或低pr值（見(jiàn)上文）都可以用來(lái)區(qū)分“l(fā)uminal a-like”乳腺癌與“l(fā)uminal b-like (her

35、2陰性)乳腺癌。 erb-b2過(guò)表達(dá) “her2 陽(yáng)性 (非luminal型)”her2 過(guò)表達(dá)或擴(kuò)增er與pgr 陰性  “basal-like” “三陰性 (導(dǎo)管型)”er 與pr 陰性her2 陰性 原生“basal-like”型中有80是三陰性乳腺癌。某些低er陽(yáng)性染色乳腺癌如果運(yùn)用多基因表達(dá)分析則會(huì)發(fā)現(xiàn)可能聚集著非luminal亞型乳腺癌。 “三陰性”還包括一些特殊的組織學(xué)類(lèi)型，如腺樣囊性癌。 a絕大多數(shù)專(zhuān)家組成員投票認(rèn)為20的閾值才是代表ki-67高表達(dá)的狀態(tài)。另外，出于擔(dān)心不同實(shí)驗(yàn)室之間ki67檢測(cè)差異性較大2

36、6以及由此可能導(dǎo)致那些從化療中獲益的luminal型乳腺癌治療不足，所以一些實(shí)驗(yàn)室（根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室具體情況）會(huì)用較低的切割點(diǎn)來(lái)定義ki-67“高表達(dá)”，或如果具備多基因表達(dá)檢測(cè)的話(huà)則采信該項(xiàng)技術(shù)的分析結(jié)果。b雖然不管是21基因rs還是70基因表達(dá)譜都不是用來(lái)定義乳腺癌亞型的，但是研究顯示90%的低21基因rs乳腺癌與80%的70基因低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)表達(dá)譜的乳腺癌是luminala型乳腺癌95。所以，由于少數(shù)專(zhuān)家的強(qiáng)烈建議，這個(gè)因素在初稿第一輪征詢(xún)意見(jiàn)后的專(zhuān)家審議期間被加入到luminala型乳腺癌的鑒別中。 原發(fā)灶的手術(shù)專(zhuān)家組認(rèn)為保乳手術(shù)治療的絕對(duì)禁忌癥幾乎沒(méi)有。只有一項(xiàng)被認(rèn)為是絕對(duì)禁忌癥

37、，就是切緣經(jīng)過(guò)反復(fù)切除仍有浸潤(rùn)癌或dcis成分。近四分之三的專(zhuān)家覺(jué)得最小且可被接受的切緣是“浸潤(rùn)性腫瘤沒(méi)有墨水染色”（即無(wú)瘤切緣），而其他大部分專(zhuān)家愿意接受的最小間隙為1mm。專(zhuān)家?guī)缀跻恢抡J(rèn)為如果術(shù)后不能提供放療（如有放療指征，見(jiàn)下述放療部分）則保乳手術(shù)不應(yīng)該進(jìn)行。大部分專(zhuān)家認(rèn)為以下因素是保乳手術(shù)的相對(duì)禁忌癥而不是絕對(duì)禁忌癥，包括：非常年輕（<35歲）；不能完全切除的廣泛或彌漫性可疑惡性鈣化；多中心病灶；腫瘤位置靠近乳頭以及brca1或brca2基因突變。也有不少專(zhuān)家支持將多灶性病變、廣泛脈管癌栓和廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分列入到相對(duì)禁忌癥中。乳腺癌家族史與基因分析所提示的不良生物學(xué)特征并不被認(rèn)為

38、是保乳治療的禁忌癥。專(zhuān)家組認(rèn)為保留乳頭手術(shù)是可以接受的，只要接近乳頭的切緣陰性。絕大多數(shù)專(zhuān)家組成員認(rèn)為不應(yīng)常規(guī)使用mri來(lái)評(píng)估新診斷的乳腺癌。腋窩的手術(shù)處理    專(zhuān)家組認(rèn)為，如果前哨淋巴結(jié)1-2枚陽(yáng)性且保乳術(shù)后計(jì)劃給予全乳放療的患者，可以安全地避免腋窩淋巴結(jié)清掃。乳房切除術(shù)后進(jìn)行放療的患者是否也可以作上述推薦，在這個(gè)問(wèn)題上專(zhuān)家組支持與反對(duì)的成員幾乎一樣，但對(duì)于那些未計(jì)劃術(shù)后放療的患者需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃專(zhuān)家組意見(jiàn)幾乎一致。專(zhuān)家組認(rèn)為以下人群需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃：3枚前哨淋巴結(jié)受累，或在手術(shù)前臨床腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性或活檢陽(yáng)性。放療專(zhuān)家組強(qiáng)烈同意“短程”放療，如40

39、gy15次分割或42.5gy16次分割，至少可以作為一些患者的標(biāo)準(zhǔn)放療，不過(guò)認(rèn)為這一放療策略將適用于幾乎所有乳腺愛(ài)患者的專(zhuān)家僅占微弱多數(shù)。專(zhuān)家組一致認(rèn)為，不管瘤床是否加量，短程放療都是一種選擇。絕大部分專(zhuān)家認(rèn)為可以區(qū)分出一些保乳術(shù)后無(wú)需放療的人群，而這些人群可能包括老年乳腺癌患者以及那些有嚴(yán)重合并癥者。不同部分乳腺放療技術(shù)作為可靠治療方法在當(dāng)前的可接受性方面，專(zhuān)家組小組無(wú)法達(dá)成意見(jiàn)。幾乎所有專(zhuān)家組成員認(rèn)為，乳房切除后的放療指征是4個(gè)或更多的陽(yáng)性淋巴結(jié)患者，而大多數(shù)專(zhuān)家不建議對(duì)那些1-3個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者進(jìn)行乳房切除后放療，除非存在不良腫瘤病理因素。專(zhuān)家組認(rèn)為淋巴結(jié)陰性，即使淋巴結(jié)活檢數(shù)目少于8

40、枚，且腫瘤5cm的患者全乳切除術(shù)后不必進(jìn)行放療。2/3專(zhuān)家認(rèn)為如果前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性但沒(méi)有進(jìn)行腋窩清掃，乳房切除術(shù)后應(yīng)給予放療。專(zhuān)家組推薦的其它乳房切除后放療指征，包括基底部切緣陽(yáng)性，2/3專(zhuān)家組成員認(rèn)為，腫瘤大于5cm，無(wú)論淋巴結(jié)狀態(tài)。然而，專(zhuān)家組強(qiáng)烈反對(duì)僅僅基于組織學(xué)3級(jí)、淋巴管浸潤(rùn)、her2陽(yáng)性狀態(tài)或三陰性乳腺癌而進(jìn)行放療。任何新輔助治療或腫瘤亞型都不應(yīng)該影響乳房切除術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后所需照射的區(qū)域。盡管許多臨床研究常規(guī)放療鎖骨上窩，但是對(duì)于鎖骨上窩放療的必要性專(zhuān)家組并未明確贊同。大多數(shù)專(zhuān)家組成員不贊同放療內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，絕大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為如果進(jìn)行了腋窩淋巴結(jié)清掃，就不應(yīng)該對(duì)腋窩進(jìn)行放療。表

41、3 系統(tǒng)治療推薦“亞型”治療類(lèi)型治療備注“l(fā)uminal a-like”內(nèi)分泌治療是最重要的干預(yù)方法，往往單獨(dú)使用。經(jīng)過(guò)選擇的患者可以加化療。大多數(shù)專(zhuān)家可以接受的增加化療的相對(duì)適應(yīng)癥包括：（1）  高21-基因rs評(píng)分（即25分），如果可用（2）  70-基因高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，如果可用（3）  組織學(xué)分級(jí)3級(jí)（4）  4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（少數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為只要1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）專(zhuān)家組在年輕（35歲）本身是否是一個(gè)化療指征上，反對(duì)與認(rèn)同的幾乎一樣多。研究表明，在luminal型乳腺癌患者化療指征把握上存在廣泛的地域上分歧 96。  “l(fā)uminal b-

42、like (her2 陰性)”所有患者給予內(nèi)分泌治療，大部分給予化療 “l(fā)uminal b-like (her2 陽(yáng)性)”化療+抗-her2+內(nèi)分泌治療沒(méi)有數(shù)據(jù)支持該組患者可以避免化療“her2陽(yáng)性（非luminal型）化療+抗-her2治療抗her2治療的起點(diǎn)被確定為pt1b或更大腫瘤或淋巴結(jié)陽(yáng)性“三陰（導(dǎo)管型）性”乳腺癌化療 “特殊組織學(xué)類(lèi)型”a  a內(nèi)分泌治療反應(yīng)性?xún)?nèi)分泌治療 b.內(nèi)分泌無(wú)反應(yīng)性化療腺樣囊性癌可以不需要任何輔助化療（如果淋巴結(jié)陰性）。a特殊組織學(xué)類(lèi)型：內(nèi)分泌反應(yīng)性（篩狀癌、管狀癌和粘液癌）；內(nèi)分泌無(wú)反應(yīng)性（大汗腺癌、髓樣癌

43、、腺樣囊性癌和化生性癌） 病理    專(zhuān)家組一致認(rèn)為在腫瘤亞型的病理學(xué)特征領(lǐng)域取得了長(zhǎng)足進(jìn)展。her2陽(yáng)性或三陰性乳腺癌的分類(lèi)幾乎沒(méi)有什么變化。絕大部分專(zhuān)家接受適用的luminal a-like區(qū)別于luminal b-like乳腺癌的替代分類(lèi)法，該法是聯(lián)合運(yùn)用er、pgr和ki-67進(jìn)行分類(lèi)，而不是利用分子生物學(xué)診斷技術(shù)。ki-67作為預(yù)后指標(biāo)在早期乳腺癌中已使用20多年 110-118。專(zhuān)家組不接受僅僅依據(jù)er和pgr來(lái)區(qū)分luminal a-like 與luminal b-like乳腺癌，多數(shù)專(zhuān)家投票不支持用組織學(xué)分級(jí)3級(jí)來(lái)替代ki-67高表達(dá)來(lái)進(jìn)

44、行上述區(qū)分。 盡管專(zhuān)家組提醒ki67的標(biāo)準(zhǔn)分割點(diǎn)尚未確立，各個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該使用當(dāng)?shù)刂贫ǖ姆指铧c(diǎn)，但是大多數(shù)專(zhuān)家投票支持20%作為ki67“高表達(dá)”狀態(tài)的閾值。也有少數(shù)專(zhuān)家質(zhì)疑ki-67在乳腺癌治療決策中的角色。專(zhuān)家組強(qiáng)調(diào)ki67檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化的必要性，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)參加到質(zhì)控項(xiàng)目中來(lái)。專(zhuān)家組強(qiáng)烈認(rèn)為乳腺癌亞型，包括基于臨床-病理的替代分類(lèi)亞型應(yīng)該影響是否使用化療，但不影響化療方案的選擇。一小部分專(zhuān)家贊成對(duì)淋巴結(jié)陰性、er陽(yáng)性和her-2陰性的患者在臨床評(píng)估后需要多基因檢測(cè)。雖然小部分專(zhuān)家非常認(rèn)可pam50或70基因表達(dá)譜也可以預(yù)測(cè)化療反應(yīng)性，但是專(zhuān)家組認(rèn)為只有21-基因rs評(píng)分才能預(yù)測(cè)化療反應(yīng)性。這就致

45、使專(zhuān)家組推薦對(duì)經(jīng)過(guò)選擇的患者可以給予21-基因rs來(lái)避免化療，但大多數(shù)專(zhuān)家并不支持運(yùn)用pam50、70基因表達(dá)譜或epclin等技術(shù)來(lái)達(dá)成上述策略。對(duì)于er陽(yáng)性、her-2陰性乳腺癌患者，如果屬于低復(fù)發(fā)，如腫瘤大小1 cm且淋巴結(jié)陰性，那么沒(méi)有必要對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行基因分析，因?yàn)闊o(wú)論如何該類(lèi)患者也不大可能會(huì)給予化療。同樣，具有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者，如腫瘤> 5cm、炎性乳腺癌、4個(gè)或更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或者er陽(yáng)性但表達(dá)非常低（例如5）可能也不會(huì)受益上述的分子診斷技術(shù)，因?yàn)橹灰邆溥@些因素可能都會(huì)給予化療。因此，專(zhuān)家組認(rèn)為那些化療指征不確定的患者可能會(huì)從分子診斷中獲益，包括部分淋巴結(jié)陰性患者、1-3

46、枚淋巴結(jié)陽(yáng)性患者以及35歲患者。專(zhuān)家組認(rèn)為出于治療目的而確定her2狀態(tài)時(shí)，不需要考慮17號(hào)染色體多體性、或her2表達(dá)的異質(zhì)性。 絕經(jīng)前輔助內(nèi)分泌治療專(zhuān)家組大部分成員認(rèn)為單用它莫昔芬是絕經(jīng)前患者毫無(wú)爭(zhēng)議的輔助內(nèi)分泌治療方法。鑒于最近的試驗(yàn)證明，專(zhuān)家組認(rèn)為至少有一些患者它莫昔芬應(yīng)該治療持續(xù)時(shí)間為10年，但是并非所有患者都可能需要這樣。大多數(shù)小組成員認(rèn)為在使用它莫昔芬時(shí)無(wú)需加用卵巢功能抑制，但在40歲患者群中，贊成在使用他莫昔芬時(shí)加用卵巢功能抑制與反對(duì)的各占一半。大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為卵巢功能抑制單用與卵巢功能抑制聯(lián)合ais作為絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療是不合適的，除非有它莫昔芬使用禁忌。

47、60;絕經(jīng)后輔助內(nèi)分泌治療專(zhuān)家組強(qiáng)烈認(rèn)為，一些絕經(jīng)后婦女可以單用他莫昔芬治療。盡管起始使用ai是高危患者的首選，但是，選擇使用ai時(shí)是否應(yīng)該起始運(yùn)用問(wèn)題上專(zhuān)家組各有一半支持。大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為如果臨床需要，起始ai治療2年后可以用它莫昔芬來(lái)替換ai。對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性而不是陰性乳腺癌患者、初始使用它莫昔芬治療或初始ai治療5年者，專(zhuān)家組強(qiáng)烈支持進(jìn)行超過(guò)5年內(nèi)分泌治療的ai強(qiáng)化治療。在這一治療策略中，ai延長(zhǎng)治療時(shí)間是否超過(guò)5年上專(zhuān)家組成員支持與反對(duì)各占一半。盡管并無(wú)直接研究5年ai之后用它莫昔芬來(lái)強(qiáng)化治療，但專(zhuān)家組認(rèn)為值得考慮。輔助化療專(zhuān)家組確認(rèn)具備下列因素主張化療：組織學(xué)3級(jí)、ki-67高表達(dá)、低h

48、r狀態(tài)、her2陽(yáng)性或三陰性乳腺癌、高21基因rs評(píng)分、70-基因表達(dá)譜提示高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及超過(guò)三個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。盡管大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為淋巴結(jié)陽(yáng)性本身并非化療指征，但對(duì)于4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，又很少有專(zhuān)家選擇放棄化療。淋巴管侵犯并不被認(rèn)為是化療指征，而“年輕”（35歲）是否是化療指征上，專(zhuān)家組支持與反對(duì)的各占一半。專(zhuān)家組強(qiáng)烈認(rèn)為是luminal a-like乳腺癌“對(duì)化療反應(yīng)較弱”，但可以根據(jù)腫瘤體積大小、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或患者個(gè)人意愿，在內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上加上化療。專(zhuān)家組未為這一類(lèi)患者選擇具體的化療方案，但表示任何標(biāo)準(zhǔn)化療方案，包括第一代和第二代的化療方案（如cmf、ac、tc方案）都可以考慮。對(duì)于luminal b（her2陰性）型乳腺癌患者，多數(shù)專(zhuān)家考慮化療。該型患者的化療方案一般應(yīng)包含蒽環(huán)類(lèi)和（微弱多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為）紫杉類(lèi)方案。有半數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為應(yīng)提供至少6個(gè)周期化療，但專(zhuān)家組并不支持專(zhuān)用劑量密集方案。對(duì)于her2陽(yáng)性型乳腺癌患者，專(zhuān)家組強(qiáng)烈認(rèn)為，雖然沒(méi)有特別優(yōu)選的方案，但化療方案應(yīng)包括紫杉類(lèi)，并且大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為蒽環(huán)類(lèi)也應(yīng)該被包括。對(duì)于“basal-like” (三陰導(dǎo)管型) 乳腺癌，專(zhuān)家組強(qiáng)烈支持蒽環(huán)類(lèi)聯(lián)合紫杉類(lèi)方案，但認(rèn)為并不特別需要含鉑類(lèi)、或強(qiáng)調(diào)烷化劑類(lèi)的方案。盡管劑量密集方案在三陰性乳腺癌的作用上沒(méi)有達(dá)成明確的共識(shí)，但是少數(shù)專(zhuān)家堅(jiān)定地表示支持三陰乳腺癌選