最新醫(yī)學ppt常用化學藥物及其毒副作用.

1、常用化學藥物及其常用化學藥物及其 毒副作用的防治毒副作用的防治 河南省人民醫(yī)院腫瘤科河南省人民醫(yī)院腫瘤科 倉順東倉順東 抗腫瘤藥物的分類及作用機理抗腫瘤藥物的分類及作用機理抗腫瘤藥物的分抗腫瘤藥物的分類類按細胞周期分細胞周期特異性藥細胞周期非特異性藥按來源和藥理學分 烷化劑抗腫瘤抗生素抗代謝藥植物堿類其它（鉑類、激素）對生物大分子的作用靶點分 s期期g2期期m期期g1期期靜止期靜止期g0烷化劑烷化劑抗腫瘤抗生素抗腫瘤抗生素 抗代謝藥抗代謝藥博萊霉素博萊霉素長春堿類長春堿類細胞周期非特異性藥物細胞周期非特異性藥物細胞周期特異性藥物細胞周期特異性藥物自然死亡自然死亡細胞群細胞群 化療藥物的細胞動力

2、學分類化療藥物的細胞動力學分類類型作用對象作用特點代表藥物細胞周期非特異性藥物主要殺傷包括g0期在內(nèi)的所有細胞殺傷作用快而強，療效與劑量有關(guān)，與用藥時間關(guān)系小，宜大劑量沖擊治療烷化劑、抗腫瘤抗生素、鉑類、細胞周期特異性藥物對增殖期某一時相的腫瘤細胞有殺傷作用殺傷作用緩慢，療效與用藥時間關(guān)系大，宜選用最大耐受量緩慢靜脈滴注、肌注或口服g1期：l門冬酰胺 酶、糖皮質(zhì)激素s 期： 抗代謝藥為主g2期：博萊霉素、平陽 霉素 m 期：植物堿類為主細胞毒性藥物作用于dna化學結(jié)構(gòu)的藥物：烷化劑、鉑類、絲裂霉素影響核酸合成的藥物：抗嘌呤、嘧啶合成藥，阿糖胞苷作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物：放線菌素d、蒽環(huán)類干擾微管蛋

3、白質(zhì)合成藥：長春堿、紫杉類、鬼臼堿topo異構(gòu)酶抑制劑：vp16、hcpt、cpt-11激素類藥抗雌激素類藥：三苯氧胺、法樂通孕激素類藥：甲羥孕酮、甲地孕酮抗雄激素類藥：氟它胺lh-rh激動劑/拮抗劑：諾雷德、依那通生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑干擾素、白介素、腫瘤壞死因子、胸腺肽單克隆抗體類美羅華、赫賽汀其它抗新生血管生成劑酪氨酸酶抑制劑：吉非替尼、格列衛(wèi)細胞分化誘導劑：維甲酸細胞凋亡誘導劑 抗腫瘤化療藥物的分類嘌呤核苷酸嘧啶6巰基嘌呤硫鳥嘌呤脫氧核苷酸dna rna（trna、mrna、核蛋白體） 蛋白質(zhì)微管酶類抑制嘌呤合成抑制核苷酸轉(zhuǎn)變氨甲喋呤抑制嘌呤合成抑制dtmp合成氟尿嘧啶阿糖胞苷抑制dna聚合酶

4、抑制rna功能博萊霉素損傷dna阻礙修復烷化劑、順鉑、絲裂霉素與dna交叉聯(lián)接三尖杉酯堿抑制蛋白質(zhì)合成l門冬酰胺酶vp16、hcpt、adm抑制topo酶或放線菌素d抑制rna合成嵌入dna長春堿類促使微管解聚紫杉類促使微管聚合羥基脲、脫氧胞苷抑制核苷酸還原酶 作用機理作用機理所選擇藥物應(yīng)是在單一用藥時有肯定較高療效者，通常有效率在20以上；選擇作用于細胞周期中不同時相或影響不同代謝環(huán)節(jié)的藥物；藥物作用機理盡量不同，藥物間不能有交叉耐藥現(xiàn)象；各藥物的毒性不相重疊或不在同一時間出現(xiàn)；給藥順序應(yīng)符合細胞增殖動力學的原理，以達到殺滅更多腫瘤細胞。 聯(lián)合化療的藥物組合原則化學的毒副作用及其防治化學的毒

5、副作用及其防治化療藥物的作用 化療藥物在殺滅腫瘤的同時，對增生活躍的骨髓、胃腸道粘膜、生殖細胞、毛發(fā)和肝、腎等臟器均有不同程度的損傷。 據(jù)美國的統(tǒng)計，因化療副反應(yīng)及并發(fā)癥引起的死亡率為3%10%?；熕幎拘苑磻?yīng)who分級 who(1979年)推薦的化療藥物副反應(yīng)的分度為0級、級、級、級、級一、造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)血液學 0度 度 度 度 度 血紅蛋白(g/l) 110 95109 8094 6579 4.0 33.9 2.02.9 1.01.9 2.0 1.51.9 1.01.4 0.50.9 100 7599 5074 2549 25 出血 無 瘀點 輕度出血 嚴重失血 出血致衰弱 二、胃腸道毒

6、性反應(yīng)胃腸道 0度 度 度 度 度 膽紅素10n sgot/sgpt 10n 堿性磷酸酶 10n 口腔 無 紅斑、疼痛 紅斑、潰瘍、可進食 潰瘍，只進流食 不能進食 惡心、嘔吐 無 惡心 暫時性嘔吐 嘔吐，需治療 難控制的嘔吐 腹瀉 無 短暫性(2天) 不能耐受，需治療 血性腹瀉 三、泌尿系統(tǒng)毒性反應(yīng)腎、膀胱 0度 度 度 度 度 尿素氮 10n 肌酐 10n 蛋白尿 無 +，1g/100ml 腎病綜合征 血尿 無 鏡下血尿 嚴重血尿 嚴重血尿伴血塊 泌尿道梗阻 四、呼吸系統(tǒng)0度 度 度 度 度 肺無 癥狀輕微 活動后呼吸困難 休息時呼吸困難 需完全臥床 五、發(fā)熱（藥物所致）0度 度 度 度

7、度 發(fā)熱無低于38 3840 40 發(fā)熱伴低血壓 六、過敏0度 度 度 度 度 過敏無水腫 支氣管痙攣，無需 注射治療支氣管痙攣，需 注射治療過敏反應(yīng) 七、皮膚0度 度 度 度 度 皮膚無紅斑 干性脫皮，水皰，瘙癢 濕性脫皮、潰瘍 剝脫性皮炎，壞死，需 手術(shù) 八、脫發(fā)0度 度 度 度 度 脫發(fā)無輕度脫發(fā)中度、斑狀脫發(fā) 完全脫發(fā)，可再生 脫發(fā)，不能再生 九、感染(特殊部位) 0度 度 度 度 度 感染(特殊部位) 無輕度感染 中度感染 重度感染 重度感染伴低血壓 十、心血管系統(tǒng)心臟0度 度 度 度 度 節(jié)律正常竇性心動過速，休息心率100次/分 單灶pvc（室早），房性心律失常多灶性pvc 室性

8、心律不齊 心功能正常無癥狀，但有異常心臟征象短暫的心功不足，但無需治療有癥狀，心功能不足 ，治療有效有癥狀，心功能不足 ，治療無效心包炎無有心包積液，無癥狀 有癥狀，但無需抽水 心包填塞，需抽水 心包填塞，需手術(shù) 十一、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)0度 度 度 度 度 神志清醒短暫時間嗜睡嗜睡，時間不到清醒的50嗜睡時間多于清醒的50昏迷周圍神經(jīng)正常感覺異常及或腱反射減退嚴重感覺異常及或輕度無力 不能耐受的感覺異常及或顯著運動障礙癱瘓便秘無輕度中度腹脹腹脹 十二、疼痛0度 度 度 度 度 疼痛無輕度 中度 嚴重 難控制 種類內(nèi)容治療因素抗腫瘤藥物（種類、劑量、應(yīng)用方式）用藥方案（包括藥物組成、用藥順序等）

9、 患者因素以往治療情況（用藥總量、治療次數(shù)、合并放療等）與末次治療的間隔時間全身狀況、年齡是否合并其他疾病或重要器官功能障礙 注：全身用藥的毒性高于局部給藥，一般表現(xiàn)為：動脈靜脈肌注腹腔口腔胸腔 不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的因素不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的因素 分類方式類別內(nèi)容按時間急性用藥后12周內(nèi)的毒副作用亞急性用藥后2周至3個月的毒副作用慢性超過3個月的毒副作用按轉(zhuǎn)歸可逆性在停藥一段時間后毒性消失，機體可恢復正常不可逆性毒性發(fā)生后持續(xù)存在，機體不能恢復到正常狀態(tài)按后果致死性重要臟器功能進行性受損可能導致死亡非致死性停藥或經(jīng)對癥治療后能夠恢復的各種毒性反應(yīng)按系統(tǒng) 血液毒性白細胞或/和中性粒細胞減少、貧血、血小

10、板減少消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘心臟毒性心肌損害、心律失常、心功能異常肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肝、腎毒性肝、腎功能不同程度損害神經(jīng)毒性末梢和中樞神經(jīng)毒性粘膜損害口腔粘膜炎或潰瘍、食管炎、出血性膀胱炎過敏癥狀呼吸困難、血壓下降、蕁麻疹、心動過速化療不良反應(yīng)的分類化療不良反應(yīng)的分類 局部刺激性局部刺激性 主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學性靜脈炎，抗腫瘤藥物滲漏后可局部應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進損傷的恢復?；瘜W性靜脈炎的治療，目前尚無有效的方法，主要依靠預(yù)防。根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類：根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類：紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；栓塞型

11、：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚 有色素沉著；血流不暢伴疼痛； 壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死， 甚至深達肌層。用藥前仔細觀察注射部位的組織完整性及其狀態(tài)；注藥前先向血管內(nèi)注入510ml生理鹽水，以確保靜脈 血管通暢；應(yīng)選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，切勿靠近肌腱、韌帶 和關(guān)節(jié)，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小時 內(nèi)被穿刺過的靜脈穿刺點遠端避免再次穿刺化療；注射化療藥物時應(yīng)注意觀察注射部位有無紅斑、水腫或 疼痛?；熗鉂B漏和化學性靜脈炎預(yù)防措施化療外滲漏和化學性靜脈炎預(yù)防措施：立即停止注射，制動并保留注射針頭盡量回抽殘留藥物可在滲漏部位皮下多點注射止痛藥物、相應(yīng)解毒

12、劑，避免局部按壓注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭據(jù)所用抗癌藥物進行冷敷或熱敷密切觀察及隨訪，出現(xiàn)潰瘍時應(yīng)考慮手術(shù)治療疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復多次直至疼痛消失抬高患肢 化療藥物外滲后的處理步驟物理治療、中醫(yī)藥治療、功能鍛煉抗腫瘤藥物外滲后解毒劑的應(yīng)用抗腫瘤藥物外滲后解毒劑的應(yīng)用藥物解毒劑使用方法解毒機制氮芥10%硫代硫酸鈉4ml局部皮下或皮內(nèi)注射通過堿化作用使之失活絲裂霉素放線菌素d10%硫代硫酸鈉4ml維生素c 1ml（50mg/ml）局部皮下或皮內(nèi)注射靜注直接滅活直接滅活阿霉素氫化考的松50100mg局部皮下或皮內(nèi)注射減輕炎癥反應(yīng)8.4%碳酸氫鈉5mg靜注降低與dna的結(jié)合力二甲基亞砜

13、+維生素e外涂清除自由基去甲腎上腺素10mg皮內(nèi)注射通過2受體防止adm毒性長春堿類透明質(zhì)酸酶1ml皮下注射稀釋抗癌藥物生理鹽水1ml皮下注射稀釋抗癌藥物氫化考的松25mg皮下注射減輕炎癥反應(yīng)順鉑10%硫代硫酸鈉510ml局部注射通過堿化作用使之失活足葉乙甙透明質(zhì)酸酶12ml局部注射稀釋抗癌藥物 化療后會出現(xiàn)一過性的脫發(fā)，以頭部最為常見，是接受化療時常見的副作用，發(fā)生率僅次于惡心、嘔吐。脫發(fā)最早見于化療后12周，2個月后達到高峰，化療停止12個月開始再生。預(yù)防措施：預(yù)防措施：應(yīng)用性質(zhì)和緩的以蛋白質(zhì)為主的洗發(fā)劑，避免刺激性強的洗發(fā)用品；避免使用電吹風、卷發(fā)器、發(fā)膠、染發(fā)及過分梳頭；化療前應(yīng)用止血

14、帶、冰帽等物理手段防止脫發(fā)。脫脫發(fā)發(fā)的的預(yù)預(yù)防防和和護護理理告知病人化療藥物都有可能出現(xiàn)脫發(fā)及易致脫發(fā)的藥物，在停止化療 后約一個半月會重新生長，使病人消除顧慮；脫發(fā)后每日晨晚護理時應(yīng)將床上脫發(fā)掃干凈，減少對病人不良刺激； 幫助病人選擇合適假發(fā)套，糾正形象紊亂所造成負性情緒。措施機制方法止血帶降低頭皮處藥物血漿濃度血壓計套帶套住發(fā)際下，使收縮壓保持在6.7kpa以上，持續(xù)到用藥后15分鐘冰帽頭皮血管暫時性收縮，減少到達毛囊細胞的藥物量在化療前1015分鐘用冰帽覆蓋整個頭皮，持續(xù)到用藥后5060分鐘預(yù)防脫發(fā)的物理方法脫發(fā)的護理局部表現(xiàn)：局部表現(xiàn)：蕁麻疹、藥疹、剝脫性皮炎；全身表現(xiàn)：全身表現(xiàn)：型

15、型過敏反應(yīng)，嚴重者會導致死亡。處理原則：處理原則： 對于過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，程度較嚴重的化療藥物需 要預(yù)防性抗過敏治療。如：紫杉類、博萊霉素、l 門冬酰胺酶，無論劑量大小、滴注時間長短，均必須 行抗過敏預(yù)處理； 局部蕁麻疹并非停藥指征，但需要嚴密觀察或治療好 轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥； 如有全身過敏表現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，聯(lián)合應(yīng)用h1、2-受體 拮抗劑，并根據(jù)病情變化適當應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓 藥或支氣管擴張藥?；熕幬锏倪^敏反應(yīng)及處理原化療藥物的過敏反應(yīng)及處理原則則常見引起過敏反應(yīng)的抗腫瘤藥物常見引起過敏反應(yīng)的抗腫瘤藥物藥物發(fā)生率反應(yīng)類型臨床表現(xiàn)順鉑5%以下型發(fā)熱、瘙癢、咳喘、呼吸困難、出汗、眼瞼腫脹、支氣管痙

16、攣、蕁麻疹、血壓下降氨甲喋呤高劑量時發(fā)生率較高 型 ， 偶有型型出現(xiàn)肺損傷表現(xiàn)，多是由于長期反復使用，導致機體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體（主要是ige）阿糖胞苷有報道單用時可達33%型長期應(yīng)用易出現(xiàn)，用后數(shù)小時出現(xiàn)發(fā)熱、倦怠感、骨關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、結(jié)膜充血vp-161%3%型呼吸困難、胸悶、血壓下降、意識障礙、皮疹博萊霉素10%型皮疹、瘙癢、呼吸困難、咳嗽，可能與機體內(nèi)在性游離發(fā)熱物質(zhì)增多或組胺增多有關(guān)l門冬酰胺酶6%43%型蕁麻疹、呼吸困難、血壓下降、喉頭痙攣、喘鳴等，發(fā)生機制與抗體有關(guān)紫杉類輕癥約40%，重癥約2%型呼吸困難、喉頭痙攣、血管性水腫、蕁麻疹、面部潮紅等，與血漿游離組胺或賦形劑有關(guān) 類別類別

17、內(nèi)容內(nèi)容特點特點急性嘔吐急性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物后24小時內(nèi)發(fā)生多發(fā)生于用藥后12小時特別多見于初次化療者遲發(fā)性嘔吐遲發(fā)性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物后超過24小時發(fā)生有時可持續(xù)數(shù)日預(yù)期性嘔吐預(yù)期性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物之前發(fā)生是一種條件反射易感性由多種因素決定化療藥物引起的消化道反應(yīng)分類化療藥物引起的消化道反應(yīng)分類化療藥物胃腸道嗜鉻細胞與5-ht3受體結(jié)合5-羥色胺（5-ht）嘔吐信號通過迷走神經(jīng)嘔吐中樞（孤束核、小細胞性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、 內(nèi)臟軀體運動核）破壞惡心嘔吐恐懼、焦慮等情緒血小板攝取胃腸道延髓化學感受體激發(fā)區(qū)（ctz）5-ht3受體 直接刺激化療引起惡心嘔吐的機化療引起惡心嘔吐的機制制 藥物作用機制作用部位療

18、效副作用激素類不明 一般消化道潰瘍、糖尿、類皮質(zhì)醇增多癥、水鈉潴留抗組胺類（非那根）抗血清素周圍系統(tǒng)及cns一般口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛吩噻嗪類（氯丙嗪）抗-dopactz和周圍系統(tǒng)好低血壓、體溫降低、中樞受抑、肝功能損害胃復安抗-dopa及抗5-ht3周圍系統(tǒng)及cns較好嗜睡、乏力、錐體外系綜合征苯二氮卓類（安定）抗血清素大腦皮層一般嗜睡、乏力、便秘、心悸5-ht受體結(jié)抗劑抗5-ht3ctz和周圍系統(tǒng)好頭痛、便秘、輕度的轉(zhuǎn)氨酶升高常用止吐藥物分類及作用機理急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復安，或5-ht3受體拮抗劑與地塞米松配合；遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法，多在

19、發(fā)生后予以治療；預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥。 化療引起嘔吐的處理原則化療引起嘔吐的處理原則抗腫瘤藥物粘膜完整性破壞小腸吸收面積減少腸絨毛受損或剝脫腸粘膜萎縮、變短糖類等食物腸內(nèi)發(fā)酵消化功能障礙腸內(nèi)滲透壓增加吸收障礙細胞間質(zhì)外液體滲透至腸腔腹瀉腸痙攣腸脹氣化療引起腹瀉的機化療引起腹瀉的機制制 發(fā)生率發(fā)生率75%每日超過5次或出現(xiàn)血性腹瀉時應(yīng)立即停止化療并需要 及時對癥治療；輕者停止化療或應(yīng)用止瀉藥即可停止；腹瀉次數(shù)較多或年老體弱患者需要補充足夠的能量， 維持水及電解質(zhì)平衡，尤其要防止低鉀的發(fā)生；大便培養(yǎng)陽性者應(yīng)予抗感染治療，主要是針對大腸桿 菌感染。對于由5-fu、cpt

20、-11、hcpt、導致的腹瀉 可能會引 起嚴重的并發(fā)癥，應(yīng)積極治療；其它化療藥物引起的 腹瀉大多會自行緩解?；熕幬镆鸶篂a的治療原則化療藥物引起腹瀉的治療原則飲食調(diào)整：進食高蛋白、高熱量、少渣食物， 避免對胃腸道有刺激的飲食；避免進食產(chǎn)氣性食 物如糖類、豆類、碳酸飲料等；嚴重腹瀉時，應(yīng)先進流質(zhì)，待腹瀉停止后逐漸 改為半流質(zhì)直至普食。肛門護理：排便后用溫水及軟性肥皂清洗肛門 ，并保持肛門部干燥；表面涂氧化鋅軟膏，防止 局部皮膚受損；嚴重者可用高錳酸鉀液坐浴。注意大便的次數(shù)和性質(zhì)，如有異常留標本送檢 ，疑有感染需行培養(yǎng)。 腹瀉的護理措腹瀉的護理措施施接受化療后口腔炎的發(fā)生率約為40%。早期表現(xiàn)為

21、輕度紅斑和水腫，嚴重的口腔炎可引起潰瘍、感染和出血，并且由于疼痛而影響進食。多在化療后514天出現(xiàn)，持續(xù)710天可愈合。向患者介紹有關(guān)口腔衛(wèi)生及護理的常識，每天觀 察患者口腔內(nèi)感覺及味覺有無變化；保持口腔衛(wèi)生，用軟牙刷刷牙，選用非刺激性潔 牙劑；進食后30分鐘用復方硼酸溶液、3%碳酸氫鈉或 3%雙氧水含漱；忌煙酒、避免食用過熱、過涼、辛辣、粗糙的刺 激性食物。 預(yù)防措預(yù)防措施施化療后口腔化療后口腔炎炎用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、慶大霉素16萬u的生理鹽水進食前含漱，每次1015ml，在口內(nèi)保留0.51分鐘，每天23次，可減輕吞咽或咀嚼時的疼痛，降低感染發(fā)生的機會，有利于粘膜上皮的修復

22、；若疑有霉菌感染則應(yīng)予5%碳酸氫鈉或制霉菌素漱口；若疑有厭氧菌感染可用3%雙氧水含漱；進食對口腔粘膜刺激性低、胃腸道易于消化吸收并富含維生素、高蛋白的流質(zhì)飲食，以促進促進粘膜組織增生，加速潰瘍愈合；口腔潰瘍出血嚴重者可用g-csf或gm-csf口含及錫類散等外敷治療。 口腔炎護理措施口腔炎護理措施 臨床最常見引起便秘的藥物是長春堿類和止吐藥物尤其是5-ht3受體拮抗劑。其他因素包括：腫瘤腸道內(nèi)、外梗阻、飲食因素、長期臥床等。多食富含纖維性食物，有助于軟化糞便；進行適當?shù)倪\動，有助于胃腸道蠕動；適當補充液體，防止嘔吐和腹瀉所導致的脫水；對于有便秘史的患者應(yīng)用長春堿類化療藥或/和合 并應(yīng)用5-ht

23、3受體拮抗劑，可預(yù)防性應(yīng)用糞便軟 化劑或緩瀉劑，如酚酞、番瀉葉、開塞露等。 便秘的原因便秘的原因防治便秘的措施白細胞尤其是中性粒細胞下降的程度與所用抗腫瘤藥物的種 類、劑量、用法、患者的一般狀態(tài)以及以往接受治療的情況 等許多因素有關(guān)。中性粒細胞減少的程度和持續(xù)時間與化療后發(fā)生感染的危險 性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌， 感染的部位主要為消化道和呼吸道。中性粒細胞減少是化療最常見的死亡原因，是腫瘤化療的主 要劑量限制性毒性 ?；熀蟀准毎麥p少化療后白細胞減少癥癥 發(fā)現(xiàn)中性粒細胞下降時是否應(yīng)用或需要用多少劑量g-csf時，需要考慮以下三個問題：化療藥物的種類、劑量和聯(lián)合用藥；化療

24、開始和結(jié)束的時間至發(fā)現(xiàn)粒細胞下降的時間；患者的kps評分情況和有無感染的易感因素。 我們的臨床實踐是：對于kps評分80分以上者，曾應(yīng)用劑量較足的強降白細胞藥如：nvb、tat等，白細胞下降未到最低點的度抑制也需要g-csf支持；反之如果度以上抑制也并非需要g-csf支持。具體應(yīng)用g-csf劑量應(yīng)充分考慮以上三種情況后決定，不應(yīng)一概而論。 我科治療中性粒細胞我科治療中性粒細胞下降的原下降的原則則注意口腔、會陰及皮膚清潔衛(wèi)生保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風，室溫、濕度適宜避免去公共場所以減少感染機會，如果必須外出最好戴口罩嚴格按醫(yī)囑服用升白血球藥物，定期復查血常規(guī)不宜食用生、冷及有刺激性的食物 一般護

25、理當患者的wbc在4.02.0109/l 時簡易隔離入住簡易的層流床并更換床罩，消毒床單位每日對房間進行紫外線消毒24次，每次30 min，室內(nèi)用具用0.05肝炎靈消毒液擦洗一遍進入房間接觸患者前用肝炎靈消毒液泡手35min宜食用潔凈、易于消化的半流質(zhì)或流質(zhì)層流室隔離隔離房間潔凈度為100級無菌層流房間，入住時需全身擦洗，換上消毒衣服，按層流要求進行隔離 常規(guī)應(yīng)用抗菌素，最好兩種或以上聯(lián)合應(yīng)用對于疑有感染者進行血等分泌物培養(yǎng)當wbc0.5109/l 或anc*0.5109/l時保護性隔離措施皮膚護理嚴格無菌操作技術(shù)，進入隔離房間前用消毒液洗手注意清潔腋窩、腹股溝、會陰部、臀部、乳房下方等容易出

26、現(xiàn)皮膚損傷感染部位大便后用1：5000高錳酸鉀坐浴，以預(yù)防肛周感染保留鎖骨下或頸靜脈插管時，插管處每周消毒換藥3次并等換藥處干燥后再蓋上敷料飯后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氫鈉交替漱口用軟毛牙刷刷牙，一旦出現(xiàn)口腔潰瘍改用棉簽沾生理鹽水擦拭牙齒，并在潰瘍處涂抹消炎膏每日35次口腔護理可指導患者進行咳嗽、深呼吸練習嚴禁有感染性疾病的醫(yī)護人員或家屬進入隔離房間上呼吸道護理囑咐患者多飲水，保持患者每日尿量在20003000ml，注意觀察患者尿液顏色的變化泌尿道護理 特殊護理特殊護理 導致白細胞減少的抗腫瘤藥物大多會同時引起血小板降低，以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、健擇、亞硝脲類等，絲

27、裂霉素反復應(yīng)用時?？芍谅匝“鍦p少。 原因原因血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用造血生長因子和輸注血小板某些細胞因子il-3、il-6、il-11、tpo具有升高血小板的作用，其中 il-11和tpo已進入臨床應(yīng)用，使化療后血小板減少的時間顯著縮短血小板低于4060109/l并有可能繼續(xù)下降時，可考慮使用il-11或 tpo；低于2040109/l并有出血傾向時除了il-11和tpo還應(yīng)輸注血 小板。 治療原則治療原則化療后血小板減少化療后血小板減少穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強的肥皂洗澡；男性病人剃須最好使用電動剃須刀，避免皮膚傷口；刷牙時用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血；避免進食粗糙、堅硬的食物。

28、注意查看皮膚有無瘀點、瘀斑，出現(xiàn)的部位、時間，有無消化道及 呼吸道出血的情況；能口服的藥物盡量不要注射，如必須進行注射，常用棉球按壓針眼直至 出血停止。特別是當血小板1.0109/l時，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫 血管24min。用石蠟油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。護理措施護理措施預(yù)防措施預(yù)防措施類型類型 發(fā)作發(fā)作 主要特點主要特點急性急性 單次給藥后或單次給藥后或 短暫的發(fā)生心電圖異常表現(xiàn)為短暫的發(fā)生心電圖異常表現(xiàn)為qtqt延長延長, , 在治療過程中在治療過程中 st-tst-t段改變伴有心率失常段改變伴有心率失常,chf,chf少見少見 慢性慢性 通常在通常在1 1年內(nèi)年內(nèi) 通常和劑

29、量累積有關(guān)通常和劑量累積有關(guān), ,表現(xiàn)左心室功能表現(xiàn)左心室功能 受損受損, ,最后導致心力衰竭最后導致心力衰竭遲發(fā)性遲發(fā)性 治療結(jié)束后治療結(jié)束后 與藥物累積劑量及用藥次數(shù)呈正相關(guān)與藥物累積劑量及用藥次數(shù)呈正相關(guān), , 3 3年到年到2020年年 表現(xiàn)為遲發(fā)性心室功能不全、表現(xiàn)為遲發(fā)性心室功能不全、心衰、心衰、 肥厚性心肌病肥厚性心肌病、心律失常等心律失常等蒽環(huán)的亞臨床心臟毒性不容忽視蒽環(huán)的亞臨床心臟毒性不容忽視抗腫瘤藥物心臟毒性的分型抗腫瘤藥物心臟毒性的分型藥物藥物推薦劑量推薦劑量柔紅霉素500600mg/m2阿霉素450550mg/m2，如與vcr、blm、ctx聯(lián)用或心臟、縱隔同時或曾經(jīng)放

30、療者應(yīng)減至300450mg/m2表阿霉素以往未曾用過阿霉素者，最高累積量為900mg/m2；如曾用過阿霉素但低于550mg/m2，則用量為阿霉素剩余量的2倍阿克拉霉素不宜超過1100mg/m2；以往曾用過柔紅霉素或阿霉素，則總量應(yīng)在600mg以下吡喃阿霉素同表阿霉素米托蒽醌安全系數(shù)為表阿霉素的2倍常用蒽環(huán)類藥物的推薦累積量常用蒽環(huán)類藥物的推薦累積量蒽環(huán)亞臨床心臟毒性進展結(jié)局蒽環(huán)亞臨床心臟毒性進展結(jié)局急性淋巴細胞白血病患者使用蒽環(huán)治療急性淋巴細胞白血病患者使用蒽環(huán)治療5 5年后心肌變化（尸檢）年后心肌變化（尸檢）左圖：心肌纖維化，壞死；左圖：心肌纖維化，壞死； 右圖：心肌細胞空泡化右圖：心肌細胞

31、空泡化病理改變病理改變機制機制代表藥物代表藥物肝細胞損傷壞肝細胞損傷壞死死抗腫瘤藥物或其代謝產(chǎn)物對肝細胞的急性、直接作用lasp、mtx、clb、6mp肝纖維化肝纖維化不明mtx（小劑量長期應(yīng)用）靜脈閉塞靜脈閉塞抗腫瘤藥物引起肝靜脈內(nèi)皮細胞損傷，導致非血栓性靜脈閉塞，進而發(fā)生小葉中心出血，肝細胞壞死常規(guī)劑量：cbp、dtic、6mp、6-tg高劑量：ctx、bcnu、ccnu、mmc藥物引起肝功能損的類型及機制藥物引起肝功能損的類型及機制 藥物性肝功能損害主要表現(xiàn)為血清酶學改變，如alt、akp、-gt等顯著升高，而臨床癥狀不甚明顯。短期內(nèi)出現(xiàn)的肝功能損害多為一過性，停藥后可自行恢復。防治肝功

32、能損害措施有：了解患者以往用藥史、飲酒史以及有無肝功能不全情況，化療前、后定時檢查肝功能并與原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌、病毒性肝炎等鑒別；化療時注意飲食調(diào)節(jié)，多進清淡并富含維生素、礦物質(zhì)及高蛋白的飲食，避免高糖、高脂肪飲食以加重肝臟負擔；保肝藥物的應(yīng)用：聯(lián)苯雙酯有助于降低轉(zhuǎn)氨酶，但應(yīng)緩慢減量以防“反跳”；類固醇激素對改善癥狀、防止肝纖維化有一定幫助；其他可選用維生素b、大劑量維生素c等。 化療藥物肝損傷的防化療藥物肝損傷的防治治臨床表現(xiàn)主要癥狀和體征肺水腫及成人呼吸窘迫綜合癥 侯群為特征。 主要癥狀是胸悶、呼吸困難、干咳、疲倦等，通常在停藥 數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn)，由藥物過敏誘發(fā)者可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。 胸部x線

33、往往遲于表現(xiàn)，為彌漫性或肺底部網(wǎng)狀滲出影。 肺功能試驗最常見一氧化碳彌散能力下降，并伴有限制性 通氣功能障礙、低氧血癥。 肺組織活檢是證實肺毒性的直接證據(jù)，其特點是：彌散性 細胞損害、透明膜形成、間質(zhì)性肺炎和血管內(nèi)皮細胞和肺 泡上皮細胞纖維化。 用藥前對患者身體狀況進行全面評估，高齡、肺功能不良 慢性支氣管炎患者應(yīng)禁用或慎用博萊霉素等肺毒性發(fā)生率 高的藥物；嚴格掌握藥物應(yīng)用量，blm累積量不宜超過300mg； b c n u 、 c c n u 不 宜 超 過 1 2 0 0 m g / m2和1100mg/m2； bus的閾值為500mg；blm、bus、mmc等肺毒性發(fā)生率高的藥物避免聯(lián)合

34、使用 或與放療同時應(yīng)用；一旦發(fā)生肺毒性應(yīng)立即停藥，應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇激素 ，逐漸減量并維持足夠長時間，配合有效抗生素預(yù)防可能 發(fā)生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治療?；熕幬锓味拘缘姆乐未胧┗熕幬锓味拘缘姆乐未胧?腎毒性多發(fā)生于用藥后712天，一個月左右恢復，少數(shù)不可逆。臨床上多在復查腎功能時發(fā)現(xiàn)bun、cr升高，gfr下降?；熐霸u估患者的腎功能，常用指標為：bun、cr、2-mg等； 對有多年高血壓、糖尿病的老年患者，慎用或減量使用腎毒性強的 化療藥；使用ddp等腎毒性強的藥物時，要求應(yīng)用前、后6小時內(nèi)尿量保持 在150200ml/h，在后的23天內(nèi)維持尿量100ml/h以上；

35、如胸、 腹腔用藥水化需要57天；使用mtx前一天水化、堿化尿液（ph7.4）至化療結(jié)束后3天,最 好同時監(jiān)測血藥濃度；對于腫瘤負荷較大、化療敏感的腫瘤進行大劑量化療時，應(yīng)同時 合用促進尿酸排泄的藥物。一旦發(fā)現(xiàn)腎功能異常，建議使用利尿劑的同時合用腎血管擴張劑、 抗氧化劑、堿性藥物，保持尿液呈堿性且每日尿量應(yīng)大于3000ml。我們防治腎毒性的經(jīng)驗我們防治腎毒性的經(jīng)驗臨床特點臨床特點藥物毒性劑量范圍毒性類型ddp50200mg/m2 腎小管壞死毒性與劑量有關(guān)，為劑量限制毒性cbpauc9腎小管壞死發(fā)生率明顯低與ddp，毒性與auc有關(guān)bcnu 1 2 0 0 mg/m2腎小管萎縮，腎小球壞死劑量累積

36、毒性ctx50mg/kg出血性膀胱炎大劑量有腎毒性，巰基磺酸鈉可防止膀胱炎ifo1.2m g/m2出血性膀胱炎大劑量有腎毒性，巰基磺酸鈉可防止膀胱炎mtxhd-mtx-cfr腎小管、腎小球壞死直接損害腎小管和腎小球，堿化尿液、cf解救mmc30 mg/m2溶血性尿毒癥劑量累積毒性化療藥物的腎臟毒性化療藥物的腎臟毒性類型藥物發(fā)生率表現(xiàn) 抗代謝類mtx 鞘內(nèi)和大劑量應(yīng)用時易發(fā)生，約60%急性期：化學性腦、脊髓膜炎，腦膜刺激癥亞急性期：中樞神經(jīng)和小腦損害癥狀慢性期：腦白質(zhì)病，記憶力下降、癡呆等癥狀ara-c 5-fu鞘內(nèi)和大劑量應(yīng)用時易發(fā)生，可達15%37%常規(guī)劑量應(yīng)用時腦白質(zhì)和小腦損害癥狀：震顫、

37、運動失調(diào)、構(gòu)音障礙、定向力障礙等急性小腦綜合癥：共濟失調(diào)、定向力障礙等長春堿類vcr 50% 末梢神經(jīng)和自主神經(jīng)損害：由指尖開始的向心性麻木感、便秘/腹痛、直立性低血壓、麻痹性腸梗阻等 鉑類l-ohp ddp85%95% 50%（大劑量應(yīng)用時）外周感覺神經(jīng)病變：肢端感覺減退和/或感覺異常，伴或不伴痙攣，常由寒冷所觸發(fā)；30%為聽力障礙，外周感覺神經(jīng)病變 紫杉類ptx7 0 % （ 用 量 2 5 0 mg/m2）以周圍神經(jīng)損害為主：肢端呈手套-襪子樣麻木、灼熱感，深部腱反射減弱，甚至肌力減退txt50%（100 mg/m2連用5周后）化療藥物的神經(jīng)毒性化療藥物的神經(jīng)毒性 常用化療藥物毒性反應(yīng)常

38、用化療藥物毒性反應(yīng)希羅達（卡培他濱） 手足綜合征：手足綜合征（手掌-足底感覺遲鈍或化療引起肢端紅斑，中位出現(xiàn)時間為79天，范圍從11到360天）。 1度：手和/或足的麻木、感覺遲鈍/感覺異常、麻刺感、無痛性腫脹或紅斑和/或不影響正?；顒拥牟贿m； 2度：手和/或足的疼痛性紅斑和腫脹和/或影響患者日常生活的不適； 3度：手和/或足濕性脫屑、潰瘍、水皰或嚴重的疼痛和/或使患者不能工作或進行日?；顒拥膰乐夭贿m。 腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀 1度腹瀉：每天4次以下； 2度腹瀉：每天4到6次或夜間排便； 3度腹瀉：每天7到9次或排便失禁及吸收障礙； 4度腹瀉：每天10次或全程血性腹瀉或需要胃腸外營養(yǎng)支持

39、。 口腔炎 皮膚色素沉著（亞洲） 骨髓抑制處 理 治療過程中 下一療程劑量調(diào)整 （%起始劑量）1度 維持原劑量 維持原劑量2度 -第一次出現(xiàn) 中斷用藥，直至恢復到0-1度 100% -第二次出現(xiàn) 中斷用藥，直至恢復到0-1度 75% -第三次出現(xiàn) 中斷用藥，直至恢復到0-1度 50% -第四次出現(xiàn) 永久中止治療3度 -第一次出現(xiàn) 中斷用藥，直至恢復到0-1度 75% -第二次出現(xiàn) 中斷用藥，直至恢復到0-1度 50% -第三次出現(xiàn) 永久中止治療4度 第一次出現(xiàn) 永久中止治療或如果醫(yī)師認為繼 續(xù)治療對患者最有利，則中斷用 藥， 直至恢復到0-1度后繼續(xù)治療。 50% 預(yù)防性應(yīng)用vitb610-1

40、00mg 3/日，vitb1、vitb12、vitc，早晚熱水浸泡30，綿羊油 易蒙停、嘔貝 口泰、金因肽 喜療妥外用可減輕色素沉著，避免紫外線直射，防曬護膚用品 升白細胞、抗感染泰素（紫杉醇 ） 過敏反應(yīng):嚴重的過敏反應(yīng)，通常于開始輸注的第一個小時中出現(xiàn)嚴重的癥狀，最常見的有呼吸困難、低血壓和胸痛。過敏反應(yīng)的輕微表現(xiàn)包括潮紅、皮疹。（100例，皮疹發(fā)生率為4.2%,蕁麻疹發(fā)生率為3.8%,低血壓發(fā)生率為0.5%） 骨髓抑制 劑量相關(guān)性，75可出現(xiàn)白細胞減少，有22%的患者可出現(xiàn)嚴重的中性粒細胞減少，有14%的患者出現(xiàn)血小板減少，22%可出現(xiàn)貧血 惡心、嘔吐（33） 周圍神經(jīng)炎（48）:手足麻

41、木和便秘 肌肉關(guān)節(jié)疼痛(40%)：手臂或腿部大關(guān)節(jié)的輕微疼痛 處理 所有患者在接受紫杉醇治療之前均須預(yù)防性用藥，以防止嚴重的過敏反應(yīng)發(fā)生。每一治療周期前須預(yù)防性用藥如下: 地塞米松20mg 紫杉醇開始輸注前12小時和 6小時，口服 異丙嗪25-50mg 紫杉醇開始輸注前30分鐘， 靜脈輸注 雷尼替丁50mg 紫杉醇開始輸注前30分鐘， 靜脈輸注樂沙定（奧沙利鉑） 1. 神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)：以末梢神經(jīng)炎為特征的周圍性感覺神經(jīng)病變，表現(xiàn)為肢體末端感覺障礙或/和感覺異常，伴或不伴有痛性痙攣（口周、上呼吸道、上消化道），通常遇冷會激發(fā)。 急性神經(jīng)毒性反應(yīng)急性神經(jīng)毒性反應(yīng) 發(fā)生率85%95% 與劑量有關(guān),

42、135mg/m2比85mg/m2更易引發(fā) 神經(jīng)毒性癥狀的出現(xiàn)與輸液速度相關(guān),如輸液持續(xù)時間從2h增至6h可預(yù)防急性假性喉痙攣的發(fā)生 遲發(fā)性感覺神經(jīng)毒性反應(yīng)遲發(fā)性感覺神經(jīng)毒性反應(yīng) 劑量累積到780850mg/m2，約10%-15%的患者逐漸出現(xiàn)遲發(fā)性感覺神經(jīng)毒性癥狀。累積劑量相當于使用樂沙定130mg/m2達6個周期或85mg/m2達9個周期，劑量相關(guān)性。 類似使用順鉑后出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀,即最初表現(xiàn)為肢體感覺麻木和感覺異常,隨后可發(fā)生感覺障礙、感覺協(xié)調(diào)障礙或出現(xiàn)扣鈕扣、書寫等精細感覺、運動協(xié)調(diào)障礙。 神經(jīng)毒性發(fā)生率比順鉑低,且停藥后更易于恢復。3度神經(jīng)毒性的可逆性研究提示,75%的患者可在治療終止

43、后35個月內(nèi)恢復至1度以下。與順鉑類似,樂沙定引起的神經(jīng)毒性不累及運動神經(jīng)元;與順鉑不同的是,樂沙定很少引起耳毒性。樂沙定神經(jīng)毒性分級標準分級臨床表現(xiàn)一級能在下一化療周期前完全緩解的感覺遲鈍或感覺異常二級化療期間持續(xù)存在的感覺遲鈍或感覺異常三級兩治療周期間存在感覺遲鈍或感覺異常引發(fā)的功能障礙 2.消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉，較5- 氟脲嘧啶單藥為輕, 與5-氟脲嘧啶聯(lián)合用藥后,兩藥的胃腸道毒副作用沒有相加,僅是略有增多而已。 3.造血系統(tǒng)：較弱的血液毒性，主要為中性粒細胞減少，單藥中性粒細胞減少的發(fā)生率僅為5%, 聯(lián)合化療發(fā)生率則較高,而且在使用5-氟脲嘧啶/四氫葉酸鈣方案時特別明顯，該方案可

44、有41.7%的患者出現(xiàn)3-4級粒細胞減少,而對照組則只有5.3%。樂沙定神經(jīng)毒性的處理 補充鈣劑和鎂劑可促進細胞鈉通道關(guān)閉,減輕樂沙定的刺激效應(yīng)。 一項在晚期結(jié)腸癌患者中預(yù)防性使用葡萄糖酸鈣和硫酸鎂治療的研究(其抗腫瘤方案包括5-fu/cf和樂沙定)顯示,加用鈣、鎂的患者有27%出現(xiàn)神經(jīng)毒性癥狀,而對照組(未加用鈣、鎂)達75%,而且前者接受治療的時間相對更長。 卡馬西平是一種鈉通道拮抗劑,對多種神經(jīng)損傷有治療作用，可試用。順鉑 1.胃腸道反應(yīng)： 納差、惡心、嘔吐，急性嘔吐一般發(fā)生于給藥后12小時，可持續(xù)一周左右。 2.腎毒性 ：一般劑量每日超過90mg/m2即為腎毒性的危險因素。主要為腎小管

45、損傷。急性損害一般見于用藥后1015天，血bun、cr增高，肌酐清除率降低，多為可逆性，反復高劑量治療可致持久性輕至中度腎損害。目前除水化外尚無有效預(yù)防本品所致的腎毒性的手段； 3、神經(jīng)毒性：神經(jīng)損害如聽神經(jīng)損害所致耳鳴、聽力下降較常見。末梢神經(jīng)毒性與累積劑量增加有關(guān)，表現(xiàn)為不同程度的手、腳套樣感覺減弱或喪失，有時出現(xiàn)肢端麻痹、軀干肌力下降等，一般難以恢復。 4、骨髓抑制：骨髓抑制（白細胞和/或血小板下降）一般較輕，發(fā)生率與每療程劑量有關(guān)，若100mg/ m2，發(fā)生率約1020，若劑量120mg/ m2，約40，但亦與聯(lián)合化療中其它抗癌藥骨髓毒性的重疊有關(guān)。 5-fu（5-氟脲嘧啶） 1.胃腸

46、道反應(yīng) 食欲減退、惡心、嘔吐，一般劑量多不嚴重。偶見口腔黏膜炎或潰瘍，腹部不適或腹瀉。 2.骨髓抑制 周圍血白細胞減少常見（大多在療程開始后23周內(nèi)達最低點，約在34周后恢復正常），血小板減少罕見。 3.心臟毒性 心率加快,st段抬高,心酶譜升高，可能為冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧,心肌受損。 4.長期應(yīng)用可導致神經(jīng)系統(tǒng)毒性 四肢末端麻木、無力，vitb6治療 表阿霉素（表柔比星） 骨髓抑制 :正常劑量治療方案下的白細胞減少通常是暫時的，于用藥后第1014天下降至最低值，到第21天時恢復正常。u比阿霉素小，表阿霉素和阿霉素引起相同程度心功能減退的蓄積劑量之比為2:1，蓄積劑量超過1g/m2時才出現(xiàn)充血性心力衰竭。治療期間應(yīng)嚴密監(jiān)測心功能，如測量射血分數(shù)，