病毒性肝炎ppt.ppt222

1、定義定義病毒性肝炎（病毒性肝炎（viral hepatitisviral hepatitis）是由）是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病表表23231 19921 199219951995年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查引引 言言引引 言言腸道外傳播的黃疸腸道外傳播的黃疸 1885 1885年年提出甲型和乙型肝炎的存在提出甲型和乙型肝炎的存在 1940 1940年年發(fā)現(xiàn)乙型肝炎表面抗原發(fā)現(xiàn)乙型肝炎表面抗原 1965 1965年年發(fā)現(xiàn)乙型肝炎完整病毒發(fā)現(xiàn)乙型肝炎完整病毒 1970 19

2、70年年發(fā)現(xiàn)甲型肝炎病毒發(fā)現(xiàn)甲型肝炎病毒 1973 1973年年發(fā)現(xiàn)丁型肝炎病毒發(fā)現(xiàn)丁型肝炎病毒 1977 1977年年發(fā)現(xiàn)丙型和戊型肝炎病毒發(fā)現(xiàn)丙型和戊型肝炎病毒 1989 1989年年甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒(Hepatitis A virus)(Hepatitis A virus)乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus)(Hepatitis B virus)丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus)(Hepatitis C virus)丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒(Hepatitis D virus)(Hepatitis D virus)戊型肝炎病毒

3、戊型肝炎病毒(Hepatitis E virus)(Hepatitis E virus)n嗜肝嗜肝RNARNA病毒。病毒。n直徑直徑27nm-28nm27nm-28nm，無包膜，球形。，無包膜，球形。n耐酸、耐堿、耐乙醚、耐熱。耐酸、耐堿、耐乙醚、耐熱。10051005分分鐘全部滅活。對紫外線敏感。鐘全部滅活。對紫外線敏感。n肝細(xì)胞胞漿內(nèi)復(fù)制，通過膽汁從糞便中肝細(xì)胞胞漿內(nèi)復(fù)制，通過膽汁從糞便中排出。排出。圖圖231HAV電鏡圖電鏡圖n1 1個血清型和個血清型和1 1個抗原抗體系統(tǒng)個抗原抗體系統(tǒng)n抗抗HAVIgMHAVIgM型抗體起病后存在型抗體起病后存在3-63-6個月個月n抗抗HAVIgGH

4、AVIgG型抗體可保存多年。型抗體可保存多年。HAVHAV流行病學(xué)流行病學(xué) Epidemiology Epidemiology傳染源傳染源：急性期患者和隱性感染者。：急性期患者和隱性感染者。傳播途徑傳播途徑：糞：糞- -口傳播?？趥鞑?。人群易感性人群易感性：未受感染者均易感未受感染者均易感; ;潛伏期潛伏期：15154545天，平均天，平均3030天天傳染期傳染期：潛伏末期至起病后：潛伏末期至起病后3 3周。周。HAVHAV流行病學(xué)流行病學(xué) Epidemiology Epidemiology 流行特征：流行特征： 主要流行于發(fā)展中國家；主要流行于發(fā)展中國家； 多秋冬春季；多秋冬春季； 地理分布

5、不明顯。地理分布不明顯。PrognosisPrognosisn急性過程急性過程n無慢性化無慢性化n基本終身免疫基本終身免疫HAV HAV 的預(yù)防的預(yù)防 Prevention Preventionn切斷傳染源切斷傳染源n切斷傳播途徑切斷傳播途徑n被動免疫：丙種球蛋白最遲不超過被動免疫：丙種球蛋白最遲不超過接觸后接觸后7 71010天，保護(hù)效果天，保護(hù)效果3636天。天。n特異性免疫（主動免疫）：甲肝疫特異性免疫（主動免疫）：甲肝疫苗苗n病原學(xué)：病原學(xué)： 嗜肝嗜肝DNADNA病毒病毒 丹氏顆粒，即丹氏顆粒，即HBVHBV顆粒，直徑顆粒，直徑42nm42nm。 小圓形顆粒，直徑小圓形顆粒，直徑22n

6、m22nm。 管狀顆粒管狀顆粒抵抗力抵抗力 第二節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎乙型肝炎第二節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎乙型肝炎圖圖23232 2圖圖23233 3第二節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎乙型肝炎HBVHBV基因組基因組 Genome Genomen環(huán)狀雙股環(huán)狀雙股DNADNA，長鏈（，長鏈（L L負(fù)鏈）、短鏈負(fù)鏈）、短鏈(S(S正鏈）正鏈）nS S區(qū)：區(qū)：pre-S1pre-S1區(qū)、區(qū)、pre-S2pre-S2區(qū)、區(qū)、S S區(qū)分別編區(qū)分別編碼碼pre-S1pre-S1、pre-S2pre-S2、S S蛋白蛋白; ;nC C區(qū)：區(qū)：pre-Cpre-C區(qū)、區(qū)、C C區(qū)區(qū); ;nP P區(qū)：編碼區(qū)：編碼DNADNA聚合酶聚

7、合酶; ;nX X區(qū)：編碼區(qū)：編碼X X抗原，該抗原與抗原，該抗原與HCCHCC有關(guān)有關(guān)。表表23233 HBV3 HBV不同基因型和血清型的地區(qū)分布不同基因型和血清型的地區(qū)分布 Antigens and Antibodies of HBVAntigens and Antibodies of HBV表面抗原（表面抗原（HBsAgHBsAg） 表面抗體（抗表面抗體（抗-HBs-HBs）n 核心抗原（核心抗原（HBcAgHBcAg） 核心抗體（抗核心抗體（抗-HBc-HBc）n e e抗原（抗原（HBeAgHBeAg） e e抗體（抗抗體（抗-HBe-HBe） HBV抗原抗體系統(tǒng)抗原抗體系統(tǒng) 第二

8、節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎乙型肝炎第二節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎乙型肝炎第二節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎乙型肝炎第二節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎乙型肝炎nHBsAgHBsAg：乙肝病毒現(xiàn)癥感染標(biāo)志；：乙肝病毒現(xiàn)癥感染標(biāo)志；n抗抗-HBs-HBs：乙肝痊愈，產(chǎn)生保護(hù)性抗體；：乙肝痊愈，產(chǎn)生保護(hù)性抗體；nHBeAgHBeAg：乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)；：乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)；n抗抗-HBe-HBe：乙肝病毒復(fù)制低下；：乙肝病毒復(fù)制低下；n抗抗-HBc-HBc：乙肝病毒既往感染或現(xiàn)癥感染：乙肝病毒既往感染或現(xiàn)癥感染表表234 HBV感染血清學(xué)常見模式感染血清學(xué)常見模式第二節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎乙型肝炎癥狀HBeAg抗HBeHBcAg總抗體抗HBc I

9、gM 抗HBsHBsAg0481216202428323652100典型的血清學(xué)變化典型的血清學(xué)變化圖圖236 急性乙型肝炎病毒感染并康復(fù)急性乙型肝炎病毒感染并康復(fù)暴露后周數(shù)滴度抗HBc IgMHBcAg總抗體HBsAg急性期(6個月)HBeAg慢性期(年)抗HBe048 12 16 20 24 28 32 3652年暴露后周數(shù)滴度典型的血清學(xué)變化典型的血清學(xué)變化圖圖23237 7 發(fā)展為慢性乙肝病毒感染發(fā)展為慢性乙肝病毒感染Fattovich G et al. Hepatology 1995; Liaw YF et al. Liver 1989;Ikeda K et al. J Hepato

10、l 1998.肝硬化失代償期肝硬化肝細(xì)胞癌(HCC)2023%615%1220%慢性乙型肝炎的自然史慢性乙型肝炎的自然史慢性乙肝慢性乙肝根據(jù)慢性乙肝的自然史，根據(jù)慢性乙肝的自然史， 5年后病情的進(jìn)展：年后病情的進(jìn)展：地地 區(qū)區(qū) 分分 布布第二節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎乙型肝炎圖圖23238 8HBV DNAHBV DNA、DNAPDNAPnHBV DNAHBV DNA：最直接、特異和靈敏的：最直接、特異和靈敏的指標(biāo)。指標(biāo)。nHBVDNAHBVDNA聚合酶聚合酶(HBV-DNAP)(HBV-DNAP)：直接反：直接反映映HBVHBV復(fù)制能力的指標(biāo)。復(fù)制能力的指標(biāo)。ncccDNA covalently c

11、losed cccDNA covalently closed circular DNA circular DNA 共價閉合環(huán)狀共價閉合環(huán)狀DNADNAHBVHBV的變異的變異 Mutation Mutation HBsAg HBsAg與抗與抗-HBs-HBs共存共存 乙肝疫苗免疫失敗乙肝疫苗免疫失敗 乙肝免疫球蛋白預(yù)防無效乙肝免疫球蛋白預(yù)防無效 HBsAg HBsAg陰性的慢性乙型肝炎陰性的慢性乙型肝炎 n前前C C區(qū)變異：區(qū)變異：HBeAgHBeAg陰性、抗陰性、抗-HBe-HBe陽性陽性 HBVDNA HBVDNA陽性。陽性。C 區(qū)區(qū)前前C區(qū)區(qū)信號肽信號肽HBeAg1896 G-A, 形成

12、終止密碼子形成終止密碼子HBcAgHBeAg不能產(chǎn)生，血清中出現(xiàn)抗不能產(chǎn)生，血清中出現(xiàn)抗-HBe。HBcAg的產(chǎn)生不受影響，病毒繼續(xù)復(fù)制。的產(chǎn)生不受影響，病毒繼續(xù)復(fù)制。乙肝病毒前乙肝病毒前C C區(qū)突變區(qū)突變HBVHBV流行病學(xué)流行病學(xué) Epidemiology Epidemiologyn潛伏期：潛伏期：1-61-6個月，平均個月，平均7070天。天。HBVHBV流行病學(xué)流行病學(xué) Epidemiology Epidemiologyn傳播途徑：傳播途徑： 1. 1.醫(yī)源性傳播：輸血及血制品、藥醫(yī)源性傳播：輸血及血制品、藥物注射和針刺等。物注射和針刺等。 2. 2.母嬰傳播：經(jīng)胎盤、分娩、哺乳母嬰傳

13、播：經(jīng)胎盤、分娩、哺乳喂養(yǎng)等方式。喂養(yǎng)等方式。 3. 3.性傳播和密切接觸傳播。性傳播和密切接觸傳播。HBVHBV流行病學(xué)流行病學(xué) Epidemiology Epidemiologyn易感性與免疫力：易感性與免疫力：新生兒不具有來新生兒不具有來自母體的先天性抗自母體的先天性抗-HBs-HBs，普遍易感。，普遍易感。n流行特征：流行特征：散發(fā)，季節(jié)性不明顯，散發(fā)，季節(jié)性不明顯，中國高度流行地區(qū)中國高度流行地區(qū)。HBVHBV的預(yù)后的預(yù)后PrognosisPrognosisn成人成人: 90: 90痊愈，痊愈，1010慢性化慢性化; ;n兒童兒童: : 新生兒新生兒9090慢性化慢性化; ;n 兒童

14、兒童9090慢性化慢性化. .HBVHBV的預(yù)防的預(yù)防 Prevention Preventionn主動免疫：乙肝疫苗保護(hù)率主動免疫：乙肝疫苗保護(hù)率77779292n被動免疫：高效價免疫球蛋白被動免疫：高效價免疫球蛋白(HBIG )(HBIG )，醫(yī)務(wù)人員意外感染的緊，醫(yī)務(wù)人員意外感染的緊急預(yù)防及急預(yù)防及HBeAgHBeAg母親所生的新生兒母親所生的新生兒,HBIG,HBIG為為200IU/ml200IU/ml。n預(yù)防醫(yī)源性傳播。預(yù)防醫(yī)源性傳播。 HCV, EMn根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將HCVHCV分分為若干個基因型和亞型為若干個基因型和亞型nHCVHCV分為分

15、為1 16 6型型 n1 1型型 1a 1a、1b1b、1c1cn2 2型型 2a 2a、2b2b、2c2cn3 3型型 3a 3a、3b3bHCVHCV流行病學(xué)流行病學(xué) Epidemiology Epidemiologyn傳染源：傳染源：患者及亞臨床感染者。急丙患者及亞臨床感染者。急丙肝炎起病前肝炎起病前1212日即有傳染性。日即有傳染性。n傳播途徑：傳播途徑：主要通過血液及血制品傳主要通過血液及血制品傳播，其次為注射毒品和不潔的注射。播，其次為注射毒品和不潔的注射。HCVHCV流行病學(xué)流行病學(xué) Epidemiology Epidemiologyn易感性與免疫力：易感性與免疫力：均易感，抗均

16、易感，抗-HCV-HCV抗抗體非保護(hù)性抗體。體非保護(hù)性抗體。n流行特征：流行特征：呈世界分布，我國為呈世界分布，我國為1%-3.1%1%-3.1%，屬高發(fā)區(qū)。，屬高發(fā)區(qū)。n潛伏期：潛伏期：30308383天，平均天，平均5252天。天。地區(qū)分布地區(qū)分布 世界性分布，但不均衡世界性分布，但不均衡PrognosisPrognosisn急性肝炎急性肝炎8080慢性化慢性化n慢性患者中慢性患者中6060及時治療可清除病及時治療可清除病毒得到恢復(fù)毒得到恢復(fù)n自然恢復(fù)率自然恢復(fù)率1.61.6HCVHCV的預(yù)防的預(yù)防 Prevention Prevention 1 1、管理獻(xiàn)血員及血制品、管理獻(xiàn)血員及血制品

17、 2 2、防止注射毒品、防止注射毒品 3 3、阻斷醫(yī)源性傳播、阻斷醫(yī)源性傳播 HDVHDV的病原學(xué)的病原學(xué) Microbiology MicrobiologynHDVHDV是一種缺陷是一種缺陷RNARNA病病毒，需毒，需HBVHBV或其他嗜或其他嗜肝肝DNADNA病毒（如病毒（如WHVWHV）的輔助才能復(fù)制、表的輔助才能復(fù)制、表達(dá)抗原及引起肝損害達(dá)抗原及引起肝損害。n形態(tài)學(xué)：球形，直徑形態(tài)學(xué)：球形，直徑353537nm37nmn血清型血清型1 1個，基因型個，基因型3 3個：個： Peru IPeru I型、型、Japan IJapan I型、普通型型、普通型HBs抗原抗原RNAd d 抗原抗

18、原圖圖232311 11 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒 ( (d d) )第四節(jié)第四節(jié) 丁型肝炎丁型肝炎抗抗HBs癥狀癥狀A(yù)LT升高HDV總抗體總抗體抗抗HDV IgMHDV RNAHBs抗原抗原典型的血清學(xué)變化典型的血清學(xué)變化圖圖232312 12 乙肝乙肝- -丁肝聯(lián)合感染丁肝聯(lián)合感染滴度滴度暴露后時間暴露后時間HDVHDV的流行病學(xué)的流行病學(xué)EpidemiologyEpidemiologyn傳染源：丁型肝炎發(fā)生在丁型肝炎發(fā)生在HBVHBV感染感染基礎(chǔ)上，傳染源是慢性患者及病毒基礎(chǔ)上，傳染源是慢性患者及病毒攜帶者。攜帶者。n傳播途徑：與與HBVHBV基本相同?；鞠嗤?。HDVHDV的流行病學(xué)的

19、流行病學(xué)EpidemiologyEpidemiologyn易感性與免疫力：易感性與免疫力：抗抗HDVHDVIgGIgG為非為非保護(hù)性抗體保護(hù)性抗體n流行特征：流行特征：遍及全球遍及全球n潛伏期：潛伏期：4-204-20周周HDV患病率患病率高高中等中等低低極低極低沒有數(shù)據(jù)沒有數(shù)據(jù)臺灣臺灣太平洋島國太平洋島國圖圖2314 丁肝感染的地理分布丁肝感染的地理分布HDVHDV的預(yù)后及預(yù)防的預(yù)后及預(yù)防n同乙型肝炎同乙型肝炎第四節(jié)第四節(jié) 丁型肝炎丁型肝炎RNARNA病毒；病毒；球形，無包膜，直徑球形，無包膜，直徑27-38nm27-38nm；兩個亞型：緬甸株及墨西哥株；兩個亞型：緬甸株及墨西哥株；肝細(xì)胞內(nèi)

20、復(fù)制；肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制；通過膽汁排出并持續(xù)存在至通過膽汁排出并持續(xù)存在至ALTALT恢復(fù)正常?；謴?fù)正常。HEV HEV 的病原學(xué)的病原學(xué) Microbiology MicrobiologyHEVHEV流行病學(xué)流行病學(xué)EpidemiologyEpidemiologyn傳播途徑：傳播途徑：糞口傳播。糞口傳播。n易感性與免疫力：易感性與免疫力：未感染者均易感。血未感染者均易感。血中抗中抗-HEV IgG-HEV IgG維持一年。維持一年。n傳染源：傳染源：患者及亞臨床感染者患者及亞臨床感染者。HEVHEV的流行病學(xué)的流行病學(xué)EpidemiologyEpidemiology 1.1.散發(fā)：日常生活接觸傳播

21、。散發(fā)：日常生活接觸傳播。 2.2.暴發(fā)：水和食物傳播。暴發(fā)：水和食物傳播。3.3.季節(jié)：季節(jié)性明顯季節(jié)：季節(jié)性明顯, ,多發(fā)生于雨多發(fā)生于雨季或洪水后。季或洪水后。Geographic Distribution of Hepatitis EGeographic Distribution of Hepatitis EPrognosisPrognosisn目前無主動和被動免疫制劑。目前無主動和被動免疫制劑。n預(yù)防為主，保證水源，加強(qiáng)食預(yù)防為主，保證水源，加強(qiáng)食品衛(wèi)生和個人衛(wèi)生，改善衛(wèi)生品衛(wèi)生和個人衛(wèi)生，改善衛(wèi)生設(shè)施，提高環(huán)境衛(wèi)生水平設(shè)施，提高環(huán)境衛(wèi)生水平我國病毒性肝炎主要流行病學(xué)特點(diǎn)的比較我國病

22、毒性肝炎主要流行病學(xué)特點(diǎn)的比較 第五節(jié)第五節(jié) 戊型肝炎戊型肝炎發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制PathogenesisPathogenesis急性病毒性肝炎：急性病毒性肝炎：n病毒對肝細(xì)胞的直接損傷病毒對肝細(xì)胞的直接損傷n特異性免疫引起的肝損傷特異性免疫引起的肝損傷n細(xì)胞因子引起的非特異性肝損傷細(xì)胞因子引起的非特異性肝損傷發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制PathogenesisPathogenesis慢性病毒性肝炎慢性化機(jī)制：慢性病毒性肝炎慢性化機(jī)制：n乙型：病毒因素、機(jī)體因素、微循乙型：病毒因素、機(jī)體因素、微循環(huán)障礙、自身免疫。環(huán)障礙、自身免疫。n丙型：丙型：HCVHCV變異較多、易誘生免疫變異較多、易誘生免疫耐受、泛嗜性

23、、感染免疫細(xì)胞。耐受、泛嗜性、感染免疫細(xì)胞。n丁型：感染慢性乙型肝炎時才會慢丁型：感染慢性乙型肝炎時才會慢性化。性化。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制PathogenesisPathogenesis急性重型肝炎：急性重型肝炎：n原發(fā)性損傷原發(fā)性損傷n繼發(fā)性損傷繼發(fā)性損傷亞急性及慢性重型肝炎：亞急性及慢性重型肝炎：發(fā)病機(jī)理不明發(fā)病機(jī)理不明淤膽性病毒性肝炎：淤膽性病毒性肝炎：膽汁的排泌障礙膽汁的排泌障礙HBVHBV感染的免疫應(yīng)答感染的免疫應(yīng)答HBVHepatocyteHBVHBV感染發(fā)病機(jī)理感染發(fā)病機(jī)理n病毒清除機(jī)制病毒清除機(jī)制n非細(xì)胞溶解效應(yīng)的抗病毒機(jī)制非細(xì)胞溶解效應(yīng)的抗病毒機(jī)制n細(xì)胞溶解效應(yīng)的抗病毒機(jī)制細(xì)胞溶

24、解效應(yīng)的抗病毒機(jī)制n致病機(jī)理致病機(jī)理n病毒特異性細(xì)胞毒病毒特異性細(xì)胞毒T T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)淋巴細(xì)胞介導(dǎo)n細(xì)胞因子細(xì)胞因子n慢性化機(jī)理慢性化機(jī)理n免疫耐受免疫耐受n遺傳因素遺傳因素n感染時間感染時間形成形成HA AgHA Ag和抗和抗HAVIgMHAVIgM循環(huán)免疫復(fù)合物循環(huán)免疫復(fù)合物免疫復(fù)合免疫復(fù)合物參與發(fā)病機(jī)制物參與發(fā)病機(jī)制5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%25-30%嬰幼兒期12-25%5年6-15%5年5年病死率70-80%中中國國乙乙肝肝患患者者（幼幼齡齡感感染染）的的自自然然病病程程中中國國乙乙肝肝患患者者（幼幼齡齡感感染染）的的自自然然病病程程Gow pj et al.

25、BMJ 2001; 323:1164幼幼齡齡感感染染成成年年感感染染90%慢慢性性化化10%清清除除病病毒毒急急性性肝肝炎炎1%重重型型肝肝炎炎非非活活動動性性攜攜帶帶慢慢性性肝肝炎炎（HBeAg ）（HBeAg+/）40%肝肝硬硬化化95%清清除除病病毒毒5%慢慢性性感感染染非非活活動動性性攜攜帶帶慢慢性性肝肝炎炎（HBeAg ） （HBeAg+ / ）1520%肝肝硬硬化化HBeAg陽性陽性HBeAg陰性陰性ALTHBV-DNA正常/輕度慢性乙肝中/重度慢性乙肝正常/輕度慢性乙肝無活動的攜帶者無活動的攜帶者狀態(tài)狀態(tài)HBeAg陰性陰性的慢性乙肝的慢性乙肝HBeAg陽性陽性的慢性乙肝的慢性乙肝

26、免疫耐受階段免疫耐受階段 低病毒復(fù)制階段低病毒復(fù)制階段再激活階段再激活階段肝硬化無活動的肝硬化免疫清除階段免疫清除階段 中/重度慢性乙肝肝硬化病理病理PathologyPathology局灶性肝壞死局灶性肝壞死A：肝細(xì)胞嗜酸性變：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞細(xì)胞輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞 死為特點(diǎn)，死為特點(diǎn)，有明顯的纖維組織增生或間隔形成有明顯的纖維組織增生或間隔形成A：門管區(qū)：門管區(qū) B：肝小葉：肝小葉重型肝炎重型肝炎n急性重型肝炎急性重型肝炎n一次性壞死，或亞大

27、塊性壞死，或橋接壞死一次性壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死n存活肝細(xì)胞的重度變性存活肝細(xì)胞的重度變性n亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎n新、舊不一的亞大塊壞死新、舊不一的亞大塊壞死n陳舊壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，膠原纖維沉積，殘留肝細(xì)胞增陳舊壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，膠原纖維沉積，殘留肝細(xì)胞增生成團(tuán)生成團(tuán)n小膽管增生和淤膽小膽管增生和淤膽n慢性重型肝炎慢性重型肝炎n在慢性肝病的病變背景上，出現(xiàn)大塊性或亞大塊性新鮮的在慢性肝病的病變背景上，出現(xiàn)大塊性或亞大塊性新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死肝實(shí)質(zhì)壞死亞急性肝壞死亞急性肝壞死肝硬化、壞死肝硬化、壞死病毒性肝炎的臨床類型病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)

28、準(zhǔn)年西安第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性肝炎急性無黃疸型急性無黃疸型急性黃疸型急性黃疸型慢性肝炎慢性肝炎輕度輕度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期分早、中、晚期淤膽型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 病原體：病原體：HAV和和HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見）多見（發(fā)熱、黃疸亦多見） HBV、HCV和和HDV較少見較少見急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程24個月個月急性肝炎急性肝炎1. 1. 急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎

29、（acute icteric hepatitis）特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期急黃肝急黃肝各期主要表現(xiàn)各期主要表現(xiàn)(1)(1)黃黃疸疸前前期期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多1周周乏力：全身疲乏、四肢無力乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯體征多不明顯后期后期ALT開始升高開始升高（數(shù)天（數(shù)天21天，平均天，平均7

30、天）天）急黃肝急黃肝(2)黃黃疸疸期期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT , 黃疸，部分黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期恢復(fù)期（26周，平均周，平均3周）周）（1216周，平均周，平均1個月）個月）肝炎后高膽紅素血癥肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效魯米那治療有效圖圖2. 2. 急性無黃疸型肝炎急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)與急性黃

31、疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)： 整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型； 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕二、慢性病毒性肝炎二、慢性病毒性肝炎定義定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作， 病程超過病程超過6個月個月病原體：病原體：主要見于主要見于HBV、HCV和和HDV感染感染 尚無尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)引起慢性肝炎的證據(jù) 許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)復(fù)習(xí)：復(fù)習(xí)：HBV、HCV慢性化比例慢性化比例慢性肝炎慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)二）慢性病毒

32、性肝炎的臨床表現(xiàn)活動期主要表現(xiàn)為活動期主要表現(xiàn)為：乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；納差、腹脹、面色灰暗；納差、腹脹、面色灰暗； 慢性肝病面容慢性肝病面容病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育；可有肝脾腫大；可有肝脾腫大；少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、 乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性；乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性；化驗(yàn)：化驗(yàn)：ALT反復(fù)輕中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán)反復(fù)輕中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán) 重者白蛋白減少重者白蛋白

33、減少（可分為輕、中、重度（可分為輕、中、重度）輕度者表現(xiàn)可不典型輕度者表現(xiàn)可不典型蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌、肝掌、 重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)急性重肝：急性重肝：急黃肝起病急黃肝起病2周周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)度以上肝性腦病表現(xiàn)度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動度，凝血酶原活動度40%者。者。亞急性重肝亞急性重肝：急黃肝，起?。杭秉S肝，起病15天至天至24周周出現(xiàn)重肝出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)度以上肝性腦病者，稱為度以上肝性腦病者，稱為腦腦病型病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水

34、型腹水型。慢重肝慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診攜帶史者；或有慢性肝病輔助診 斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重重 肝肝重重 肝肝重型肝炎臨床表現(xiàn)重型肝炎臨床表現(xiàn)三類重型肝炎臨床表現(xiàn)類似，但發(fā)展速度和病程三類重型肝炎臨床表現(xiàn)類似，但發(fā)展速度和病程 不同。不同。急重肝：來勢迅猛，病情兇險，病死者自然病程急重肝：來勢迅猛，病情兇險，病死者自然病程 多在多在2周以內(nèi)。周以內(nèi)。亞重肝：進(jìn)展較慢，自然病程多在數(shù)周數(shù)月。亞重肝：進(jìn)展較慢，自然病程多在數(shù)周數(shù)月。慢重肝：進(jìn)展速度與亞

35、重肝相似，但病程更長，慢重肝：進(jìn)展速度與亞重肝相似，但病程更長， 且有反復(fù)波動趨勢，常遷延數(shù)月。且有反復(fù)波動趨勢，常遷延數(shù)月。重重 肝肝重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)極度乏力；極度乏力；消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐 及頑固呃逆；及頑固呃逆；黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大或大 于正常值于正常值10倍）倍） 出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；可出現(xiàn)肝

36、性腦病表現(xiàn)；可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；肝濁音界縮?。桓螡嵋艚缈s?。幻该改懛蛛x；膽分離；凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度腎腎心心肌肉肌肉血清血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行升高程度與肝損傷程度不平行意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重ALT 胞漿內(nèi)；胞漿內(nèi)； AST 線粒體內(nèi)線粒體內(nèi)（3）-GT和和ALP (AKP)兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)-GT 肝細(xì)胞膜結(jié)合肝細(xì)胞膜結(jié)合 ALP

37、 肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中3. 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低重型肝炎：可升高重型肝炎：可升高 預(yù)后較好預(yù)后較好？診斷診斷PHC：500 ng/ml，4周以上周以上 200500 ng/ml，8周以上周以上4. 白蛋白、球蛋白白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助白白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo)球比例：不宜

38、作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo)5. 凝血酶原時間（凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（）和凝血酶原活動度（PTA）PT和和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度Vit K依賴性凝血因子：依賴性凝血因子：、主要由肝臟合成的凝血因子：主要由肝臟合成的凝血因子：、因子半衰期最短因子半衰期最短PT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中、等活性等活性正常值：正常值：PT 1216秒秒PTA303PT 8.7 100% （80%100%）PTA 20%時可自發(fā)性出血，時可自發(fā)性出血，10%時預(yù)后惡劣時預(yù)后惡劣淤膽淤膽維生素維生素K糾正試驗(yàn)糾正試驗(yàn)三、病毒感染血清標(biāo)

39、志物的臨床檢測及意義（一）甲（一）甲 肝肝病毒培養(yǎng)及電鏡檢測目前在臨床上均不能常規(guī)開展病毒培養(yǎng)及電鏡檢測目前在臨床上均不能常規(guī)開展ELISA法檢測抗法檢測抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可是目前診斷急性甲肝最可 靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法?？?、最敏感、應(yīng)用最廣的方法。抗抗HAV-IgG檢測：主要用于人群感染率的調(diào)查檢測：主要用于人群感染率的調(diào)查（二）乙（二）乙 肝肝1. “兩對半兩對半”的意義判定的意義判定 有無傳染性？有無傳染性？HBsAg：絕大部分：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并 不能肯定有傳染性。不能肯定有傳染性?？箍?HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示

40、病毒已清除，：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除， 病情恢復(fù)。病情恢復(fù)。HBeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性，：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性， 但陰性者不能否定有病毒復(fù)制。但陰性者不能否定有病毒復(fù)制?？箍?HBe：單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合：單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBV DAN檢測。檢測?？箍笻Bc-IgM（）：提示近期有急性（）：提示近期有急性HBV感染或慢感染或慢 性感染者病毒復(fù)制活躍。性感染者病毒復(fù)制活躍?？箍笻Bc-IgG（）：凡有過（）：凡有過HBV感染者均可陽性，感染者均可陽性， 單憑此不能判斷目前單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。的感染狀態(tài)。2. H

41、BV DNA2. HBV DNA（）（）是病毒感染的直接證據(jù)是病毒感染的直接證據(jù)（）提示病毒復(fù)制水平低或已清除提示病毒復(fù)制水平低或已清除HBV DNA定量檢測定量檢測:病毒復(fù)制、傳染性大小、評估療效病毒復(fù)制、傳染性大小、評估療效（三）丙三）丙 肝肝抗抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，陽性者有傳染性：不是保護(hù)性抗體，陽性者有傳染性抗抗HCV-IgM：無早期診斷價值，持續(xù)陽性預(yù)示慢：無早期診斷價值，持續(xù)陽性預(yù)示慢 性化或重癥化性化或重癥化HCV RNA是是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)感染和有傳染性的直接證據(jù)（四）?。ㄋ模┒?肝肝HDAg和和HDV RNA均是均是HCV感染的直接證據(jù)感染的直接證據(jù)抗抗H

42、DV-IgM：既可用于早期診斷，也是診斷慢性：既可用于早期診斷，也是診斷慢性 HDV感染的敏感指標(biāo)。感染的敏感指標(biāo)。（五）戊（五）戊 肝肝抗抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷。：可用于急性戊肝的早期診斷?？箍笻EV-IgG：可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。：可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。四、病理學(xué)檢查四、病理學(xué)檢查明確診斷明確診斷、衡量炎癥活動度衡量炎癥活動度、肝纖維程度肝纖維程度、及及評估療效的金標(biāo)準(zhǔn)評估療效的金標(biāo)準(zhǔn)常用方法：肝穿刺活檢術(shù)常用方法：肝穿刺活檢術(shù) 普通普通HE染色、免疫組化染色染色、免疫組化染色五、其他檢查：五、其他檢查：B超、超、CT、MRI等等DiagnosisD

43、iagnosisn流行病學(xué)：流行病學(xué)：n病原學(xué)診斷：病原學(xué)診斷：n臨床診斷臨床診斷Fattovich G et al. Hepatology 1995; Liaw YF et al. Liver 1989;Ikeda K et al. J Hepatol 1998.肝硬化失代償期肝硬化肝細(xì)胞癌(HCC)2023%615%1220%慢性乙肝慢性乙肝5年后病情的進(jìn)展年后病情的進(jìn)展治療治療(Treatment)(Treatment)急性病毒性肝炎的治療：急性病毒性肝炎的治療：n對癥支持治療對癥支持治療n急性丙型肝炎早期應(yīng)用干擾素急性丙型肝炎早期應(yīng)用干擾素治療治療慢性病毒性肝炎的治療：慢性病毒性肝炎的

44、治療：n整體治療整體治療n減輕肝臟炎癥、保護(hù)肝細(xì)胞：甘草減輕肝臟炎癥、保護(hù)肝細(xì)胞：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、促肝細(xì)胞生長素甜素、聯(lián)苯雙酯、促肝細(xì)胞生長素n抗病毒和調(diào)節(jié)免疫的治療：干擾素抗病毒和調(diào)節(jié)免疫的治療：干擾素、核苷類似物、核苷類似物治療治療n免疫調(diào)節(jié)藥：如胸腺肽等。作為輔免疫調(diào)節(jié)藥：如胸腺肽等。作為輔助用藥，可增強(qiáng)抗病毒藥物的療效助用藥，可增強(qiáng)抗病毒藥物的療效n抗肝纖維化藥物：種類很少，療效抗肝纖維化藥物：種類很少，療效不確切，是將來研究的方向。不確切，是將來研究的方向。n血漿置換聯(lián)合連續(xù)血液濾過治療慢性晚期重型肝炎療效分析血漿置換聯(lián)合連續(xù)血液濾過治療慢性晚期重型肝炎療效分析甘建和趙衛(wèi)峰 徐杰

45、等.血漿置換治療慢性重型肝炎療效評估及影響因素分析。第二屆全國人工肝學(xué)術(shù)會議交流2003；8：140 其他血漿蛋白血漿白蛋白其他載體蛋白透析液透析液白蛋白游離小分子白蛋白相關(guān)結(jié)合位點(diǎn)與白蛋白結(jié)合的毒素干擾素的主要生物學(xué)作用干擾素的主要生物學(xué)作用1. 抗病毒抗病毒2. 免疫調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié)3. 抗增殖抗增殖治療效果：治療效果：HBeAgHBeAg陰轉(zhuǎn)率約陰轉(zhuǎn)率約3050%3050%，HBV HBV DNA DNA陰轉(zhuǎn)率約陰轉(zhuǎn)率約4060%4060%，ALTALT復(fù)復(fù) 常率約常率約50%50%。干擾素劑量：干擾素劑量：310310MU/MU/次，療程不少于次，療程不少于6 6個月。個月。干擾素治療慢性乙肝干擾素治療慢性乙肝拉米夫定拉米夫定 (lamivudine)(lamivudine) 拉米夫定對拉米夫定對HBV DNAHBV DNA聚合酶有較強(qiáng)聚合酶有較強(qiáng)的抑制作用，用藥后的抑制作用，用藥后HBV DNAHBV DNA可迅速可迅速下降或轉(zhuǎn)陰。拉米夫定對免疫系統(tǒng)下降或轉(zhuǎn)陰。拉米夫定對免疫系統(tǒng)幾無影響。幾無影響。 阿德福韋是一種新型的單磷酸腺阿德福韋是一種新型的單磷酸腺苷類的核苷類似物，苷類的核苷類似物，ADVADV對乙肝病對乙肝病毒野生型、前毒野