醫(yī)院等級評審必備材料

1、關(guān)于我院醫(yī)院等級評審準備資料按照衛(wèi)生部等級評審標準細則，結(jié)合我院實際情況：一、科室（一）臨床科室十大項資料1、科室花名冊： 畢業(yè)證、資格證原件。 醫(yī)護人員：床位=1.15：1護士：床位 =0.4： 1 （ 建議：雖然我院醫(yī)護人員比例不能達標，要結(jié) 合我院實際調(diào)配人員保證一線重點科室醫(yī)護人員比例。 具體院方協(xié)調(diào) 組織。） 科室花名冊要與院內(nèi)花名冊一致。 （建議：具體由人事科李 虹主任電話：主任與科室協(xié)調(diào)編冊定崗） （ 初稿予 2012-10-20 上交我院等級評審小組研究。 ）2、崗位說明書：（附件1） 1主要是外科系統(tǒng)，建立完整的手術(shù)分 級制度（備注： 詳細到那一位醫(yī)

2、師可以承擔具體手術(shù)或醫(yī)院授權(quán)的高 年資醫(yī)師所承擔的手術(shù)，授權(quán)要有授權(quán)文件） ，科室亞專業(yè)分組及主 攻方向人員名單，保證科室人員有專業(yè)方向。 （建議：具體有醫(yī)務科 馮國棟副主任電話 1 5999368399與科室制定） （初稿予 2012-10-20 上 交我院等級評審小組研究。 ）3、各種制度：2010年我院已制定成冊，根據(jù)此次評審要修訂及補充（附件 2）（建議：具體有行政辦李玉梅主任電話與醫(yī)務科馮國棟副主任制定）（初稿予 2012-10-20 上交我院等級評審小組研究。）厶體現(xiàn)我院制度在臨床工作中的切實落實：（印制吉木薩爾縣人民醫(yī)院醫(yī)生工作手冊），具體內(nèi)容（1十四項

3、核心制度，2.醫(yī)院應急 小組人員組織構(gòu)架圖及電話3醫(yī)療各項應急預案診療程序、發(fā)熱及傳 染病就診及診療上報制度與程序 4所管病人回訪隨訪登記表）。工作 手冊要求醫(yī)務人員人人掌握應用于臨床工作中。（具體有行政辦李玉梅主任電話醫(yī)務科馮國棟副主任制定）（初稿予2012-11-01上交我院等級評審小組研究。）5、 定期全院病例回顧性分析：1）.科室重大手術(shù)及疑難病人的 評估及隨訪記錄；2）.謝宗萍電助各科室統(tǒng)計近3 年的常見病，危重病，疑難病，有爭議及醫(yī)療糾紛病例及死亡病例。 做每年的常見病回顧性分析，危重病，疑難病，死亡病例，有爭議及 醫(yī)療糾紛病例的

4、分析及診治經(jīng)驗及教訓并有整改方案。（要與各科室疑難危重記錄本一致）（科室及醫(yī)教處各一份備案）。（初稿予2012-11-01上交我院等級評審小組研究。）；6、 工作計劃：單項性計劃年度、半年、季度計劃，提供最近3年來 的工作計劃，還要有 2013年的工作計劃（各科室主任具體落實 2012-11-01上交我院等級評審小組，由評審小組考核監(jiān)督執(zhí)行）。7、工作總結(jié)：科室要結(jié)合上述制度及病例分析做實際總結(jié)。&實施情況：科室主任要有分析不足的整改方案，隱患的防止預案 及對應的培訓計劃，總結(jié)以及整改后結(jié)果。9、人才培養(yǎng)計劃：科主任輪訓，科室年輕醫(yī)師按專業(yè)傾向到上級醫(yī) 院做專業(yè)培訓，科內(nèi)有分組；每人有

5、專業(yè)特長；疆內(nèi)知名專家定期規(guī)范化教學查房及病案分析等。10、護理和院內(nèi)感染等具體由護理部及院感辦制定方案 （具體由羅萬 嬌、賈桂芳根據(jù)實施細則制定方案并監(jiān)督落實） 。（二）科室提供原件（具體有醫(yī)務科馮國棟副主任電話與科室制定）1、科研成果：包括科研論文，前 3 名作者。2、業(yè)務數(shù)據(jù)報表： 3 個人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字， 并有日期。3、病例：近 3 年重點死亡病例和我院開展的新項目新技術(shù)；4、院務會議記錄（建議：建立科主任手冊記錄每周院周會內(nèi)容）5、值班記錄（除常規(guī)值班人員記錄外要有急診會診，急診重大手術(shù)， 急診疑難病例記錄，醫(yī)院領(lǐng)導 行政值班 記錄）。（

6、三）要求1、材料用 A4 紙，如有不同規(guī)格紙張用 A4 紙標襯；2、提供復印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、結(jié)合本院本科實際；3、提供的材料一式兩份并附電子版；4、科室移交我院等級評審小組的資料，需經(jīng)我院等級評審小組研究 簽字代表完成。5、不能按時完成上交材料扣除主管主任當月全部績效工資。二、院部（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室下設(shè)四個?？菩〗M：1、管理組（俞國兵書記）2、醫(yī)療護理院感組（單金英副院長）3、醫(yī)藥技組（劉紅旭副院長）4、醫(yī)德醫(yī)風組（鄧鈺副書記）小組成員每個科室保證醫(yī)護各 2 人，專職負責資料的準備。（二） 確立重點?？?（目前我院未達標，建議：要有院方紅頭文 件確定）（具體由管理組負責）（三）

7、掛牌醫(yī)學院校的教學實習醫(yī)院（我院已具備，管理及帶教方面 要有科室具體帶教醫(yī)師并在醫(yī)務處備案， 要準備教學計劃、 帶教課件 及出科考試預案，學員考核記錄） （具體有醫(yī)務科馮國棟副主任電話科室制定）（四）體現(xiàn)軟實力核心內(nèi)容1、承擔質(zhì)控中心或質(zhì)控任務（ 李海霞負責整理制表負責 ）。2、承擔衛(wèi)生局?？婆嘤柣厝蝿眨?馮國棟整理制表負責 ）。探3、承擔相關(guān)工作試點任務：一項以上。4、醫(yī)療質(zhì)量萬里行總評分在前 25 名。5、優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程：單項評價前 10 名。 6、實施臨床路徑（備注：五官科（白內(nèi)障） ，外一科（闌尾炎，疝 氣），外二科（未執(zhí)行），內(nèi)一科（糖尿?。?，內(nèi)二科

8、（肺炎未做），內(nèi) 三科（腦梗），婦產(chǎn)科（子宮肌瘤） 骨科（未執(zhí)行） 兒科（支氣管肺 炎）。目前缺 泌尿系結(jié)石或前列腺增生，股骨干骨折，腦出血 ，（外 二科、內(nèi)二科、骨科）未能做臨床路徑，要求 2012-10-01 之前必須 做，如不做扣除科主任及護士長每月全部績效工資。 （馮國棟監(jiān)督負 責）探7、抗菌素臨床應用管理規(guī)范：要低于 50%,（建議：我院每周都有 點評和分析單沒有制冊， 要建立抗菌素臨床應用管理手冊， 把每周點 評和分析及整改結(jié)果完整記錄以供查閱,具體由藥劑科吉別克主任馬佳萍負責整理制表 。8、近三年無安全責任事故（核心點） 。9、近三年無重大醫(yī)療過失行為及

9、醫(yī)療責任事故 （衛(wèi)生局不能有備案） 。10、平安醫(yī)院達標。11、醫(yī)院感染管理嚴格（賈桂芳負責梳理） 。12、支農(nóng)效果顯著：往一、二級醫(yī)院或社區(qū)派專家,承擔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 和村衛(wèi)生室的業(yè)務技術(shù)指導和人員進修培訓 （建立五彩灣下鄉(xiāng)人員下 鄉(xiāng)記錄,具體到科室、人員、時間） （馮國棟監(jiān)督負責 ）。13、科學合理用血 （占了 5 個核心內(nèi)容）。（具體檢驗科張廷虎主任電 話質(zhì)管科李海霞副主任責制定,職責, 實施方案,用血登記及管理。 ）口、重要信息報送準時、準確。危急值報告及管理登記（具 體檢驗科張廷虎主任電話質(zhì)管科馮國棟、 李海霞

10、副主 任 1 36299588 1 6負責制定,職責,實施方案,用血登記及管理。 ）此 為必查項目。15、完成重大醫(yī)療保障任務（ 吉新煤礦塌方救援,車師古道失蹤人員 營救,五彩灣失蹤人員救援, 重大交通事故救援等缺少文件及新聞材料準備），具體由行政辦李玉梅主任電話與醫(yī)務科馮國 棟副主任制定。16、落實醫(yī)學檢查結(jié)果互認工作與中醫(yī)院， 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂相關(guān)協(xié) 作協(xié)議（具體由管理組負責） 。17、近三年受市縣政府表彰（每年 5-6 個證書），如“醫(yī)療安全模范 醫(yī)院”。（具體工會主席鄧鈺準備）探18、門診有隨診及傳染病登記記錄上報流程， 要有門診突發(fā)事件預 警機制和處理預案，

11、必備輪椅及單架車、急救設(shè)備及通訊器材，固定 放置顯著位置并有顯眼標示； 有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與 程序?？紤]是否建立自助掛號系統(tǒng)。 （具體門診主任魏永生電話織制定并有定期考核和整改方案） 19、病例首頁符合率大于95% ；（具體質(zhì)管科李海霞副主責監(jiān)督整改）20、急診科、手術(shù)室、 ICU 、氧氣站、財務科、人事部門是必查科室。 :仁急診科獨立設(shè)置（我院具備，存在問題：1.搶救室空間 不足 2.搶救設(shè)備不足 3.人員配備不足，職稱結(jié)構(gòu)不足 4.急外，急內(nèi)， 小兒急診無獨立單元。 （以上內(nèi)容很重要，具體我院等級評審小組研 究后定整改方案）

12、 。 （應對方案： 可將空間較大的兩間輸液室改造為內(nèi) 科和外科搶救室，以備評審） （外科搶救室必需設(shè)備：氣管切開包， 氣管插管，喉罩，口咽通氣道，心電血氧監(jiān)護儀，供氧，負壓吸引， 除顫器，縫合包，胸腔閉式引流瓶、管，心包穿刺，導尿包，棉墊， 夾板，頸托，肢體托具。 ） :鳥、ICU編制流程：醫(yī)生：護士：床位 =0.8: 0.4: 1 （ICU是 我院此次評審能突出的亮點，但也是需要進一步細化的科室） （具體 我院等級評審小組研究后定整改方案） （請 ICU 援疆專家謝久東副院 長李利元、王峰協(xié)助提供細化方案） 。23、重癥醫(yī)學床位數(shù)占總床位的 8% （目前我院未達標）

13、。24、在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于 50%，且大專以上學歷者大于 50%（建議：具體由人事科李虹主任電話：任與總護 士長羅萬嬌電話調(diào)編冊）。25、工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于 1%（建議：具體由人 事科李 虹主 任電話 ：主任與 設(shè)備 科張勇 主任 電話調(diào)編冊）。26、平均住院日小于12天。（目前我院未達標）27、調(diào)整性用藥小于5%,開展特需服務要控制在5%以下。28、開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實便民措施，減 少就醫(yī)等待（由鄧鈺負責） 。29、探使用腕帶識別患者身

14、份的標識，ICU、手術(shù)室、急診室、新生兒室（ 2 根）,意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交 流障礙的患者。且至少使用 2 種身份識別方式。 （手術(shù)科室術(shù)前必須 記號筆標記手術(shù)部位, 從 2012-9-20起如未標示手術(shù)室可停手術(shù)） （術(shù)前醫(yī)囑及討論中,要求必須包括禁食水、胃腸道準備,備皮,預防性 用藥皮試,請示科主任確定手術(shù)方案,并有明確的手術(shù)切口標示。 ）30、對住院超過 30 天的患者進行管理與評價,有評價分析記錄。（我 院未做）31、有院內(nèi)評審資料目錄和科室評審資料目錄（具體李玉梅、王樂負 責）。32、藥事委員會開會每年 4 次，記錄 4 次。（目前我院已經(jīng)具備，但 缺少文件記錄

15、）（藥事組負責整理歸檔）三、應急預案（王樂負責準備整理）1、醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組。2、醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)（院長是第一責任人） 。3、主管職能部門負責日常應急管理工作。4、有各部門各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5、醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程圖掛墻 （我院目前 空缺，（具體有行政辦李玉梅主任電話與醫(yī)務科馮國棟 副主任制定）6、有應急隊伍，人員構(gòu)成合理職責明確，隊伍組成垂直和 水平關(guān)系明晰、跨度合理。 （目前王樂在準備初稿） （附件三）7、醫(yī)院所有人員要知曉本部門、 本崗位的履職要求包括后勤人員 （從 2012-10-01 起先由科主任到科室成員熟背每一

16、項核心制度，每 周六下午由我院等級評審小組至少兩人同時拿花名冊考核， 核心制度 全 部 熟 背 后 本 人 及 評 審 小 組 雙 簽 字 后 才 能 通 過 考 核 ， 限 期 予 2012-11-30 結(jié)束，如限期未能通過的扣除 2012-12 全部績效工資）。8、有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度（由李玉梅和鄧鈺負責）9、有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定 2-3 人（鄧鈺 負責）。10、開展重大車禍、災難事件、重大傳染病、政府指令的突 發(fā)事件、地震、火災等應急培訓和演練，每年 2 次。有總結(jié)分析、評 價、持續(xù)改進。（對于突發(fā)停電的總體預案及后勤部門的應急預案， 確保手術(shù)室、ICU、急

17、診科重要場所的不間斷供電，要有具體到人的 應急措施）（具體方案由設(shè)備科張勇主任及后勤趙繼龍主任負責制定）11、各科室均要編制各類相應的應急預案，有總體預案和部門預 案，人員的職責和流程，具體方案由科主任制定。12、脆弱性分析（自查毛?。┓譃閷ｍ椥灶A案和科室專項性預案 且有修訂。（各科主任自查分析，相應監(jiān)督小組負責監(jiān)督執(zhí)行）13、有節(jié)假日及夜班應急工作預案，包括人員、應急物資、通訊 工具。（院管理監(jiān)督小組負責監(jiān)督執(zhí)行）四、 急診綠色通道管理 （建議：具體有急診科畢勝主任電話醫(yī)務科王樂主任制定）（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠 產(chǎn)婦等重點病種的急

18、診服務流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服 務。（2）、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度。（ 3）、組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、 分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（ 4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。（5）、救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、 喉鏡、對講機、頸托等幾十種。 （我院尚無車載心電圖、頸托、肢體 托具，研究后配備）（6）、司機至少具有 3 年以上安全駕駛記錄。 五、醫(yī)院管理（評審管理組負責）1、依法執(zhí)業(yè)：不準使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。探2、實行管理問責制，對重大決策、重要干部任免、

19、重大項目投資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、 報批和公示。職工知曉率80% 3、各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào) 職能。4、指定中長期發(fā)展規(guī)劃與年度計劃， 并與醫(yī)院的功能任務相一致。六、人力資源管理（評審管理組負責）1、建立健全人事管理制度。2、有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認定、聘用、考核、評價管理體系， 建立專業(yè)技術(shù)檔案。3、有崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實行。4、加強重點學科建設(shè)和人才培養(yǎng)， 有學科帶頭人選拔與激勵機 制。5、建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。七、財務

20、（評審管理組負責）1、執(zhí)行會計法 、預算法、審計法、醫(yī)院會計制度 、 醫(yī)院財務制度等相關(guān)法律法規(guī)。2、財務機構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財務管理體制和經(jīng)濟核 算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。3、有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序， 實行集體決策制度和責 任追究制度，實行總會計師制。探4、實行全成本核算下的績效考核方案。5、落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復核制 度，確保信息準確。6、執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應室、總務科 是重點。7、實行內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟 運行進行定期評價與監(jiān)控， 3 個月做一次帳，第三方審計。審計結(jié)

21、果 對院長負責。8、內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務收入掛鉤。八、醫(yī)德醫(yī)風管理（具體工會主席鄧鈺電話準備） 1、有制度和 獎懲措施，并認真落實。2、有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控和約束3、有院徽、院歌和口號 （院訓及我院辦院遵旨要人人知曉） （建 議：具體由工會主席鄧鈺監(jiān)督抽背） ;九、后勤保障管理 （具體由管理組負責制定監(jiān)督）1、有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責。2、水、電、氣、物資供應滿足醫(yī)院運行需要，有具體可行的措 施與控制指標。 有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范， 合理配備人員， 職責明確，持證上崗。有警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備 設(shè)施原

22、理圖，實行 24 小時值班制。有應急預案和演練。有日常進行 檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排查、 處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（ 3 個單位以上）。3、為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng) 配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。4、有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、運送、暫 存、轉(zhuǎn)移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符 合規(guī)定。5、安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求 符合規(guī)范。6、安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準。重點在急診、手 術(shù)室、財務室、人事科、消毒供應室、氧氣站、新生兒室、 ICU 等。

23、7、達到愛國衛(wèi)生運動標準和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求。 十、消防安全管理 1、有消防安全管理制度、教育制度、應急預案2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責。3、消防安全教育作為新員工培訓考核內(nèi)容， 每年 2 次全院職工 消防安全教育。4、每月 2 次消防安全檢查，開展年度檢查、季度檢查、專項檢 查，有完整的檢查記錄。5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅 火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。6、加強重點部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。7、職工熟悉消防安全知識，知曉報警，撲滅初起火情，使用滅 火器，按預案疏散病人。8、科室消防安全職責管理落實到人，有應急分工。 十一、護理（醫(yī)療

24、護理組負責）（一）護理管理組織體系1、四項內(nèi)容護理分級管理 責任制護理（包干到床位） 4 張/人 整體護理優(yōu)質(zhì)護理示范工程2、崗位說明書3、制定實施方案4、制定個性化護理計劃5、科室對落實情況進行月、季度檢查 1 次，并對問題有改進措 施。探6、護理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的 問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價， 有持續(xù)改進。（二）護理人員資源管理1、有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準， 同工同酬。 2、護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元 護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。3、實行彈性調(diào)配。 4、

25、有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型 內(nèi)容。5、有在職培訓計劃、保障措施到位，有實施記錄。（三）臨床護理質(zhì)量管理與改進1、有質(zhì)量科追溯機制2、實施整體護理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務。 3、提供術(shù)前術(shù)后護理，提供治療、用藥等護理措施并及時觀 察了解患者用藥和治療服務的反應，提供輸血治療服務。 4、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。5、有 3 年護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。6、有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。7、有優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率80%，護理人員知曉率 100%8、有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務目標和落實措施。9、優(yōu)質(zhì)護理病房覆蓋率 100%10、患者和醫(yī)護人員滿意度高。（四）護理安全管理1、有護理質(zhì)量安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。探2、有主動報告護理不良事件與隱患信息的制度，改進措施到 位。 3、有護理不良事件的成因分析和改進機制。4、有護理風險防范措施，每年報告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、 管路滑脫、用藥錯誤等，報 15 起 100張床年。5、護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防和處理規(guī)范。6、有緊急意外情況的應急預