兒童感染性休克診斷與治療PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1兒童感染性休克診斷與治療兒童感染性休克診斷與治療 攜手同心攜手同心 抗擊抗擊EV71第1頁(yè)/共56頁(yè)主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、一、 膿毒癥與感染性休克流膿毒癥與感染性休克流行病學(xué)行病學(xué)二、二、 SIRSSIRS與感染性休克與感染性休克三、三、 感染性休克治療感染性休克治療四、四、 重要器官功能維護(hù)重要器官功能維護(hù)第2頁(yè)/共56頁(yè)主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、一、 膿毒癥與感染性休克流行病學(xué)膿毒癥與感染性休克流行病學(xué)二、二、 SIRSSIRS與感染性休克與感染性休克三、三、 感染性休克治療感染性休克治療四、四、 重要器官功能維護(hù)重要器官功能維護(hù)第3頁(yè)/共56頁(yè)膿毒癥是急診醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)膿毒癥是急診醫(yī)學(xué)關(guān)

2、注的熱點(diǎn)n成人成人 嚴(yán)重感染的患者不斷增加嚴(yán)重感染的患者不斷增加 發(fā)病率每年上升發(fā)病率每年上升1.5%-8.0% 1000人有人有3人患嚴(yán)重感染性疾病人患嚴(yán)重感染性疾病 第第10位的致死原因位的致死原因,每小時(shí)死每小時(shí)死25人人n兒童兒童 膿毒癥是小兒死亡的常見(jiàn)原因膿毒癥是小兒死亡的常見(jiàn)原因 第4頁(yè)/共56頁(yè)膿毒癥發(fā)病率與病死率膿毒癥發(fā)病率與病死率兒童兒童n美國(guó)美國(guó) 每年有每年有4萬(wàn)多名嚴(yán)重膿毒癥患兒萬(wàn)多名嚴(yán)重膿毒癥患兒 嬰兒死因第嬰兒死因第4位位 兒童死因第兒童死因第3位位n美國(guó)美國(guó) 兒童嚴(yán)重膿毒癥病死率兒童嚴(yán)重膿毒癥病死率 上世紀(jì)上世紀(jì)60年代年代 97% 90年代年代 9% 每年死亡每年

3、死亡4300例例 占全美國(guó)病死兒童的占全美國(guó)病死兒童的7%第5頁(yè)/共56頁(yè)膿毒癥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重膿毒癥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重n美國(guó)公立醫(yī)院美國(guó)公立醫(yī)院 每年費(fèi)用每年費(fèi)用 超過(guò)超過(guò)23億美元億美元n國(guó)內(nèi)大醫(yī)院國(guó)內(nèi)大醫(yī)院 重癥肺炎住院重癥肺炎住院1例例 4000-6000元元第6頁(yè)/共56頁(yè)主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、一、 膿毒癥與感染性休克流膿毒癥與感染性休克流行病學(xué)行病學(xué)二、二、 SIRSSIRS與感染性休克與感染性休克三、三、 感染性休克治療感染性休克治療四、四、 重要器官功能維護(hù)重要器官功能維護(hù)第7頁(yè)/共56頁(yè)感染性休克（膿毒性休克）定義感染性休克（膿毒性休克）定義n術(shù)語(yǔ)含義不清術(shù)語(yǔ)含義不清 敗血癥休克敗血癥休克

4、敗血癥敗血癥(septicemia) 菌血癥菌血癥(bacteremia) 毒血癥（毒血癥（toxemia） 膿毒癥（膿毒癥（sepsis） n2004年前年前 膿毒癥的定義比較混亂膿毒癥的定義比較混亂 第8頁(yè)/共56頁(yè)膿毒癥定義歷史背景膿毒癥定義歷史背景兒童兒童n2002年年 國(guó)際兒科界膿毒癥會(huì)議國(guó)際兒科界膿毒癥會(huì)議（得克薩斯）（得克薩斯） 五國(guó)（加拿大五國(guó)（加拿大 法國(guó)法國(guó) 荷蘭荷蘭 美國(guó)美國(guó) 英國(guó)英國(guó))專(zhuān)家專(zhuān)家n明確以下概念明確以下概念n 感染（感染（infection）n 膿毒癥（膿毒癥（sepsis）n 嚴(yán)重膿毒癥（嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis）n 膿毒性休克（膿毒性休克（

5、septic shock）n 器官功能障礙（器官功能障礙（organ dysfunction）經(jīng)經(jīng)3年討論于年討論于2005年年1月公開(kāi)發(fā)表月公開(kāi)發(fā)表第9頁(yè)/共56頁(yè)膿毒癥及感染性休克（膿毒性休克）膿毒癥及感染性休克（膿毒性休克）n膿毒癥（膿毒癥（Sepsis） 感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS）n感染性休克或膿毒性休克（感染性休克或膿毒性休克（Septic Shock） 膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙第10頁(yè)/共56頁(yè)概念的進(jìn)展概念的進(jìn)展n炎性介質(zhì)失控炎性介質(zhì)失控 逐級(jí)放大逐級(jí)放大 連鎖反應(yīng)連鎖反應(yīng) 損傷細(xì)胞膜損傷細(xì)胞膜 影響細(xì)胞代謝影響細(xì)胞

6、代謝 器官缺血器官缺血 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 組織器官損傷組織器官損傷n感染發(fā)展過(guò)程中機(jī)體是受害者和積極參與者感染發(fā)展過(guò)程中機(jī)體是受害者和積極參與者n臨床過(guò)程：臨床過(guò)程： 膿毒癥膿毒癥Sepsis(感染感染+SIRS) 嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥Severe Sepsis（全身性感染）（全身性感染） 感染性休克感染性休克 多器官功能障礙（多器官功能障礙（MODS） 第11頁(yè)/共56頁(yè)感染性休克的診斷感染性休克的診斷 （中華兒科學(xué)會(huì)急診組；中華急診學(xué)會(huì)兒科組）（中華兒科學(xué)會(huì)急診組；中華急診學(xué)會(huì)兒科組）n感染性休克早期（代償期）：感染性休克早期（代償期）：6項(xiàng)選項(xiàng)選3項(xiàng)項(xiàng) 意識(shí)改變意識(shí)改變

7、皮膚改變皮膚改變 心率、脈搏、呼吸心率、脈搏、呼吸 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 尿量尿量 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 n感染性休克晚期（失代償期）感染性休克晚期（失代償期） 血壓下降血壓下降 （尿量，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間比國(guó)外寬）（尿量，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間比國(guó)外寬）第12頁(yè)/共56頁(yè)循環(huán)功能障礙指標(biāo)比較循環(huán)功能障礙指標(biāo)比較 尿量尿量 毛細(xì)血管再毛細(xì)血管再充盈時(shí)間充盈時(shí)間國(guó)外國(guó)外 5s中國(guó)中國(guó) 7.15的成年感染性休克患者，的成年感染性休克患者，不推薦使用碳酸氫鈉不推薦使用碳酸氫鈉n兒童：在保證通氣前提下，可根據(jù)血?dú)夥謨和涸诒ＷC通氣前提下，可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使析結(jié)果給予碳酸

8、氫鈉，使pH達(dá)達(dá)7.25即可即可第25頁(yè)/共56頁(yè)2. 血管活性藥物血管活性藥物n指征指征 液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)n首選多巴胺首選多巴胺n多巴胺療效不滿意，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)換用多巴胺療效不滿意，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)換用腎上腺素、去甲腎上腺素等其他血管活性腎上腺素、去甲腎上腺素等其他血管活性藥物藥物 第26頁(yè)/共56頁(yè)危重腸道病毒（危重腸道病毒（EV71） Innotropes高心率高心率+低血壓低血壓 米力儂多巴胺米力儂多巴胺 米力儂多巴胺腎上腺素（特別適用于心肺復(fù)蘇后）米力儂多巴胺腎上腺素（特別適用于心肺復(fù)

9、蘇后） 以上效果不明顯時(shí)可加用以上效果不明顯時(shí)可加用654-2低心率低心率+低血壓低血壓 腎上腺素多巴胺（特別適用于心肺復(fù)蘇后）腎上腺素多巴胺（特別適用于心肺復(fù)蘇后） 以上效果不明顯時(shí)可加用以上效果不明顯時(shí)可加用654-2高血壓高血壓+高心率（高心率（HR180200/min）+循環(huán)不良循環(huán)不良 米力儂酚妥拉明米力儂酚妥拉明 米力儂硝普納米力儂硝普納 以上效果不明顯時(shí)可加用以上效果不明顯時(shí)可加用654-2 Copyright 2010by Dr. yucai Zhang 第27頁(yè)/共56頁(yè)3. 控制感染控制感染n 合理使用抗生素合理使用抗生素 抗生素倒階梯治療，先根據(jù)經(jīng)抗生素倒階梯治療，先根據(jù)

10、經(jīng)驗(yàn)使用高級(jí)抗生素，病情好轉(zhuǎn)或驗(yàn)使用高級(jí)抗生素，病情好轉(zhuǎn)或明確病原時(shí)調(diào)整治療。明確病原時(shí)調(diào)整治療。n 病灶清除病灶清除第28頁(yè)/共56頁(yè)4. 糾正凝血障礙糾正凝血障礙n 早期早期 小劑量肝素小劑量肝素 5-10IU/kg 6小時(shí)小時(shí)1次次n DIC 常規(guī)治療常規(guī)治療第29頁(yè)/共56頁(yè)5. 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素n 指征指征 “對(duì)重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下對(duì)重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下（如流腦）、（如流腦）、ARDS、長(zhǎng)期使用激素或出現(xiàn)、長(zhǎng)期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時(shí)可以使用兒茶酚胺抵抗性休克時(shí)可以使用 ”第30頁(yè)/共56頁(yè)20世紀(jì)世紀(jì)90年代前年代前20世紀(jì)世紀(jì)90年代后年

11、代后藥物藥物HC、甲強(qiáng)、地米、甲強(qiáng)、地米HC劑量劑量大劑量（多為沖擊量）、工業(yè)劑量大劑量（多為沖擊量）、工業(yè)劑量小劑量（應(yīng)激量）、超生理劑量小劑量（應(yīng)激量）、超生理劑量療程療程短短 通常通常1劑或劑或 在第一個(gè)在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)給數(shù)劑小時(shí)內(nèi)給數(shù)劑最長(zhǎng)最長(zhǎng) 用用48小時(shí)小時(shí)長(zhǎng)，多長(zhǎng)，多3天天對(duì)象對(duì)象難治性休克難治性休克早期早期ARDS預(yù)防用藥預(yù)防用藥嚴(yán)重膿毒癥無(wú)或輕度休克嚴(yán)重膿毒癥無(wú)或輕度休克感染性休克早期感染性休克早期兒茶酚胺依賴(lài)性感染性休克晚期兒茶酚胺依賴(lài)性感染性休克晚期ARDS晚期晚期給藥時(shí)機(jī)給藥時(shí)機(jī)早期早期早期及晚期早期及晚期療效療效薈萃分析提示無(wú)益、甚至有害薈萃分析提示無(wú)益、甚至有害至

12、少有至少有8篇文獻(xiàn)報(bào)告療效較好，篇文獻(xiàn)報(bào)告療效較好，無(wú)薈萃分析無(wú)薈萃分析第31頁(yè)/共56頁(yè)腎上腺功能狀態(tài)的判斷腎上腺功能狀態(tài)的判斷 Crit Care Med , 2005; 33:855859 第32頁(yè)/共56頁(yè)主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、一、 膿毒癥與感染性休克流膿毒癥與感染性休克流行病學(xué)行病學(xué)二、二、 SIRSSIRS與感染性休克與感染性休克三、三、 感染性休克治療感染性休克治療四、四、 重要器官功能維護(hù)重要器官功能維護(hù)第33頁(yè)/共56頁(yè)1.膿毒癥膿毒癥呼吸窘迫綜合征（呼吸窘迫綜合征（ARDS）第34頁(yè)/共56頁(yè)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者中，約嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者中，約50 發(fā)生發(fā)生ALI

13、/ARDS 感染性休克，及時(shí)充分的液體治療與病死感染性休克，及時(shí)充分的液體治療與病死 率的降低顯著相關(guān)率的降低顯著相關(guān)感染性休克強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)及早期容量復(fù)蘇感染性休克強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)及早期容量復(fù)蘇Sepsis相關(guān)性相關(guān)性ARDS第35頁(yè)/共56頁(yè)ARDS發(fā)病機(jī)制示意圖（發(fā)病機(jī)制示意圖（1）第36頁(yè)/共56頁(yè)ARDS發(fā)病機(jī)制示意圖（發(fā)病機(jī)制示意圖（2）第37頁(yè)/共56頁(yè)限制液體輸注或使用利尿減輕肺水腫可能會(huì)導(dǎo)限制液體輸注或使用利尿減輕肺水腫可能會(huì)導(dǎo) 致心輸出量下降，導(dǎo)致器官灌注不足致心輸出量下降，導(dǎo)致器官灌注不足ALI/ARDS患者的液體管理必須考慮到循環(huán)與患者的液體管理必須考慮到循環(huán)與 肺水腫之間的

14、平衡肺水腫之間的平衡休克容量負(fù)荷不足時(shí)首先進(jìn)行容量復(fù)蘇，循休克容量負(fù)荷不足時(shí)首先進(jìn)行容量復(fù)蘇，循環(huán)環(huán) 穩(wěn)定后以限制液體輸入為主穩(wěn)定后以限制液體輸入為主Sepsis相關(guān)性相關(guān)性ARDS第38頁(yè)/共56頁(yè)例例1. 腎病，重癥肺炎，腎病，重癥肺炎，ARDSMV參數(shù)：參數(shù)：Vt ：68ml/kg， PEEP：12cmH2O FiO2 ：7090%血壓：血壓： 正常范圍（多巴胺維持）正常范圍（多巴胺維持）PO2/ FiO2：90140尿量：尿量： 正常范圍正常范圍心功能：心功能： EF6069%CVP： 610cmH2O胸片：胸片： 雙肺滲出，間質(zhì)改變雙肺滲出，間質(zhì)改變第39頁(yè)/共56頁(yè)圖圖1-1. 入

15、入PICU第第4日，病情進(jìn)一步加重，雙肺廣泛滲出，心影欠清楚。日，病情進(jìn)一步加重，雙肺廣泛滲出，心影欠清楚。臨床：臨床：意識(shí)喪失意識(shí)喪失MV參數(shù)上調(diào)，參數(shù)上調(diào)，PEEP20CVP 2 cmH2O尿量減少尿量減少血壓血壓 4050/0 mmHgEF 60%第40頁(yè)/共56頁(yè)休克救治休克救治4h后胸片后胸片“白肺白肺”，心影，心影不清不清MV參數(shù)：參數(shù)： Vt ：8ml/kg， PEEP：22cmH2O FiO2 ：95%T SO2： 6065% pO2/ FiO2：41第41頁(yè)/共56頁(yè)CVVH實(shí)景實(shí)景 Copyright 2010by Dr. yucai Zhang CBF：脫水量：脫水量 3

16、00ml/h 200ml/h 100ml/h 80ml/h第42頁(yè)/共56頁(yè)CVVH 6h 胸片胸片病情加重時(shí)病情加重時(shí)休克搶救中休克搶救中第43頁(yè)/共56頁(yè) Copyright 2010by Dr. yucai Zhang 床旁心功能監(jiān)測(cè)床旁心功能監(jiān)測(cè)至今沒(méi)有一種監(jiān)測(cè)手段能非常適應(yīng)臨床救至今沒(méi)有一種監(jiān)測(cè)手段能非常適應(yīng)臨床救治治ARDS需要：包括尿量、心功能、需要：包括尿量、心功能、CVP、血壓等血壓等第44頁(yè)/共56頁(yè)臨床個(gè)體化綜合判斷最重要！臨床個(gè)體化綜合判斷最重要！第45頁(yè)/共56頁(yè)2. 膿毒癥膿毒癥合并合并 胃腸功能障礙胃腸功能障礙第46頁(yè)/共56頁(yè)腸道缺血缺氧腸道缺血缺氧時(shí)超聲下見(jiàn)粘

17、時(shí)超聲下見(jiàn)粘膜脫落剝離膜脫落剝離第47頁(yè)/共56頁(yè)第48頁(yè)/共56頁(yè)2008年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療指南（兒童年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療指南（兒童胃腸損害）胃腸損害）Crit Care Med，2008兒童胃腸出血發(fā)生率與成人相似。成人胃腸出血的兒童胃腸出血發(fā)生率與成人相似。成人胃腸出血的主要危險(xiǎn)因素是：凝血機(jī)制障礙和機(jī)械通氣。兒童主要危險(xiǎn)因素是：凝血機(jī)制障礙和機(jī)械通氣。兒童主要在機(jī)械通氣情況使用主要在機(jī)械通氣情況使用H2阻滯劑，療效未明確阻滯劑，療效未明確第49頁(yè)/共56頁(yè)2008年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療指南（胃腸損害部分）治療指南（胃腸損害部分）Crit Care Med，2008推薦對(duì)成人嚴(yán)重膿毒癥患者使用推薦對(duì)成人嚴(yán)重膿毒癥患者使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑受體阻滯劑或質(zhì)子