病歷書寫基本規(guī)范一

1、1會計學病歷書寫基本規(guī)范一病歷書寫基本規(guī)范一病歷是醫(yī)務人員記錄疾病診療過程病歷是醫(yī)務人員記錄疾病診療過程的文件，同時也的文件，同時也客觀、完整、客觀、完整、連續(xù)不斷連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過極地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過極其結(jié)果。其結(jié)果。 因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學科學的與治療過程而形成的，也是醫(yī)學科學的檔案檔案紙紙質(zhì)質(zhì)病歷病歷電子病歷電子病歷（computer patient recordcomputer patient record，CPR)CPR)，我國正在試點。該病歷是未來病歷，我國正在試點。該病歷是未來病

2、歷的發(fā)展趨勢和目標，其法律保護問題有待的發(fā)展趨勢和目標，其法律保護問題有待解決。解決。 以法律、法規(guī)為依據(jù)以法律、法規(guī)為依據(jù) 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 醫(yī)療護理常規(guī)醫(yī)療護理常規(guī) 醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法書寫病歷的基本要求書寫病歷的基本要求n嚴肅認真，客觀如實嚴肅認真，客觀如實n系統(tǒng)完整，條理清楚系統(tǒng)完整，條理清楚n語言規(guī)范，描述準確語言規(guī)范，描述準確n字跡清晰，切忌涂改字跡清晰，切忌涂改住院病歷 住院病歷、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容姓名姓名

3、 性別性別 出生出生 年年 月月 日日 年齡年齡 婚姻狀況婚姻狀況職業(yè)職業(yè) 出生地出生地 ?。ㄊ校┦。ㄊ校?縣縣 民族民族 國籍國籍 身身份證號份證號工作單位及住址工作單位及住址 電話電話 郵編郵編戶口地址戶口地址 郵編郵編入院日期時間入院日期時間聯(lián)系人姓名聯(lián)系人姓名 關系關系 地址地址 電話電話病歷書寫日期時間病歷書寫日期時間 病史敘述者：病史敘述者： 住院號住院號病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容病史病史 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容 作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)В蛔鳛槟骋幌到y(tǒng)疾病的診斷向?qū)В?主訴要有一定的意向性；主訴要有一定的意向性； 應簡明扼要，不超過應簡明扼要

4、，不超過2020個字或三個主要癥個字或三個主要癥狀；狀； 診斷名稱及體征一般不作為主訴，但有些診斷名稱及體征一般不作為主訴，但有些 可被患者感知的體征可作為主訴?？杀换颊吒兄捏w征可作為主訴。 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容內(nèi)容包括：內(nèi)容包括： 起病情況起病情況：時間、地點、誘因、原因等；：時間、地點、誘因、原因等； 主要癥狀發(fā)生發(fā)展的情況主要癥狀發(fā)生發(fā)展的情況：按癥狀發(fā)生的先：按癥狀發(fā)生的先后詳細后詳細描述描述癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間、緩解或加重的因素等；續(xù)時間、緩解或加重的因素等； 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容伴隨癥狀伴隨癥狀：主要癥狀以外的癥狀，記述其發(fā)：

5、主要癥狀以外的癥狀，記述其發(fā)生的時間、特點和演變情況，與主要癥狀的生的時間、特點和演變情況，與主要癥狀的關系，及關系，及有鑒別意義的陰性癥狀；有鑒別意義的陰性癥狀； 診治情況診治情況：外院就診、檢查、治療、診斷情：外院就診、檢查、治療、診斷情況、曾用藥物，尤其是特殊藥物，如激素、況、曾用藥物，尤其是特殊藥物，如激素、抗癆藥物、抗生素應記錄用法、用量和時間抗癆藥物、抗生素應記錄用法、用量和時間； 一般情況一般情況：患病以來的飲食、大小便、睡眠：患病以來的飲食、大小便、睡眠、體重。、體重。 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容 現(xiàn)病史的時間應與主訴保持一致；現(xiàn)病史的時間應與主訴保持一致； 既往所患疾病與本

6、次直接有關，則記入現(xiàn)病既往所患疾病與本次直接有關，則記入現(xiàn)病史，無關，則記入既往史；史，無關，則記入既往史； 時間用倒推法，數(shù)字前后應一致；時間用倒推法，數(shù)字前后應一致； 應精練，類同的癥狀不需反復描述，但癥狀應精練，類同的癥狀不需反復描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時應記錄變化的情的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時應記錄變化的情況。況。 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容內(nèi)容：內(nèi)容： 既往健康狀況既往健康狀況 急慢性傳染病史急慢性傳染病史 手術史手術史 外傷史外傷史 藥物過敏及過敏性疾病藥物過敏及過敏性疾病史史 預防接種史預防接種史 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容內(nèi)容：內(nèi)容：

7、社會經(jīng)歷：出生地、遷移情況、移居地、受社會經(jīng)歷：出生地、遷移情況、移居地、受教育程度；教育程度； 職業(yè)及工作條件：工種、勞動環(huán)境、毒物的職業(yè)及工作條件：工種、勞動環(huán)境、毒物的接觸情況和時間；接觸情況和時間； 習慣與嗜好：生活、飲食習慣，煙、酒嗜好習慣與嗜好：生活、飲食習慣，煙、酒嗜好（量和時間），其他異嗜物和麻醉毒品。（量和時間），其他異嗜物和麻醉毒品。 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容初潮年齡初潮年齡行經(jīng)期（天）行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）月經(jīng)周期（天）經(jīng)血的量和顏色，有無痛經(jīng)，白帶情況等經(jīng)血的量和顏色，有無痛經(jīng)，白帶情況等 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容家族中其他親屬

8、（父母、兄弟姐妹、子家族中其他親屬（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情況，遺傳病史，有無女）的患病情況，遺傳病史，有無同類疾病同類疾病患者；對已死亡的直系親屬，要記錄死亡的患者；對已死亡的直系親屬，要記錄死亡的原因及年齡。原因及年齡。病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容體格檢查體格檢查病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容體格檢查體格檢查病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容體格檢查體格檢查病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容n實驗室及器械檢查實驗室及器械檢查n病歷摘要病歷摘要n初步診斷：初步診斷： n記錄者簽名記錄者簽名病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容臨床診斷的內(nèi)容與格式n病因診斷（分型與分期）： 風濕性心臟病n病理形態(tài)診斷（病理解剖

9、）：二尖瓣狹窄與關閉不全 心臟擴大n病理生理診斷（功能診斷）：心功能級 （心衰級）n并發(fā)癥： 房顫n伴發(fā)癥： 腸蛔蟲（一）新規(guī)定、新要求（一）新規(guī)定、新要求1.1.擴大了病歷的內(nèi)涵擴大了病歷的內(nèi)涵u病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。符號、圖表、影像、切片等資料的總和。u病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。行歸納、分析、整理

10、形成醫(yī)療活動記錄的行為。u護理記錄、手術護理記錄歸入病歷。護理記錄、手術護理記錄歸入病歷。u輔助檢查報告單：患者姓名、性別、年齡、住院病輔助檢查報告單：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名。期、報告人員簽名。 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范2.2.住院病歷住院病歷 可用藍黑墨水、碳素墨水書寫可用藍黑墨水、碳素墨水書寫門診病歷（需復寫的資料）門診病歷（需復寫的資料） 可用藍或黑色的圓珠筆書寫可用藍或黑色的圓珠筆書寫 3.3.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃雙線劃在錯字上

11、，不得采用在錯字上，不得采用刮刮、粘粘、涂涂等方法等方法掩蓋或去除原來的字跡。掩蓋或去除原來的字跡。4.4.當上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員當上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范5.5.特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆駪斢苫颊弑救撕炇鹜鈺?。患者不具備完全民事行為能力時，應由其法定代理人簽字；患者因事行為能力時，應由其法定代理人簽字；患者

12、因病無法簽字時，應由其近親屬簽字，沒有近親屬病無法簽字時，應由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。 在實施保護性醫(yī)療措施時，可由患者近親屬在實施保護性醫(yī)療措施時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄簽署同意書，并及時記錄 1.1.規(guī)定患者規(guī)定患者每次門（急）診就診應有門（急）診病歷記錄每次門（急）診就診應有門（急）診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間

13、、科別、主訴、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。（急診病歷書寫就結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。（急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘）診時間應當具體到分鐘）復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。意見和醫(yī)師簽名等。3.3.規(guī)定各項病歷記錄完成時限、書寫責任人：規(guī)定各項病

14、歷記錄完成時限、書寫責任人：n入院記錄、再次或多次入院記入院記錄、再次或多次入院記錄由錄由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師于患者入于患者入院后院后2424小時內(nèi)小時內(nèi)完成完成首次病程記錄首次病程記錄由由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師或或值班醫(yī)值班醫(yī)師師在患者入院在患者入院8 8小時內(nèi)小時內(nèi)完成。完成。n主治醫(yī)師主治醫(yī)師首次查房記錄首次查房記錄應當于患者入院應當于患者入院4848小時內(nèi)小時內(nèi)完成。完成。n搶救記錄搶救記錄由由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后在搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)小時內(nèi)據(jù)實補記；據(jù)實補記；n出院記錄出院記錄由由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師在患者出院在患者出院2424小時內(nèi)小時內(nèi)完成；完成；病程記錄須包括：

15、病程記錄須包括：、對疾病診斷治療的分析；、對疾病診斷治療的分析；、更改治療、用藥方法的依據(jù)；、更改治療、用藥方法的依據(jù)；、上級醫(yī)師查房的意見、指示（不是綜合）；、上級醫(yī)師查房的意見、指示（不是綜合）；、更改治療、用藥、方法的結(jié)果；、更改治療、用藥、方法的結(jié)果；、疾病治療前后的癥狀和體證；、疾病治療前后的癥狀和體證；、院內(nèi)外專家會診記錄；、院內(nèi)外專家會診記錄；、病理報告結(jié)果；、病理報告結(jié)果；、重要的輔助檢查報告結(jié)果；、重要的輔助檢查報告結(jié)果；、傷口愈合情況；、傷口愈合情況；、向家屬、單位交待病情的記錄、向家屬、單位交待病情的記錄 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范

16、 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫中存在的問題病歷書寫中存在的問題現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 發(fā)病時間不具體：發(fā)病時間不具體：* * *年（月、天）之前出年（月、天）之前出現(xiàn)現(xiàn)* * *。急腹癥發(fā)病時間應具體到具體日期和時間。急腹癥發(fā)病時間應具體到具體日期和時間 主要癥狀描述欠細致：腹痛部位、性質(zhì)、主要癥狀描述欠細致：腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作間隔、發(fā)作頻次、有否誘因、有持續(xù)時間、發(fā)作間隔、發(fā)作頻次、有否誘因、有否轉(zhuǎn)移放射、伴發(fā)癥狀否轉(zhuǎn)移放射、伴發(fā)癥狀 記錄不全：胃癌患者未記錄有否黑便記錄不全：胃癌患者未記錄有否黑便 病歷書寫中存在的問題病歷書寫中存在的問題

17、既往史：描述粗陋：曾行既往史：描述粗陋：曾行“膽囊切除術膽囊切除術”，缺手術時間，醫(yī)院，因何病手術缺手術時間，醫(yī)院，因何病手術外科情況：胃癌患者缺左鎖骨上窩淋巴結(jié)外科情況：胃癌患者缺左鎖骨上窩淋巴結(jié)是否腫大，缺肛診檢查是否腫大，缺肛診檢查查房記錄：查房記錄：* * *主任看過病人，同意目前診主任看過病人，同意目前診斷和診治措施，指示急診手術。缺診斷名斷和診治措施，指示急診手術。缺診斷名稱和手術名稱稱和手術名稱 病歷書寫中存在的問題病歷書寫中存在的問題沒有作出疾病的完整診斷：沒有作出疾病的完整診斷： 如：診斷：胃癌。缺胃癌具體部位，是胃如：診斷：胃癌。缺胃癌具體部位，是胃底？胃體？胃竇？賁門？底

18、？胃體？胃竇？賁門？ 病歷書寫中存在的問題病歷書寫中存在的問題（一）影響病歷記錄真實性的問題（一）影響病歷記錄真實性的問題捏造病史 涂改（二）病歷資料不完整的問題（二）病歷資料不完整的問題缺某項病歷記錄內(nèi)容完成各項病歷記錄不及時輔助檢查報告單未歸入病歷里（三）病歷記錄不規(guī)范的問題（三）病歷記錄不規(guī)范的問題n格式不規(guī)范：n內(nèi)容不規(guī)范：n文字描述不準確n不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致n醫(yī)師、護士間填寫內(nèi)容不一致n缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象n在請假的病歷里多項記錄自相矛盾病歷書寫中存在的問題病歷書寫中存在的問題存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的

19、問題暴露在法庭審理中，院同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題確實存在問題醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 2002，1處方管理辦法（試行）處方管理辦法（試行） 2004，8抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則 2004，8處方書寫中常見的問題處方書寫中常見的問題 缺日期、門診號、無費別、年齡單位缺日期、門診號、無費別、年齡單位“歲歲”不寫不寫 或用或用 “y y”替。替。 正文：字跡

20、潦草難以辨認；正文：字跡潦草難以辨認； 未寫通用名或書寫不規(guī)范；未寫通用名或書寫不規(guī)范； 劑型書寫不正確；劑型書寫不正確； 用英文縮寫時，字母后無省略號用英文縮寫時，字母后無省略號“”； 用用“井井”來代表片、粒等；藥品使用方法不具來代表片、粒等；藥品使用方法不具 體，如：籠統(tǒng)的體，如：籠統(tǒng)的 “外用外用”了之等；了之等； 處方藥品及其用法寫完后不用斜線等。處方藥品及其用法寫完后不用斜線等。 藥師調(diào)配、核對、發(fā)藥欄處只有一個藥師藥師調(diào)配、核對、發(fā)藥欄處只有一個藥師 簽名。簽名。 麻醉處方：前記中無麻醉處方：前記中無“身份證號碼身份證號碼”。 診斷病名與藥物診斷病名與藥物“不對號不對號”。n合理

21、的治療程序n選擇你的個人用藥n治療你的病人n獲得最新信息n附錄n適宜的適應證n適宜的藥物n適宜的患者n適宜的信息n適宜的監(jiān)測 于2006年11月27日頒布，由國家衛(wèi)生部部務會討論通過，于2007年5月1日起施行。 該辦法對規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量,促進合理用藥，保障醫(yī)療安全具有相當重要的指導意義。61 住院病歷 住院病歷、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容病史病史（一）新規(guī)定、新要求（一）新規(guī)定、新要求1.1.擴大了病歷的內(nèi)涵擴大了病歷的內(nèi)涵u病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。符號、圖表、影像、切片等資料的總和。u病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。行歸納、分