病歷書寫基本規(guī)范一

1、1會(huì)計(jì)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范一病歷書寫基本規(guī)范一病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程的文件，同時(shí)也的文件，同時(shí)也客觀、完整、客觀、完整、連續(xù)不斷連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過極地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過極其結(jié)果。其結(jié)果。 因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的與治療過程而形成的，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案檔案紙紙質(zhì)質(zhì)病歷病歷電子病歷電子病歷（computer patient recordcomputer patient record，CPR)CPR)，我國(guó)正在試點(diǎn)。該病歷是未來病歷，我國(guó)正在試點(diǎn)。該病歷是未來病

2、歷的發(fā)展趨勢(shì)和目標(biāo)，其法律保護(hù)問題有待的發(fā)展趨勢(shì)和目標(biāo)，其法律保護(hù)問題有待解決。解決。 以法律、法規(guī)為依據(jù)以法律、法規(guī)為依據(jù) 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 醫(yī)療護(hù)理常規(guī)醫(yī)療護(hù)理常規(guī) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法書寫病歷的基本要求書寫病歷的基本要求n嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí)嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí)n系統(tǒng)完整，條理清楚系統(tǒng)完整，條理清楚n語(yǔ)言規(guī)范，描述準(zhǔn)確語(yǔ)言規(guī)范，描述準(zhǔn)確n字跡清晰，切忌涂改字跡清晰，切忌涂改住院病歷 住院病歷、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容姓名姓名

3、 性別性別 出生出生 年年 月月 日日 年齡年齡 婚姻狀況婚姻狀況職業(yè)職業(yè) 出生地出生地 省（市）?。ㄊ校?縣縣 民族民族 國(guó)籍國(guó)籍 身身份證號(hào)份證號(hào)工作單位及住址工作單位及住址 電話電話 郵編郵編戶口地址戶口地址 郵編郵編入院日期時(shí)間入院日期時(shí)間聯(lián)系人姓名聯(lián)系人姓名 關(guān)系關(guān)系 地址地址 電話電話病歷書寫日期時(shí)間病歷書寫日期時(shí)間 病史敘述者：病史敘述者： 住院號(hào)住院號(hào)病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容病史病史 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容 作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)?；作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)В?主訴要有一定的意向性；主訴要有一定的意向性； 應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，不超過應(yīng)簡(jiǎn)明扼要

4、，不超過2020個(gè)字或三個(gè)主要癥個(gè)字或三個(gè)主要癥狀；狀； 診斷名稱及體征一般不作為主訴，但有些診斷名稱及體征一般不作為主訴，但有些 可被患者感知的體征可作為主訴。可被患者感知的體征可作為主訴。 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容內(nèi)容包括：內(nèi)容包括： 起病情況起病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、誘因、原因等；：時(shí)間、地點(diǎn)、誘因、原因等； 主要癥狀發(fā)生發(fā)展的情況主要癥狀發(fā)生發(fā)展的情況：按癥狀發(fā)生的先：按癥狀發(fā)生的先后詳細(xì)后詳細(xì)描述描述癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重的因素等；續(xù)時(shí)間、緩解或加重的因素等； 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容伴隨癥狀伴隨癥狀：主要癥狀以外的癥狀，記述其發(fā)：

5、主要癥狀以外的癥狀，記述其發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)和演變情況，與主要癥狀的生的時(shí)間、特點(diǎn)和演變情況，與主要癥狀的關(guān)系，及關(guān)系，及有鑒別意義的陰性癥狀；有鑒別意義的陰性癥狀； 診治情況診治情況：外院就診、檢查、治療、診斷情：外院就診、檢查、治療、診斷情況、曾用藥物，尤其是特殊藥物，如激素、況、曾用藥物，尤其是特殊藥物，如激素、抗癆藥物、抗生素應(yīng)記錄用法、用量和時(shí)間抗癆藥物、抗生素應(yīng)記錄用法、用量和時(shí)間； 一般情況一般情況：患病以來的飲食、大小便、睡眠：患病以來的飲食、大小便、睡眠、體重。、體重。 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容 現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致；現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致； 既往所患疾病與本

6、次直接有關(guān)，則記入現(xiàn)病既往所患疾病與本次直接有關(guān)，則記入現(xiàn)病史，無關(guān)，則記入既往史；史，無關(guān)，則記入既往史； 時(shí)間用倒推法，數(shù)字前后應(yīng)一致；時(shí)間用倒推法，數(shù)字前后應(yīng)一致； 應(yīng)精練，類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀應(yīng)精練，類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)記錄變化的情的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)記錄變化的情況。況。 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容內(nèi)容：內(nèi)容： 既往健康狀況既往健康狀況 急慢性傳染病史急慢性傳染病史 手術(shù)史手術(shù)史 外傷史外傷史 藥物過敏及過敏性疾病藥物過敏及過敏性疾病史史 預(yù)防接種史預(yù)防接種史 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容內(nèi)容：內(nèi)容：

7、社會(huì)經(jīng)歷：出生地、遷移情況、移居地、受社會(huì)經(jīng)歷：出生地、遷移情況、移居地、受教育程度；教育程度； 職業(yè)及工作條件：工種、勞動(dòng)環(huán)境、毒物的職業(yè)及工作條件：工種、勞動(dòng)環(huán)境、毒物的接觸情況和時(shí)間；接觸情況和時(shí)間； 習(xí)慣與嗜好：生活、飲食習(xí)慣，煙、酒嗜好習(xí)慣與嗜好：生活、飲食習(xí)慣，煙、酒嗜好（量和時(shí)間），其他異嗜物和麻醉毒品。（量和時(shí)間），其他異嗜物和麻醉毒品。 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容初潮年齡初潮年齡行經(jīng)期（天）行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）月經(jīng)周期（天）經(jīng)血的量和顏色，有無痛經(jīng)，白帶情況等經(jīng)血的量和顏色，有無痛經(jīng)，白帶情況等 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容 病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容家族中其他親屬

8、（父母、兄弟姐妹、子家族中其他親屬（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情況，遺傳病史，有無女）的患病情況，遺傳病史，有無同類疾病同類疾病患者；對(duì)已死亡的直系親屬，要記錄死亡的患者；對(duì)已死亡的直系親屬，要記錄死亡的原因及年齡。原因及年齡。病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容體格檢查體格檢查病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容體格檢查體格檢查病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容體格檢查體格檢查病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容n實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查n病歷摘要病歷摘要n初步診斷：初步診斷： n記錄者簽名記錄者簽名病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容臨床診斷的內(nèi)容與格式n病因診斷（分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病n病理形態(tài)診斷（病理解剖

9、）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大n病理生理診斷（功能診斷）：心功能級(jí) （心衰級(jí)）n并發(fā)癥： 房顫n伴發(fā)癥： 腸蛔蟲（一）新規(guī)定、新要求（一）新規(guī)定、新要求1.1.擴(kuò)大了病歷的內(nèi)涵擴(kuò)大了病歷的內(nèi)涵u病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。u病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。行歸納、分析、整理

10、形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。u護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄歸入病歷。護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄歸入病歷。u輔助檢查報(bào)告單：患者姓名、性別、年齡、住院病輔助檢查報(bào)告單：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名。期、報(bào)告人員簽名。 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范2.2.住院病歷住院病歷 可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫門診病歷（需復(fù)寫的資料）門診病歷（需復(fù)寫的資料） 可用藍(lán)或黑色的圓珠筆書寫可用藍(lán)或黑色的圓珠筆書寫 3.3.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃雙線劃在錯(cuò)字上

11、，不得采用在錯(cuò)字上，不得采用刮刮、粘粘、涂涂等方法等方法掩蓋或去除原來的字跡。掩蓋或去除原來的字跡。4.4.當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人書寫的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范5.5.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆駪?yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)由其法定代理人簽字；患者因事行為能力時(shí)，應(yīng)由其法定代理人簽字；患者

12、因病無法簽字時(shí)，應(yīng)由其近親屬簽字，沒有近親屬病無法簽字時(shí)，應(yīng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，可由患者近親屬在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，可由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄簽署同意書，并及時(shí)記錄 1.1.規(guī)定患者規(guī)定患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間

13、、科別、主訴、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。（急診病歷書寫就結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。（急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。意見和醫(yī)師簽名等。3.3.規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人：規(guī)定各項(xiàng)病

14、歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人：n入院記錄、再次或多次入院記入院記錄、再次或多次入院記錄由錄由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師于患者入于患者入院后院后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成完成首次病程記錄首次病程記錄由由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師或或值班醫(yī)值班醫(yī)師師在患者入院在患者入院8 8小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。完成。n主治醫(yī)師主治醫(yī)師首次查房記錄首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院應(yīng)當(dāng)于患者入院4848小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。完成。n搶救記錄搶救記錄由由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后在搶救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；據(jù)實(shí)補(bǔ)記；n出院記錄出院記錄由由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師在患者出院在患者出院2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成；完成；病程記錄須包括：

15、病程記錄須包括：、對(duì)疾病診斷治療的分析；、對(duì)疾病診斷治療的分析；、更改治療、用藥方法的依據(jù)；、更改治療、用藥方法的依據(jù)；、上級(jí)醫(yī)師查房的意見、指示（不是綜合）；、上級(jí)醫(yī)師查房的意見、指示（不是綜合）；、更改治療、用藥、方法的結(jié)果；、更改治療、用藥、方法的結(jié)果；、疾病治療前后的癥狀和體證；、疾病治療前后的癥狀和體證；、院內(nèi)外專家會(huì)診記錄；、院內(nèi)外專家會(huì)診記錄；、病理報(bào)告結(jié)果；、病理報(bào)告結(jié)果；、重要的輔助檢查報(bào)告結(jié)果；、重要的輔助檢查報(bào)告結(jié)果；、傷口愈合情況；、傷口愈合情況；、向家屬、單位交待病情的記錄、向家屬、單位交待病情的記錄 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范

16、 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫中存在的問題病歷書寫中存在的問題現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 發(fā)病時(shí)間不具體：發(fā)病時(shí)間不具體：* * *年（月、天）之前出年（月、天）之前出現(xiàn)現(xiàn)* * *。急腹癥發(fā)病時(shí)間應(yīng)具體到具體日期和時(shí)間。急腹癥發(fā)病時(shí)間應(yīng)具體到具體日期和時(shí)間 主要癥狀描述欠細(xì)致：腹痛部位、性質(zhì)、主要癥狀描述欠細(xì)致：腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作間隔、發(fā)作頻次、有否誘因、有持續(xù)時(shí)間、發(fā)作間隔、發(fā)作頻次、有否誘因、有否轉(zhuǎn)移放射、伴發(fā)癥狀否轉(zhuǎn)移放射、伴發(fā)癥狀 記錄不全：胃癌患者未記錄有否黑便記錄不全：胃癌患者未記錄有否黑便 病歷書寫中存在的問題病歷書寫中存在的問題

17、既往史：描述粗陋：曾行既往史：描述粗陋：曾行“膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)”，缺手術(shù)時(shí)間，醫(yī)院，因何病手術(shù)缺手術(shù)時(shí)間，醫(yī)院，因何病手術(shù)外科情況：胃癌患者缺左鎖骨上窩淋巴結(jié)外科情況：胃癌患者缺左鎖骨上窩淋巴結(jié)是否腫大，缺肛診檢查是否腫大，缺肛診檢查查房記錄：查房記錄：* * *主任看過病人，同意目前診主任看過病人，同意目前診斷和診治措施，指示急診手術(shù)。缺診斷名斷和診治措施，指示急診手術(shù)。缺診斷名稱和手術(shù)名稱稱和手術(shù)名稱 病歷書寫中存在的問題病歷書寫中存在的問題沒有作出疾病的完整診斷：沒有作出疾病的完整診斷： 如：診斷：胃癌。缺胃癌具體部位，是胃如：診斷：胃癌。缺胃癌具體部位，是胃底？胃體？胃竇？賁門？底

18、？胃體？胃竇？賁門？ 病歷書寫中存在的問題病歷書寫中存在的問題（一）影響病歷記錄真實(shí)性的問題（一）影響病歷記錄真實(shí)性的問題捏造病史 涂改（二）病歷資料不完整的問題（二）病歷資料不完整的問題缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容完成各項(xiàng)病歷記錄不及時(shí)輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里（三）病歷記錄不規(guī)范的問題（三）病歷記錄不規(guī)范的問題n格式不規(guī)范：n內(nèi)容不規(guī)范：n文字描述不準(zhǔn)確n不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致n醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致n缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象n在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾病歷書寫中存在的問題病歷書寫中存在的問題存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的

19、問題暴露在法庭審理中，院同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題確實(shí)存在問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 2002，1處方管理辦法（試行）處方管理辦法（試行） 2004，8抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2004，8處方書寫中常見的問題處方書寫中常見的問題 缺日期、門診號(hào)、無費(fèi)別、年齡單位缺日期、門診號(hào)、無費(fèi)別、年齡單位“歲歲”不寫不寫 或用或用 “y y”替。替。 正文：字跡

20、潦草難以辨認(rèn)；正文：字跡潦草難以辨認(rèn)； 未寫通用名或書寫不規(guī)范；未寫通用名或書寫不規(guī)范； 劑型書寫不正確；劑型書寫不正確； 用英文縮寫時(shí)，字母后無省略號(hào)用英文縮寫時(shí)，字母后無省略號(hào)“”； 用用“井井”來代表片、粒等；藥品使用方法不具來代表片、粒等；藥品使用方法不具 體，如：籠統(tǒng)的體，如：籠統(tǒng)的 “外用外用”了之等；了之等； 處方藥品及其用法寫完后不用斜線等。處方藥品及其用法寫完后不用斜線等。 藥師調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄處只有一個(gè)藥師藥師調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄處只有一個(gè)藥師 簽名。簽名。 麻醉處方：前記中無麻醉處方：前記中無“身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼”。 診斷病名與藥物診斷病名與藥物“不對(duì)號(hào)不對(duì)號(hào)”。n合理

21、的治療程序n選擇你的個(gè)人用藥n治療你的病人n獲得最新信息n附錄n適宜的適應(yīng)證n適宜的藥物n適宜的患者n適宜的信息n適宜的監(jiān)測(cè) 于2006年11月27日頒布，由國(guó)家衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)討論通過，于2007年5月1日起施行。 該辦法對(duì)規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量,促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全具有相當(dāng)重要的指導(dǎo)意義。61 住院病歷 住院病歷、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容病史病史（一）新規(guī)定、新要求（一）新規(guī)定、新要求1.1.擴(kuò)大了病歷的內(nèi)涵擴(kuò)大了病歷的內(nèi)涵u病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。u病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。行歸納、分