病歷書寫規(guī)范郎中

1、1會計學病歷書寫規(guī)范郎中病歷書寫規(guī)范郎中2021-12-102內內 容容2021-12-103概概 述（述（1）2021-12-104概概 述（述（2）2021-12-105概概 述（述（3）2021-12-106概概 述（述（4）2021-12-107病歷書寫的基本要求（病歷書寫的基本要求（1）2021-12-108病歷書寫的基本要求（病歷書寫的基本要求（2）2021-12-109病歷書寫的基本要求（病歷書寫的基本要求（3）2021-12-1010病歷書寫的基本要求（病歷書寫的基本要求（4）2021-12-1011病歷書寫的基本要求（病歷書寫的基本要求（5）2021-12-1012病歷書寫的

2、基本要求（病歷書寫的基本要求（6）2021-12-1013病歷書寫的基本要求（病歷書寫的基本要求（7）2021-12-1014病歷書寫的基本要求（病歷書寫的基本要求（8）2021-12-1015門門(急急)診病歷書寫（診病歷書寫（1）2021-12-1016門門(急急)診病歷書寫（診病歷書寫（2）2021-12-1017門門(急急)診病歷書寫（診病歷書寫（3）2021-12-1018住院病歷書寫（住院病歷書寫（1）2021-12-1019住院病歷書寫（住院病歷書寫（2）2021-12-1020入院記錄書寫內容及要求入院記錄書寫內容及要求2021-12-1021書寫內容書寫內容2021-12-1

3、022一般情況：一般情況：2021-12-1023書寫內容書寫內容2021-12-1024主主 訴（訴（1 1）2021-12-1025主主 訴（訴（2 2）2021-12-1026書寫內容書寫內容2021-12-1027現(xiàn)現(xiàn) 病病 史（史（1 1）2021-12-1028現(xiàn)現(xiàn) 病病 史（史（2 2）2021-12-1029書寫內容書寫內容2021-12-1030既既 往往 史史2021-12-1031書寫內容書寫內容2021-12-1032個人史個人史2021-12-1033婚育史、月經(jīng)史婚育史、月經(jīng)史2021-12-1034家族史家族史2021-12-1035書寫內容書寫內容2021-12

4、-1036體格檢查體格檢查2021-12-1037書寫內容書寫內容2021-12-1038?？魄闆r專科情況2021-12-1039書寫內容書寫內容2021-12-1040輔助檢查輔助檢查2021-12-1041書寫內容書寫內容2021-12-1042病病 歷歷 摘摘 要要2021-12-1043書寫內容書寫內容2021-12-1044初步診斷初步診斷2021-12-1045書寫內容書寫內容2021-12-1046醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名2021-12-1047病程記錄病程記錄2021-12-1048病程記錄的內容：病程記錄的內容：2021-12-1049病程記錄的內容：病程記錄的內容：2021-12-

5、1050病程記錄的內容：病程記錄的內容：2021-12-1051(1)首次病程記錄首次病程記錄2021-12-1052(2)日常病程記錄日常病程記錄2021-12-1053(2)日常病程記錄日常病程記錄2021-12-1054(3)上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄2021-12-1055(4)疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄2021-12-1056(5)交交(接接)班記錄班記錄2021-12-1057(6)轉科記錄轉科記錄2021-12-1058(7)階段小結階段小結2021-12-1059(8)搶救記錄搶救記錄2021-12-1060(9)有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄2021-12-10

6、61(10)會診記錄會診記錄(含會診意見含會診意見)2021-12-1062(11)術前小結術前小結2021-12-1063(12)術前討論記錄術前討論記錄2021-12-1064(13)麻醉術前訪視記錄麻醉術前訪視記錄2021-12-1065(14)麻醉記錄麻醉記錄2021-12-10662021-12-10672021-12-1068(17)手術清點記錄手術清點記錄2021-12-1069(18)術后首次病程記錄術后首次病程記錄2021-12-1070(19)麻醉術后訪視記錄麻醉術后訪視記錄2021-12-1071(20)出院記錄出院記錄2021-12-1072(21)死亡記錄死亡記錄20

7、21-12-1073(22)死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄2021-12-1074(23)病重病重(病危病危)患者護理記錄患者護理記錄2021-12-1075手術同意書手術同意書2021-12-1076麻醉同意書麻醉同意書2021-12-1077輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書2021-12-1078特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書2021-12-1079病危病危(重重)通知書通知書2021-12-1080醫(yī)囑醫(yī)囑2021-12-1081輔助檢查報告單輔助檢查報告單2021-12-1082體溫單體溫單2021-12-1083住院病歷時限要求總結：住院病歷時限要求總結：2021-12-10842021-12-1085概概 述（述（4）2021-12-1086病歷書寫的基本要求（病歷書寫的基本要求（2）2021-12-1087書寫內容書寫內容202