醫(yī)療質(zhì)量督查表(外科室)

1、醫(yī)療質(zhì)量督查表（外科系統(tǒng)用表） 科室： 督查人員： 督查時(shí)間：檢查項(xiàng)目檢查要點(diǎn)檢查辦法扣分辦法（每項(xiàng)缺陷扣1份）得分1、核心制度1、科室學(xué)習(xí)資料文件盒有無(wú)16項(xiàng)核心制度學(xué)習(xí)內(nèi)容（每半年一次）2、科室對(duì)在崗人員制度執(zhí)行情況的考核資料3、抽查在崗人員制度知曉率1、學(xué)習(xí)記錄：有，無(wú)，不完整2、對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行核心制度考核底檔（如試卷）：有，無(wú)3、抽查人數(shù)（ ），知曉人數(shù)（ ），知曉程度 （要求100%）22、落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度的情況死亡病例討論記錄、危急重癥、疑難患者討論記錄三級(jí)查房交接班記錄1、落實(shí)情況2、科室持續(xù)改進(jìn)及分析總結(jié)1、查看科室記錄 1）、各記錄書寫規(guī)范、及時(shí)

2、： 死亡病例討論記錄是，否，不完整（每個(gè)死亡病歷討論） 交接班記錄本是，否，不完整 危急重癥、疑難患者討論是，否，不完整 2）、總結(jié)意見詳細(xì)，且有相應(yīng)處理： 死亡病例討論記錄是，否， 危急重癥、疑難患者討論是，否2、 分析、總結(jié)記錄：有，無(wú)，不完整33、首診負(fù)責(zé)制1、抽查“首診負(fù)責(zé)制”知曉情況1、抽查科室在崗人員（ ）人，知曉“首診負(fù)責(zé)制”（ ）人，知曉率（ ）%34、三級(jí)醫(yī)師查房制度1、病程記錄1、抽查在架病歷5份，病程記錄符合三級(jí)醫(yī)師查房制度：是，否（ ）份35、危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況1、檢查科室危急值登記表記錄情況2、反饋、簽字等時(shí)限性、準(zhǔn)確性1、抽查危急值登記表，登記及時(shí)、準(zhǔn)確，無(wú)漏

3、報(bào)：是，否（ ）次2、抽取3份危急值，查看是否有相應(yīng)處理并記錄于病歷中：是，否，其他 36、具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估，且有相應(yīng)評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，每位住院患者均由適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)，并有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對(duì)存在問題及時(shí)反饋1、抽查在架病歷5份，評(píng)估人員是否具有法定資質(zhì)2、科室落實(shí)診療計(jì)劃情況3、科室相關(guān)培訓(xùn)、督查、整改記錄1、有資質(zhì)：是，否（ ）份2、抽查在架病歷5份（首選危重病人），有無(wú)入院病情評(píng)估；有，無(wú)（ ）份；病情評(píng)估的結(jié)果及調(diào)整的診療方案記錄在病歷中：是，否。3、查看有無(wú)此項(xiàng)培訓(xùn)資料及督察、整改記錄；有，無(wú)，不完整4、

4、抽取申請(qǐng)他科匯總病歷3份，查看申請(qǐng)單是否合格，會(huì)診意見是否記錄及時(shí)、具體、可行。是，否（ ）份。37、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程規(guī)范，有病情與病歷資料交接制度并落實(shí)。保障診療連續(xù)性1、 現(xiàn)場(chǎng)抽查科室在崗人員轉(zhuǎn)科制度知曉率2、 抽查轉(zhuǎn)科病歷（查轉(zhuǎn)科登記本），是否填寫轉(zhuǎn)科知情同意書1，抽查人數(shù)2人，知曉（ ）人，知曉率 2、抽查轉(zhuǎn)科病歷2份，核對(duì)轉(zhuǎn)科登記本，符合（ ）份，不符合（ ）份；缺記錄（ ）份；無(wú)轉(zhuǎn)科知情同意書（ ）份。38、患者合法權(quán)益保護(hù)制度、醫(yī)患溝通制度、患者知情同意告知制度落實(shí)情況（入院談話，對(duì)手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療或輸血、貴重藥品、耗材等是否履行書面知情同意。）1、相關(guān)人員知情同

5、意制度知曉率2、各種談話告知簽字是否完善1、抽查2人，知曉（ ）人，知曉率 2、抽查在架病歷10份（首選危重病人），符合標(biāo)準(zhǔn)（ ）份，不符合（ ）份；缺入院談話（ ）份；缺有創(chuàng)操作或輸血知情同意書（ ）份；缺藥品、耗材知情同意書（ ）份；其他 （ ）份 39、保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣與宗教信仰情況醫(yī)護(hù)人員知曉情況抽查2人，知曉（ ）人，知曉率 310、根據(jù)患者病情，選擇適宜的臨床檢查，并將檢查結(jié)果、分析記錄在病歷中1、檢查結(jié)果病歷中回報(bào)，并有相關(guān)處理2、大型檢查（彩超、CT、MRI、介入檢查等）是否合理及檢查陽(yáng)性率1、抽查在架病歷5份，檢查結(jié)果未回報(bào)（ ）份2、抽查在架病歷5份，過度檢查（

6、 ）份，陽(yáng)性率：CT（ ）%，彩超（ ）%，MRI（ ）%，介入檢查（ ）%311、對(duì)住院時(shí)間超過30天患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確規(guī)定、評(píng)價(jià)分析記錄、主管部門監(jiān)管、定期檢查。住院超過30天患者評(píng)價(jià)分析記錄1、記錄落實(shí)情況2、科室分析、改進(jìn)方案1、檢查每月住院時(shí)間超過30天病歷（ ）份，科主任每周查房至少2次：1）、是否漏報(bào)：是（ ）份，否2）、過度診療：有（ ）份，無(wú)2、科室分析評(píng)價(jià)：有（ ）份，無(wú)，不完整312、院內(nèi)會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、時(shí)限、會(huì)診記錄規(guī)范性，會(huì)診意見落實(shí)。會(huì)診記錄表1、檢查院內(nèi)科間會(huì)診記錄情況2、檢查會(huì)診記錄本情況3、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、時(shí)限，現(xiàn)場(chǎng)抽查模擬急會(huì)診，考察總住院醫(yī)師資質(zhì)、

7、時(shí)限1、檢查院內(nèi)科間會(huì)診病歷5份，登記是否完整是，否（ ）份1）、缺申請(qǐng)人簽字：是（ ）份，否2）、缺會(huì)診者簽字：是（ ）份，否3）、會(huì)診意見是否及時(shí)記錄：是，否（ ）份；是否及時(shí)落實(shí)：是，否（ ）份2、抽查急會(huì)診時(shí)限：10分鐘內(nèi)（ ）人，超過時(shí)間（ ）人313、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本，醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)1、工作計(jì)劃、制度、工作職責(zé)履行情況2、落實(shí)情況3、科室是否進(jìn)行質(zhì)量與安全培訓(xùn)與教育4、科室有無(wú)質(zhì)量與安全指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)、分析、總結(jié)5、科室有無(wú)自我評(píng)價(jià)1、質(zhì)量與安全管理小組1）、質(zhì)量與安

8、全管理小組人員組成，年度工作計(jì)劃、科室質(zhì)量與安全工作制度；2、查看記錄：1）、每月專項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全工作記錄2）、每月進(jìn)行自查并記錄：3）、每季度質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄3、查看培訓(xùn)資料盒，有無(wú)培訓(xùn)內(nèi)容及記錄4、科室定期進(jìn)行總結(jié)、分析；5、定期對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，并做好總結(jié)記錄；有，無(wú)，不完整314、加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋1、衛(wèi)生行政部門保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的相關(guān)規(guī)定1、抽查本科室醫(yī)務(wù)人員2名，知曉“醫(yī)療質(zhì)量與安全相關(guān)規(guī)定”（ ）人，知曉率 2、調(diào)查2名科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的意見建議（意見建議請(qǐng)于結(jié)果記錄欄詳細(xì)記錄）315、“患者安全目標(biāo)”落實(shí)情況1、實(shí)施“患者

9、安全目標(biāo)”的工作方案、考核方法、培訓(xùn)考核記錄2、抽查在崗人員相關(guān)內(nèi)容知曉率1、科室相關(guān)工作方案及考核辦法：有，無(wú)2、對(duì)科室人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核記錄：有，無(wú)3、抽查在崗人員2人，知曉“患者安全目標(biāo)”的落實(shí)情況（ ）人，知曉率： 316、對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的檢查情況。抽查相關(guān)人員操作資質(zhì)，實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。1、 抽查科室行手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作病歷5例，相關(guān)人員資質(zhì)、操作前告知、操作記錄符合規(guī)定，符合，不符合（ ）例2、 抽查5份手術(shù)運(yùn)行病歷，了解制度的執(zhí)行情況：手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。61

10、7、邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前抽查住院人員知曉情況抽查接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)操作患者3人，主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理：知情同意、自主選擇手術(shù)方式并接受相關(guān)宣教（ ）人，占（ ）%318、根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)診療計(jì)劃或方案督查病歷，重點(diǎn)檢查有無(wú)術(shù)前討論，且針對(duì)不同患者制定不同的手術(shù)方案，明確提出可能并發(fā)癥及預(yù)防措施抽查5份手術(shù)運(yùn)行病歷，檢查術(shù)前討論中能根據(jù)不同患者提出不同的手術(shù)方案及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免千遍一律。319、圍手術(shù)期管理訪談急診手術(shù)的現(xiàn)住院患者，了解其就診過程與相關(guān)制度是否相符（重點(diǎn)是術(shù)前討論手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)

11、范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制度的落實(shí)）。隨機(jī)抽查科室急診手術(shù)患者（ ）人，其就診過程與相關(guān)制度是否相符（ ）人。1、術(shù)前：（1）術(shù)前討論的要求（時(shí)間、內(nèi)容、人員）；（2）科主任審簽手術(shù)通知單，并于手術(shù)前1日12時(shí)前送達(dá)手術(shù)室；（3）手術(shù)醫(yī)師在預(yù)定手術(shù)正式開始前30分鐘進(jìn)入手術(shù)室；(4)簽署手術(shù)知情同意書，由主刀、一組談話（3、4類手術(shù)必須主刀簽字），簽字（手術(shù)同意書中涉及的內(nèi)容是否完整，包括術(shù)前診斷、可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)替代方案等）；（5）查看手術(shù)部位標(biāo)識(shí)；（6）術(shù)前小結(jié)完整情況；（7）手術(shù)安全喝茶到位.2、術(shù)中：改變手術(shù)計(jì)劃是否醫(yī)患溝通3、術(shù)后：（1）手術(shù)記錄按時(shí)完成，主刀及

12、時(shí)簽審；（2）非計(jì)劃再次手術(shù)及時(shí)上報(bào)；（3）手術(shù)后病理檢查申請(qǐng)單及時(shí)填寫；（4）術(shù)后主刀醫(yī)生查房情況記錄。1520、術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師開具，術(shù)后患者的生命指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果記錄在病歷中并制定醫(yī)療計(jì)劃督查病歷抽查2份術(shù)后病歷；1、手術(shù)醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師開具。2、術(shù)后患者的生命指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果記錄在病歷中并制定醫(yī)療計(jì)劃。321、醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，查看醫(yī)療質(zhì)量與安全記錄1、重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)、再手術(shù)率、平均住院日的統(tǒng)計(jì)。2、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率統(tǒng)計(jì)。3、術(shù)后感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)及分析。4、總結(jié)、分析、改進(jìn)記錄。1、重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)、再手術(shù)率、平均住院日的統(tǒng)計(jì)。2、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率統(tǒng)計(jì)。3、手

13、術(shù)后感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)及分析。4、根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)定期進(jìn)行總結(jié)、分析，并提出改進(jìn)措施。422、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防措施到位1、詢問術(shù)后并發(fā)癥表現(xiàn)及預(yù)防處理方法（知曉率）2、抽查手術(shù)病歷，核查相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防1、抽查醫(yī)護(hù)人員2人，測(cè)試科室2種常見術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)及預(yù)防處理方法，熟練掌握（ ）人，知曉率： 2、科室進(jìn)行培訓(xùn)的資料。有，無(wú)3、抽查骨科、骨一科重大手術(shù)術(shù)后病歷各2份，進(jìn)行相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防（深靜脈栓塞、肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）（ ）份，占（ ）%323、非計(jì)劃再次手術(shù)的分析、記錄情況。非計(jì)劃再次手術(shù)登記本1、抽查病歷2、落實(shí)情況3、科室持續(xù)改進(jìn)4、培訓(xùn)資料1、抽查非計(jì)劃再次手術(shù)病歷2份，科主任每周查房不少于2次。2、查看：1）、漏報(bào)（ ）例，2）、再次手術(shù)原因分析、整改、總結(jié)：有，無(wú)（ ）例，3、科內(nèi)人員培訓(xùn)資料。有，無(wú)324、手術(shù)分級(jí)管理制度1、知曉率2、抽查手術(shù)主刀醫(yī)師是否存在越級(jí)手術(shù)。1、抽查科內(nèi)人員1人，知曉“手術(shù)分級(jí)管理制度”，是，否，知曉率（ ）。2、抽查5份外科手術(shù)病歷，核查主刀醫(yī)師有無(wú)越級(jí)手術(shù)：有，無(wú)。325、手術(shù)安全核查制度1、三方核查是否落實(shí)2、核查單是否簽字3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程的執(zhí)行情況（病歷