pcnl并發(fā)癥的預(yù)防和處理實(shí)用教案

1、腔內(nèi)泌尿外科從腔內(nèi)泌尿外科從7070年代年代(nindi)(nindi)末末8080年代年代(nindi)(nindi)初建立初建立 1 1。醫(yī)療器械的進(jìn)步，2 2。臨床經(jīng)驗(yàn)積累(jli)(jli)和豐富 臨床應(yīng)用上或從理論研究上， 建立了鞏固(gngg)(gngg)的地位。第1頁/共61頁第一頁，共62頁。第2頁/共61頁第二頁，共62頁。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)第3頁/共61頁第三頁，共62頁。 手術(shù)方法手術(shù)方法: : 經(jīng)皮腎鏡術(shù)經(jīng)皮腎鏡術(shù)1)1)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)PCNL (biozhn)PCNL 2)2)微創(chuàng)微創(chuàng)PCNL PCNL 3)3)逆行腎鏡術(shù)逆行腎鏡術(shù) 第4頁/共61

2、頁第四頁，共62頁。第5頁/共61頁第五頁，共62頁。 出血 腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂 感染 肺及胸膜損傷 腸損傷 丟失皮腎通道 尿外滲 水電解質(zhì)紊亂 輸尿管腎盂連接(linji)部狹窄第6頁/共61頁第六頁，共62頁。第7頁/共61頁第七頁，共62頁。ia = 葉間動脈(dngmi) aa = 弓狀動脈(dngmi)il. a = 小葉間動脈(dngmi)af. = 入球動脈(dngmi)第8頁/共61頁第八頁，共62頁。 穿刺的部位不當(dāng) 操作不當(dāng) 擴(kuò)張 碎石 取石 置管 撕裂盞頸 其他(qt)原因 CRF 高血壓 糖尿病第9頁/共61頁第九頁，共62頁。Which factor is the

3、most common?第10頁/共61頁第十頁，共62頁。盞頸盞與盞之間腎盂(shny)第11頁/共61頁第十一頁，共62頁。第12頁/共61頁第十二頁，共62頁。第13頁/共61頁第十三頁，共62頁。第14頁/共61頁第十四頁，共62頁。 終止(zhngzh)手術(shù)，留置造瘺管，夾閉？分鐘 留置造瘺管，夾閉，另選穿刺點(diǎn)（適應(yīng)癥） 35天后二期取石 大出血，血壓下降，開放手術(shù)，腎切除。第15頁/共61頁第十五頁，共62頁。 正確的穿刺部位（very important） 操作溫柔(wnru) 二期取石 術(shù)前糾正基礎(chǔ)病變第16頁/共61頁第十六頁，共62頁。第17頁/共61頁第十七頁，共62頁。

4、 如何在C臂X光下確定穿刺部位是盞的穹窿(qin ln)部而不是盞頸？第18頁/共61頁第十八頁，共62頁。 第19頁/共61頁第十九頁，共62頁。第20頁/共61頁第二十頁，共62頁。第21頁/共61頁第二十一頁，共62頁。第22頁/共61頁第二十二頁，共62頁。第23頁/共61頁第二十三頁，共62頁。第24頁/共61頁第二十四頁，共62頁。 葉間動脈(dngmi)破裂 假性動膜瘤 動靜脈瘺形成第25頁/共61頁第二十五頁，共62頁。 少量出血-引流管和支架(zhji)管的刺激，靜脈出血。 臥床，多飲水，抗炎、止血。 必要時補(bǔ)充紅細(xì)胞和凝血因子。 夾閉造瘺管壓迫止血，切忌沖洗。 2W，可以拔

5、除D-J管第26頁/共61頁第二十六頁，共62頁。 術(shù)后5-10天，反復(fù)大量出血，在500 ml以上多由于假性動脈瘤或動靜脈瘺形成。 早期(zoq)腎切除 高選擇性腎動脈栓塞第27頁/共61頁第二十七頁，共62頁。介入(jir)腎A.造影見下盞A.瘺超選A.栓塞(shuns)后A.瘺消失第28頁/共61頁第二十八頁，共62頁。A、腎動脈造影提示腎動脈主干分支一假性動脈瘤形成，B、超選擇栓塞后顯示假性動脈瘤影像(yn xin)消失 A、腎動脈造影提示腎動脈下段后干分支一動、靜脈瘺形成，在動脈顯影早期(zoq)深靜脈也顯影；B、超選擇栓塞后顯示動、靜脈瘺影像消失 第29頁/共61頁第二十九頁，共6

6、2頁。 術(shù)后CT（未見斑痕(bn hn)） 術(shù)后ECT （腎功能穩(wěn)定）第30頁/共61頁第三十頁，共62頁。 GW IS OUT，擴(kuò)張過深 結(jié)石( jish)過硬 碎石器誤傷 取石鉗誤傷 鏡撬裂盞頸 激光損傷 第31頁/共61頁第三十一頁，共62頁。 置雙J管，必要(byo)時留置外支架 保持腎造瘺管引流通暢 及時終止手術(shù)第32頁/共61頁第三十二頁，共62頁。 寧淺勿深 SEE CLEAR， DO IT 操作(cozu)溫柔第33頁/共61頁第三十三頁，共62頁。 膿腎，感染性結(jié)石 術(shù)中出血，視野清晰，加大灌注壓 合并感染，快速或正常灌注，腎內(nèi)壓升高，細(xì)菌(xjn)或毒素進(jìn)入血液，菌血癥或毒

7、血癥 手術(shù)時間過長（How long?)第34頁/共61頁第三十四頁，共62頁。 術(shù)前與術(shù)中預(yù)防性使用抗生素 術(shù)中注意灌注(gunzh)液流出順暢 F18通道 間歇拔出鏡子排水減壓 靜脈推注地塞米松10-20mg 使用速尿20mg，使腎小球的濾過壓高于腎內(nèi)壓，從而最大限度減少反流和灌注(gunzh)液外滲。第35頁/共61頁第三十五頁，共62頁。測壓系統(tǒng)能夠每秒鐘采集一次數(shù)據(jù)(shj)，并將數(shù)據(jù)(shj)通過電纜實(shí)時導(dǎo)入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)(shj)庫壓力(yl)傳感器置于腎盂水平面逆行置入的5Fr輸尿管導(dǎo)管，連接壓力傳感器是否MPCNL本身會引起腎盂內(nèi)壓升高？第36頁/共61頁第三十六頁，共62頁。

8、第37頁/共61頁第三十七頁，共62頁。第38頁/共61頁第三十八頁，共62頁。 不同經(jīng)皮腎通道(14Fr、16Fr、18Fr以及16Fr雙通道)下，MPCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓總的趨勢是小于國內(nèi)外一般認(rèn)為的引起腎實(shí)質(zhì)反流的極限（30mmHg）。 任何引起灌注液流出受阻的因素，均可引起腎盂內(nèi)壓明顯增高，術(shù)者應(yīng)該(ynggi)在術(shù)中注意調(diào)整操作手法，降低腎盂內(nèi)壓。 14Fr經(jīng)皮腎通道下MPCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓以及高壓狀態(tài)持續(xù)時間均高于16Fr、18Fr以及16Fr雙通道組，可能與通道過小有關(guān)，臨床中盡量少用14Fr單通道下取石，可作第二輔助通道處理殘余結(jié)石。第39頁/共61頁第三十九頁，共62頁。第40

9、頁/共61頁第四十頁，共62頁。 胸膜(xingm)下界體表投影 鎖骨中線 腋中線 肩胛線 8肋 10肋 11肋 腎后面的聯(lián)屬 第十二肋斜行跨過左腎的中份，而右側(cè)則跨過右腎的上份。第十二肋以上，腎隔膈肌與胸膜(xingm)腔相鄰。第41頁/共61頁第四十一頁，共62頁。第42頁/共61頁第四十二頁，共62頁。 1.穿刺點(diǎn)過高:11或10肋間隙過于靠內(nèi)（肩胛下角線以內(nèi)）。 2.穿刺時機(jī)：在吸氣末，胸膜(xingm)反折最低時穿刺。 3.既往開放手術(shù)史，胸膜(xingm)腔與腎粘連緊密。 4.第12肋短小畸形或缺如，誤判體表標(biāo)志。第43頁/共61頁第四十三頁，共62頁。盡量避免高位穿刺呼氣末閉氣(

10、b q)后入針高位穿刺（10 RIB），鞘不能脫出腎造瘺管不能過早拔除（7天）及早發(fā)現(xiàn)，及時處理（臨床表現(xiàn)）B-超定位下，抽液放氣必要時，胸腔引流保持引流通暢（輸尿管、腎造瘺管）第44頁/共61頁第四十四頁，共62頁。 國外報道發(fā)生率3，我中心1 手術(shù)(shush)史 穿刺點(diǎn)靠近腹側(cè) 穿刺下盞第45頁/共61頁第四十五頁，共62頁。 正常結(jié)腸位置(wi zhi)（升結(jié)腸：右腎下極前方，降結(jié)腸：左腎下極的前外） 腎后結(jié)腸（仰臥位1.9%，俯臥位10%） 女性，尤其是老年，更易發(fā)生腎后結(jié)腸 腎下極腎后結(jié)腸發(fā)生率更高 左側(cè)多于右側(cè)第46頁/共61頁第四十六頁，共62頁。降結(jié)腸(jichng)升結(jié)腸第

11、47頁/共61頁第四十七頁，共62頁。第48頁/共61頁第四十八頁，共62頁。第49頁/共61頁第四十九頁，共62頁。第50頁/共61頁第五十頁，共62頁。穿刺點(diǎn)寧背勿腹保守處理（WHY） 禁食（HOW LONG ？） 留置造瘺管2W-4W 密切觀察腹部體征，發(fā)現(xiàn)腹膜，開放(kifng)手術(shù)第51頁/共61頁第五十一頁，共62頁。 操作過程中，沒有注意鞘與安全(nqun)導(dǎo)絲的保護(hù)第52頁/共61頁第五十二頁，共62頁。TRY IT，不能太長時間 重新穿刺（VERY DIFFICULTY） 預(yù)防(yfng)方法是術(shù)中留置一安全導(dǎo)絲于通道鞘外 注意鞘的保護(hù)第53頁/共61頁第五十三頁，共62頁。

12、 術(shù)中鞘管脫出沖洗液直接沖至腎周 腎積水嚴(yán)重的病例，術(shù)后拔除造瘺管時間太早，可因腎皮質(zhì)較薄失去收縮功能，瘺口不易(b y)閉合而致尿外滲第54頁/共61頁第五十四頁，共62頁。少量尿外滲一般不用處理，可自行吸收大量腎周積液，可在B超定位下，穿刺(chunc)抽液或置引流管腎積水嚴(yán)重的病例，一般在710天后拔管第55頁/共61頁第五十五頁，共62頁。 手術(shù)時間過長，腎集合系統(tǒng)(xtng)穿孔或撕裂致灌注液吸收過多。 關(guān)鍵是控制手術(shù)時間；穿孔時灌注壓降低；工作鞘大于F16。 勿用低滲灌注液。 術(shù)中及術(shù)前后血鈉等電解質(zhì)、中心靜脈壓測定。第56頁/共61頁第五十六頁，共62頁。醫(yī)源性第57頁/共61頁

13、第五十七頁，共62頁。 留置較大直徑的輸尿管支架(zhji)管或兩條雙J管8-10周，拔管后定期復(fù)查，必要時3-6個月后作腔內(nèi)切開或氣囊擴(kuò)張。第58頁/共61頁第五十八頁，共62頁。 根據(jù)術(shù)后影像學(xué)（CT）和核醫(yī)學(xué)方面的研究，沒有并發(fā)癥的經(jīng)皮腎取石術(shù)對腎實(shí)質(zhì)的損傷較小，瘢痕面積/整個腎實(shí)質(zhì)面積1%。 根據(jù)我們的動物試驗(yàn)，擴(kuò)張通道愈大，術(shù)中損傷葉間動脈的可能性也愈大，如損傷葉間支動脈，術(shù)后該動脈供血區(qū)域就有可能形成(xngchng)瘢痕組織。第59頁/共61頁第五十九頁，共62頁。謝謝(xi xie)！第60頁/共61頁第六十頁，共62頁。感謝您的觀看(gunkn)！第61頁/共61頁第六十一頁，共62頁。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)腔內(nèi)泌尿外科從70年代末