有關醫(yī)院管理的幾個前提性問題

1、第一章有關醫(yī)院管理的幾個前提性問題第一章有關醫(yī)院管理的幾個前提性問題一、教學目的1、掌握各個歷史時期醫(yī)學倫理的基本內容與特點。2、熟悉當今醫(yī)學倫理學的發(fā)展動態(tài)與面臨的問題。3、了解中外醫(yī)學倫理的發(fā)展脈絡與概況。二、講授學時2 學時三、講授的內容綱要及重點、難點（一）內容綱要1、古代社會的醫(yī)學倫理概況：中國、國外。2、中國古代醫(yī)學道德的基本內容：忠于醫(yī)業(yè)、仁愛救人，博施濟眾、一心赴救，精勤不倦、深究醫(yī)術，寬和端莊、不貪財色，尊重同道、謙和不矜。3、對中國古代醫(yī)學倫理的評價：特點、局限性。4、近代社會的醫(yī)學倫理概況5、近代社會醫(yī)學倫理的基本內容：對醫(yī)學美德的強調；注重調節(jié)醫(yī)際關系；產生預防醫(yī)學道德

2、；提出公民的健康權利。6、對近代醫(yī)學倫理的評價：特點、局限性。7、現(xiàn)代醫(yī)學倫理概況。8、現(xiàn)代醫(yī)學倫理的基本內容：誕生系列國際性的醫(yī)學倫理規(guī)范；形成社會主義醫(yī)學道德；出現(xiàn)生命倫理學。9、對現(xiàn)代醫(yī)學倫理的評價：特點、面臨的新課題。（二）教學重點1、中國古代醫(yī)學道德的基本內容2、近代社會醫(yī)學倫理的基本內容3、現(xiàn)代醫(yī)學倫理的基本內容（三）教學難點1、對中國古代醫(yī)學倫理的評價2、對近代醫(yī)學倫理的評價3、對現(xiàn)代醫(yī)學倫理的評價四、教學設計醫(yī)院管理（）是按照醫(yī)院工作的客觀規(guī)律，運用管理理論和方法，對人、財、物、信息、時間等資源，進行計劃、組織、協(xié)調、空話資，充分發(fā)揮整體運行功能，取得最佳綜合效益的活動過程。醫(yī)

3、院管理學（ ）是研究醫(yī)院現(xiàn)象及其規(guī)律的科學，它與醫(yī)學科學相聯(lián)系，又與其他自然科學和社會科學相聯(lián)系，是管理科學的一個分支，既是一門應用科學，又是一門邊緣學科。醫(yī)院管理活動，涉及這樣幾個前提性問題：醫(yī)療市場的狀況、醫(yī)院自身的性質、醫(yī)療產品的性質。所以本章主要圍繞這三個問題展開。第一節(jié)醫(yī)療市場競爭格局與醫(yī)院發(fā)展中面臨的管理問題一、入世后我國醫(yī)療服務市場的格局加入“”我國將逐步開放醫(yī)療服務市場。根據(jù)入世議定書這一法律文件的規(guī)定，在醫(yī)療和牙醫(yī)服務方面的具體承諾為：1、跨境提供醫(yī)療服務沒有限制。即在市場準入和國民待遇方面，我國的醫(yī)務人員為成員國的公民提供醫(yī)療服務或者成員國的醫(yī)務人員為我國公民提供醫(yī)療服務沒

4、有限制。根據(jù)這一規(guī)定，人們可以通過互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代通訊手段，向他國購買醫(yī)療咨詢、診斷、治療和醫(yī)學教育等服務。2、境外接受醫(yī)療服務沒有限制。即在市場準入和國民待遇方面，我國的公民到成員國境內接受醫(yī)療服務或者成員國的公民到我國境內接受醫(yī)療服務沒有限制。外國人在華就醫(yī)與中國人一視同仁，享有同等的醫(yī)療條件和醫(yī)療選擇機會3、對國外機構在我國建立醫(yī)療機構進行適當限制。即外國醫(yī)療機構、公司、企業(yè)和其他經(jīng)濟組織和中國醫(yī)療機構、公司、 企業(yè)和其他經(jīng)濟組織以合資或者合作形式設立的醫(yī)療機構，外資比例不得超過70，在合資或者合作醫(yī)療機構工作的醫(yī)務人員中具有我國國籍者應占多數(shù)。目前，不允許設立外商獨資的醫(yī)療機構。我國根據(jù)需

5、要，可以限制合資、合作形式醫(yī)療機構的數(shù)量。4、在醫(yī)務人員流動方面進行適當限制。即允許持有其本國頒發(fā)的專業(yè)證書的外國醫(yī)務人員， 在獲得我國衛(wèi)生部許可后，在中國提供短期醫(yī)療服務，服務期限為六個月，可以延長至一年。根據(jù)上述承諾，衛(wèi)生部和對外貿易經(jīng)濟合作部于2000 年 5 月聯(lián)合制定了中外合資合作醫(yī)療機構管理暫行辦法。該管理辦法規(guī)定，不允許設立外商獨資的醫(yī)療機構，只能采取合資、 合作形式設立醫(yī)院或診所。中外合資、合作醫(yī)院或診所，外方股權比例或權益不超過70，中方股權比例或權益不低于30%；合資、合作的期限不超過20 年；投資總額不低于2000 萬元人民幣；合資合作醫(yī)療機構必須是獨立的法人。此外，中外

6、合資、合作醫(yī)療機構的設置與發(fā)展必須符合當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，并執(zhí)行衛(wèi)生部制定的醫(yī)療機構基本標準。申請設立中外合資、合作醫(yī)療機構的中外雙方應是能夠獨立承擔民事責任的法人。合資、 合作的中外雙方應當具有直接或間接從事醫(yī)療衛(wèi)生投資與管理的經(jīng)驗，并符合下列要求之一：能夠提供國際先進的醫(yī)療機構管理經(jīng)驗、管理模式和服務模式；能夠提供具有國際領先水平的醫(yī)學技術和設備；可以補充或改善當?shù)卦卺t(yī)療服務能力、醫(yī)療技術、資金和醫(yī)療設施方面的不足。初步估計，目前約有200 家各種形式的中外合資、合作醫(yī)療機構已開展業(yè)務。但投資額、經(jīng)營規(guī)模普遍較??；服務內容主要集中于眼科、口腔科、皮膚科、婦產科等專科領域，綜

7、合性醫(yī)院很少。地域分布上主要集中在沿海地區(qū)的大中城市。盡管目前外資醫(yī)療機構所占市場份額很小，對國有醫(yī)院特別是大型綜合性國有醫(yī)院還不構成競爭。分析我國醫(yī)療衛(wèi)生市場的競爭格局，應充分注意以下幾點：1、國內醫(yī)療服務市場發(fā)展?jié)摿薮?。目前我國衛(wèi)生總費用占的比重在4.5%以下，低于世界衛(wèi)生組織要求的5%最低限，更明顯低于許多國家的8%和美國的11的比例?？梢?，我國的醫(yī)療服務市場還需要相當大的資金投入、還有相當?shù)脑鲩L空間，必然會吸引外資和民間資本的進入。2、隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，在高端醫(yī)療服務市場上，外資醫(yī)院將是國有大型綜合性醫(yī)院的主要競爭對手。3、隨著病人醫(yī)療需求的多元化以及病人對醫(yī)療服務質量

8、需求的提高，病人選醫(yī)院的積極性主動性大大提高，國內醫(yī)院之間的競爭也將加劇。二、競爭環(huán)境中的醫(yī)院管理問題第一， 從我國醫(yī)院發(fā)展的實際來看，迫切需要醫(yī)院管理理論的指導。當前我國各級各類醫(yī)院市場與功能定位不準、特色不明，不少醫(yī)院收不抵支，僅限于維持現(xiàn)狀；同時由于缺乏醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略方面的系統(tǒng)思考，各級各類醫(yī)院盲目追求規(guī)模大、功能全的“自給自足”，導致“大而全”、 “小而全”的重復建設與結構趨同，也致使各醫(yī)院在同一層次上以基本相同的方式激烈競爭而效率低下；此外由于醫(yī)院經(jīng)營管理理念陳舊，缺乏對投入產出的理性分析，運營效率低下，缺乏可持續(xù)發(fā)展的強勁動力和強勁的資本支持。要使我國現(xiàn)代醫(yī)院真正成為自主經(jīng)營、自我約

9、束、自我發(fā)展的市場經(jīng)濟主體，就必須大力開展醫(yī)院管理創(chuàng)新的實踐探索和理論研究。第二， 我國醫(yī)院將會面臨日益激烈的醫(yī)療市場競爭，醫(yī)院經(jīng)營管理水平亟待提高。伴隨著改革開放的進程，我國的醫(yī)療市場競爭日益激烈，特別是我國已經(jīng)加入，我國醫(yī)院與世界經(jīng)驗豐富的醫(yī)院經(jīng)營公司、資金雄厚的投資財團之間的競爭不可避免。發(fā)達國家的醫(yī)療技術和儀器設備先進，管理科學，將對國內醫(yī)院構成極大的壓力和威脅。與國外醫(yī)院相比，我國醫(yī)院特別是大型綜合性醫(yī)院的建設和發(fā)展不僅面臨著技術和資金的問題，而且更面臨著管理的挑戰(zhàn)，因此，努力提高管理水平，大力開展管理創(chuàng)新，提高醫(yī)院的市場競爭力，是入世后我國現(xiàn)代醫(yī)院所面臨的重要任務?，F(xiàn)代醫(yī)院所面臨的

10、管理問題歸納起來，主要有：1 醫(yī)院的發(fā)展如何適應醫(yī)療衛(wèi)生體制的變革2 醫(yī)院的發(fā)展如何適應醫(yī)療保險制度的改革3 醫(yī)院的發(fā)展如何適應醫(yī)院補償機制的改革4 醫(yī)院的發(fā)展必須如何適應現(xiàn)代醫(yī)學模式的深化因此， 醫(yī)院要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，必須，實現(xiàn)經(jīng)營機制的戰(zhàn)略轉變、醫(yī)院服務模式的戰(zhàn)略轉變、醫(yī)院競爭方式的戰(zhàn)略轉變，必須加強醫(yī)院內涵建設，實現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化、科學化、系統(tǒng)化管理。三、醫(yī)院管理學要研究的問題1. 醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略問題2. 醫(yī)院員工的激勵問題3. 醫(yī)院營銷問題4. 現(xiàn)代醫(yī)院治理結構問題5. 醫(yī)院產權制度改革問題6. 醫(yī)院質量管理7. 醫(yī)院資本經(jīng)營與財務管理8. 醫(yī)院文化建設問題9. 醫(yī)院核心競爭力問題10. 醫(yī)

11、療保險改革與醫(yī)院管理問題第二節(jié)醫(yī)療機構分類管理改革與醫(yī)院管理一、營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院的區(qū)分按照現(xiàn)代漢語分類詞典的詮釋， “營利”一般作為動詞，是指謀取利潤的意思。它是反映某個組織的經(jīng)濟性質，經(jīng)營目標，描述行為特征的概念。由此可見，營利或非營利是一種組織行為目的及結果，而不是指個人行為。營利性組織與非營利性組織都有可能有盈利或沒有盈利，這是兩類組織的共同點。1、定義在我國區(qū)分營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院的主要依據(jù)是衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、財政部、國家計委關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類管理的實施意見。根據(jù)該實施意見（ 1）非營利性醫(yī)療機構是指為社會公眾利益服務而設立和運營的醫(yī)療機構，不以營利為目的，其收入

12、用于彌補醫(yī)療服務成本，實際運營中的收支結余只能用于自身的發(fā)展，如改善醫(yī)療條件、引進技術、開展新的醫(yī)療服務項目等。（2）營利性醫(yī)療機構是指醫(yī)療服務所得收益可用于投資者經(jīng)濟回報的醫(yī)療機構。政府不舉辦營利性醫(yī)療機構。2、二者的區(qū)別（ 1）主要任務不同政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構主要提供基本醫(yī)療服務并完成政府交辦的其他任務，其他非營利性醫(yī)療機構主要提供基本醫(yī)療服務，這二類非營利性醫(yī)療機構也可以提供少量的非基本醫(yī)療服務。營利性醫(yī)療機構根據(jù)市場需求自主確定醫(yī)療服務項目。當發(fā)生重大災害、事故、疫情等特殊情況時，各類醫(yī)療機構均有義務執(zhí)行政府指令性任務。（ 2）享受政府的財政補助不同政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構享受

13、同級政府給予的財政補助，其他非營利性醫(yī)療機構不享受政府財政補助。營利性醫(yī)療機構更不享受政府的財政補助。（ 3）執(zhí)行的價格不同非營利性醫(yī)療機構執(zhí)行政府規(guī)定的醫(yī)療服務指導價格。營利性醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格放開，依法自主經(jīng)營。（ 4）稅收政策不同非營利性醫(yī)療機構享受相應的稅收優(yōu)惠政策。營利性醫(yī)療機構醫(yī)療服務照章納稅。但為了支持營利性醫(yī)療機構的發(fā)展，對營利性醫(yī)療機構取得的收入，直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內給予下列優(yōu)惠：對其取得的醫(yī)療服務收入免征營業(yè)稅；對其自產自用的制劑免征增值稅；對營利性醫(yī)療機構自用的房產、土地、車船，免征房產稅、城鎮(zhèn)土地使用稅和車船使用稅。3年免稅期滿后

14、恢復征稅。（ 4）財務制度不同非營利性醫(yī)療機構執(zhí)行財政部、衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院財務制度和醫(yī)院會計制度等有關法規(guī)、政策。營利性醫(yī)療機構參照執(zhí)行企業(yè)的財務、會計制度和有關政策。（ 5）盈余分配不同非營利性醫(yī)院的盈余只能用于自身的發(fā)展，如改善醫(yī)療條件、引進技術、開展新的醫(yī)療服務項目等，不能用來派發(fā)紅利。非營利性醫(yī)院不能從收支節(jié)余中提成向職工分配，必須推行崗位工資制，把職工工資待遇作為人力成本納入醫(yī)院醫(yī)療成本中。營利性醫(yī)院可以向職工、向股東分發(fā)紅利。知識庫：公司利潤分配順序（一） 彌補虧損；公司法規(guī)定，公司的法定公積金不足以彌補上一年度公司虧損的，在依照規(guī)定提取法定公積金和法定公益金之前，應當先用當年利潤

15、彌補虧損。（二）繳納所得稅；（三）提取法定盈余公積金和提取公益金；（四）支付優(yōu)先股股利；（五）提取任意盈余公積金；3 / 10第一章有關醫(yī)院管理的幾個前提性問題（六）支付普通股股利。優(yōu)先股股利和普通股股利均不得在成本、費用中列支。二、醫(yī)療機構分類管理的意義1、有利于政事分開，規(guī)范醫(yī)院管理目前的管理體制是國家投資醫(yī)院，而且直接經(jīng)營管理醫(yī)院，不僅造成醫(yī)院效率低下， 而且政事不分，關系不順。通過分類管理，把公立醫(yī)院改造成獨立的法人，自主經(jīng)營，以提 高效率和質量，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療需求。因為非營利性醫(yī)院有自己的制度規(guī)范，包括管理體制、財務會計制度、資產處置和管 理制度、信息發(fā)布制度和社會

16、監(jiān)督制度等。同樣，營利性醫(yī)院也有自己的制度規(guī)范。2、有利于適應新的法規(guī)體系從1999年9月1日開始實施的公益事業(yè)捐贈法明確規(guī)定，只有非營利性醫(yī)院才能 享受捐贈、免稅的優(yōu)惠制度，可以無償接受捐贈，營利性醫(yī)療機構不能接受捐贈。所以醫(yī)院分類管理是適應新的法律體系的需要。3、將醫(yī)療機構區(qū)分為營利性和非營利性兩大類，是國際上許多國家的通常做法，也可 以說是國際慣例。一般的是把醫(yī)院分為政府醫(yī)院、非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院。其中政府醫(yī)院都屬于非 營利性的公立醫(yī)院， 非營利性醫(yī)院包括公益性組織舉辦的醫(yī)院，如教會醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及其它私立醫(yī)院。營利性醫(yī)院包括業(yè)主醫(yī)院即私立醫(yī)院和投資人所有醫(yī)院即公司制醫(yī)院。各國不同類

17、型醫(yī)療機構所占的比重也不一樣，見下表：各國非營利性與營利性醫(yī)療機構構成情況（）類別 國別、非營利性醫(yī)院營利性醫(yī)院（包括私人 醫(yī)院和公司制醫(yī)院）合計公立醫(yī)院公益性組織及私人舉辦的 醫(yī)院美國90.010.080.010.0加拿大95.043.052.05.0德國84.042.042.016.0法國81.065.016.019.065.260.54.734.8瑞 士78.046.032.022.0從這些國家成功的經(jīng)驗來看，非營利性醫(yī)院占80%以上、營利性醫(yī)院占 20%以下較為普遍，這反映了醫(yī)療保健服務的特殊性。營利性醫(yī)院都是私立的。 非營利性醫(yī)院中公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院所占比例也不同，有的非營利性醫(yī)院

18、中以公立醫(yī)院為主體，如法國、意大利等。有的以非公立醫(yī)院為主體，如美國、加拿大等。有的公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院所占比例大體相當，如德國。由此可見，公立醫(yī)院是否占非營利性醫(yī)院主體，并不是能否搞好醫(yī)療保健服務 的關鍵，即使公立醫(yī)院占主體也并不意味著非營利性醫(yī)院就是單一的公立醫(yī)院。作為傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟的產物，我國擁有龐大的公立醫(yī)療體系，近30萬家公立醫(yī)院，占醫(yī)院總數(shù)95%以上，其數(shù)量之多、分布之廣、作用之大都是其他國家無法比擬的。如此大的 規(guī)模，如此長的戰(zhàn)線，即使有限的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費難以支撐、在醫(yī)院補償機制尚未理順、各醫(yī)院事實上存在利益驅動的情況下，也使公立醫(yī)院之間無序競爭，使有限的衛(wèi)生資源內耗掉。 因此，對現(xiàn)

19、有的醫(yī)療機構體系進行分類改造已刻不容緩。三、營利性醫(yī)療機構與非營利性醫(yī)療機構劃分的具體規(guī)定現(xiàn)有醫(yī)療機構性質的劃分應遵循如下原則：自愿選擇和政府核定相結合；非營利性醫(yī)療機構在我國醫(yī)療服務體系中占主體和主導地位；符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。1. 現(xiàn)有政府舉辦的承擔基本醫(yī)療任務、代表區(qū)域性或國家水平的醫(yī)療機構，經(jīng)同級政府根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療需求予以核定，可繼續(xù)由政府舉辦，定為非營利性醫(yī)療機構；其余的可自愿選擇核定為其他非營利性醫(yī)療機構或轉為營利性醫(yī)療機構。2. 社會捐資興辦的醫(yī)療機構一般定為非營利性醫(yī)療機構。3. 企事業(yè)單位設立的為本單位職工服務的醫(yī)療機構一般定為非營利性醫(yī)療機構；對社會開放的

20、，由其自愿選擇并經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生行政等部門核定為非營利性醫(yī)療機構或轉為營利性醫(yī)療機構。4. 社會團體和其他社會組織舉辦的醫(yī)療機構，由其自愿選擇并經(jīng)衛(wèi)生行政等部門核定為非營利性醫(yī)療機構或轉為營利性醫(yī)療機構。5. 城鎮(zhèn)個體診所、股份制、股份合作制和中外合資合作醫(yī)療機構一般定為營利性醫(yī)療機構。6. 國有或集體資產與醫(yī)療機構職工集資合辦的醫(yī)療機構（包括聯(lián)合診所），由其自愿選擇并經(jīng)衛(wèi)生行政和財政部門核準可改造為股份制、股份合作制等營利性醫(yī)療機構；也可轉為非營利性醫(yī)療機構。7. 政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構不得投資與其他組織合資合作設立非獨立法人資格的營利性的“科室”、“病區(qū)”、“項目”。已投資與其他組織合資合作

21、舉辦營利性的“科室”、“病區(qū)”、“項目”的，應停辦或經(jīng)衛(wèi)生行政和財政等部門批準轉為獨立法人單位。四、非營利性醫(yī)院與營利性醫(yī)院的組織目標非營利性醫(yī)院首先要承擔向社會提供基本醫(yī)療服務的職責。然后，也可以提供少量的非基本醫(yī)療服務。非營利性醫(yī)院要執(zhí)行國家定價。這樣， 非營利性醫(yī)院就起到提供基本醫(yī)療服務、 平抑醫(yī)療服務價格、保證醫(yī)療服務的公平性和可及性，保證社會穩(wěn)定的作用。而營利性醫(yī)院自主定價、自主經(jīng)營，起到滿足多種醫(yī)療需求的作用。值得我們思考的一個問題是：營利醫(yī)院與非營利醫(yī)院之間是否存在競爭？營利性醫(yī)院的競爭優(yōu)勢在什么地方？應該說，在基本醫(yī)療服務方面，營利性醫(yī)院天然處于劣勢，因為非營利性醫(yī)院有國家的補

22、貼和稅收優(yōu)惠。但是， 這并不意味著營利性醫(yī)院在基本醫(yī)療方面沒有作為，比如可以通過加強管理、加強成本核算來降低醫(yī)療成本，爭取病人，而且營利性醫(yī)院一般退休人員少，歷史遺留問題少。此外， 還可以通過提高服務水平、改善就醫(yī)環(huán)境來爭取一部分高收入病人作為基本醫(yī)療服務對象。在非基本醫(yī)療服務方面，可以說，營利性醫(yī)院居于天然的優(yōu)勢，因為非營利性醫(yī)院開展非基本醫(yī)療項目的盈余收入只能用來彌補基本醫(yī)療服務的虧損，不能單獨用來盈余分配。此外，營利性醫(yī)院經(jīng)營機制較活，融資方式、渠道比較靈活。五、醫(yī)療機構分類管理對醫(yī)院管理的影響我們知道，醫(yī)療機構分類管理后，不論是營利性醫(yī)院還是非營利性醫(yī)院都是獨立的法人，都要自負盈虧。因

23、此，非營利性醫(yī)院之間會存在競爭（因為有個規(guī)模效益、盈虧平衡點問題） ，營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院之間也會有競爭。所以醫(yī)院必須在以下方面加強管理。1、國有醫(yī)院產權制度改革問題從宏觀層面、制度層面來看，應該通過產權制度改革，使國有資本適當退出，并鼓勵興辦高水平營利性醫(yī)院。一方面，可以形成更為充分的市場競爭格局；另一方面，有利于政府集中財力辦好非營利性醫(yī)院，保證醫(yī)院的非營利性。另外，還可以把節(jié)儉下來的資金、投資用來為貧民購買醫(yī)療服務，實施醫(yī)療救助。2、從微觀層面來看，醫(yī)院人才之間的競爭將更加激烈。醫(yī)院如何搞好人力資源管理將至關重要。3、醫(yī)院經(jīng)營壓力增加。醫(yī)院必須加強成本核算，努力提高醫(yī)療質量。4、醫(yī)院

24、的市場定位、戰(zhàn)略管理日益重要在激烈的競爭下，醫(yī)院必須細分市場，明確市場定位，爭取自己的顧客群。第三節(jié) 醫(yī)療產品的性質與政府在醫(yī)療服務中的職責本節(jié)要思考的問題：1、醫(yī)療服務是公益性福利事業(yè)還是一種服務性產業(yè)？2、醫(yī)療服務是一種私人消費品還是公共物品？3、政府在醫(yī)療服務中的責任是什么？一、政府的職責醫(yī)療服務向市場經(jīng)濟體制轉軌將是不可逆轉的，醫(yī)療服務市場化進程將在今后10年內提速。但是，醫(yī)療服務市場化決不意味著推脫政府在醫(yī)療服務中的職責。我們知道，政府在 許多領域的作用分為兩類：一是解決市場失靈的問題，如提供純的公共物品，解決外部效應， 規(guī)范壟斷企業(yè)，克服不完整或不對稱問題， 協(xié)調私人活動；二是促進

25、社會公平，如保護窮人， 消除疾病，提供社會保險等。同樣，在醫(yī)療領域政府的職責和作用也是重要的、不可低估的。二、醫(yī)療產品的屬性衛(wèi)生服務市場中有不同類型的服務及其產品，其屬性見表1。表1:醫(yī)療衛(wèi)生服務市場不同類型的服務及其產品屬性分類產品屬性交換方式供給面需求面私人產品非基本需求營利性醫(yī)療機構提供，居民獨立購買，按市場原則交換。私人產品基本需求非營利性醫(yī)療機構提供，居民自行購買，政府向弱勢群體提 供補貼，按照市場原則交換。準公共產品基本需求非營利性醫(yī)療機構提供，居民自行購買，政府向供給者弱勢 群體提供補貼，按照市場原則交換。純公共產品基本需求非營利性醫(yī)療機構提供，政府購買，向居民分配，或政府直 接

26、承辦這類機構，向居民分配。三、在醫(yī)療衛(wèi)生服務中政府與市場的配合關系我們應按照醫(yī)療衛(wèi)生服務內容及其產品的經(jīng)濟特性，認清政府與市場的與分工，明確政府干預的目標。詳見表 2。表2:醫(yī)療衛(wèi)生服務分類及其產品特性分類公共物品準公共物品必需消費品特需消費品預防服務公共預防服務準公共預防服務必需預防服務特需預防服務保健服務公共保健服務準公共保健服務必需保健服務特需保健服務康復服務1公共康復服務準公共康復服務必需康復服務特需康復服務計生服務公共計生服務準公共計生服務必需計生服務特需計生服務7 / 10第一章有關醫(yī)院管理的幾個前提性問題醫(yī)療服務公共醫(yī)療服務準公共醫(yī)療服務必需醫(yī)療服務特需醫(yī)療服務說明：從左到右市場

27、作用增強，政府作用減弱；從右到左，政府作用增強，市場作用減弱一般說來，衛(wèi)生服務中所含的公共物品及準公共物品較多，特需性消費品較少； 醫(yī)療服務中所含的公共物品及準公共物品較少，屬于個人消費的較多。這樣，對于左上角方向的衛(wèi)生服務及其產品，政府作用就要增強， 以保證居民對基本衛(wèi)生服務的可及性，改善衛(wèi)生服務分配的公平程度。對于右下角方向的醫(yī)療服務及其產品，政府的主要職能在于培育公平有序的競爭環(huán)境， 發(fā)揮市場機制在配置醫(yī)療資源方面的基礎性作用，促使多種所有制醫(yī)療服務機構并存的格局進一步形成，推動衛(wèi)生服務行業(yè)的全面發(fā)展，走一條政府規(guī)劃、政策引導、資格準入、社會 參與、充分調動和利用各方面醫(yī)療資源的路子。此

28、外，政府還應該有所為的領域包括：特殊人群的基本醫(yī)療服務領域，重點是醫(yī)療服務可及性差的農村地區(qū)居民的基本醫(yī)療和消費能力欠缺的城市弱勢人群的基本醫(yī)療服務項目； 關系到國計民生的醫(yī)療衛(wèi)生服務領域，如衛(wèi)生高科技項目研發(fā)、愛滋病、癌癥等疑難病癥的防治等。四、醫(yī)療救助一一政府義不容辭的責任貧困人群的健康服務已成為21世紀人口與發(fā)展的一個新領域 i,其中最核心的服務之一便是對貧困人群實施醫(yī)療救助。實踐證明，這種醫(yī)療救助可以大大改善貧困人群的健康狀態(tài)， 并極大提高全人群健康服務的公平性。"我國社會保障還處在很低的層次上，醫(yī)療救助還處在剛剛起步階段，建立符合我國國情的醫(yī)療救助體系勢在必行。 1、醫(yī)療救

29、助及其社會意義醫(yī)療救助是以政府為主體，從財政、政策和技術上為貧困人群中的疾病患者提供某些 或全部基本的醫(yī)療健康服務，以改善貧困人群健康狀況的一種舉措。iii目前，在我國城市中，大約有 1400萬人的貧困人口，在農村， 更有3000萬人沒有解決 溫飽問題。iv貧困人口有著很大的醫(yī)療需求，但是卻沒有錢去就醫(yī)，陷入貧困造成疾病，疾 病又進一步加深貧困的惡性循環(huán)之中。據(jù)第二次全國衛(wèi)生服務總調查結果表明，1998年農村兩周就診率為164.4%,就診者占病人總數(shù)的 67.12%,未就診者由病人總數(shù)的 32.88%。其 中有36.02%的未就診者是因為經(jīng)濟原因。作為社會救助重要內容之一的醫(yī)療救助，是切斷 病

30、貧循環(huán)的治本之策， 它旨在幫助貧困人口中的患病者恢復健康，重獲參與社會競爭的平等機會。2、現(xiàn)有醫(yī)療保險制度不能滿足貧困人口的醫(yī)療需求在城市，現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度以及最低生活保障制度都不可能從根本上解決貧困人口 的醫(yī)療問題。在農村隨著一度比較紅火的合作醫(yī)療的解體，農民的醫(yī)療成了一個很大的社會問題，特別是農村貧困人口的醫(yī)療衛(wèi)生更是面臨著巨大的挑戰(zhàn)。(1)在現(xiàn)行醫(yī)療保險制度下，城市貧困人口的醫(yī)療得不到保障現(xiàn)有的城市醫(yī)療保險體系中，貧困人口處于邊緣狀態(tài)，因為醫(yī)療保險是一種先投入后受 益的制度，城市貧困人口連最低生活都難以保證，自然沒有錢參與投保， 所以他們幾乎享受不了醫(yī)療保險，況且這種基本醫(yī)療是以就業(yè)為

31、前提的，城市貧困人口就業(yè)的比例很小，即便是就業(yè)，他們的收入也非常低，無力投保，所以，他們的醫(yī)療保險處于缺失狀態(tài)，他們的醫(yī) 療費主要是自費，只能“自己買點藥”或者“自己挺著” 。(2)現(xiàn)行城市居民最低生活保障制度下，城市貧困人口的醫(yī)療同樣得不到解決按照人們的常規(guī)解釋， 城市居民最低生活保障制度作為我國社會救濟制度的主體，在整個國家的社會保障體制中的定位只是社會救濟制度，是社會保障體系中最后一道“安全網(wǎng)”，其保障水平是最低的，只能保障城市居民最低標準的生活。城市居民最低生活保障條例明確規(guī)定， “城市居民最低生活保障標準， 按照當?shù)鼐S持城市居民基本生活所必需的農、食、住費用，并適當考慮水電燃媒（燃氣

32、）費用以及未成年人的義務教育費用確定。 ”可見，醫(yī)療并沒有包括在城市居民最低生活保障范圍之內。（ 3）現(xiàn)有醫(yī)療體制下，農村貧困人口醫(yī)療面臨危機在農村， 隨著農村經(jīng)濟體制改革的深人開展，家庭聯(lián)產承包責任制的推行和人民公社體制的解體，使得農村合作醫(yī)療失去了經(jīng)濟基礎，覆蓋面不斷減少，到1998 年，合作醫(yī)療在全國農村僅僅覆蓋6.57%的農業(yè)人口。很多研究機構和醫(yī)學院校在不同地區(qū)進行試點，試圖恢復和推廣農村合作醫(yī)療，但是都沒有能夠取得大的突破。近年來， 農村醫(yī)療費用增長很快，對于那些沒能享受醫(yī)療保障并且收入水平很低的貧困地區(qū)農民來說，因疾病造成的負擔非常沉重。綜上所述，在現(xiàn)有醫(yī)療保險體制下，貧困人口很

33、難有康復和重新就業(yè)、重返主流社會的機會， 必須要對目前醫(yī)療保險體制進行改革，增加醫(yī)療救助的內容，以此來解決貧困人口的醫(yī)療問題。3、建立我國醫(yī)療救助制度的政策建議（ 1）建立和完善貧困人口就醫(yī)的社會醫(yī)療救助制度聯(lián)合國大會1948 年 12 月 10 日通過的世界人權宣言中第25 條規(guī)定： “人人有權享受為維持他本人和家庭的健康和福利所需的生活水準，包括食物、衣著、 住房、醫(yī)療和必要的社會服務；遭到失業(yè)、疾病、殘廢、守寡、衰老或在其他不能控制的情況下喪失謀生能力時，有權享受保障。 ”聯(lián)合國 1978 年的阿拉木圖宣言提出每個國家都要實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的目標；上世紀 80 年代、 90 年代，

34、聯(lián)合國多個國際組織和有關會議指出，各國要使本國公民實現(xiàn)公平地享受基本醫(yī)療保健服務，即使之廣泛地覆蓋于各個社會人群，不同經(jīng)濟收入，不同性別、年齡、文化及不同信仰的人群都有獲得這種服務的機會和權利。對貧困人口實施醫(yī)療救助，是政府的職責，是政府保障人權的一個重要體現(xiàn)。一項對低中收入國家調查結果顯示，在非洲、中東、 拉丁美洲和加勒比海地區(qū)以及亞洲等 35 個國家中，已有 18 個國家制定了官方文件，要求對窮困者實施醫(yī)療費用減免。另有資料表明， 除外墨西哥、土耳其和美國，所有成員國都實現(xiàn)了衛(wèi)生服務的全民普及。其他國家，如韓國也建立了覆蓋90%人口的全民醫(yī)療保險制度，其余10%為貧困線下人口，由政府提供了

35、醫(yī)療救濟。在美國，建立了老年醫(yī)療保險制度和對窮人實施的醫(yī)療幫助制度。在泰國、菲律賓、印度尼西亞、馬來西亞等一些發(fā)展中國家為解決貧困人口的基本醫(yī)療保健需求，一般都由政府負責，從財政預算中給予支持。v相對而言，我國在強調醫(yī)療救助“應該性”、“道德性”的同時，更應該明確其“強制性”和“法規(guī)性”，從而使對貧困人口的醫(yī)療救助具有政策和法律保障。當前亟需由國家統(tǒng)一規(guī)劃，制定出切實可行的醫(yī)療救助的基本政策，并允許各地從本地的實際情況出發(fā)，探索醫(yī)療救助的具體政策和不同模式。（ 2）形成以政府為主導的多元化籌資和救助體系各級政府是推行農村貧困人口醫(yī)療救助制度的主體?？h級政府負責具體組織實施貧困人口醫(yī)療救助。開展貧困人口醫(yī)療救助所需資金應由中央和地方財政共同負擔，鑒于我國的現(xiàn)實情況，中央與地方出資的比例可因地區(qū)不同而異。例如，東部發(fā)達省市應以?。ㄊ校?、縣兩級政府籌資為主；中部地區(qū)在省、縣兩級政府籌資的基礎上由中央財政給予一定比例的資金支持;對于西部欠發(fā)達地區(qū)，中央則應加大轉移支付的力度，給予重點支持。盡管政府在貧困人群，尤其是特困人