靜脈治療護理技術操作規(guī)范

1、王王 利利 娟娟n 下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。gbz/t 213 血源性病原體職業(yè)接觸防護導則ws/t 313 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范臨床輸血技術規(guī)范（2000年）（ infusion therapy）n （central venous catheter）n 鎖骨下靜脈置管 （peripherally inserted central catheter）n 經上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置

2、管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。（implantable venous access port）n （aseptic technique）n 在執(zhí)行醫(yī)療、護理操作過程中，防止一切微生物侵入機體，保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染的技術。 （infiltration）n靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。 （extravasation）n靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。 （spill）n在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺面、地面等。ncrbsi：導管相關性血流感染（catheter related blood stre

3、am infection ）ncvc：中心靜脈導管（central venous catheter）npicc：經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter）nport：輸液港（implantable venous access port）npvc: 外周靜脈導管(peripheral venous cathete5.1靜脈藥物的配置和使用應在潔凈的環(huán)境中完成。解讀:配置和使用藥物的環(huán)境，應在空氣中的細菌總數500cfu/m3的醫(yī)療環(huán)境內進行，有條件的醫(yī)院可在層流環(huán)境中配置,空氣中的細菌總數10cfu/m3.5.2從事靜脈治療的護士應

4、持有護士執(zhí)業(yè)證書，并應定期進行靜脈治療所必須的專業(yè)知識及技能培訓。5.3picc置管操作應由經過picc專業(yè)知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經驗的護士完成。5.4應對患者和照顧者進行靜脈治療、導管使用及維護等相關知識的教育。6.1.1所有操作應執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史。解讀：護士執(zhí)行操作時，應以“核對床頭卡信息”及“讓患者說出姓名”的形式進行身份確認。操作前應詢問患者有無藥物、消毒劑、導管材料等過敏史。6.1.2穿刺針、導管、注射器及輸液附加裝置等應一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應重復使用。6.1.3 易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選

5、用一次性安全型注射和輸液裝置。解讀：肝病區(qū)、艾滋病病區(qū)6.1.4 靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血及靜脈導管穿刺和維護應遵循無菌技術操作原則。6.1.5 操作前后應執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范規(guī)定，建議靜脈治療操作時應戴手套，但不應以戴手套取代手衛(wèi)生。解讀：薄膜手套有4%-63%、橡膠手套有3%-52%的不可見滲透；使用者可能在摘手套時無意中污染了手部；戴手套不能完全屏障病原微生物，因此不能充分保護工作人員，不能充分防止交叉感染。6.1.6置入pvc時宜使用清潔手套，置入picc時宜遵守最大無菌屏障原則。解讀：在無菌操作原則方面緊跟國際標準，引入了最大無菌屏障原則的理念和做法。最大無菌屏障原則包括：穿刺

6、人員手衛(wèi)生、置管操作（cvc、picc、port）應穿戴一次性帽子、一次性口罩、無菌手術衣、無菌手套并采用覆蓋整個身體的無菌巾。6.1.7picc穿刺以及picc、cvc、port維護時，宜使用專用護理包。6.1.8穿刺及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75酒精。6.1.9消毒時應以穿刺點為中心擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。解讀：以穿刺點為中心，由內向外緩慢旋轉，共兩遍；消毒后自然待干，避免吹、扇等動作。6.1.10置管部位不應使用丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿

7、刺部位使用抗菌油膏。解讀：丙酮和乙醚是危險化學品，不應接觸，影響消毒效果；局部使用抗菌油膏，可促發(fā)霉菌感染和細菌耐藥。n6.2.1評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。n6.2.2評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管。n解讀：型號越小導管越細越短，留置針型號從小到大是26g、24g、22g、20g、18g、n6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。n解讀：頭皮鋼針的實用范圍：靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物，輸液量少。腐蝕性藥物避免使用鋼針以免造成藥物外滲

8、。n6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。n解讀：留置針的使用范圍：需短期靜脈輸液的患者。輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留置針持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及液體外滲。n6.2.5picc宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監(jiān)測（耐高壓導管除外）。n6.2.6cvc可用于任何性質的藥物輸注、血液動力學的監(jiān)測，不應用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。n6.2.7port可用于任何性質的藥物輸注，不應使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。安全型安全型6.3.1.2pvc穿刺時應注

9、意以下事項：a) 宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結等靜脈；b) 成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺；解讀：相對來講由于重力作用以及下肢處于遠心端的影響，下肢的靜脈循環(huán)不如上肢，下肢靜脈瓣較多，下肢輸注藥物通過心臟泵血達到全身各處起效的時間慢于上肢輸液。c) 小兒不宜首選頭皮靜脈；解讀：小兒頭皮皮下脂肪薄，輸液過程中一旦發(fā)生藥物滲出或外滲不易吸收，局部會出現(xiàn)疤痕，影響美觀。d) 接受乳房根治術和腋下淋巴結清掃術的患者應選健側肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術史的靜脈不應進行置管；e) 一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消

10、毒范圍直徑應8cm，應待消毒液自然干燥后再進行穿刺；f) 應告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務人員。n6.4.1n6.4.1.1應根據藥物及病情選擇適當推注速度。n6.4.1.2注射過程中,應注意患者的用藥反應。n6.4.1.3推注刺激性、腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈管腔內。n6.4.2n6.4.2.1應根據藥物及病情調節(jié)滴速。n6.4.2.2輸液過程中，應定時巡視，觀察患者有無輸液反應，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。n6.4.2.3輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈內。6.4.36.4.3.1 輸血前應了解

11、患者血型、輸血史及不良反應史。6.4.3.2 輸血前和床旁輸血時應分別雙人核對輸血信息，無誤后方可輸注。6.4.3.3 輸血起始速度宜慢，應觀察15分鐘無不適后再根據患者病情、年齡及輸注血制品的成分調節(jié)速度。6.4.3.4 血液制品不應加熱，不應隨意加入其他藥物。6.4.3.5 全血、成分血和其他血液制品應從血庫取出后30分鐘內輸注，1個單位的全血或成分血應在在4h內輸完。6.4.3.6 輸血過程中應對患者進行監(jiān)測。6.4.3.7 輸血完畢應記錄，空血袋應低溫保存24h。n6.5.1n6.5.1.1經pvc輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內；經picc、cvc、port輸注藥物前宜通

12、過回抽血液來確定導管在靜脈內。n6.5.1.2picc、cvc、port的沖管和封管應使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。n解讀：小于10ml的注射器可以產生較大的壓力，易損傷導管或導致導管破裂。n6.5.1.3給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式沖洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管。n解讀：給藥前后建議用ns沖管，藥物與ns存在配伍禁忌時可改用5%葡萄糖；脈沖式沖管，即推一下、停一下，使液體在導管內形成渦流，有利于把導管內各個方面的殘留藥物沖洗干凈。n6.5.1.4輸液完畢應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封

13、管。n6.5.1.5肝素鹽水的濃度：輸液港可用100u/ml，picc及cvc可用010u/ml。n時間：肝素 12h 生理鹽水 8h n6.5.1.6連接port時應使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損傷針應每7天更換一次。n6.5.1.7port在治療間歇期應至少每4周維護一次。n6.5.1.8picc導管在治療間歇期間應至少每周維護一次。n6.5.2n6.6.1輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時，應使用避光輸液器。n解讀：藥物對光敏感，導致藥物降解、氧化，影響藥物的穩(wěn)定性，使藥效降低或失效。我科目前常用需避光藥物：依諾沙星注射液，硫鋅酸注射液等n6.6.2輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制

14、劑時宜使用精密過濾輸液器。n6.6.3輸注的兩種不同藥物間有配伍禁忌時，在前一種藥物輸注結束時，應沖洗或更換輸液器，并沖洗導管，再接下一種藥物輸注。n6.6.4 使用輸血器時，輸血前后應用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。n6.6.5輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用。n解讀：有研究表明導管的連接裝置可導致0.4%的污染機會，增加連接裝置，污染概率將成倍增加。微生物污染導管接頭及內腔，可導致導管內細菌繁殖，引起感染。n6.6.6輸液附加裝置宜選用螺旋接口

15、，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。n6.6.7經輸液接頭（或接口）進行輸液及推注藥液前，應使用酒精多方位擦拭各種接頭（或接口）的橫切面及外圍。n6.7.1輸液器應每24小時更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時，應立即更換。 6.7.2用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4小時更換一次。n6.7.3輸液附加裝置應和輸液裝置一并更換，在不使用時應保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應及時更換。n6.7.4外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；picc、cvc、port附加的肝素帽或無針接頭應至少每7天更換1次；肝素帽或無針接頭內有血液殘留、完整性受損或取下后

16、，應立即更換。n6.8n6.8.1外周靜脈留置針應72h96h更換一次。n 注：時間過長可發(fā)生拔針后靜脈炎n6.8.2應監(jiān)測靜脈導管穿刺部位，并根據患者病情、導管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進行評估，盡早拔除，拔管應由培訓合格的醫(yī)護人員操作。n6.8.3picc留置時間不宜超過1年或遵照產品使用說明書。n6.8.4靜脈導管拔除后應檢查導管的完整性，picc、cvc、port還應保持穿刺點24h密閉性。n7.1n7.1.1應拔除pvc，可暫時保留picc；及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。n7.1.2將患肢抬高、制動，避免受壓。必要時，應停止在患肢靜脈輸液。n7.1.3應觀察局部及全身情況的變化并記錄

17、。n7.2n7.2.1應立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。n7.2.2觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關節(jié)活動和患肢遠端血運情況并記錄。n注：如為藥物外滲按規(guī)定及時上報護理不良事件n7.3n7.3.1可疑導管相關性靜脈血栓形成時，應抬高患肢并制動，不應熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄。n7.3.2應觀察置管側肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況。n解讀：靜脈血栓形成的判斷，肢體、肩部、頸部或胸部疼痛、水腫、外周靜脈充盈，頸部或肢體運動困難等。n7.4n7.4.1靜脈導管堵塞時，應分析堵塞原因，不應強行推注

18、生理鹽水。n解讀：導管堵塞分為藥物堵塞和血液堵塞。導管堵塞后如強行沖管，有導致導管破裂和靜脈栓塞的風險。預防藥物堵塞：輸注粘稠液體前后使用ns脈沖式沖管，如：血制品、脂肪乳、白蛋白等。血液堵塞：可根據醫(yī)囑應用尿激酶溶栓。n7.4.2確認導管堵塞時，pvc應立即拔除，picc、cvc、port應遵醫(yī)囑及時處理并記錄。n7.5n可疑導管相關性血流感染時，應立即停止輸液，拔除pvc，暫時保留picc、cvc、port，遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄。n7.6n7.6.1發(fā)生輸液反應時，應停止輸液，更換藥液及輸液器，通知醫(yī)師，給予對癥處理，并保留原有藥液及輸液器。n7.6.2應密切觀察病情變化并記錄。n7.7n7.7.1 發(fā)生輸血反應應立即減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通暢，通知醫(yī)生給予對癥處理，保留余血及輸血器，并上報輸血科。n7.7.2 密切觀察病情變化并記錄。n8.1針刺傷防護操作按gbz/t