第二十二單元門靜脈高壓癥

1、第二十二單元門靜脈高壓癥一、概述1.門脈的血流受到阻礙，發(fā)生淤滯，則引起門脈系壓力的增高。臨床上表現(xiàn)有脾大和脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等。具有這些癥狀的疾病稱為“門脈高壓癥”。引起門脈高壓癥最主要的原因是肝硬化。2.門脈高壓癥可分為肝前型、肝內(nèi)型和肝后型三類。肝內(nèi)型在我國最常見，占95%以上。二、解剖與病理生理（一）門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。脾靜脈的血流約占門靜脈血流的20%。門靜脈主干在肝門處分為左、右二支，分別進入左、右半肝， 逐漸分支，其小分支和肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇（肝的毛細血管網(wǎng)），然后流入肝小葉的中央靜脈，再經(jīng)肝靜脈而流入下腔靜脈。（

2、二）門靜脈的正常壓力約為1.272.3kPa（1324cmH2O）。臨床上所見的門靜脈高壓癥病人其門靜脈壓力多在 2.944.90kPa（3050cmH2O）之間。判斷門靜脈高壓癥不能完全依賴壓力的測定，還要看是否有門靜脈高壓癥的相關(guān)癥狀。（三）肝硬化時肝門靜脈系統(tǒng)主要側(cè)支循環(huán)的通路 門靜脈系與腔靜脈系之間存在以下4個交通支：1.胃底、食管下段交通支門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈。是門靜脈與腔靜脈之間的交通支臨床上最有重要意義的交通支路。2.直腸下端、肛管交通支門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，流入下腔

3、靜脈。3.前腹壁交通支門靜脈血流經(jīng)臍旁靜脈與腹上深靜脈、腹下深靜脈吻合，分別流入上、下腔靜脈。4.腹膜后交通支在腹膜后，有許多腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支相互吻合。在這四個交通支中，最主要的是胃底、食管下段交通支。這些交通支在正常情況下都很細小，血流量都很少。1.一腹壁靜脈曲張患者，臍以上血流方向由下至上，臍以下血流由上至下。患者應(yīng)考慮為（答案：C）A.上腔靜脈阻塞B.下腔靜脈阻塞C.門靜脈高壓或門靜脈阻塞D.髂內(nèi)靜脈阻塞E.髂外靜脈阻塞門脈高壓時，附臍靜脈網(wǎng)開通，導致門脈血液經(jīng)胸腹壁靜脈、腹壁淺靜脈等回流到腔靜脈。如何判斷血流方向的方法稍微提一下：用雙手指把靜脈碾平，松開一個手，如果靜

4、脈迅速充盈則證明血流真題4門靜脈高壓癥的主要原因是A門靜脈主干先天性畸形B肝靜脈血栓形成、狹窄C肝段下腔靜脈阻塞D肝硬化E各種原因致脾靜脈血流量過大答案：D解析：肝硬化時增生的纖維索和再生的肝細胞結(jié)節(jié)擠壓肝竇，使其變窄或閉塞，導致門靜脈血流受阻，門靜脈壓力增高。【ZL】6在門靜脈與腔靜脈的交通支中，最主要的是AA胃底、食管下段交通支B直腸下段、肛管交通支C前腹壁交通支D腹膜后交通支E肝被膜交通支【ZL】8下列靜脈血管中屬于門靜脈系統(tǒng)的是 C A髂內(nèi)靜脈B腎靜脈C脾靜脈D肝靜脈E直腸下靜脈門靜脈屬支有一個簡便的示意圖：六個方位，代表五個重要屬支：協(xié)和習題8門脈高壓癥最主要的原因是A門靜脈炎B肝靜

5、脈阻塞C肝硬變D門靜脈于血栓E多囊肝8答案；C 協(xié)和習題6門靜脈與腔靜脈之間的交通支臨床上最有重要意義的是A胃底、食管下段的交通支B直腸下段，肛管交通支C腹壁交通支D腹膜后交通支E以上都不是6答案；A（四）門靜脈高壓癥的主要合并癥1.脾大、脾功能亢進門靜脈血流受阻時，首先出現(xiàn)脾充血腫大。長期的脾竇充血，發(fā)生脾內(nèi)纖維組織增生和脾髓細胞再生，引起脾破壞血細胞的功能增加。2.交通支擴張食管下段和胃底的靜脈發(fā)生曲張后，易為粗糙食物或胃酸反流腐蝕所損傷；特別在惡心、嘔吐、咳嗽、負重等門靜脈壓力突然升高的情況下，曲張靜脈破裂，引起急性大量出血。直腸上、下靜脈叢擴張可以引起繼發(fā)性痔；臍旁靜脈與腹上、下深靜脈

6、交通支擴張可以引起前腹壁靜脈曲張；腹膜后的小靜脈也明顯擴張、充血。真題3肝硬化門靜脈高壓癥最具診斷價值的表現(xiàn)是A腹水B脾腫大，脾功能亢進C腹壁靜脈曲張D食管下段、胃底靜脈曲張E黃疸答案：D解析：食管下段、胃底靜脈曲張受門靜脈高壓影響最早，最顯著，也最獨特。真題6最能說明肝硬化病人已存在門脈高壓的表現(xiàn)是A腹水B門靜脈增寬C脾大D痔核形成E.食管靜脈曲張答案：E解析：四個交通支以食管胃底靜脈曲張發(fā)生最早、最顯著?！綵L】1門靜脈高壓癥最危險的并發(fā)癥是EA.肝性腦病 B.血小板減少 C.頑固性腹水D.充血性脾腫大 E.食管、胃底曲張靜脈破裂大出血3.腹水主要原因是肝硬化后肝功能減退，以致血漿白蛋白的

7、合成受到障礙，含量減低，引起血漿膠體滲透壓降低。另外，肝功能不全時，腎上腺皮質(zhì)的醛固酮和神經(jīng)垂體的抗利尿激素經(jīng)肝臟滅活不足在體內(nèi)增多，促進腎小管對鈉和水的再吸收，而引起鈉和水的潴留。此外，門靜脈壓力升高，使門靜脈毛細血管床的濾過壓增加，肝內(nèi)淋巴液的容量增加，回流不暢，以致大量淋巴液自肝表面漏入腹腔。【ZL】2下列屬于肝硬化門脈高壓表現(xiàn)的是CA.肝掌 B.蜘蛛痣 C.脾腫大 D.肝腫大 E.男性乳房發(fā)育協(xié)和習題16男性，42歲，突然大量嘔血，既往無腹痛史。體溫37，脈搏98次/分，血壓10080 mmHg，鞏膜黃染，肝未觸及，脾大季肋下3cm，質(zhì)硬，未叩出移動濁音，紅細胞224×101

8、2/L，Hb：72gL，自細胞9×109/L，血小板80×109/L，可能診斷為A胃潰瘍病B膽道出血C胃炎D胃癌E門靜脈高壓癥l6答案；E 三、門靜脈高壓癥的治療（一）手術(shù)分為兩類1、分流手術(shù) 即將門脈系和腔靜脈系連通起來，使壓力較高的門脈系血直接分流到腔靜脈去。2、斷流手術(shù) 即脾切除，同時手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血硫，以達到止血的目的。1、分流手術(shù)分流手術(shù)-1脾腎靜脈分流術(shù)：脾切除后，將脾靜脈斷端和左腎靜脈的側(cè)面作吻合；分流手術(shù)-2門腔靜脈分流術(shù)包括門腔靜脈人工血管搭橋分流術(shù)：將門靜脈直接同下腔靜脈進行側(cè)側(cè)或端側(cè)或搭橋“H”型吻合；分流量較大，大量沒經(jīng)肝臟濾過的血液進入腦

9、部，易并發(fā)肝性腦病。分流手術(shù)-3脾腔靜脈分流術(shù)：脾切除后，將脾靜脈斷端和下腔靜脈的側(cè)面作吻合；分流手術(shù)-4腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)：將髂總靜脈分叉上方的下腔靜脈斷端吻合到腸系膜上靜脈的側(cè)面。還有人將下腔靜脈直接同腸系膜上靜脈進行側(cè)側(cè)吻合，或用自體 靜脈（切取一段右側(cè)頸內(nèi)靜脈）移植、吻合于下腔靜脈和腸系膜上靜脈之間，即所謂“橋式”或“H”吻合術(shù)。經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS），是采用介入放射方法，經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入穿刺導管，通過肝右靜脈，在肝實質(zhì)內(nèi)穿刺門靜脈右支或左支，建立門體通道后，放置6cm左右長的或擴張性血管內(nèi)支撐，防止肝組織的回縮，以保持肝內(nèi)門體分流通暢；分流口徑一般達810mm。（

10、二）分流手術(shù)利與弊（1）將高壓的門靜脈系統(tǒng)血流導入下腔靜脈，顯著降低了門靜脈系統(tǒng)的壓力，使胃底、食管曲張靜脈獲得有效引流，其預(yù)防和治療復發(fā)出血的效果是肯定的。（2）肝臟失去了部分門靜脈血灌流，腸道吸收的毒性代謝產(chǎn)物繞過肝臟使術(shù)后腦病的發(fā)生率上升。協(xié)和習題3門靜脈高壓癥分流術(shù)后，門靜脈壓力下降最明顯，同時肝性腦病發(fā)生率最高的術(shù)式是A脾腎靜脈分流術(shù)B門腔靜脈分流術(shù)C脾腔靜脈分流術(shù)D腸系膜上，下腔靜脈分流術(shù)E下腔靜脈與腸系膜上靜脈之間“橋式”吻合術(shù)3答案；B協(xié)和習題4門靜脈高壓癥病人，實行分流術(shù)，哪一項是正確的A病人有明顯黃疸B血清白蛋白低于50g/L時不宜進行C適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血的病

11、人D適用于嚴重腹水病人E術(shù)后不會再發(fā)生胃底、食管靜脈曲張4答案；C適用于沒有黃疸、沒有明顯腹水的肝功能I、II級的病人。2、斷流手術(shù)包括食管下端橫斷術(shù)、胃底橫斷術(shù)、食管下端胃底切除術(shù)以及賁門周圍血管離斷術(shù)等。其中以賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。（三）賁門周圍血管可分成4組：（1）冠狀靜脈：包括胃支、食管支以及高位食管支。胃支較細，沿著胃小彎行走，伴行著胃右動脈。食管支較粗，伴行著胃左動脈，在腹膜后注入脾靜脈；其另一端在賁門下方和胃支匯合而進入胃底和食管下段。高位食管支源自冠狀靜脈食管支的凸起部，距賁門右側(cè)34cm處，沿食管下段右后側(cè)向上行走，于賁門上 方34cm或更高處進入食管肌層。特別需要提出

12、的，有時還出現(xiàn)“異位高位食管支”，它與高位食管支同時存在，起源于冠狀靜脈主干，也可直接起源于門靜脈主干，距賁門右側(cè)更遠，在賁門以上5cm或更高處才進入食管肌層；（2）胃短靜脈：一般為34支，伴行著胃短動脈，分布于胃底的前后壁，注入脾靜脈；（3）胃后靜脈：起始于胃底后壁，伴著同名動脈下行，注入脾靜脈；（4）左膈下靜脈：可單支或分支進入胃底或食管下段左側(cè)肌層。真題7賁門周圍血管離斷術(shù)需離斷的血管中不包括(2004)A胃冠狀靜脈B胃短靜脈C胃網(wǎng)膜右靜脈D胃后靜脈E左膈下靜脈答案：C(2004)解析：賁門周圍血管不包括胃網(wǎng)膜右靜脈。（四）賁門周圍血管離斷術(shù)的有它更加合理之處：離斷了賁門周圍血管后，門脈

13、壓不是減低了，而是更增高了；正因為門脈壓的更形增高，保證了入肝門脈血流的增加，從而有利于肝細胞的再生和其功能的改善。賁門周圍血管離斷術(shù)是一種針對胃脾區(qū)，特別是胃左靜脈高壓的手術(shù)，目的性強，止血作用即刻而確切。（五）賁門周圍血管離斷術(shù)，除了確切地控制食管胃底曲張靜脈破裂出血，保持了肝臟門脈的血流灌注外，由于手術(shù)損傷較小，對病人的負擔小，手術(shù)死亡率也較低。又由于操作較簡便，易于在基層單位推廣?！綵L】7女性，5l歲，乙型肝炎病史30余年。2小時前進食燒餅后突然出現(xiàn)嘔血，量約800 ml，查體：全身皮膚黏膜無黃染，無腹水，如果急診手術(shù)，最佳手術(shù)方式是DA經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)B非選擇性門體分流術(shù)C選

14、擇性門體分流術(shù)D賁門周圍血管離斷術(shù)E脾切除術(shù)協(xié)和習題12男性。43歲，2個月前發(fā)生上消化道出血。經(jīng)胃鏡檢查證實為食管靜脈曲張，既往有乙型肝炎病史，目前肝功能有輕度損害，應(yīng)選擇哪個術(shù)式，既能預(yù)防食管曲張靜脈再出血，又對肝功能影響最小A脾腎靜脈分流術(shù)B腸系膜上靜脈一下腔靜脈分流術(shù)C門腔靜脈分流術(shù)D脾切除術(shù)E脾切除，賁門周圍血管離斷術(shù)l2答案；E（六）斷流術(shù)評價各種斷流術(shù)，除了脾切除術(shù)本身可能因為減少了脾靜脈血的回流對降低門靜脈壓力有利之外，都是通過阻斷門靜脈系統(tǒng)與胃底、食管曲張靜脈間反常的血流聯(lián)系，降低曲張靜脈的壓力來治療和預(yù)防出血的。這可導致門靜脈系統(tǒng)的壓力上升，與曲張靜脈之間壓力差更易擴大，重

15、新形成側(cè)支通路，因而手術(shù)后復發(fā)出血率較高。而且斷流手術(shù)后，門靜脈壓力上升，易于引發(fā)門靜脈血流淤滯、術(shù)后腹水及胃粘膜充血、水腫等胃粘膜病變甚至出血的發(fā)生率上升。對于單純由于血吸蟲性肝硬化引起的門靜脈高壓癥出血，脾切除附加斷流手術(shù)有肯定治療價值，要優(yōu)先采用。其根本原因在于這類病人肝臟儲備功能多較好，與肝炎后肝硬化有本質(zhì)差別。真題1門靜脈高壓癥手術(shù)的主要目的是A治療腹水B改善肝功能C預(yù)防和控制食管、胃底曲張靜脈出血D治療肝性腦病E去除門靜脈高壓癥的病因答案：C解析：門靜脈高壓癥手術(shù)主要通過分流及斷流術(shù)來治療食管、胃底靜脈曲張。真題2門靜脈高壓癥擇期手術(shù)治療的最主要目的是A提高抵抗力B預(yù)防肝功能衰竭C

16、預(yù)防肝癌D預(yù)防上消化道出血E減少腹水答案：D解析：擇期手術(shù)治療食管、胃底靜脈曲張，預(yù)防食管、胃底靜脈破裂導致大出血。真題8外科治療門靜脈高壓癥的主要目的是A解除脾亢B消除腹水C防治上消化道出血D改善肝功能E防治肝昏迷答案:C解析：通過斷流和分流手術(shù)，減輕了靜脈曲張的程度，以達到預(yù)防食管、胃底靜脈破裂導致大出血的目的。真題5門靜脈高壓癥的治療，錯誤的是A下腔靜脈與門靜脈吻合易造成肝性腦病B食管胃底靜脈曲張破裂出血非手術(shù)治療首選三腔管壓迫止血C內(nèi)鏡下食管靜脈呈藍色曲張需緊急手術(shù)D食管胃底靜脈曲張時可行食管內(nèi)窺鏡注入硬化劑治療E靜滴垂體后葉素可以降低門靜脈壓答案：C解析：食管靜脈曲張但未破裂出血不需

17、急診手術(shù)?！綵L】3外科治療門靜脈高壓癥最主要的目的是DA.減輕肝性腦病 B.糾正血小板減少 C.預(yù)防腹水并發(fā)感染D.防治食管胃底靜脈破裂出血 E.治療頑固性腹水【ZL】4門脈高壓癥手術(shù)治療的主要目的是AA.止血或防止出血 B.消除腹水 C.消除脾亢D根除肝損害 E.改善消化功能共用題干(2527題)女性。27歲。突然嘔血來急診，嘔血2次，約1200ml，血色鮮紅，病人否認既往有肝炎病史協(xié)和習題25體格檢查時與門靜脈高壓癥相一致的體征為A脾肋下未及B血壓ll8kPaC上腹壁靜脈曲張D上腹部壓痛E可疑鞏膜黃染 25答案；C 協(xié)和習題26為了明確出血病因，病人生命體征穩(wěn)定后。應(yīng)選擇何種檢查A選擇性腹主動脈造影B上腹部胃腸鋇餐攝片C B型超聲波檢查肝、脾D纖維胃鏡檢查E用三腔管明確出血原因26答案；D 協(xié)和習題27經(jīng)一系列檢查明確病人有肝硬