基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓與糖尿病管理

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓與糖尿病健康管理綦江區(qū)疾病預(yù)防控制中心地慢科綦江區(qū)疾病預(yù)防控制中心地慢科一、高血壓/糖尿病患者健康管理 總體要求 服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)3535歲及以上原發(fā)性高血壓患者歲及以上原發(fā)性高血壓患者 3535歲以下診斷明確的高血壓患者也應(yīng)納入管理。歲以下診斷明確的高血壓患者也應(yīng)納入管理。 服務(wù)內(nèi)容 高血壓篩查高血壓篩查 轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)3535歲及以上居民初診（每年至少歲及以上居民初診（每年至少1 1次）測量血壓。次）測量血壓。 發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。 建議高危人群每半年至少測量建議高危人群每半年至少測量1 1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員次血壓，并接

2、受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。的生活方式指導(dǎo)。 對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓 140mmHg140mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓 90mmHg90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日其復(fù)查，非同日3 3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。 原發(fā)性高血壓患者健康管理原發(fā)性高血壓患者健康管理 每年至少次每年至少次面對面面對面隨訪，可與患者就診結(jié)合。隨訪，可與患者就診結(jié)合。 每年應(yīng)至少進行每年應(yīng)至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 高血壓患者健康管理高血壓患者

3、健康管理高血壓高危人群管理高血壓高危人群管理建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)，建立高危人群健康管理檔案。高危人群的定義:具有以下1項及1項以上的危險因素，即可視為高危人群（體檢表中可體現(xiàn)）：（1）血壓測量為高值范圍（收縮壓120139mmHg和/或舒張壓8089mmHg）；（2）超重或肥胖：BMI24kg/m2和/或腰圍男男性85cm，女性80cm；（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）長期過量飲酒（每日飲白酒100ml且每周飲酒在4次以上）；（5）長期膳食高鹽。 按照規(guī)范要求，全年至少提供4次面對面隨訪（每季度至少1次）和1次健康體檢，年內(nèi)新建檔案患者按照

4、相應(yīng)要求次數(shù)隨訪。 居民健康檔案、隨訪表與健康體檢表設(shè)計與記錄符合規(guī)范要求，三者相關(guān)個人信息保持一致，無邏輯錯誤。 分類干預(yù)符合國家規(guī)范要求。 血壓控制達標(biāo) 收縮壓140mmHg并舒張壓90mmHg高血壓患者規(guī)范管理要求高血壓患者規(guī)范管理要求 對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪（按每季度隨訪1次進行考核，要求是面對面的隨訪，在4次期間開展的隨訪可以是電話隨訪，但必須保證四次面對面的隨訪，如果患者本季度隨訪時外出，但能電話聯(lián)系上本人，也要作隨訪記錄，待其回來后再補充做面對面的隨訪，完善相關(guān)的記錄表）。高血壓患者規(guī)范管理要求高血壓患者規(guī)范管理要求隨訪評估隨訪評估（1）測量血壓并評估

5、是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況，可以周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況，可以采用電話隨隨訪的方式，但需記錄隨訪的情況采用電話隨隨訪的方式，但需記錄隨訪的情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血

6、管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。 （6）評估高血壓患者的危險分層評估高血壓患者的危險分層。根據(jù)高血壓患者的血壓分級，結(jié)合心血管病的危險因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響因素，確定危險因素量化估計預(yù)后危險分層，將危險量化為低危、中危、高危和很高危四層。對血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不

7、同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪（可電話隨訪，但要記錄隨訪的情況）。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況（可電話隨訪，但要記錄隨訪的情況）。對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。高血壓患者規(guī)范管理要求高血壓患者規(guī)范管理要求分類干預(yù)分類干預(yù)對原發(fā)性高血壓患者，每年進行每年進行1次較全面的健康檢查，次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等

8、常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。高血壓患者每年的健康體檢必做項目包括血、尿常規(guī)，肝腎功能，血糖，血脂，有條件的地區(qū)建議增加眼底檢查、心電圖、大便潛血、超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。高血壓患者規(guī)范管理要求高血壓患者規(guī)范管理要求健康體檢健康體檢1社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件， 符合下列條件之一的患者，應(yīng)由基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)出，進入綜合醫(yī)院進行診斷和治療：（1）合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害；（2）患者年齡小于30歲且血壓水平達3級；（3）懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；（

9、4） 妊娠和哺乳期婦女；（5）可能有“白大衣高血壓”的存在，需明確診斷者；（6）因診斷或調(diào)整治療方案需要到上級醫(yī)院進一步檢查。2社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：（1）規(guī)律藥物治療23個月，降壓效果不滿意者；（2）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；（3）血壓波動較大，臨床處理有困難者；（4）隨訪過程中發(fā)現(xiàn)新的嚴重臨床情況或靶器官損害；（5）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或并發(fā)癥；（6） 重度高血壓（收縮壓180mmHg，和/或舒張壓110mmHg）的患者；（7） 高血壓危象，應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至160100 mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低20

10、%25%后盡快轉(zhuǎn)診；（8）其他難于處理的情況。高血壓患者規(guī)范管理要求高血壓患者規(guī)范管理要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診3.轉(zhuǎn)入條件轉(zhuǎn)入條件：綜合醫(yī)院應(yīng)判斷同時符合下列情況的患者，填綜合醫(yī)院應(yīng)判斷同時符合下列情況的患者，填寫綜合醫(yī)院高血壓患者轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，寫綜合醫(yī)院高血壓患者轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)生對患者進行長期隨訪和管理。（由社區(qū)醫(yī)生對患者進行長期隨訪和管理。（1）診斷明確；）診斷明確；（2）治療方案確定；（）治療方案確定；（3）血壓和伴隨的臨床情況已經(jīng)控）血壓和伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。制穩(wěn)定。4轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入都應(yīng)有相應(yīng)的記錄表，完善相關(guān)的記錄，并轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入都應(yīng)有相應(yīng)的記錄表，完善

11、相關(guān)的記錄，并作為健康檔案的資料存入高血壓患者健康管理檔案中。作為健康檔案的資料存入高血壓患者健康管理檔案中。高血壓患者規(guī)范管理要求高血壓患者規(guī)范管理要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診Company Logo型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理 根據(jù)型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上型糖尿病患者進行規(guī)范管理。 （1）型糖尿病患者發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。 （2）為確診的型糖尿病患者建立健康檔案。 糖尿病的診斷標(biāo)準一、確診病例1、具有典型癥狀(“三多一少”)，空腹血糖1

12、26mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖200mg/dl(11.1mmol/L)；2、沒有典型癥狀，僅空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖200mg/dl(11.1mmol/L)，應(yīng)在非同日重復(fù)測定一次，仍達以上值者，可確診為糖尿病。3、沒有典型癥狀，僅空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖200mg/dl(11.1mmol/L)，糖耐量試驗2小時血糖(OGTT)126mg/dl(7.0mmol/L)者，可確診為糖尿病。二、幾點注意事項1、型糖尿病好發(fā)于35歲以上人群，尤以60以上老年人為高危人群。2、使用簡易血糖測定儀，無論哪個品牌，都必須用化學(xué)法

13、測定作對比。3、首次測定血糖含量正常，如既往有糖尿病史，測定時仍然使用糖尿病治療藥物，仍要作糖尿病管理。4、凡不符合型糖尿病診斷標(biāo)準而作為糖尿病管理的不計算糖尿病管理的人數(shù)。型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理具有以下1項及1項以上的危險因素，即可視為高危人群高危人群（體檢表中體現(xiàn)）（體檢表中體現(xiàn)）：(1)年齡40歲;(2)超重或肥胖：體質(zhì)指數(shù)（BMI）24Kg/m2和/或腰圍：男90cm，女85cm;(3)有糖尿病家族史者（雙親或同胞中有糖尿病患者）;(4)糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者;(5)血脂異常者;(6)有糖尿病或/和心腦血管病變;(7)有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨

14、大兒（4Kg）者。按照規(guī)范要求，按照規(guī)范要求，每年提供每年提供4 4次免費空腹血糖次免費空腹血糖檢測，至少進行檢測，至少進行4 4次面對面隨訪和次面對面隨訪和1 1次健康體次健康體檢。檢。年內(nèi)新建檔案患者按照要求次數(shù)隨訪年內(nèi)新建檔案患者按照要求次數(shù)隨訪居民健康檔案、隨訪表與健康體檢表居民健康檔案、隨訪表與健康體檢表設(shè)計設(shè)計與記錄符合規(guī)范要求，三者相關(guān)個人信息與記錄符合規(guī)范要求，三者相關(guān)個人信息保保持一致，無邏輯錯誤。持一致，無邏輯錯誤。分類干預(yù)符合國家規(guī)范要求。分類干預(yù)符合國家規(guī)范要求。型糖尿病患者規(guī)范管理要求型糖尿病患者規(guī)范管理要求型糖尿病患者規(guī)范管理要求型糖尿病患者規(guī)范管理要求對確診的型糖

15、尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪（要求是每季度一次隨訪與空腹血糖檢測）。（要求是每季度一次隨訪與空腹血糖檢測）。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存

16、在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況（可電話隨訪并可電話隨訪并記錄隨訪的相關(guān)信息記錄隨訪的相關(guān)信息）。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。型糖尿病患者規(guī)范管理要求型糖尿病患者規(guī)范管理要求型糖尿病患者規(guī)范管理要求型糖尿病患者規(guī)范管理要求（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或

17、原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪周內(nèi)隨訪(可電話隨訪并記錄隨訪的相關(guān)信息可電話隨訪并記錄隨訪的相關(guān)信息)。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況(可電話隨訪并記錄隨訪的相關(guān)信息)。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)

18、立即就診。型糖尿病患者規(guī)范管理要求型糖尿病患者規(guī)范管理要求健康體檢對確診的型糖尿病患者，每年進行每年進行1次較全面的健次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合?？刁w檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。輔助檢測必須包括血/尿常規(guī)、血糖、血脂、眼底檢查、肝功能、腎功能等，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、心電圖、大便潛血、腹部超和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。具體內(nèi)容參照健康體檢表。型糖尿病患者規(guī)范管理要求型糖尿病患者規(guī)范管理要求轉(zhuǎn)診與會診1.立即轉(zhuǎn)診的條件：立即轉(zhuǎn)診

19、的條件：（1）新診斷的型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反復(fù)嘔吐的患者；（2）糖尿病伴發(fā)嚴重感染的患者；（3）糖尿病患者發(fā)生足潰瘍感染、壞死或壞疽；（4）視力突然喪失，視網(wǎng)膜前或玻璃體出血，視網(wǎng)膜剝離或發(fā)生虹膜炎的糖尿病患者應(yīng)該讓眼科醫(yī)生檢查；（5）合并糖尿病急性并發(fā)癥。2普通轉(zhuǎn)診的條件：普通轉(zhuǎn)診的條件：（1）伴有妊娠或準備妊娠的型或型糖尿病患者；（2）發(fā)生腎臟損害的糖尿病患者；（3）發(fā)生威脅視力的視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者應(yīng)該讓眼科醫(yī)生檢查；（4）病情穩(wěn)定，按照隨訪要求到綜合性醫(yī)院做相關(guān)的檢查和治療。3會診會診是指基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)請專家會診（包括電話咨詢）。糖尿病發(fā)生以下情況的可能需要請專家會診，必

20、要時轉(zhuǎn)診。（1）需要開始胰島素治療的型糖尿病患者；（2）多次出現(xiàn)的低血糖癥；（3）血糖控制欠佳；（4）發(fā)生持續(xù)白蛋白尿的糖尿病患者；（5）高血壓；（6）血脂異常；（7）難治性的痛性神經(jīng)病變；（8）勃起功能障礙；（9）肌萎縮；（10）服用降糖藥物后出現(xiàn)不能解釋或不能處理的不良反應(yīng)。4.轉(zhuǎn)入條件轉(zhuǎn)入條件綜合醫(yī)院應(yīng)判斷同時符合下列情況的患者，填寫綜合醫(yī)院糖尿病患者轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)生對患者進行長期隨訪和管理。（1）診斷明確，治療方案確定，血糖及病情控制穩(wěn)定的患者；（2）患者要求，兩級醫(yī)療機構(gòu)都同意的其他類患者。5轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入的患者均應(yīng)填寫轉(zhuǎn)診記錄單，并做好相關(guān)的隨訪記錄。轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入

21、的患者均應(yīng)填寫轉(zhuǎn)診記錄單，并做好相關(guān)的隨訪記錄。二、各類表格填寫要求性 別0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 出生日期 身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)?？萍耙陨?6不詳 職 業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的

22、其他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費 7全自費 8其他 /藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /暴 露 史1無 有：2化學(xué)品 3毒物 4射線 /既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間

23、年 月手 術(shù)1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 外 傷1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 輸 血 1無 2有：原因1 時間 / 原因2 時間 個人基本信息表個人基本信息表姓名：姓名： 編號編號-家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史（遺傳性疾病或有遺傳傾向的疾?。?無 2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾 6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /生活環(huán)境（農(nóng)村居民）*廚房排風(fēng)設(shè)

24、施1無 2油煙機 3換氣扇 4煙囪燃料類型1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他飲水1自來水 2經(jīng)凈化過濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他廁所1衛(wèi)生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡易棚廁禽畜欄1單設(shè) 2室內(nèi) 3室外（一）體檢表填寫說明（一）體檢表填寫說明1本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查，要求健康檔案、體檢表與隨訪表作為要求健康檔案、體檢表與隨訪表作為一套完整的資料進行歸檔，并及時錄入信息平臺建立電子檔案。一套完整的資料進行歸檔，并及時錄入信息平臺建立電子檔案。2表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健

25、康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。3一般狀況血壓：血壓：首次體檢需測量雙側(cè)血壓。（若當(dāng)年體檢了兩次及以上，第二次及首次體檢需測量雙側(cè)血壓。（若當(dāng)年體檢了兩次及以上，第二次及以上以上只需測量一側(cè)血壓即可，一般情況下應(yīng)測量左側(cè)血壓只需測量一側(cè)血壓即可，一般情況下應(yīng)測量左側(cè)血壓）。體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。（根據(jù)體質(zhì)指數(shù)判斷根據(jù)體質(zhì)指數(shù)判斷低體重、低體重、正常體重、正常體重、超重與肥胖，超重與肥胖，BMI指數(shù)指數(shù)BMI18.5是低體重；是低體重；在在18.5到到23.9之間為之

26、間為正常，正常，24到到27.9之間為超重，大于等于之間為超重，大于等于28為肥胖。為肥胖。）體檢日期2014年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)內(nèi) 容容檢檢 查查 項項 目目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 （填寫順序保證一個單位一致就可以）/一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)130/80 mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm 體質(zhì)指數(shù)（）Kg/

27、m2老年人健康狀態(tài)自我評估*（65歲及以上老年人）1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意老年人生活自理能力自我評估*1 可自理（03分） 2輕度依賴（48分）3 中度依賴（918分) 4 不能自理（19分）老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 健康體檢表健康體檢表老年人認知功能粗篩方法：老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易

28、智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。4生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式(如散步、快步走、跳舞、登山、騎自行車等)。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。日吸煙量為過去一年內(nèi)全年平均日吸煙量，后面的隨

29、訪表中填寫相同。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒(42度)“兩”。白酒白酒1兩折合葡萄酒兩折合葡萄酒3兩、黃酒半斤、啤酒兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒瓶、果酒4兩。兩。日飲酒量為過去一年內(nèi)全年平均日飲酒量，以每月以每月有有1次飲酒則為次飲酒則為“偶爾偶爾”飲酒，飲酒，如如只是在春節(jié)等特殊的節(jié)日喝一點酒可以視為不飲酒，只是在春節(jié)等特殊的節(jié)日喝一點酒可以視為不飲酒，后面的隨訪表中填寫相同。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。職業(yè)病危險因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射

30、物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳5臟器功能生活方式體育鍛煉（城市居民休閑性的主動鍛煉）鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況（不能誘導(dǎo)式地督導(dǎo)考核）吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況（“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。）飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒

31、，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 其他 /職業(yè)病危害因素接觸史1無 2有（工種 從業(yè)時間 年） 毒物種類 粉塵 防護措施1無 2有 放射物質(zhì) 防護措施1無 2有 物理因素 防護措施1無 2有 化學(xué)物質(zhì) 防護措施1無 2有 其他 防護措施1無 2有 6查體查體如有異常請在橫線上具體說明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者（糖尿病患者每年應(yīng)檢查一次眼底）（糖尿病患者每年應(yīng)檢查一次眼底）。足背動脈搏動：糖尿病患者必須

32、進行此項檢查糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。7輔助檢查輔助檢查該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、老年人，高血壓、2型

33、糖尿病和重性精神疾病患者的免費輔助檢查項目按照各專項規(guī)范要求執(zhí)行。型糖尿病和重性精神疾病患者的免費輔助檢查項目按照各專項規(guī)范要求執(zhí)行。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“”、“”、“”或“”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。8中醫(yī)體質(zhì)辨識中醫(yī)體質(zhì)辨識該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的

34、健康指導(dǎo)。體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準進行測評。臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙) 咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見運動功能1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作查體 眼 底*（糖尿病病人應(yīng)檢查）1正常 2異常 皮 膚1正常 2 潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 鞏 膜1正常 2 黃染 3充血 4其他 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是查體肺桶狀胸：1

35、否2是呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊雜音：1無 2有 腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱 足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 肛門指診*1未及異常 2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 乳 腺*1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 /婦科*（注意性別的問題）外陰1未見異常 2異常 陰道1未見異常 2異常 宮頸1未見異常 2異常 宮體1未見異常

36、 2異常 附件1未見異常 2異常 其 他*輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_輔助檢查（要求有檢查報告單據(jù)）空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心電圖*1正常 2異常 尿微量白蛋白*_mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性 糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂*總膽固醇 mmo

37、l/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L胸部X線片*1正常 2異常 B 超*1正常 2異常 宮頸涂片*1正常 2異常 其 他*中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是 2基本是 氣虛質(zhì)1是 2傾向是陽虛質(zhì)1是 2傾向是陰虛質(zhì)1是 2傾向是痰濕質(zhì)1是 2傾向是濕熱質(zhì)1是 2傾向是血瘀質(zhì)1是 2傾向是氣郁質(zhì)1是 2傾向是特秉質(zhì)1是 2傾向是9現(xiàn)存主要健康問題：現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x，本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時不需填寫，確診的高血壓、糖尿病確診的高血壓、糖尿病等未在可選項中的應(yīng)填寫在其它系統(tǒng)疾

38、病中，并注明疾病等未在可選項中的應(yīng)填寫在其它系統(tǒng)疾病中，并注明疾病。10住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。11主要用藥情況（主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時不需填寫“服藥依從性”一欄）：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，

39、頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。12非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準確。13. 健康評價:有異常，應(yīng)注明異常的明確診斷的疾病或異常情況，如高血壓、高血脂、糖尿病、痛風(fēng)、腦卒中,應(yīng)采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語，對于在輔助檢查中發(fā)現(xiàn)不能明確診斷的異常情況需說明并建議復(fù)查，在復(fù)查后將結(jié)果在此處寫明，健康評價應(yīng)結(jié)合既往疾病史如已經(jīng)診斷的高血壓或糖尿病在健康評健康評價應(yīng)結(jié)合既往疾病史如已經(jīng)診斷的高血壓或糖尿病在健康評價處仍然要寫高血壓、糖尿病等影響現(xiàn)有健康的疾病。價處仍然要寫高血壓、糖尿病等影響現(xiàn)有健康的疾病。14.

40、健康指導(dǎo):對于明確診斷的慢性病患者如高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中等選擇納入慢性病患者健康管理；對于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血壓高值、糖耐量受損、吸煙等慢性病高危人群建議在后面寫納入慢性病高危人群健康管理；對于體檢中發(fā)現(xiàn)異常的應(yīng)選擇建議復(fù)查；對于體檢未發(fā)現(xiàn)任何異常的建議定期體檢；對于需要轉(zhuǎn)診的選擇建議轉(zhuǎn)診。15.危險因素控制危險因素控制:應(yīng)根據(jù)前面的生活方式、體檢的結(jié)果來選擇需要控制的危險因素，減體重的目標(biāo)應(yīng)建減體重的目標(biāo)應(yīng)建議設(shè)定為健康的體重目標(biāo)，對于議設(shè)定為健康的體重目標(biāo)，對于65歲以上的老年人歲以上的老年人可以選擇建議接種疫苗如流感疫苗或肺炎疫苗，如可以選擇建議接種疫苗

41、如流感疫苗或肺炎疫苗，如果有其它的危險因素在備注中寫明，危險因素控制果有其它的危險因素在備注中寫明，危險因素控制一定要與前面的生活方式、健康評價、健康指導(dǎo)等一定要與前面的生活方式、健康評價、健康指導(dǎo)等符合邏輯，避免前后矛盾。符合邏輯，避免前后矛盾。減體重目標(biāo)是最終體重達到的數(shù)值?，F(xiàn)存主要健康問題（指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。）腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 /腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血

42、性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 /血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 /神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有 其他系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有 高血壓、糖尿病 住院治療情況住院史（如無就直接寫無）入/出院日期原 因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 主要用藥情況（如無就直接寫無）藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)

43、123健康評價1體檢無異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導(dǎo) 1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診4 其它（納入慢性病高危人群管理、建議定期體檢）/危險因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) ） 6建議接種疫苗（老年人與慢性病患者建議接種） 7其他 （如果是超重或肥胖也應(yīng)填寫飲食鍛煉） 16. 老年人健康管理必須的三個環(huán)節(jié)是健康體檢、健康評價、健康指導(dǎo)，健康體檢中輔助檢查的內(nèi)容可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r增加相應(yīng)的內(nèi)容，但必須包括血壓、血糖、血脂的檢測，而其它的檢測可以選擇性地開展，建議各基層醫(yī)療機構(gòu)可以設(shè)計建議各基層醫(yī)療機構(gòu)可以設(shè)計健康體檢與健康指導(dǎo)

44、告之書，以書面的形式通知健康體檢與健康指導(dǎo)告之書，以書面的形式通知老年人，明確告之體檢的結(jié)果，提出有針對性的老年人，明確告之體檢的結(jié)果，提出有針對性的健康指導(dǎo)意見。健康指導(dǎo)意見。身高：身高：162cm體重：體重：78kg腰圍：腰圍：86cm空腹血糖：空腹血糖：7.8 mmol/L收 縮 壓 ：收 縮 壓 ：162 mmHg舒張壓：舒張壓：105 mmHg體檢結(jié)果感謝您參加一年一度的健康體檢，通過此次體檢，你的健康狀況: 肥胖、高血壓、糖尿病。溫馨提示：健康指導(dǎo)你患有高血壓與糖尿病，你應(yīng)注意以下幾個方面:1、了解糖尿病的防治知識，如什么是糖尿病，其癥狀、體征、常見并發(fā)癥以及危險因素，提倡健康的行

45、為，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡。2、糖尿病合并高血壓在防治中既有共性也有其特殊性。不但要嚴格控制血糖，還要嚴格控制血壓。建議您到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建立健康檔案，自覺接受社區(qū)醫(yī)生給予的慢病防治指導(dǎo)。3、制定合理健康的平衡飲食十分重要，尤其對肥胖者應(yīng)給以低脂肪，低飽和脂肪酸，高纖維和低熱量飲食要求在保證基本熱量攝入的前提下，保證合理的營養(yǎng)供給。建議您每日攝入熱量應(yīng)在【940】至【970】千卡（您可在本系統(tǒng)“食物熱量查詢”中去換算食物熱量）。4、運動可以鞏固飲食的治療效果，還可以加速血液循環(huán)，有助于血壓血脂的控制，提高胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，減輕體重，改善心肺功能。建議您每日活動量應(yīng)

46、不低于【71】千卡（您可在本系統(tǒng)“運動量查詢”中去計算運動方式的卡路里），或每天行走不低于【1500】步，或遵醫(yī)囑。5、在上述非藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)積極進行降壓藥物治療，同時根據(jù)空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白情況服用合適的降糖藥物，不宜聽信別人隨便服用藥物，醫(yī)師指導(dǎo)下服藥，并定期復(fù)診。6、糖尿病、高血壓往往合并有高脂血癥，可在醫(yī)師指導(dǎo)下服用降脂藥物，減少心腦血管病的發(fā)生。溫馨提示醫(yī)生簽字醫(yī)生簽字本次隨訪日期本次隨訪日期下次隨訪日期下次隨訪日期隨訪次數(shù)隨訪次數(shù)健康體檢結(jié)果告之書健康體檢結(jié)果告之書編號：345 姓名：張某某 性別：女 年齡：* 電話： 檔案號： （二）高血壓隨訪表填寫說明（二）高血

47、壓隨訪表填寫說明隨訪表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。更新患者的信息，更新患者的信息，各單位各單位可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r建立隨訪患者信可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r建立隨訪患者信息登記薄，以及時記錄患者的信息。各息登記薄，以及時記錄患者的信息。各單位單位可以在隨訪表中添可以在隨訪表中添加隨訪服務(wù)對象簽字一欄，以佐證隨訪的真實性。加隨訪服務(wù)對象簽字一欄，以佐證隨訪的真實性。隨訪方式，規(guī)定的四次隨訪中不能有電話隨訪，對于轉(zhuǎn)診或分級管理中的要求每一個月隨訪的可以電話隨訪，并記錄隨訪信息。癥狀：“其他”欄僅填寫與高血壓相關(guān)的癥狀。體征：體質(zhì)指數(shù)=體

48、重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)(建議的目標(biāo)值要符合邏輯，可達到的預(yù)期值，而不是理想的體質(zhì)指數(shù)值)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體質(zhì)指數(shù)應(yīng)控制在24 以下。初步目標(biāo)為3-6個月體重應(yīng)降低5%-10%。 超重/肥胖者應(yīng)控制體重，肥胖者應(yīng)當(dāng)積極減重。減重的速度可因人而異：3-6個月減重3-5公斤；6-12個月減重5 公斤以上，或接近正常體重?！捌渌睓趦H填寫與高血壓相關(guān)的體征。生活方式指導(dǎo)：生活方式指導(dǎo)

49、：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”（推薦的吸煙（推薦的吸煙量）量）。日飲酒量：日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”(推薦飲酒量)。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒3兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒3兩。建議每日飲酒量應(yīng)為少量，男性飲酒精不超過30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或

50、白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。WHO對酒的新建議是：酒，越少越好。對酒的新建議是：酒，越少越好。運動運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標(biāo)。運動頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)30-60分鐘即可，可根據(jù)運動者身體狀況和所選擇的運動種類以及氣候條件等而定，如果患者的運動量達到每日推薦量，橫線下填寫當(dāng)前的運動量即可，如果運動量不足，要求填寫推薦的最小頻率與時間，如每周5次，每次30-60分鐘，要根據(jù)運動方式來推薦量，并且要循序漸進。攝鹽情況攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡

51、情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。攝鹽輕是指每人每日鹽攝入量低于6克，中是指6-9克，重是指9克以上。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果，如果做了輔助檢查就填寫。服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。藥物不良反應(yīng)：藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。隨訪分

52、類：隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。隨訪分類要與后面的藥物治療相結(jié)合，如果患隨訪分類要與后面的藥物治療相結(jié)合，如果患者既未采取非藥物治療，也未服用藥物，但血壓控制滿意，這種者既未采取非藥物治療，也未服用藥物，但血壓控制滿意，這種情況存在作假的嫌疑，應(yīng)如實填寫。情況存在

53、作假的嫌疑，應(yīng)如實填寫。用藥情況：如是首次診斷的患者，根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量，對于既往確診接受治療的患者，填寫當(dāng)前患者使用的藥名、用量與用法，如果患者采取非藥物治療，在空白處要標(biāo)明非藥物治療，在前面的生活方式指導(dǎo)上要體現(xiàn)出來。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因，轉(zhuǎn)診后要有相應(yīng)的隨轉(zhuǎn)診后要有相應(yīng)的隨訪記錄，如果轉(zhuǎn)診后患者不愿意再接受隨訪，需要說明。訪記錄，如果轉(zhuǎn)診后患者不愿意再接受隨訪，需要說明。下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪

54、醫(yī)生簽署其姓名。隨訪表為型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。隨訪方式，規(guī)定的四次隨訪中不能有電話隨訪，對于轉(zhuǎn)診或分級管理中的規(guī)定的四次隨訪中不能有電話隨訪，對于轉(zhuǎn)診或分級管理中的要求每一個月隨訪的可以電話隨訪，并記錄隨訪信息要求每一個月隨訪的可以電話隨訪，并記錄隨訪信息。癥狀：“其他”欄僅填寫與糖尿病相關(guān)的癥狀。體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)(建議的目標(biāo)值要符合邏輯，可達到的預(yù)期值，而不是理想的體質(zhì)指建議的目標(biāo)值要符合邏輯，可達到的預(yù)期值，而不是理想的體質(zhì)指數(shù)值數(shù)值)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時

55、測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。體質(zhì)指數(shù)應(yīng)控制在24 以下。初步目標(biāo)為3-6個月體重應(yīng)降低5%-10%。 超重/肥胖者應(yīng)控制體重，肥胖者應(yīng)當(dāng)積極減重。減重的速度可因人而異：減重的速度可因人而異：3-6個月減重個月減重3-5公斤；公斤；6-12個月減重個月減重5 公斤以上，或接近正常體重。公斤以上，或接近正常體重。在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。 斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。日飲酒量：日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，

56、飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒瓶，果酒4兩。兩。建議每日飲酒量應(yīng)為少量，男性飲酒精不超過30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。WHO對酒的新建議是：酒，越少越好。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，次周，分鐘次分鐘次”。橫橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時

57、應(yīng)達到的目標(biāo)。線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標(biāo)。運動頻度一般要求每周運動頻度一般要求每周3-5次，每次運動持續(xù)次，每次運動持續(xù)30至至60分鐘，每次活動前要分鐘，每次活動前要有有5至至10分鐘的準備活動，運動后要有分鐘的準備活動，運動后要有5分鐘左右的整理活動，可根據(jù)運分鐘左右的整理活動，可根據(jù)運動者身體狀況和所選擇的運動種類以及氣候條件等而定。動者身體狀況和所選擇的運動種類以及氣候條件等而定。如果患者的運如果患者的運動量達到每日推薦量，橫線下填寫當(dāng)前的運動量即可，如果運動量不足，動量達到每日推薦量，橫線下填寫當(dāng)前的運動量即可，如果運動量不足，要求填寫推薦的最小頻率與時間，如

58、每周要求填寫推薦的最小頻率與時間，如每周5次，每次次，每次30-60分鐘，要根據(jù)分鐘，要根據(jù)運動方式來推薦量，并且要循序漸進。運動方式來推薦量，并且要循序漸進。運動時間的選擇應(yīng)避開胰島素或運動時間的選擇應(yīng)避開胰島素或降糖藥物血濃度達到高峰的時間，同時應(yīng)避免運動肢體注射胰島素，以降糖藥物血濃度達到高峰的時間，同時應(yīng)避免運動肢體注射胰島素，以免胰島素吸收加快，出現(xiàn)低血糖。一般運動時間選在餐后半小時至免胰島素吸收加快，出現(xiàn)低血糖。一般運動時間選在餐后半小時至1小時小時為宜。為宜。主食：主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入

59、量。為每天各餐的合計量。淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。糖尿病患者應(yīng)該注意少食多餐，注意低鹽，低脂，低糖飲食，糖尿病患者應(yīng)該注意少食多餐，注意低鹽，低脂，低糖飲食，同時還需要注意，含能量比較高的食物，高淀粉含量的食物同時還需要注意，含能量比較高的食物，高淀粉含量的食物也都需要注意少吃，或者不吃。在推薦量中要注意患者的主也都需要注意少吃，或者不吃。在推薦量中要注意患者的主食攝入，更多的關(guān)注患者油脂攝入量、鹽的攝入量，主食原食攝入，更多的關(guān)注患者油脂攝入量、鹽的攝入量，主食原則上根據(jù)其身體活動與工作性質(zhì)，主食控制在則上根據(jù)其身體活動與工作性質(zhì)，主食控制在6-8兩。兩。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。輔助檢查：輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實記錄。應(yīng)如實記錄。如果患者檢測的是隨機血糖，應(yīng)注明，隨機血糖以如果患者檢測的