泌尿及男性生殖系統(tǒng)腫瘤講義

1、南通男科醫(yī)院泌尿科 南通現(xiàn)代泌尿外科醫(yī)院 泌尿及男性生殖系統(tǒng)腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院內(nèi)科教研室楊潤祥第一節(jié)睪丸腫瘤睪丸腫瘤(testicular tumour)可能來源于生殖細(xì)胞、生殖間質(zhì)細(xì)胞或非生殖細(xì)胞，最后一類被歸入繼發(fā)性睪丸腫瘤，通常為淋巴瘤或白血病的首發(fā)臨床表現(xiàn)。生殖細(xì)胞來源的腫瘤占全部睪丸腫瘤的90%，其中精原細(xì)胞腫瘤占全部生殖細(xì)胞腫瘤的40%,非精原細(xì)胞腫瘤占60%。睪丸生殖細(xì)胞瘤相對少見，約占美國男性惡性腫瘤的1%。北歐發(fā)病率最高，美國黑人發(fā)病率低。由于本病多發(fā)生于青壯年(是15-35歲之間男性最常見的腫瘤)，且有可靠的腫瘤標(biāo)記物(AFP及HCG)對診斷、治療設(shè)計及隨診有意義，

2、目前 90%以上可治愈，是可以治愈的腫瘤。更由于治療策略的成功，已成為預(yù)后和生活質(zhì)量改善的一個模式。【病因】生殖細(xì)胞腫瘤的病因還不十分清楚。隱睪者發(fā)生睪丸腫瘤的機(jī)會比正常睪丸者大20- 40倍。6歲以前行睪丸固定術(shù)能降低發(fā)病機(jī)會，但不能消除發(fā)病可能性。迄今為止，遺傳、傳 染或睪丸外傷在腫瘤發(fā)生中的作用尚未證實。【診斷要點(diǎn)】睪丸腫瘤的常見臨床表現(xiàn)為睪丸腫物不斷增大，有時伴疼痛，迅速腫大的瘤內(nèi)出血會產(chǎn)生觸痛或劇痛。睪丸上長出硬塊臨床上立刻懷疑睪丸腫瘤。體檢和超聲檢查可查明損害的部位。胸部X線檢查和靜脈尿路造影檢查，以發(fā)現(xiàn)直接或間接的轉(zhuǎn)移證據(jù)。甲胎蛋白(AFP)和人絨毛膜促性腺激素(HCG) 3亞單

3、位的放射免疫檢查是證明腫瘤存在的可靠方法。對已確診的腫瘤，特別是非精原細(xì)胞腫瘤患者的隨診很有價值。腹部CT掃描對病程分期十分重要?！窘M織學(xué)分類】1. 單一組織學(xué)類型精原細(xì)胞瘤精母細(xì)胞型精原細(xì)胞瘤胚胎細(xì)胞癌多胚癌(Polyembryoma)畸胎瘤成熟型畸胎瘤未成熟型畸胎瘤惡性轉(zhuǎn)化型畸胎瘤卵黃囊腫瘤胚胎癌，青春型，內(nèi)胚竇瘤絨毛膜上皮癌2. 多種組織類型胚胎癌伴畸胎瘤絨癌伴其它類型其它特殊混和【睪丸腫瘤常用的臨床分期方法】I期腫瘤局限于睪丸，無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象期有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n a期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑 2cmn b期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑2-5cmn c期 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑 5cm（巨塊）川期有隔上淋巴結(jié)

4、轉(zhuǎn)移或結(jié)外轉(zhuǎn)移（肺 肝 腦和骨）【治療原則】睪丸腫瘤無論哪一種類型都要先做高位睪丸切除術(shù)及精索結(jié)扎，再根據(jù)疾病類型決定下一步治療。標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行多處連續(xù)切片，因為存在多種成分。治療的選擇應(yīng)以組織類型決定，如為混合性腫瘤則按惡性程度最高的一種治療。單純手術(shù)治療的療效遠(yuǎn)不如綜合治療的結(jié)果。有人證明早期的睪丸腫瘤，淋巴造影陰性的患者仍有10%-15%腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故手術(shù)后輔助性化療或放療應(yīng)作為常規(guī)。一、精原細(xì)胞瘤（Seminoma）1、I期：術(shù)后輔助放療或化療或臨床觀察放療一25-30Gy, 5年及10年生存率分別為 99%和92%。放射野內(nèi)控制率 100% ;放 射野外復(fù)發(fā)5%,包括鎖骨上淋巴結(jié)、

5、縱隔、肺和骨?；熞籇DP+VP16 X 2周期幾乎100%可以治愈。觀察一復(fù)發(fā)率15%-19%，最常見的復(fù)發(fā)部位為腹主動脈旁淋巴結(jié)（82-89%）,中位復(fù)發(fā)時間為12-18月，復(fù)發(fā)后 DDP+VP16 X 4周期。2、 IIA、B:臨床最為常見，放療可使腹膜后復(fù)發(fā)下降到10%?；熞嗫芍斡?、 IIC :具有潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，DDP+VP16 X 4周期為標(biāo)準(zhǔn)治療，這期病人的5年生存率為88%，全部II期病人治愈率 90%以上。腹膜后腫塊<3cm者，化療后極少有殘存腫瘤(3%);直徑>3cm者，27%腹膜后有殘存，應(yīng)考慮手術(shù)切除，力爭達(dá)到CR。但也有一些腹膜后殘存腫塊不是癌，可定

6、期觀察，增大為再治療指征。4、III期：較少見(<5%)。以化療為主，部分病人可加放療及局部切除殘存病灶。對化 療敏感，5年生存率85%左右。二、非精原細(xì)胞瘤(Non-Seminoma)1、I期：目前選擇改良性雙側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃( RPLD)或臨床觀察，放療無效。術(shù)后復(fù)發(fā)率約10%。潛在高危轉(zhuǎn)移因素有：血管/淋巴受侵、胚胎癌和原發(fā)腫瘤較大者。術(shù)后復(fù)發(fā)的患者多數(shù)化療可治愈。臨床觀察：30%患者發(fā)生轉(zhuǎn)移，95%發(fā)生在12個月內(nèi)，基本不超過 24個月。主要轉(zhuǎn)移 部位為腹膜后淋巴結(jié)及肺等。對有高危復(fù)發(fā)傾向者，在觀察過程中可給予輔助化療。盡管手術(shù)、觀察和輔助化療的治療結(jié)果無明顯差別，但病人愿意接

7、受及時治療而不喜歡等待和觀察的過程。2、 II期：RPLD、化療或兩者綜合。腹膜后淋巴結(jié)直徑>5cm,復(fù)發(fā)率很高，術(shù)后化療效果很好。在北美，腹膜后淋巴結(jié)<3cm且為孤立性者，只采用RPLD。腹膜后淋巴結(jié) 3-5cm者，最好先化療，然后再手術(shù)治療。已發(fā)表的資料，腹膜后<6個淋巴結(jié)受累且均不超過2cm者，RPLD后的復(fù)發(fā)率為8-44%。這部分患者大部分通過化療治愈。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過6個，或其中任何一個淋巴結(jié)直徑超過2cm者應(yīng)首選化療，標(biāo)準(zhǔn)的治療是PEB方案3-4周期。3、 III期：所有該期的病人均應(yīng)接受標(biāo)準(zhǔn)的PEB方案3-4周期化療。低危的患者接受3周期PEB治療，約85%

8、-90%的患者無病生存；高?；颊?4周期PVB化療5年生存率48%?！静G丸腫瘤常用的聯(lián)合化療方案】1、PE方案萬案藥物劑量,，2、(mg/m )用法用法周期備注PEEtoposide足葉乙昔100mg/(m 2/.d)靜滴Days15q21dC isplatin順鉗20mg/(m2/.d)靜滴Days152、PEB方案萬案藥物劑量,，2、(mg/m )用法用法周期備注PEBEtoposide足葉乙昔100mg/(m2/.d)靜滴Days15q21d注意：BLM試驗C isplatin順鉗20mg/(m 2/.d)靜滴Days15Bleomycin博來毒素(BLM)30U/d靜滴Days2,9,

9、163、VIP方案萬案藥物劑量，2、（mg/m ）用法用法周期備注VIPEtoposide足葉乙昔75mg/(m2/.d)靜滴Days15q21d足葉乙昔或異環(huán)磷酰胺只能選其中之一Vinblastine"甘化堿0.11mg/(kg.d)Iv靜推Days1,2異環(huán)磷酰胺Ifosfamide1.2g/d(mesna 解毒)靜滴Days15C isplatin順鉗20mg/(m2/.d)靜滴Days15【睪丸腫瘤常用聯(lián)合化療方案的比較研究一、高危疾病（或預(yù)后不良）的界定1、所有睪丸以外器官原發(fā)的非精原細(xì)胞瘤2、 腹膜后腫塊直徑大于 10cm3、 一側(cè)肺野內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤存在5個以上，直徑大于 3c

10、m者4、肺外的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（骨、肝、腦等）。5、 縱隔的轉(zhuǎn)移瘤灶大于胸廓內(nèi)徑的50% 。6、AFP 大于 1000ug/L, HCG 大于 10000 個 ug/L , LDH 大于正常 10 倍。二、ECOG III期臨床研究（低?；颊撸〣EP方案3周期和EP方案3周期隨機(jī)對比研究結(jié)果含博萊霉素組無失敗生存(the failure-free survival ) 86%, EP 組 69% (p=0.004 )。總的生存率 BEP較EP組好，95%比86% (p=0.011 )。三、歐洲的研究419例預(yù)后良好的非精原細(xì)胞瘤患者被隨機(jī)分成兩組，BEP組的無病生存率95%, EP組87% (p=0.

11、0075),但兩組在總的生存率無統(tǒng)計學(xué)差異 (p=0.262 )。歐洲版的BEP (和EP) 方案中足葉乙忒為 120mg/m2,第1, 3和5天(360 mg/m2)，而美國的足葉乙忒用法為 100mg /m2，連用 5 天( 500mg/m2)。四、低危病人的標(biāo)準(zhǔn)治療BEP X 3周期或 EPX 4周期。3周期的EP方案或用卡伯替代順伯均是不可取的。 9周的博萊霉素(270單位)在臨床 上不會出現(xiàn)明顯的肺毒性。 HCG低于1000IU/ml的患者3周期BEP方案后98%無病存 活，無須4周期治療。五、PVB與PEB方案的比較中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院用 PVB或PEB方案治療107例睪丸腫瘤，

12、其中精原細(xì)胞瘤 33 例，非精原細(xì)胞瘤 74例。采用Kaplan-Meier法分析生存曲線，總的 5年、10年生存率均為 74%。精原細(xì)胞瘤的5年、10年生存率均為97%。非精原細(xì)胞瘤的 5年、10年生存率均為 62%。前瞻性、多中心性臨床研究表明 PEB方案比PVB (Cisplatin、Vinblastine、Bleomycin ) 更好，不僅毒性低，且生存期較PVB長。Einhorn對精原細(xì)胞瘤的經(jīng)驗是用PEB方案治療3周期已足夠；即使是高危患者4個周期已足夠。提高周期數(shù)并不能進(jìn)一步增加療效，反而增加毒性。此外，雙倍劑量的順伯(40mg/m2 x 5d)治療高?；颊?，在153例可評價療效

13、的患 者中，雙倍劑量組的毒性遠(yuǎn)高于標(biāo)準(zhǔn)BEP,但兩組療效相同。高劑量組持續(xù)無病生存為62.2%，標(biāo)準(zhǔn)BEP組為63.6%。研究還表明，治療睪丸腫瘤卡伯的療效不如順伯好。六、解救治療(VIP方案)長春花堿0.11mg/(kg.d)第1,2天異環(huán)磷酰胺1.2g/m2.d第1-5天(mesna解毒)順伯 20mg/m2.d，第 1-5 天3周重復(fù)X 4周期有效率67/135 (49.6%)持續(xù)無病生存，其中包括 15 (11%)例畸胎瘤和10 (7.4%)例 胚胎癌術(shù)后病理 CR。因此VIP是有效的解救治療方案?！倦S診】第一年內(nèi)，每2個月查一次血清 HCG及AFP和正側(cè)位胸片。第二年，每4個月重復(fù)上

14、述檢查。第3-5年，每6個月重復(fù)上述檢查，以后每年檢查一次。如果化療后切除的殘存腫瘤（畸胎瘤）大于 5厘米，第一年至少每3個月做一次腹部CT檢查，第二年每 6個月檢查一次，第 3-5年，每年檢查一次?！究偨Y(jié)】1、睪丸腫瘤是一種可治愈的腫瘤。2、用含順伯的聯(lián)合化療以最佳的劑量行短期強(qiáng)化誘導(dǎo)治療遠(yuǎn)較維持治療重要。3、增加順伯的劑量只增加毒性而不增加療效。4、對頑固性生殖細(xì)胞瘤根治性解救治療是可能的。5、治療生殖細(xì)胞瘤卡伯的療效不如順伯好。6、BEP治療后復(fù)發(fā)或?qū)?BEP抗拒的病人，VIP是有效的解救治療方案。7、低危病人三周期 BEP,高危患者四周期 BEP是睪丸腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療。【附】甲胎蛋白（A

15、FP）和人絨毛膜促性腺激素（HCG）甲胎蛋白（alpha fetoprotein , AFP,）是由胎兒肝細(xì)胞和卵黃囊細(xì)胞產(chǎn)生的一種酸性糖蛋白，胎兒胸腺，肺胃腸道也可少量產(chǎn)生。在妊娠10周-16周胎兒血中的AFP量最高。出生后血中AFP含量迅速下降，成人血中含量極微。某些癌腫患者血清中AFP含量明顯升高，如肝細(xì)胞癌，生殖細(xì)胞腫瘤，（尤以睪丸的胚胎性癌和卵黃囊瘤為甚）都可產(chǎn)生。但睪丸精原細(xì)胞瘤， 畸胎瘤，絨癌不產(chǎn)生 AFP。人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin , HCG是由人胎盤合體滋養(yǎng)葉 細(xì)胞分泌的糖蛋白。由a和6兩種不同的亞單位組成。 在正常的妊娠期

16、間可大量產(chǎn)生。睪丸、卵巢和性腺外生殖細(xì)胞腫瘤有滋養(yǎng)層細(xì)胞分化時，血清內(nèi)HC列以升高，尤以胚胎性癌為甚，但在卵黃囊瘤則可以正常。肺、卵巢、胃、大小腸、肝、胰、乳腺及膀胱等癌，以及惡性淋 巴瘤、黑色素瘤等，也可以產(chǎn)生異位性HCG血清HCG乍為標(biāo)記物廣泛應(yīng)用于上述各種疾病的診斷、預(yù)后估計、觀察療效、估計復(fù)發(fā)指標(biāo)。南通男科醫(yī)院泌尿科 南通現(xiàn)代泌尿外科醫(yī)院 第二節(jié)膀胱癌膀胱癌（bladder carcinoma）是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。據(jù)美國 1995年統(tǒng)計，占全 部惡性腫瘤的2%。每年50, 000以上新病例，10, 000人死于本病，男女比率為3: 1。在中國，據(jù)1990-1992我國22個省、

17、市、自治區(qū)居民惡性腫瘤死亡率及死因構(gòu)成統(tǒng)計，膀胱 癌世界標(biāo)化死亡率男性占第11位（1 89/10萬），女性占第16位（0 56/10萬）。按1997年末我國125, 576萬人口推算，每年將有 14, 441人死于本病。發(fā)病高峰年齡在50-60歲，發(fā)病率有升高趨勢。發(fā)病有地區(qū)性和種族性；美國和西歐高，日本低，美國的白人高于黑人。膀胱癌75%為表淺性，20%為浸潤性。早期診斷較困難，有5%確診時已發(fā)生轉(zhuǎn)移，70%以上的腫瘤治療后復(fù)發(fā)。30%的復(fù)發(fā)腫瘤惡性度增加。【病因?qū)W】吸煙及某些職業(yè)接觸芳香胺及某些與芳香胺結(jié)構(gòu)相似的藥物（如非那西汀等），很可能是重要的致病因素。在從事聯(lián)苯胺生產(chǎn)的男性工人中，膀

18、胱癌發(fā)病率高達(dá) 429 1/10萬，標(biāo)化發(fā)病率為180 29/10萬?！驹\斷要點(diǎn)】最常見的癥狀有血尿、膿尿、排尿困難、燒灼感和尿頻。在合并感染或病變侵犯深層時出現(xiàn)疼痛。雙合診可觸及團(tuán)塊。鏡下血尿可能是膀胱癌的最早癥狀。膀胱或靜脈尿道影檢查，可發(fā)現(xiàn)充盈缺損。尿細(xì)胞檢查瘤細(xì)胞常呈陽性。通過膀胱鏡檢或尿道切除標(biāo)本可做出診斷。盆腔CT掃描、B超檢查和磁共振（MRI ）檢查有助于病變分期?！静±矸中汀?0%以上來源于移行上皮。5%-10%為鱗癌。2%-3%為腺癌。其它（平滑肌肉瘤、小細(xì)胞未分化癌等）。在埃及血吸蟲病流行的地方鱗癌的發(fā)病率高?！景螂装┑腡NM分期】（AJCC 2002）T原發(fā)腫瘤Tx 不能

19、估價原發(fā)腫瘤T0 未見原發(fā)腫瘤Ta非浸潤性乳頭狀瘤Tis 原位癌T1 腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織pT2a腫瘤侵及淺肌層pT2b 腫瘤侵及深肌層T3 腫瘤侵及膀胱周圍組織PT3a：鏡下所見PT3b:肉眼所見T4 侵犯以下器官如前列腺、子宮、陰道、盆壁、腹壁PT4a： 侵犯前列腺、子宮、陰道PT4b :侵犯盆壁、腹壁注：如病理報告未肯定腫瘤侵及肌層，考慮為侵及上皮下結(jié)締組織。如外科醫(yī)生未明確肌肉受侵的深度，可列入T2。N 區(qū)域淋巴結(jié)：區(qū)域性淋巴結(jié)是指真盆腔內(nèi)的淋巴結(jié)，其它均為遠(yuǎn)處淋巴結(jié)NX 不能估價區(qū)域淋巴結(jié)N0 無區(qū)域淋巴結(jié)受侵的征象N1 單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑不超過2cmN2 單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直

20、徑在 2-5cm之間，或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑均未超過5cmN3 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑大于5cmM 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX 不能估價遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移膀胱癌的臨床分期0 期 Tis No M0Ta No MoI 期 Ti No Mo期 T2aN0 M0T2bN0 Mo川期 T3a No MoT3bNoM o南通男科醫(yī)院泌尿科 南通現(xiàn)代泌尿外科醫(yī)院 T4a N0 M0W期 T4b No M0任何 TNi, N2, N3 Mo任何T任何NM 1【治療原則】0、I、期：行保留膀胱的手術(shù)，電烙術(shù)等。術(shù)后膀胱內(nèi)灌注化療藥物，必要時術(shù)后放療。m期：行選擇性部分膀胱切除術(shù)。術(shù)前、術(shù)后放療，術(shù)后鞏固性化

21、療。W期：放射治療和化療為主。一、局部化療腔內(nèi)化療：減少腫瘤復(fù)發(fā)的數(shù)目。降低手術(shù)切除過程中瘤細(xì)胞種植的機(jī)會預(yù)防手術(shù)后復(fù)發(fā)。幾種主要腔內(nèi)治療藥物對淺表膀胱癌的療效藥物例數(shù)有效率(%)減少復(fù)發(fā)率(%)無病生存期(月)(TSPA)嚷替哌1007561226(ADM )阿霉素12414713-(MMC )絲裂霉素11575015-(BCG )卡介苗402754439-60局部常用藥的給藥方法(1) Tspa 30mg-60mg+ N.S 60ml. IB. weekly for 6-8 times(每周一次，連用 6-8 次)Tspa分子量小。容易被膀胱吸收。骨髓抑制發(fā)生率18%- 40%。(2) M

22、MC 40mg+ N.S 60ml. IB. weekly for 8 times , and then monthly for 12 timesMMC的優(yōu)點(diǎn)是分子量大，不能被膀胱粘膜吸收。極少發(fā)生骨髓抑制。(3) ADM 40mg+ 注射用水 60ml。 I.B. weekly for 4 times, and then monthly for 6 times.ADM的副作用大，常見的有局部化學(xué)性炎癥反應(yīng)及引起膀胱短暫的痙攣。二、局部免疫治療1、卡介苗 (BCG ) 60mg-120mg+N.S 60ml. IB. weekly for 6 times , and then bi-weekl

23、y for 6 times(每二周一次，連用 6次)。1990年美國FDA批準(zhǔn)BCG為治療膀胱原位癌和 T1病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，只有該方法失敗后才考慮手術(shù)。2、干擾素（IFN ）目前應(yīng)用廣泛的是重組干擾素a-2 bo干擾素腔內(nèi)給藥的耐受劑量約為全身給藥的10-50倍。個別患者膀胱內(nèi)給藥后出現(xiàn)輕微膀胱刺激癥狀，未出現(xiàn) 血尿及膀胱痙攣或纖維化等其他腔內(nèi)化療藥物常見的副作用。缺點(diǎn)是價格昂貴，不 能普及使用。在斯坦福大學(xué)中心和北加利福利亞洲腫瘤組，用干擾素治療35例患者（T0、Tis、T1）其方法是，起始劑量 50 x 106單位，然后依次遞增達(dá) 100 x 106'、 200 x106、30

24、0 x106、 400 x106、 500 x106 600 x106和 1000 x106。8 周為一療 程。但確切的最適劑量有待進(jìn)一步確認(rèn)。三、全身化療PT2以上浸潤性膀胱癌行全膀胱切除術(shù)，約40-50%的患者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（微小病灶）。3年存活率40%。T2以上的患者預(yù)后不良。采用局部放療、化療、免疫治療和手術(shù)綜合治療可提高生存率。目前的聯(lián)合化療，可使有效率達(dá)60-70%, CR率達(dá)20%。單藥治療晚期膀胱癌的療效藥物例數(shù)有效率（CR+PR%）BLM795CBP8030DDP32030CTX267ADM248175-FU10515VP-16472MTX23629HD-MTX5745VM-2

25、66411VLB3816VCR4214對泌尿道移行細(xì)胞癌有效的聯(lián)合化療方案萬案例數(shù)CR+PR (%)DDP/CTX11325DDP/ADM14251DDP/ADM/CTX35146DDP/ADM/5-FU4444DDP/WM-264151DDP/MTX6046DDP/VLB/ADM/MTX8367DDP/MTX/VLB/5056ADM/CTX5623MTX/CTX/VLB3839MTX/VLB4740GEM/DDP2857M-VAP方案（Memorial Sloan-Kattering 癌癥中心）MTX30mg/m2 ,靜脈滴注，第1、15、22天VLB3mg/m2 ,靜脈滴注，第1、15、2

26、2天ADM230mg/m ,靜脈滴汪，第2天DDP70mg/m2 ,靜脈滴注，第2天每四周重復(fù)，用2-4周期注：1、如患者曾做過盆腔照射超過2500cGY , ADM的劑量減少到15mg/m2 。 2、如白細(xì)胞小于2.5 X 109/L,血小板小于100 X 109/L,或有黏膜炎，第22天的藥物 不用。2、GC方案GEM (Gemcitabine)1000mg/m 2,靜脈輸入 30 分鐘以上， 第 1、8、15 天DDP (Cisplatin) 70mg/m 2,靜脈輸入，第 2 天(水化)每4周重復(fù)，用2-3周期。GC方案可達(dá)到M-VAP方案同樣的療效，但安全性和 耐受性更好。3、CMV

27、方案MTX 30mg/m2 ,靜脈滴注，第1、8天VLB 3mg/m2 ,靜脈滴注，第1、8天DDP 100mg/m2 ,靜脈滴注，第2天（水化）對心臟有問題的晚期移行細(xì)胞癌患者，可以用CMV方案代替M-VAP方案,CMV方案的有效率及中位生存期與含蕙環(huán)類的M-VAP方案類似。4、CAP方案CTX 650mg/m2,靜脈沖入，第 1天ADM 50mg/m2,靜脈沖入，第2天DDP 70-100mg/m2,靜脈沖入，第 1天（水化）每4周重復(fù)，用 2-4周期。97例CR36% , PR28%，有效率64%。第三節(jié)前列腺癌前列腺癌（prostatic carcinoma）是男性泌尿生殖系統(tǒng)中最重要

28、的腫瘤，發(fā)病率在男性泌尿 生殖系統(tǒng)中位于第三位，是人類特有的疾病。 在美國占男性癌癥死亡的第二位，發(fā)病率超過肺癌列第一位，占所有男性腫瘤的32%。1996年估計美國有31.6萬人發(fā)病，其中4萬人死亡。國外尸檢資料50-60歲年齡組中，隱匿性前列腺癌發(fā)病率占10% , 70-79歲年齡組中占30%。因此，前列腺癌的實際發(fā)病率高于文獻(xiàn)報道的數(shù)值。我國目前前列腺癌的發(fā)病率 遠(yuǎn)低于西方國家，我國發(fā)病率1/10萬，但隨著人口老年化及生活條件的改善，發(fā)病率逐漸增加。病因?qū)W 前列腺癌病因迄今不明。 據(jù)有關(guān)資料分析，前列腺淋病、病毒及衣原體感染、性活動強(qiáng)度及激素的影響可能與發(fā)病有關(guān)。高脂飲食及職業(yè)因素 （過多

29、接觸鎘）與發(fā)病也有一定關(guān)系。診斷要點(diǎn)1、 臨床表現(xiàn)：前列腺癌早期可無癥狀，在疾病的晚期可出現(xiàn)膀胱出口堵塞或輸尿管堵 塞的癥狀，血尿和膿尿。腫瘤壓迫或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫可出現(xiàn)下肢水腫。骨轉(zhuǎn)移可出 現(xiàn)疼痛，病理性骨折和神經(jīng)壓迫癥狀。2、 直腸指診：是診斷和篩選前列腺癌的主要方法，80%的病例可獲得診斷。3、前列腺特異性抗原（PSA） : PSA是由正常或癌變的前列腺上皮細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)產(chǎn)生的大分子糖蛋白，正常值< 4ng/L. PSA > 10ng/L時，則高度懷疑有前列腺癌。PSA> 20ng/L則可能有轉(zhuǎn)移灶。PSA位4- 10ng/L被稱位PSA的診段灰區(qū)。往往需要進(jìn)行穿刺活檢。前列

30、腺增生PSA可高于正常。前列腺癌時總的陽性率約為70%,晚期患者達(dá)90%以上。最近研究發(fā)現(xiàn)，對直腸指診陰性的病人，P53抗體水平診斷前列腺癌比PSA更敏感。4、 前列腺特異性酸性磷酸酶（PAP）:是由前列腺上皮細(xì)胞溶酶體產(chǎn)生，是另一種較為理想的腫瘤標(biāo)記物，總陽性率在70%左右，晚期可達(dá) 80-90%。5、前列腺B超檢查：根據(jù)內(nèi)部回聲的不同有助于鑒別癌和前列腺結(jié)節(jié)。6、細(xì)胞學(xué)或病理診斷：尿液或前列腺液的涂片可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但涂片只能作為輔助方法，不能代替前列腺活檢。經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的準(zhǔn)確率可達(dá)8 0 - 9 0 %。B超引導(dǎo)下穿刺可顯著提高準(zhǔn)確率。病理分類 前列腺癌絕大多數(shù)為腺癌，極少數(shù)為鱗癌

31、或移行上皮癌。臨床分期臨床分期方法很多，目前尚不統(tǒng)一，多采用Jewett分期法；TNM分期比較繁雜未被廣泛采用。Jewett分期A期：臨床上不能檢出，前列腺手術(shù)偶然發(fā)現(xiàn)A1 :局灶性且分化好A2 :未分化或低分化或前列腺內(nèi)多個病灶B期：腫瘤局限于前列腺內(nèi)B0 :觸診不能觸及腫物，PSA檢測發(fā)現(xiàn)B1 :單個結(jié)節(jié)，局限于一葉B2: 一葉內(nèi)多個結(jié)節(jié)或兩葉受侵C期；腫瘤穿破前列腺包膜，侵及前列腺周圍結(jié)構(gòu)，精囊受侵C1 :腫瘤穿破前列腺包膜C2:侵及前列腺周圍結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致膀胱出口、輸尿管梗阻D期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性病變D0:臨床檢查病灶局限于前列腺，但血酸性磷酸酶持續(xù)性升高D1 :區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，D2:遠(yuǎn)處淋巴結(jié)

32、轉(zhuǎn)移，骨、內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移D3:內(nèi)分泌治療無反應(yīng)治療原則前列腺癌治療方法有手術(shù)、放射、 內(nèi)分泌、 化學(xué)、免疫及冷凍治療。根據(jù)病人的年齡、全身狀況及腫瘤分期而定。Ai：老年病人可不處理，發(fā)生轉(zhuǎn)移約8%,治療與否對生存率并不產(chǎn)生影響，5-10年內(nèi)死于癌僅2%。A2期B1期：根治性前列腺切除術(shù)。睪丸切除術(shù)。內(nèi)分泌治療。B2期：根治性前列腺切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。睪丸切除術(shù)。(3)內(nèi)分泌治療 。(4)放射治療。(5)組織內(nèi)放療。C期：處理無統(tǒng)一意見。老年體弱，全身情況差者適用擴(kuò)大 范圍的體外放療。全身情況好者行組織內(nèi)放療+體外放療。內(nèi)分泌治療（包括雙側(cè)睪丸切除）+擴(kuò)大范圍的體外放療+根治性前列腺切除術(shù)。

33、D期：Do期：凡PAP持續(xù)升高，但淋巴結(jié)或骨骼未發(fā)生轉(zhuǎn)移者為Do期患者。Whitesel等1984報道Do期患者2年內(nèi)有71%發(fā)生淋巴結(jié)或骨轉(zhuǎn)移。 因此，該期患者應(yīng)作為D2期 處理。年輕而全身情況好者可先行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 或轉(zhuǎn)移輕微，可再作前列腺癌根治術(shù)。Di期：無理想的治療方法，一般采取以下措施：小部分（15% 25%）僅有輕微淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（1-3個）擴(kuò)大范圍的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及前列腺癌根治術(shù)。有希望長期存活且無腫瘤復(fù)發(fā)。擴(kuò)大范圍的放療對部分Di期患者可延退遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生。早期應(yīng)用內(nèi)分泌治療可能延長無腫瘤復(fù)發(fā)的存活時間。D2期：可酌情使用內(nèi)分泌治療、化療、冷凍治療或免疫治療

34、。、內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療是晚期前列腺癌的主要治療手段。睪丸切除及其它內(nèi)分泌治療用于晚期患者：40%消退、40%穩(wěn)定、20%進(jìn)展、轉(zhuǎn)移者多數(shù)生存2年，80%患者5年內(nèi)死亡。1、睪丸切除術(shù)：多數(shù)患者病情可緩解 1-2年。治療失敗往往由于非雄激素依賴腫瘤細(xì)胞的增殖，故 遠(yuǎn)期療效取決于腫瘤對雄激素的依賴性。2、雌激素：3mg,每天一次,對睪丸切除術(shù)后患者的生存影響不大，但對骨轉(zhuǎn)移患者的 姑息治療作用比較肯定，單獨(dú)使用本品可使睪丸酮降至去勢水平。3、氟硝基丁酰胺（Flutamide ）:抗雄激素藥，通過封閉睪丸酮及二氫睪丸酮與其細(xì)胞受 體結(jié)合而起作用，還可以封閉睪丸酮對促性腺激素分泌的抑制作用，對生殖能

35、力和性功能影響不大，用法 250mg,每日3次。4、LHRH類似物：諾雷德（Zoladex） 3.6mg ,皮下注射，每月一次，使用本品后，促黃體生成素（LH）的釋放量可比正常情況增加15-20倍，長期使用可造成垂體促性腺激素耗竭，天然促性腺激素調(diào)節(jié)功能下降，使血清睪酮降至去勢水平，其作用持續(xù)較久。不良反應(yīng)包括性欲低下、面部潮紅、皮疹及注射部位有硬結(jié)。5、 氨魯米特（AG ）:抑制腎上腺合成雄激素、糖皮質(zhì)激素等，類似腎上腺切除作用，適用于雌激素治療無效及復(fù)發(fā)的患者，用法250mg,每日3次，由于垂體后葉分泌的ACTH能對抗AG抑制腎上腺皮質(zhì)激素合成的作用，每天需服氫考20-40mg,以補(bǔ)充糖皮

36、質(zhì)激素之不足和抑制ACTH的分泌。6、酮康哩：小劑量不引起雄激素變化，大劑量可抑制睪丸和腎上腺睪酮的合成。每天 1200mg,分6次口服，用藥后24小時，血中睪丸酮下降至去勢水平，對前列腺癌所 致的脊髓壓迫癥有快速緩解作用。缺點(diǎn)：停藥后反跳快，肝毒性大。7、 諾雷德(Zoladex) +康士德(Casodex 抗雄激素藥物)：近年來發(fā)現(xiàn)前列腺組織中約40%的雙氫睪酮由腎上腺產(chǎn)生，60%來自睪丸。單純睪丸切除手術(shù)治療前列腺癌，僅抑制了睪丸源性雄激素，其激素阻斷不夠完全。諾雷德 -使血清睪酮降至去勢水平，其作用持續(xù)較久?？凳康?在靶器官內(nèi)發(fā)揮對抗雄激素作用二者合用進(jìn)行全雄激素抑制治療，可取得更好療

37、效。諾雷德3.6mg 28d 1次?？凳康?50mg qd.二、化學(xué)治療前列腺癌內(nèi)分泌治療失敗后可采用化療，化療療效不佳。1、單藥化療雌二醇氮芥(Estramustine商品名：癌腺治)：是以雌二醇17磷酸酯為載體的氮芥類化 合物，具有烷化劑及雌激素的雙重作用。本品有明顯抗促性腺激素作用，雌二醇氮芥 的主要代謝產(chǎn)物雌二醇及雌酮氮芥對前列腺具有特殊親和力，可降低睪丸酮的分泌，又有直接細(xì)胞毒作用。用法：600mg/m2/d，分二次服，如用藥后 3-4周無效應(yīng)停藥。不良反應(yīng)：嗜睡、困倦、頭暈、皮疹、惡心及低血壓。2、聯(lián)合化療(1) ADM+DDPADM 50-60mg/m2,靜注，第 1 天DDP

38、50-60mg/m2,靜滴，第3天(需水化)每3-4周重復(fù)，用3-4周期，有效率43%(2) ADM+MMC+5-FUADM 50mg/m2,靜注，第 1 天MMC 10mg/m 2,靜注，第 1 天5-FU 750 mg/m2,靜滴，第 3, 4 天每3周重復(fù)，用3周期，有效率50%(3) 泰素(Paclitaxol) + 癌腺治(Estramustine)泰素120 mg/m2,靜滴96小時，第1-4天癌腺治 600 mg/(m2.d), 口服,第 1-21 天每3周重復(fù)，用3周期，有效率43%(4) 長春花堿(VLB ) + 癌腺治(Estramustine)VLB4mg/m 2,靜滴，

39、每周1次，用6周癌腺治10 mg/(kg.d)，分3次口服，用6周每8周重復(fù)，用2周期，有效率54%(5) 足葉乙昔 Etoposide+ 癌腺治 EstramustineEtoposide50mg/(m2.d)PO Days1-21 q28dEstramustine 15mg/(kg.d) PO Days1-21 q28d此方案為激素抗拒性前列腺癌的全口服治療方案。本方案的特點(diǎn)是非常方便，可連續(xù)進(jìn)行數(shù)周期的治療直到疾病進(jìn)展的證據(jù)出現(xiàn)才停。三、免疫治療前列腺癌手術(shù)、放療、內(nèi)分泌或化療以后，還可以采用免疫治療，免疫治療可用干擾素白介素、卡介苗、腫瘤疫苗。有作者報道晚期前列腺癌患者免疫治療，平均生

40、存期明顯長于對照組。四、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移特點(diǎn)和治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移多見于乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌和肺癌。臨床上根據(jù)骨轉(zhuǎn)移病灶的影像學(xué)表現(xiàn)，將骨轉(zhuǎn)移分為三種類型：溶骨性、成骨性和混合性。前列腺癌可表現(xiàn)為成骨性，其它腫瘤都以溶骨性破壞為主。目前，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移以全身化療、89Sr、雙麟酸鹽治療為主，局部骨轉(zhuǎn)移可行放療?！居绊懬傲邢侔┑念A(yù)后因素】1、臨床分期：I項期 5年生存70%川期 5年生存50%W期 5年生存25%2、病理分期：在同一期別內(nèi)細(xì)胞分化好的預(yù)后好。第四節(jié)腎癌在原發(fā)性腫瘤中，腎癌(renal carcinoma)占85%。它起源于腎小管上皮， 少數(shù)情況下起源 于腎盂。發(fā)病率相對較低，約占成

41、人癌癥的3%。在泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中居第二位，約15%,僅次于膀胱癌。腎腫瘤更常見于男性，男女發(fā)病比例為23; 1。發(fā)病高風(fēng)年齡50 -70歲。.在瑞典及冰島的發(fā)病率較高，美國、東歐、非洲及亞洲較低，我國目前尚無全國腎 癌發(fā)病統(tǒng)計。據(jù)1990-1992年我國22個省、市、自治區(qū)居民惡性腫瘤死亡率及病因構(gòu)成統(tǒng) 計，每年約4000人死于本病，發(fā)病率低于美國。腎癌有擴(kuò)散至腎靜脈甚至腔靜脈的傾向。目前新發(fā)病例中，約20-30%的病人在診斷時已經(jīng)有轉(zhuǎn)移， 而又有25-30%的病人在根治性腎 切除或保留腎單位的手術(shù)若干年后發(fā)生轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移以肺部居多，約占 40-60%,其它轉(zhuǎn)移部 位：骨、肝、淋巴結(jié) 30

42、-40%，腎上腺20%，對側(cè)腎臟20%，腦5%。腎癌在罕見的情況下 可自行緩解，切除轉(zhuǎn)移灶后肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶縮小或消失。病因病因不清。目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)：吸煙量和開始吸煙的年齡有關(guān)； 接觸鎘工業(yè)環(huán) 境的人群發(fā)病高；飲用咖啡可增加女性患腎癌的危險性；腎癌的發(fā)病有家族傾向， 推測與遺傳有關(guān)。診斷要點(diǎn)腎癌早期癥狀不明顯。肉眼或顯微鏡下血尿最常見，其次是側(cè)腹可觸及腫塊和不明原因的發(fā)熱，因局部缺血或腎盂受壓發(fā)生高血壓，因紅細(xì)胞生成素水平增高所致紅細(xì)胞增多癥。腹部B超或CT及MRI可使少數(shù)無癥狀的患者早期發(fā)現(xiàn)，同時也可了解腎腫瘤的大小、位 置、局部蔓延、淋巴結(jié)及血管受浸的情況。靜脈腎盂造影有助于了解雙側(cè)腎功

43、能及腎盂、輸 尿管、膀胱情況。下腔靜脈造影，了解腎靜脈和腔靜脈病變蔓延情況。主動脈造影，可確定腎腫瘤的性質(zhì)，了解腎動脈的數(shù)目及走向以便手術(shù)處理。胸片，骨掃描，了解有無肺轉(zhuǎn)移或，推薦下列分類體系，乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色Gerota膜（腎周舫膜）骨轉(zhuǎn)移。組織病理學(xué)分類以腺癌為主，其亞型包括透明細(xì)胞癌和顆粒細(xì)胞癌。如可行的話不包括腺瘤和肉瘤.組織病理類型有：傳統(tǒng)的腎細(xì)胞癌（透明細(xì)胞癌） 細(xì)胞癌、集合管癌。臨床分期TNM 及臨床分期（AJCC sixth edition）T原發(fā)腫瘤Tx原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤T1 最大直徑不超過 7 cm腫瘤局限于腎T1a腫瘤局限于腎，最大直徑三4cmT1b腫瘤局限

44、于腎，最大直徑 4cm,三7cmT2 腫瘤局限于腎，最大直徑超過7 cmT3腫瘤侵犯主要靜脈或侵及腎上腺、腎周圍組織，但未超過T3a腫瘤直接侵犯腎上腺或腎周圍組織，未超過 Gerota膜T3b腎靜脈肉眼可見瘤栓或橫隔以下腔靜脈瘤栓T3C橫隔以上下腔靜脈瘤栓或侵及腔靜脈壁T4腫瘤侵透腎周舫膜N區(qū)域淋巴結(jié)Nx 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 單個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2 1個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，（如果行淋巴結(jié)切除術(shù)，病理評估通常至少包括 8個淋巴結(jié)）M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腎癌的臨床分期(AJCC Sixth Edition)I期T1N0M0II期

45、T2N0M0ID期T1N1M0T2N1M0T3aN0, N1M0T3bN0, N1M0T3cN0, N1M0IV期T4N0, N 1M0任何TN2M0任何T任何NM1治療原則目前外科根治性手術(shù)仍是治療腎癌的唯一有效的手段，然而確診時，20-30%的患者已有轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移部位是肺、淋巴結(jié)、肝和骨。I期：根治性腎切除術(shù)，術(shù)后一般不需要化療及放射治療。期，ID期：盡可能行根治性腎切除。術(shù)前術(shù)后輔以化療，術(shù)后行輔助放療。W期：主要采用放療及化療，如有可能，行姑息性腎切除術(shù)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也可行放射治療。復(fù)發(fā)病例：以化療為主，配合放射治療，腎癌的孤立性轉(zhuǎn)移灶可行手術(shù)治療。一、生物治療1、干擾素：文獻(xiàn)報道腎癌

46、轉(zhuǎn)移灶自然消退率1%-20%,提示腎癌發(fā)生與免疫有關(guān)。干擾素是最常用的生物制劑，據(jù)1684例病人應(yīng)用各種干擾素治療的結(jié)果，有效率16%。平均緩解時間6個月。其中三種IFN有效率分別為16%, 10%, 9%。臨床以a - IFN應(yīng)用最多。干擾素常見的副作用為發(fā)熱，流感樣癥狀。骨，關(guān)節(jié)，肌肉疼痛。少數(shù)病人出現(xiàn)骨髓抑制。2、白細(xì)胞介素-2:有效率15-20%。白細(xì)胞介素-2 (IL-2) + IFN有較多的報道?？傆行蕿?0% 30%。二、化學(xué)治療化療藥物單藥有效率均在 10%左右。目前較常用的是 5-fu和Gemcitibine。吉西他濱(Gemcitabine) 1000mg/m2 iv d