實習指導(dǎo)書常見外科疾病診療要點

1、常見外科疾病診療要點第一節(jié) 基本外科疾病一、外科感染二、乳腺疾病三、痔 四、肛裂五、單純性下肢靜脈曲張 第二節(jié) 腦外科疾病一、顱骨骨折二、腦震蕩第三節(jié) 胸外科疾病一、肋骨骨折二、損傷性氣胸三、肺癌四、食管癌第四節(jié) 腹部外科疾病一、腹外疝概述二、腹股溝斜疝三、潰瘍病急性穿孔四、闌尾炎五、腸梗阻六、膽囊炎、膽石癥七、腹部損傷第五節(jié) 泌尿外科疾病一、腎損傷二、尿石癥三、前列腺增生癥第六節(jié) 骨外科疾病一、骨折二、脫位三、腰椎間盤突出癥第一節(jié) 基本外科疾病一、外科感染【分類】按病菌種類和病變性質(zhì)分為非特異性感染和特異性感染。按病變進展過程分為急性感染（病程3周以內(nèi)）、慢性感染（病程2個月以上）和亞急性感

2、染（病程介于急性與慢性感染之間）。 【常見軟組織的急性化膿性感染】1癤癤是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，俗稱疔瘡。病菌以金黃葡萄球菌為主，好發(fā)于毛囊及皮脂腺豐富的部位。 表現(xiàn)為紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，逐漸腫大，呈錐形隆起，直徑范圍不超過2。化膿后其中心處先呈白色。鼻、上唇及周圍（稱“危險三角區(qū)”）的癤，加重或被擠碰時，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)化膿性感染，可以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、甚至昏迷等。2癰癰是鄰近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，部分病人有糖尿病。癰可能發(fā)生在各處皮膚，但常發(fā)生在皮膚較厚的項部和背部。發(fā)生在上唇的癰容易引起顱內(nèi)化膿性感染。3急性蜂窩織炎急性蜂窩織炎

3、是指疏松結(jié)締組織的急性感染。病菌多為乙型溶血性鏈球菌。分為下列類型 皮下蜂窩織炎；新生兒皮下壞疽；頜下急性蜂窩織炎。 4丹毒丹毒是皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致，病人有皮膚粘膜的病損，有惡寒發(fā)熱、頭痛，皮膚發(fā)紅、灼熱、疼痛境界較清楚。 5.膿腫急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后，形成局限性膿液積聚，并有一完整膿壁。淺表膿腫，局部隆起，有紅、腫、熱、痛的典型癥狀，與正常組織分界清楚，壓之劇痛，有波動感。深部膿腫，局部紅腫多不明顯，一般無波動感，但局部有疼痛和壓痛?！局委煛?.局部療法（1）患部抬高與制動：抬高患肢15º30 º，功能位固定制動；顏面

4、危險三角區(qū)感染，不可擠壓。（2）藥物外敷： 外敷10%20%魚石脂軟膏、25%50%硫酸鎂溶液、局部涂擦碘附。（3）物理療法：熱敷、紅外線、超短波等物理療法。（4）膿腫切開引流：膿腫形成后要及時切開引流。2全身療法 （1）支持療法：給予感染病人高熱量、高蛋白、高維生素飲食。 （2）合理、正確地使用抗生素【健康指導(dǎo)】加強個人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生，減少感染機會；鍛煉身體，提高機體抵抗力；各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，減少醫(yī)源性感染；加強醫(yī)院、病區(qū)管理，控制醫(yī)院內(nèi)感染。二、 乳腺疾?。ㄒ唬┘毙匀榉垦住静∫颉?.乳汁淤積 乳頭發(fā)育不良；乳汁不能完全排空；乳管不通。2.細菌侵入 乳頭破裂，乳暈周圍皮膚糜爛，致使細

5、胞沿淋巴管侵入。產(chǎn)后哺乳婦女，尤以初產(chǎn)婦多見，常在產(chǎn)后34周。致病菌為金黃色葡萄球菌?！九R床表現(xiàn)】初期乳房腫脹疼痛；壓痛性硬塊，表面皮膚紅熱；可在數(shù)日內(nèi)軟化形成膿腫?！局委熞c】1.急性乳房炎在未形成膿腫期的治療包括 患側(cè)乳房暫停哺乳；局部理療、熱敷； 局部封閉：用含有100萬U青霉素的生理鹽水20ml在炎性腫塊周圍封閉； 2.全身抗感染 應(yīng)用磺胺類藥物或抗生素。3.中醫(yī)藥治療 以舒肝清熱、化滯通乳為主?？捎闷压?、野菊花等清熱解毒類藥物。4.膿腫形成期治療 治療原則是及時切開引流，排出積膿。（二）乳腺癌【病因】多在4060歲，其中又以4549歲和6064歲最多見。絕經(jīng)前和絕經(jīng)后雌激素是刺激發(fā)

6、生乳腺癌的主要因素；雌酮和雌二醇具有致癌作用，以前者最強；未婚、未育或未哺乳的婦女乳癌發(fā)病率較高；有乳癌家族史的婦女其乳癌發(fā)病率高于無家族史者；進食高脂飲食和肥胖的婦女也是致癌的相關(guān)因素?！驹\斷要點】幾種常見乳房腫塊的鑒別纖維腺瘤乳房囊性增生乳癌肉 瘤結(jié) 核年齡202525404060中年婦女2040病程緩慢緩慢快快緩慢疼痛無周期性無無較明顯腫塊數(shù)目常為單個多數(shù)成串單個單個不定腫塊邊界清楚不清不清清楚不清移動度不受限不受限受限不受限受限轉(zhuǎn)移性病灶無無多見于局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無【治療】1.手術(shù)治療 根治性切除是乳癌治療的主要手段， 2.內(nèi)分泌治療 對于絕經(jīng)后（閉經(jīng)5年以上）患者使用三苯氧胺10mg口

7、服，2d；乙烯雌酚12mg口服，3d。4.化學藥物治療 多采用聯(lián)合用藥，如CMF化療方案，即環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤、5氟脲嘧啶。3.放射治療 用于手術(shù)后，以防止局部復(fù)發(fā)。三、痔痔是齒線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢的曲張引起的團塊。分為內(nèi)痔（位于齒線以上，表面粘膜覆蓋）、外痔（位于齒線以下，表面肛管皮膚所覆蓋），和混合痔（痔塊位齒線上下，表面同時為直腸粘膜和肛管皮膚所覆蓋）?！静∫颉?靜脈曲張學說。 2肛墊增生滑脫學說。 【診斷要點】.內(nèi)痔 便血（呈鮮紅色、無痛）；痔塊脫出；瘙癢。直腸指檢和肛門鏡檢查可以看到有痔核。2. 外痔 肛緣處有一突出的暗紫色腫塊。3.混合痔 兼有【處理要點】1.肛門內(nèi)可用栓劑 如痔

8、瘡栓，有消炎、滑潤、收斂的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理療，若內(nèi)痔脫出嵌頓初期，可及時將痔團推回肛門內(nèi)。2.硬化劑注射療法適用一二期內(nèi)痔。 3冷凍療法應(yīng)用液氮通過冷凍探頭與痔塊接觸，使組織壞死脫落。4手術(shù)療法適用于痔脫出較重者或混合痔環(huán)狀脫垂。常用方法有：結(jié)扎法在痔根部用粗絲線貫穿結(jié)扎；膠圈套扎法將特制的0.2cm0.3cm寬的乳膠圈套在痔根部，使痔缺血壞死脫落；痔切除術(shù)適用孤立的脫出性痔?！绢A(yù)防】養(yǎng)成每日定時排便的習慣；多吃蔬菜，少吃辣椒等刺激性大的食物； 四、肛裂【病因】肛尾韌帶，較堅硬，伸縮性差，故后正中處易受損傷；大便干硬，排糞時用力過猛裂傷，形成慢性感染性潰瘍。 【診斷要點】

9、肛裂病人的典型臨床表現(xiàn)是疼痛（周期性疼痛）、便秘和便血（少量新鮮）。 局部檢查發(fā)現(xiàn)肛管后正中部位的肛裂“三聯(lián)征”， 【處理要點】保持大便通暢；局部坐??；必要時擴肛；肛裂切除、部分外括約肌切斷術(shù)。五、單純性下肢靜脈曲張 【病因】 1.靜脈瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱和靜脈內(nèi)壓力持久增高。2.先天性靜脈壁薄弱 靜脈瓣膜功能不全。 3.瓣膜遭到破壞，深靜脈血液逆流進入淺靜脈最終導(dǎo)致淺靜脈曲張?！九R床表現(xiàn)】患者在站立稍久后，病肢有酸脹、麻木、淺靜脈隆起、擴張、紆曲，一般小腿和足踝部明顯。血栓機化及鈣化后，可形成靜脈結(jié)石。靜脈曲張較重者，足靴區(qū)皮膚可出現(xiàn)萎縮、色素沉著、濕疹及慢性潰瘍等?！鞠轮o脈功能檢查】

10、 1.交通靜脈瓣功能試驗 (Pratt試驗)決定術(shù)式2.深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）決定能否手術(shù)【治療】 1.手術(shù)療法：深靜脈通暢者，均可手術(shù)治療。手術(shù)方法有：大(小)隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)：適用于大(小)隱靜脈瓣膜功能不全，而交通支瓣膜功能正常者；大(小)隱靜脈剝脫術(shù)：臨床最為常用，適用于大(小)隱靜脈瓣膜功能不全，以及大(小)隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能也不全者。2.注射療法 3.彈力襪壓迫療法 第二節(jié) 腦外科疾病一、 顱骨骨折【分類】1.顱蓋骨折 按骨折形式分為線性骨折和凹陷骨折。2.顱底骨折 按其發(fā)生部位分為：（1）顱前窩骨折：常累及額骨眶板和篩骨，引起“熊貓”眼和腦脊液鼻漏。（2

11、）顱中窩骨折：常累及顳骨巖部，引起腦脊液鼻漏和腦脊液耳漏。（3）顱后窩骨折：骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，引起乳突部皮下瘀血。 【診斷要點】顱蓋骨骨折依據(jù)X線攝片可以確診；顱底骨折主要靠 “熊貓”眼征和腦脊液鼻漏等臨床表現(xiàn)確診。【治療要點】線性骨折無需特殊處理；凹陷性骨折深度在1cm及有壓迫癥狀者手術(shù)復(fù)位；顱底骨折無需特殊治療，耳鼻出血和腦脊液漏，不可堵塞或沖洗，均需給予抗生素治療。二、腦震蕩【診斷要點】腦損傷后意識障礙，一般不超過半小時；逆行性遺忘，清醒后不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間內(nèi)的情況；傷后短時間內(nèi)表現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失。此

12、后有頭痛、頭昏、惡心嘔吐等；神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無陽性體征。 【治療要點】以臥床休息和對癥治療為主，需臥床12周，注意觀察生命體征，意識和瞳孔改變。第三節(jié) 胸外科疾病一、肋骨骨折【病因病理】直接暴力，斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺；間接暴力骨折多在肋骨中段，刺傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。多發(fā)生在第47肋。多根多處肋骨骨折可造成胸壁軟化，稱為連枷胸?！驹\斷要點】1.局部疼痛；在連枷胸時， 可出現(xiàn)“反常呼吸運動”“縱隔擺動”2.X線可以確診，但是裂縫骨折和軟骨骨折2周左右才能顯示。 【治療原則】止痛、固定和預(yù)防肺部感染。二、 損傷性氣胸【分類】1.閉合性氣胸 空氣經(jīng)胸壁小創(chuàng)口進入后隨即創(chuàng)口閉合

13、，胸膜腔與外界隔絕，胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓。2.張力性氣胸 胸膜腔與外界大氣直接相通。3. 開放性氣胸 胸壁的創(chuàng)口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣不能從胸膜腔排出?！驹\斷要點】1.閉合性氣胸 胸悶、氣急，氣管向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音明顯減弱或消失， X線胸片是診斷最重要的手段。2.張力性氣胸 嚴重呼吸困難，胸壁有明顯創(chuàng)口通入胸腔，可聽到空氣隨呼吸進出的“嘶嘶”聲音。3. 開放性氣胸 嚴重呼吸功能不全和低氧血癥?！咎幚硪c】1.閉合性氣胸 小量氣胸可自行吸收，不需特別處理,中、大量氣胸可先行胸腔穿刺。2.開放性氣胸 盡快封閉胸壁創(chuàng)口

14、，變開放性氣胸為閉合性氣胸。3.張力性氣胸 迅速行胸腔排氣解壓。三、 肺癌【病理】 右肺多于左肺，上葉多于下葉。位置靠近肺門者稱為中心（或中央）型肺癌；位置在肺的周邊部分者稱為周圍型肺癌。據(jù)組織學類型，通常分為：鱗狀細胞癌（鱗癌）、 腺癌、小細胞癌、大細胞癌?！驹\斷要點】早期表現(xiàn)為刺激性咳嗽及血痰，常為痰中帶血絲；晚期可有同側(cè)膈肌麻痹、聲帶麻痹聲音嘶啞。X線檢查是診斷肺癌的主要手段；支氣管鏡檢查可較早的診斷中心型肺癌；經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查適用于周圍型肺癌。 【治療要點】主要有外科手術(shù)、放射療法和藥物療法。四、食管癌【病理】多數(shù)是鱗狀上皮癌（95%），腺癌少見，多位于食管末端，賁門癌多為腺癌?！?/p>

15、診斷要點】早期表現(xiàn)：咽下食物梗噎感；胸骨后疼痛；劍突下燒灼樣刺痛或燒灼感。進行性吞咽困難是食管癌的主要癥狀X線食管鋇餐造影：是診斷中晚期食管癌的主要方法。纖維食管鏡檢查：診斷食管癌可靠的方法，可取活體組織檢查?！局委煛?外科手術(shù)是食管癌治療的首選方案。第四節(jié) 腹部外科疾病一、腹外疝概述凡是腹腔內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)先天性或后天性缺損、薄弱區(qū)、缺損處向體表突出，在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。 【病因】 1.先天性因素 如腹膜鞘狀突未閉、寬大的腹股溝三角、臍環(huán)閉鎖不全。.獲得性因素 手術(shù)切口愈合不良、炎癥、感染、老齡的肌肉退化。3.腹內(nèi)壓增高 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、腹內(nèi)腫瘤、妊

16、娠等?！静±怼?. 腹外疝的病理構(gòu)成 疝門、疝囊、疝內(nèi)容物、4、4444444444 疝外被蓋。 2. 腹外疝的病理類型即按疝的內(nèi)容物能否回納分可復(fù)性疝、難復(fù)性疝；按疝的內(nèi)容物有無血循環(huán)障礙可分為嵌頓性疝、絞窄性疝。【治療】1.非手術(shù)治療 小于2歲的嬰兒，疝帶。 2.（）手術(shù)治療  療效確實。有傳統(tǒng)疝手術(shù)、無張力疝手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)。二、腹股溝斜疝 【解剖】腹股溝斜疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝管內(nèi)環(huán)，經(jīng)腹股溝管斜行而自外環(huán)脫出的疝。腹股溝管位于腹股溝韌帶內(nèi)上方，長度: 4cm5cm，由外上至內(nèi)下，由深至淺，內(nèi)含精索（男）或子宮圓韌帶（女）。 【診斷要點】疝內(nèi)容物容易還

17、納入腹腔；腹股溝區(qū)腫塊；行走、體力勞動后增大。外環(huán)擴大；內(nèi)環(huán)壓迫試驗（）；咳嗽沖擊試驗（）；陰囊透光試驗（）；聽診可聞及腸鳴音。 【治療要點】可復(fù)性疝和難復(fù)性疝擇期手術(shù)；嵌頓性疝和絞窄性疝急診手術(shù)。 三、潰瘍病急性穿孔【病因病理】 活動期的潰瘍逐漸向深部侵蝕，穿透漿膜。多為十二指腸前壁穿孔，穿孔的直徑在0.5cm左右。潰瘍急性穿孔后，胃十二指腸內(nèi)容物流溢腹腔內(nèi)，引起化學性腹膜炎。經(jīng)68h后，轉(zhuǎn)為細菌性腹膜炎?！驹\斷要點】1.常有暴食、情緒激動或過度疲勞等誘發(fā)因素。2.腹痛突然發(fā)生劇烈腹痛是穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。.腹膜刺激征 觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹相當明顯；腹肌有明顯

18、緊張強直現(xiàn)象，常呈所謂“板樣強直”。4.腹腔游離氣體 腹腔有游離氣體，X線檢查膈下見到半月狀的氣體影。【治療】1.非手術(shù)治療 禁食，胃腸減壓，抗菌素，半臥位，維持水電解質(zhì)平衡。2.手術(shù)治療 單純穿孔縫合術(shù)：穿孔時間在12h以上。胃大部切除術(shù)：穿孔時間在12h以內(nèi)，腹腔污染較輕，可進行胃大部切除術(shù)，否則應(yīng)作穿孔單純縫合術(shù)。四、 闌尾炎【解剖與生理】 1.闌尾細長 長5cm7cm者較多，闌尾外徑多在0.5cm1.0cm之間。2.闌尾動脈來自回結(jié)腸動脈，為一終末血管，無交通支。3.闌尾有豐富的淋巴組織，【病因與病理】1.病因 （1）闌尾管腔阻塞  闌尾的解剖學特點管腔細窄，開口狹小，卷曲成

19、弧形。 （2）胃腸道疾病影響  胃腸道疾病，闌尾管壁肌痙攣，血運障礙而致炎癥。2.病理類型 急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎。 【診斷】1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛 轉(zhuǎn)移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點。 2.右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜刺激征。 3.其他體征 結(jié)腸充氣試驗；腰大肌試驗；閉孔內(nèi)肌試驗；直腸指診。 【治療要點】 急性闌尾炎診斷明確后，應(yīng)早期外科手術(shù)治療。 五、腸 梗 阻 【分類】1.按原因分類(1)機械性腸梗阻: 腸壁病變，如腸道閉鎖、狹窄、腫瘤、套疊等；腸管受壓，如粘連帶、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、腫瘤壓迫等；腸腔堵塞，如蛔蟲團、糞塊等。(2)動力性腸梗阻：分為麻痹

20、性和痙攣性兩類。(3)血運性腸梗阻：腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞，引起腸管血液循環(huán)障礙。2.按腸壁有無血運障礙分為單純性與絞窄性腸梗阻。3.按梗阻部位可分為高位腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻。結(jié)腸梗阻為閉袢型腸梗阻。4.按梗阻程度分為部分性與完全性腸梗阻?！驹\斷要點】 1.癥狀是痛、吐、脹、 閉。.體征： （1）機械性腸梗阻?？梢娔c型和蠕動波。（2）單純性腸梗阻腸管膨脹，有壓痛。絞窄性腸梗阻，可有固定壓痛和肌緊張。（3）腸鳴音亢進、有氣過水聲、金屬音。麻痹性腸梗阻時，則腸鳴音減弱或消失。 .X線檢查 空腸粘膜的環(huán)狀皺壁在空腸充氣時呈“魚骨刺”樣。小腸腸袢內(nèi)有多個階梯狀氣液面。 4.診斷中明確以下幾

21、個問題： （1）是否有腸梗阻。 （2）是機械性梗阻還是麻痹性梗阻。（3）是單純性梗阻還是絞窄性梗阻： 有下列臨床表現(xiàn)者應(yīng)懷疑為絞窄性腸梗阻：腹痛劇烈，發(fā)作急驟，持續(xù)性腹痛陣發(fā)加??；病程早期即出現(xiàn)休克；腹膜刺激征明顯；嘔吐或肛門排出血性液體，胃腸減壓抽出或腹穿吸出血性液體；腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。（4）是小腸梗阻還是結(jié)腸梗阻。 （5）是完全性還是不完全性腸梗阻。 【治療】 胃腸減壓、補充水、電解質(zhì)、糾正酸中毒、輸血、抗感染是治療腸梗阻的基本方法。有絞窄征象和反復(fù)發(fā)作的手術(shù)治療?！編追N常見的腸梗阻】1.粘連性腸梗阻 是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶壓迫所致的腸梗阻，較常見，占各類腸梗阻的40。多由

22、于腹部手術(shù)、炎癥所引起。有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷或感染史，有反復(fù)多次發(fā)作的腸梗阻，腹部X線檢查見多個階梯狀液平面及腸管擴張，即可診斷。 預(yù)防的關(guān)鍵是腹腔手術(shù)要徹底止血，避免腸管暴露在腹腔外過久，術(shù)后早期活動。 2.腸 扭 轉(zhuǎn) 腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其腸系膜長軸旋轉(zhuǎn)而形成的閉袢性腸梗阻,為絞窄性腸梗阻。 急性小腸扭轉(zhuǎn)：多見于青壯年，常因飽食后劇烈活動誘發(fā)。表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈腹部絞痛，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：多見于男性老年，常有便秘習慣。腹部絞痛，腹脹明顯，嘔吐一般不明顯，鋇劑灌腸呈“鳥嘴”形。非手術(shù)治療有顛簸療法和推拿療法，手術(shù)療法有扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)或腸切除術(shù)3.腸套疊 一段腸管套入其遠端或近端的

23、腸腔內(nèi)，使該段腸壁重疊擁塞腸腔，稱腸套疊。多為2歲內(nèi)的兒童，腹痛、便血、腹部“臘腸樣包塊”，X線“杯口狀”征象。非手術(shù)治療灌腸復(fù)位法。腸套迭晚期或經(jīng)鋇灌腸復(fù)位無效者，均應(yīng)采取手術(shù)。 六、膽囊炎 膽石癥【病因】膽囊炎與膽石癥是腹部外科常見病，在急腹癥中僅次于急性闌尾炎、腸梗阻而居第三位，肥胖中年女性發(fā)病率高。梗阻和感染是兩個主要的致病因素，膽囊炎與膽石癥關(guān)系密切，炎癥可促使結(jié)石形成，而結(jié)石梗阻又可發(fā)生炎癥， 【診斷要點】 具有Charcot征（腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸），Reynolds征(波動性黃疸、梗阻性)是膽總管結(jié)石并急性膽管炎的典型表現(xiàn)。 上腹壓痛、肌緊張、肝、膽囊大且觸痛，Murphy陽性

24、 。 B超對膽囊結(jié)石的準確率為92%98%?！局委煛考毙园l(fā)作期宜先非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進一步檢查，如病情嚴重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)及時手術(shù)治療。 手術(shù)方法：膽囊切除術(shù)，是膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要治療方法； 膽總管探查引流術(shù)，探查膽道通暢的情況，取出其中結(jié)石，沖洗膽道，T管引流；肝葉切除術(shù)適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石。 七、腹部損傷【診斷要點】 空腔臟器破裂主要表現(xiàn)為腹膜炎；實質(zhì)臟器或大血管損傷主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血；腹腔穿刺簡便、快速、經(jīng)濟，準確率90；血常規(guī)、尿常規(guī)、血、尿淀粉酶檢查。 【治療】臥床2周，建立靜脈通道，禁食，胃腸減壓，維持水、電酸堿平衡。腹腔出血和明顯腹膜炎者應(yīng)剖腹探查。 【常見

25、的腹腔內(nèi)臟器損傷】1.脾臟損傷 最常見原因：質(zhì)地脆弱，發(fā)生率最高。診斷要點：受傷部位，腹腔出血，腹膜刺激征。治療原則：手術(shù)治療為主，部分可保守治療。2.肝臟損傷原因：體積大、質(zhì)地脆、易受傷血運豐富、結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜、死亡率和并發(fā)癥率高。診斷要點：受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔助檢查。治療原則：早期手術(shù)為主。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。3.小腸損傷 損傷特點：發(fā)生率最高，可多處穿孔。診斷要點：腹膜刺激征。治療原則：手術(shù)。第五節(jié) 泌尿外科疾病一、腎損傷 【分類】挫傷：包膜完整，只限于腎實質(zhì)內(nèi)損傷或包膜下血腫。 裂傷：腎實質(zhì)有一處或多處較深裂口。 腎蒂傷：如腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來不

26、及搶救。 【診斷要點】1.有腰腹部外傷史。2.血尿 為腎創(chuàng)傷最常見、最重要的癥狀，以肉眼血尿為多見。血尿的程度并不一定與創(chuàng)傷嚴重程度相一致。 3.局部腫塊 血和尿外滲至腎周圍組織，可出現(xiàn)腫塊。4. 休克 由于創(chuàng)傷或出血導(dǎo)致休克。5. B型超聲和CT檢查 【治療原則】1.腎挫傷和表淺裂傷采用非手術(shù)療法，絕對臥床休息14d， 維持體液平衡、止痛、止血、預(yù)防感染。2.較重的腎裂傷或粉碎傷及集合系統(tǒng)斷裂有大量尿外滲時，應(yīng)采取腎修補或腎部分切除術(shù)。二、尿石癥尿石癥是泌尿系統(tǒng)的常見疾病，男性高于女性，腎與輸尿管結(jié)石多見于2040歲的青壯年，膀胱和尿道結(jié)石多發(fā)生在10歲以下的兒童和50歲以上的老年患者?！静?/p>

27、因】1.全身性因素 新陳代謝紊亂；營養(yǎng)缺乏；長期臥床；地理、氣候、水源及飲食習慣等因素。2.局部因素 尿路感染；尿路慢性硬阻；異物。【診斷要點】1.疼痛 腰痛腹部疼痛，陣發(fā)性， 沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。 2.血尿 常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿。3.化驗檢查 尿常規(guī)可見紅細胞 4.X線檢查 約95%以上的結(jié)石可在X線平片上顯影。 【治療要點】1.解痙止痛 常用藥物為杜冷丁及阿托品。 2.抗菌素、大量飲水，中草藥治療，經(jīng)常作跳躍活動。3.體外沖擊波碎石4.手術(shù)：腎盂或腎竇切開取石術(shù)；腎實質(zhì)切開取石術(shù)；腎部分切除術(shù)；腎切除術(shù)。 【預(yù)防】養(yǎng)成多飲水的習慣；積極治療尿路感染；長期

28、臥床病人，應(yīng)多活動，減少脫鈣；防治代謝性疾病。三、前列腺增生癥前列腺增生癥是一種老年男性的常見病，病理改變主要為前列腺組織及上皮增生，一般多在50歲以后發(fā)病，且隨著年齡的增長而發(fā)病逐漸增多?！静∫虿±怼壳傲邢僭錾c體內(nèi)雄激素及雌激素的平衡失調(diào)有關(guān)。增生使前列腺段尿道彎曲、變長、受壓變窄，引起尿道梗阻，但梗阻的程度主要取決前列腺對尿道壓迫程度。出現(xiàn)殘余尿增多、尿潴留、結(jié)石和感染，甚至腎功能受損?！驹\斷要點】1.尿頻、尿急 早期常見癥狀是尿頻，尤夜尿增多。2.進行性排尿困難 起尿緩慢、排尿費力，尿線細小，尿流滴瀝；3.充盈性尿失禁和尿潴留4.血尿 增生組織表面常有靜脈血管擴張充血，破裂后可引起血尿

29、。 【治療要點】1.雌激素 去氫已烯雌酚、已烯雌酚、苯甲雌二醇、黃體酮。 2.受體阻滯劑 常用的有竹林胺，特拉唑嗪、哌唑嗪等。3.急性尿潴留予以導(dǎo)尿或恥骨上膀胱穿刺。4.前列腺電切是最有效的治療方法。5.前列腺手術(shù)摘除。第六節(jié) 骨外科疾病一、骨折 【原因】直接暴力、間接暴力、肌牽拉力、骨骼疾病和積累勞損。 【分類】骨折類型依據(jù)骨折是否和外界相通可分為：開放與閉合性骨折依據(jù)骨折的程度分類：完全性骨折與不完全性骨折依據(jù)骨折的形態(tài)分類：橫形、斜形及螺旋形骨折、粉碎性骨折、壓縮骨折、星狀骨折、凹陷骨折、嵌入骨折、裂紋骨折、青枝骨折、骨骺分離依據(jù)骨折穩(wěn)定程度分類：穩(wěn)定性骨折、不穩(wěn)定性骨折依據(jù)骨折后的時間

30、分類：新鮮骨折、陳舊性骨折（傷后三周以上）【診斷要點】骨折診斷主要是根據(jù)病史、癥狀、體征和X線檢查。1.骨折的專有體征 畸形、反常活動、骨擦音或骨擦感。2.骨折的其它體征 疼痛與擠壓痛、腫脹及瘀斑、功能障礙3.骨折的X線檢查 診斷骨折主要依據(jù)病史和體征。 【急救】原則是就地包扎、止血和固定，首先應(yīng)判斷傷員有無緊急情況，如心臟驟停、窒息、大出血、休克及開放性氣胸等，應(yīng)有針對性的進行急救。1.出血的處理 加壓止血、止血帶止血、鉗夾或結(jié)扎2.固定 應(yīng)就地取材，如木板、樹枝、槍枝，上肢可貼胸固定，健側(cè)下肢固定患側(cè)下肢等。3.安全迅速地轉(zhuǎn)運 4.治療休克 給氧、保暖，迅速輸全血，恢復(fù)血循環(huán)，必要時先給血

31、漿或代血漿或其它液體?！局委煛恐委熢瓌t：復(fù)位、固定、功能鍛煉和藥物治療。【常見骨折】 1.鎖骨骨折 骨折近段受胸鎖乳突肌牽拉向上，遠段因上肢重量及胸大肌牽拉向下，向前及向內(nèi)移位。骨折后腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端。傷肩下沉并向前內(nèi)傾斜，上臂貼胸不敢活動，健手托扶患側(cè)肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼痛。易并發(fā)氣胸、鎖骨下動脈傷、臂叢神經(jīng)傷幼兒青枝骨折用三角巾懸吊即可。有移位骨折用“8”字繃帶固定12周。少年或成年人有移位骨折，手法復(fù)位“8”字石膏固定。開放性骨折、手法復(fù)位、伴有血管損傷的骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。2. 橈骨下端骨折 橈骨下端骨折是指橈骨下端2cm 3cm范圍內(nèi)骨折。多見于中老年有

32、骨質(zhì)疏松者。以伸直型骨折（亦稱Colles骨折）為常見，即跌倒時前臂旋前，腕部背伸，手掌著地，間接暴力使骨折遠端向背側(cè)橈側(cè)移位。局部典型移位在側(cè)面觀呈“餐叉”畸形，在正面觀為“槍刺刀”畸形 在局部麻醉下行手法復(fù)位，復(fù)位后用特制小夾板或背側(cè)面石膏托固定腕關(guān)節(jié)于旋前、屈腕、尺偏位34周。 3. 股骨頸骨折 由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱股骨頸骨折，以老年女性較多。老年人骨質(zhì)疏松脆弱，且承受應(yīng)力較大，只需很小的旋轉(zhuǎn)外力，就能引起骨折。臨床表現(xiàn) 畸形：屈髖屈膝及外旋畸形；疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，活動患肢時疼痛較明顯；腫脹：股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，外觀不易看到腫脹。功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立。 外固定或內(nèi)固定。 二、脫位【分類】1.創(chuàng)傷性脫位 指直接暴力或間接暴力作用于正常關(guān)節(jié)引起的脫位。2.先天性脫位 是與胚胎發(fā)育不良引起，如先天性髖關(guān)節(jié)脫位。3.病理性脫位 如結(jié)核使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞而發(fā)生脫位。4.習慣性脫位 由于創(chuàng)傷造成關(guān)節(jié)脫位時，關(guān)節(jié)囊及韌帶在骨性附著處被撕脫，使關(guān)節(jié)存在不穩(wěn)定因素，以致輕微外力作用下即可反復(fù)發(fā)生再脫位。 【診斷要點】1.特殊表現(xiàn) 畸形，關(guān)節(jié)脫位后，關(guān)節(jié)處有明顯畸形，肢體縮短或延長等；彈性固定：脫位后由于