婦產(chǎn)科課件月經(jīng)失調(diào)2

1、第三十五章第三十五章 女性生殖內(nèi)分泌疾病女性生殖內(nèi)分泌疾病南方醫(yī)院婦產(chǎn)科南方醫(yī)院婦產(chǎn)科全全 松松定義 月經(jīng)失調(diào)月經(jīng)失調(diào)(menstrual disorders)是丘腦下部是丘腦下部- -垂體垂體- -卵巢軸功能障礙卵巢軸功能障礙引起的一種臨床表現(xiàn)引起的一種臨床表現(xiàn)。 臨床特征臨床特征 月經(jīng)周期和經(jīng)量的改變月經(jīng)周期和經(jīng)量的改變 高雌二醇（+)(-)雌二醇pg/ml孕酮ng/ml女性生理周期變化女性生理周期變化女性內(nèi)生殖器官的周期性變化女性內(nèi)生殖器官的周期性變化下丘腦下丘腦促性腺激素釋放激素促性腺激素釋放激素(gnrh)垂體垂體fsh-促性腺激素促性腺激素-lh孕激素孕激素雌激素雌激素中樞皮層中樞

2、皮層fsh-rh(-)lh-rh (-)lh-rh (+)正常女性的內(nèi)源雌激素卵卵 巢巢雌二醇雌二醇 e2雌酮雌酮 e1雄烯二酮雄烯二酮4a雌三醇雌三醇 e350%95%50% 雌激素活性雌激素活性 v 雌二醇（雌二醇（e 2）100%v 雌酮（雌酮（e 1） 30%v 雌三醇（雌三醇（e 3） 10%正常女性的內(nèi)源雌激素雌激素的靶器官神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)生殖泌尿系統(tǒng)生殖泌尿系統(tǒng)：子宮、陰道、子宮、陰道、 尿道、盆底尿道、盆底乳腺組織乳腺組織內(nèi)臟內(nèi)臟：肝，腎，肺肝，腎，肺心血管心血管皮膚皮膚骨骼骨骼陰道陰道子宮子宮胎盤胎盤肝肝卵巢卵巢心血管心血管黃體黃體腎腎皮膚皮膚乳腺乳腺大腦大腦下丘腦下丘腦垂體

3、垂體肺肺 骨骼骨骼第三節(jié)第三節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血 dysfunctional uterine bleeding 定義定義: 功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding ，dub）簡稱功血，是由于調(diào)節(jié)簡稱功血，是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。存在。臨床類型及其特點n無排卵型功血 85%,多見于青春期、圍絕經(jīng)期n有排卵型功血 13%，多見于育齡期 發(fā) 圍絕經(jīng)期 50% 生 育齡期 30%

4、率 青春期 20%（一）無排卵性功血（一）無排卵性功血 anovulatory functional bleedingn好發(fā)于青春期及更年期 青春期下丘腦和垂體功能不成熟 圍絕經(jīng)期卵巢功能減退，對促性腺激素反應(yīng)低下n子宮內(nèi)膜受雌激素作用增生、不規(guī)則脫落而引起出血 雌激素撤退性出血(withdrawal bleeding) 雌激素突破性出血(breakthrough bleeding)子宮內(nèi)膜的病理變化子宮內(nèi)膜的病理變化n 子宮內(nèi)膜增生過長(hyperplasia of endometrium) 1.單純性子宮內(nèi)膜增生過長（simple hyperplasia） 2.復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生過長（co

5、mplex hyperplasia） 3.不典型子宮內(nèi)膜增生過長（atypical hyperplasia）n 增生期子宮內(nèi)膜(proliferative phase of endometrium)n 萎縮期子宮內(nèi)膜(atrophic endometrium) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)則出血的特點子宮不規(guī)則出血的特點n周期紊亂n經(jīng)期長短不一n出血量時多時少或大出血子宮不規(guī)則出血引起的癥狀子宮不規(guī)則出血引起的癥狀n 貧血（失血性）貧血（失血性）n 休克（失血性）休克（失血性） 異常子宮出血的類型異常子宮出血的類型n月經(jīng)過多(menorrhagia) 周期規(guī)則,經(jīng)量80ml或經(jīng)期7 days。n經(jīng)

6、量過多(hypermenorrhea) 周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量80ml。n月經(jīng)頻發(fā)(polymenorrhea) regular cycle less than 21days。n子宮不規(guī)則出血(metrorrhagia) 周期不規(guī)則，經(jīng)期長，經(jīng)量不多。n子宮不規(guī)則過多出血(menometrorrahagia) 周期不規(guī)則，經(jīng)量過多。 診診 斷斷n病史病史n體格檢查體格檢查n排卵監(jiān)測排卵監(jiān)測n其它輔助檢查其它輔助檢查 病病 史史n月經(jīng)史n起病的年齡n精神和情緒的改變n環(huán)境的改變n營養(yǎng)情況n工作習慣和強度的改變n用藥情況及療效情況n有無肝病或血液病等 體體 檢檢n全身情況：精神、營養(yǎng)情況或有無

7、貧 血等；n乳房：發(fā)育及包塊；n婦科檢查：生殖器官的腫瘤、炎癥、 損傷等。排卵監(jiān)測排卵監(jiān)測n診斷性刮宮n基礎(chǔ)體溫測量nb超檢查n激素測定n宮頸黏液檢查n陰道脫落細胞檢查成人24小時體溫變化 b超監(jiān)測排卵超監(jiān)測排卵激素測定激素測定v黃體期測定黃體期測定p值可判定有無排卵；值可判定有無排卵；v排卵前可測到排卵前可測到e2，lh峰；峰；v測定測定prl和甲狀腺功能可排除其它和甲狀腺功能可排除其它內(nèi)分泌疾病。內(nèi)分泌疾病。其它輔助檢查n腹腔鏡檢查n宮腔鏡檢查nct檢查n宮腔碘油造影n孕激素抑制試驗（甲孕酮150mg肌注，每周一次，連續(xù)2次。） 鑒別診斷鑒別診斷n全身性疾病全身性疾病n妊娠性疾病妊娠性疾病

8、n生殖道感染生殖道感染n生殖道腫瘤生殖道腫瘤n性激素使用不當性激素使用不當 治療原則治療原則n青春期功血的治療原則青春期功血的治療原則 止血止血 調(diào)整月經(jīng)周期調(diào)整月經(jīng)周期 促排卵促排卵 對癥治療：糾正貧血和抗感染對癥治療：糾正貧血和抗感染n圍絕經(jīng)期功血的治療原則圍絕經(jīng)期功血的治療原則 止血止血 調(diào)整月經(jīng)周期調(diào)整月經(jīng)周期 減少經(jīng)量減少經(jīng)量止止 血血n大劑量性激素止血n止血藥n診斷性刮宮n子宮內(nèi)膜去除術(shù)n子宮切除術(shù)大劑量性激素止血大劑量性激素止血1.雌激素雌激素2.孕激素孕激素3.雌、孕激素雌、孕激素4.雌、孕、雄激素雌、孕、雄激素雌激素雌激素己烯雌酚2-4mg或苯甲酸雌二醇2mg，6-8小時一次

9、，3天內(nèi)止血后，每3天遞減1/3量至維持量1mg/天，持續(xù)20天后停藥。孕激素孕激素炔諾酮（婦康片）炔諾酮（婦康片）5mg，8小時一次，血止后，每小時一次，血止后，每3天遞減天遞減1/3量至維持量量至維持量2.5mg/天，持續(xù)天，持續(xù)20天后停藥。天后停藥。雌、孕激素雌、孕激素己酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg+苯甲酸雌二醇2mg+黃體酮20mg肌注，約3天內(nèi)止血，于10天內(nèi)再肌注己酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg 一次。 苯甲酸雌二醇1.25mg+黃體酮12.5mg +丙酸睪丸酮25mg肌注，1次/日。雌、孕、雄激素雌、孕、雄激素子宮內(nèi)膜去除術(shù)子宮內(nèi)膜去除術(shù)n子宮內(nèi)膜電切術(shù)n微波子宮內(nèi)膜

10、消除術(shù)n激光子宮內(nèi)膜去除術(shù)n熱球囊子宮內(nèi)膜消除術(shù)n射頻子宮內(nèi)膜去除術(shù)調(diào)整月經(jīng)周期調(diào)整月經(jīng)周期n雌孕激素序慣療法n雌孕激素序合并療法n孕激素療法雌孕激素序慣療法雌孕激素序慣療法已烯雌酚1mg/日，連用20-22天，后10天加用安宮黃體酮8-10mg/日。適用于青春期或生育年齡卵巢功能低下、子宮偏小者。雌孕激素序合并療法雌孕激素序合并療法復(fù)方炔諾酮片（1號避孕藥）或復(fù)方甲地孕酮片（2號避孕藥）1片/日，連用22天。適用于生育年齡，雌激素水平偏高者。孕激素療法孕激素療法氯地孕酮10-12 mg/日，連用20-22天。適用于腺瘤型子宮內(nèi)膜增生過長者。促促 排排 卵卵n克羅米芬克羅米芬n克羅米芬克羅米芬

11、+hcgn來曲唑來曲唑（letrozole）nhcgnhmg+hcgnfsh+hcgngnrh+ hmg/fsh+hcg克羅米芬克羅米芬機制：機制：在下丘腦和垂體，與在下丘腦和垂體，與e2競競爭受體，但不發(fā)揮爭受體，但不發(fā)揮e2生物學(xué)作用。生物學(xué)作用。方法：方法：50-150mg/日，月經(jīng)第日，月經(jīng)第5天天開始，連用開始，連用5日日.克羅米芬克羅米芬+hcg克羅米芬用法同上，優(yōu)勢卵泡直徑達18-20mm時，肌注hcg5000-10000單位。來曲唑（來曲唑（letrozole）u特異的、可逆的、非甾體類芳香化酶抑制劑 u機制：抑制雄烯二酮(a)和睪酮(t)向雌酮(e1)和雌二醇(e2)轉(zhuǎn)換，促

12、進卵泡發(fā)育u方案：月經(jīng)周期第3-7天，2.5mg-5mg/日或月經(jīng)周期第3天單次20mg。促排卵的進展！促排卵的進展！hcg優(yōu)勢卵泡直徑達優(yōu)勢卵泡直徑達18-20mm時，時，肌注肌注hcg5000-10000單位單位。hmg+hcg肌注肌注hmg75-225單位單位/日，日，當優(yōu)勢卵泡直徑達當優(yōu)勢卵泡直徑達18-20mm時，時，肌注肌注hcg5000-10000單位。單位。fsh+hcg肌注肌注fsh75-225單位單位/日，當日，當優(yōu)勢卵泡直徑達優(yōu)勢卵泡直徑達18-20mm時，肌時，肌注注hcg5000-10000單位。單位。gnrh+ hmgfsh+hcg 月經(jīng)前天肌注gnrh-a1.87

13、5mg, 10-15天（垂體降調(diào)節(jié)后）后肌注fsh或hmg75-225單位/日，當優(yōu)勢卵泡直徑達18-20mm時，再肌注hcg5000-10000單位。（二）有排卵型功血（二）有排卵型功血ovulatory menstrual dysfunctionn好發(fā)于生育年齡婦女，較無排卵型好發(fā)于生育年齡婦女，較無排卵型功血少見。功血少見。n有卵泡成熟及排卵，但黃體功能異有卵泡成熟及排卵，但黃體功能異常常有排卵型功血的類型有排卵型功血的類型、黃體功能不全、黃體功能不全(luteal phase defect,lpd)、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落(irregular shedding of e

14、ndometrium) 1、黃體功能不全 (luteal phase defect,lpd) 發(fā)病機理發(fā)病機理nfsh,lh水平低下或缺乏水平低下或缺乏nlh/fsh比率異常比率異常n卵巢發(fā)育不良卵巢發(fā)育不良 病理病理n子宮內(nèi)膜腺體分泌不足n腺體與間質(zhì)不同步 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)頻發(fā)n不孕不孕n早期先兆流產(chǎn)早期先兆流產(chǎn) 診診 斷斷n病史及臨床表現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn)n基礎(chǔ)體溫基礎(chǔ)體溫n監(jiān)測排卵監(jiān)測排卵n診刮診刮+病理檢查病理檢查 治治 療療n促進卵泡發(fā)育促進卵泡發(fā)育 小劑量雌激素，cc, hmg+hcg or fsh+hmg+hcgn促進月經(jīng)中期促進月經(jīng)中期lh峰形成峰形成 卵泡成熟時注射

15、hcg500010000un黃體功能刺激療法黃體功能刺激療法 bbt上升后開始注射hcg 10002000u，共5次n黃體功能替代療法黃體功能替代療法 黃體酮10mg/日，1014天n黃體功能不足合并高催乳素癥黃體功能不足合并高催乳素癥 溴隱停2.55mg/天 2、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落(irregular shedding of endometrium) 發(fā)病機理發(fā)病機理n下丘腦下丘腦-垂體垂體-卵巢軸功能紊亂卵巢軸功能紊亂n持續(xù)性孕激素影響持續(xù)性孕激素影響 病病 理理n間質(zhì)致密，腺體皺縮間質(zhì)致密，腺體皺縮n經(jīng)期子宮內(nèi)膜分泌期與增殖期經(jīng)期子宮內(nèi)膜分泌期與增殖期共存共存 臨床表現(xiàn)

16、臨床表現(xiàn)n月經(jīng)周期規(guī)則月經(jīng)周期規(guī)則n月經(jīng)期延長月經(jīng)期延長n出血量多出血量多 診診 斷斷n病史及臨床表現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn)n基礎(chǔ)體溫基礎(chǔ)體溫n監(jiān)測排卵監(jiān)測排卵n診刮診刮+病理檢查病理檢查 治治 療療n孕激素nhcg 第四節(jié)多囊卵巢綜合征 polycystic ovarian syndrome 多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征 ( polycystic ovarian syndrome, pcos)是一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)呈是一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性的內(nèi)分泌綜合征。多態(tài)性的內(nèi)分泌綜合征。 特征：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)特征：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng) 不孕不孕 卵巢多囊改變卵巢多囊改變 steinstein and

17、leventhal and leventhal (1935) (1935) 將典型的卵巢多囊樣形態(tài)與以下表現(xiàn)聯(lián)系在一起.u月經(jīng)異常月經(jīng)異常u無排卵性無排卵性u不孕不孕u男性化男性化 病病 理理n卵巢的變化卵巢的變化 卵巢增大、白膜增厚、多囊改變、無排卵跡象n子宮內(nèi)膜的變化子宮內(nèi)膜的變化 無排卵子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜呈增生期或增生過長pcos的形態(tài)學(xué)特征 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n月經(jīng)失調(diào)月經(jīng)失調(diào)n不孕不孕n多毛、痤瘡多毛、痤瘡n肥胖肥胖n黑棘皮癥黑棘皮癥n卵巢增大卵巢增大 內(nèi)分泌特征內(nèi)分泌特征n雄激素過多雄激素過多n雌酮過多雌酮過多n促性腺激素比率失常促性腺激素比率失常 lh升高 fsh 低 lh/fsh

18、1.5n胰島素過多胰島素過多 診診 斷斷n病史及臨床表現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn)nbbtnb超超n診斷性刮宮診斷性刮宮n激素測定激素測定n腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查n盆腔造影盆腔造影pco改變超聲分型型：型：散在型，被膜薄散在型，被膜薄pco改變超聲分型型：型：周邊型周邊型a a、對排卵藥物反應(yīng)差、對排卵藥物反應(yīng)差 ， b b、grhgrh試驗（）試驗（） c c、甾體激素異?？赡苄源?、甾體激素異?？赡苄源?診斷標準診斷標準 主要診斷標準主要診斷標準n持續(xù)無排卵n高雄激素n高雄激素的臨床特征n排除其它病因 次要診斷標準次要診斷標準n胰島素抵抗nlh/fsh23n與高雄激素相關(guān)的間隙性無排卵n多毛癥鑒別診斷鑒別診斷n卵泡膜細胞增殖癥n卵巢男性化腫瘤n腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤 治治 療療 一般治療一般治療n鍛煉n飲食控制n服用降代謝的減肥藥藥物治療藥物治療n降低lh水平 口服避孕藥、醋酸甲羥孕酮、gnrh-an降低雄激素水平 糖皮質(zhì)類固醇、酮康唑、螺內(nèi)酯、醋酸環(huán)丙孕酮n改善pcos的胰島素