慢性心力衰竭的診治

1、慢性心力衰竭的診治慢性心力衰竭的診治心力衰竭心力衰竭概況概況診斷依據(jù)及方法診斷依據(jù)及方法治療方案（藥物治療）治療方案（藥物治療）流行病學(xué)流行病學(xué)- -中國流行病學(xué)流行病學(xué)- -美國定義定義 心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。 心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段， 發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一分類分類-時(shí)間分類分類依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)中國心力衰竭診斷和治療指南2014分類分類依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC

2、)急性與慢性心衰診治指南分期分期發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)就診原因就診原因： 運(yùn)動(dòng)耐量降低、 液體潴留 其他心源性或非心源性疾病典型癥狀典型癥狀： 休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難或乏力臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)典型體征典型體征：心動(dòng)過速、呼吸急促、 肺部啰音、胸腔積液、 頸靜脈壓力增高、 外周水腫、肝臟腫大?？陀^證據(jù)客觀證據(jù)：心腔擴(kuò)大、第三心音、 心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、 腦鈉肽水平增高常規(guī)檢查常規(guī)檢查(l)二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲可用于: 診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。 定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能各指標(biāo)。 區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全，確定LVEF。 估測(cè)肺動(dòng)脈壓。 為評(píng)價(jià)治療效

3、果提供客觀指標(biāo)。常規(guī)檢查常規(guī)檢查 (2)心電圖心電圖 可提供： 既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息。 可判斷是否存在心臟不同步，包括房室、室間和(或)室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。 有心律失常或懷疑存在無癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)作24h動(dòng)態(tài)心電圖。常規(guī)檢查常規(guī)檢查 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查: 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化(包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結(jié)合力)、空腹血糖和糖化血紅蛋自、血脂及甲狀腺功能等， 對(duì)某些特定特定心衰患者應(yīng)進(jìn)行血色病或HIV的篩查， 在相關(guān)相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查。常規(guī)檢查常規(guī)檢查 (4)生物學(xué)

4、標(biāo)志物生物學(xué)標(biāo)志物: 血漿利鈉肽血漿利鈉肽B型利鈉肽型利鈉肽(BNP)或或N末端末端B型利鈉肽原型利鈉肽原(NT-proBNP) 可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。利鈉肽可用來評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后。 心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白(cTn)可用于診斷原發(fā)病如AMI,也可以對(duì)心衰患者作進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層。 其他生物學(xué)標(biāo)志物其他生物學(xué)標(biāo)志物 纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重 構(gòu)的標(biāo)記物已廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)心衰的預(yù)后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2（IIa類，B級(jí))及半乳糖凝集素-3等指標(biāo)在慢性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息。2017 ACC/AHA/

5、HFSA心力衰竭的管理指南常規(guī)檢查常規(guī)檢查 (5)X線胸片線胸片 可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。特殊檢查特殊檢查 (1)心臟核磁共振(CMR) (2)冠狀動(dòng)脈造影 (3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像 (4)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 (5)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 (6)心肌活檢心衰程度的判定心衰程度的判定心衰程度的判定心衰程度的判定六分鐘步行實(shí)驗(yàn)6min步行距離步行距離450m為輕度心衰一般治療一般治療 去除誘發(fā)因素去除誘發(fā)因素 感染 心律失常 電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 貧血、腎功能損害 過量攝鹽、過度靜脈補(bǔ)液一般治療一般治療 監(jiān)測(cè)體質(zhì)量監(jiān)測(cè)體質(zhì)量 3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2kg以上

6、 考慮隱性水腫，需要調(diào)整利尿劑治療方案一般治療一般治療 調(diào)整生活方式調(diào)整生活方式 限鈉：-級(jí)心衰患者，心衰急性發(fā)作伴容量負(fù)荷過重患者，鈉 攝入2g/d 限水：血鈉130mmol/l，液體攝入應(yīng)2l/d；嚴(yán)重心衰應(yīng)限制1.5-2.0l/d 營養(yǎng)和飲食：低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減肥，營養(yǎng)不良者給予營養(yǎng)支持 休息和適度運(yùn)動(dòng)：防止肌肉“去適應(yīng)狀態(tài)”-心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)一般治療一般治療 心理和精神治療心理和精神治療 抑郁、焦慮和孤獨(dú) 綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時(shí)應(yīng)用抗焦慮或抑郁藥物，嚴(yán)重者可轉(zhuǎn)?？圃\治。 氧氣治療氧氣治療 可用于急性心衰 無肺水腫心衰患者，給氧治療可導(dǎo)致血液動(dòng)力

7、學(xué)惡化， 伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時(shí)低氧血癥藥物治療藥物治療 利尿劑利尿劑 ACEI 受體阻滯劑受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 ARB 地高辛地高辛 伊伐布雷定伊伐布雷定 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 ARNI 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥藥物治療藥物治療- -利尿劑 適應(yīng)證適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑 小劑量開始，逐漸增加，體質(zhì)量每天減輕0.5-1.0kg為宜 癥狀緩解，逐漸調(diào)整 以最小劑量長期維持藥物治療藥物治療- -利尿劑藥物治療藥物治療- -利尿劑 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 電解質(zhì)紊亂：特例-托伐普坦托伐普坦 可激活內(nèi)源性

8、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng) 低血壓和腎功能惡化藥物治療藥物治療- -ACEI 基石和首選基石和首選 適應(yīng)癥適應(yīng)癥：所有LVEF下降的心衰患者必須終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受，階段A為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮使用預(yù)防心衰。藥物治療藥物治療- -ACEI 禁忌癥禁忌癥：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女。 慎用慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐265.2mmol/L(3mg/dl)，血鉀5.5mmol/L，伴癥狀性低血壓（收縮壓5Ommol/L、腎功能受損者肌酐221mol/L(2.5mg/dl)，或eGFR5.5mmol/L，應(yīng)減量或停用。 避免使用非甾

9、體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶一2抑制劑，尤其是老年人。 螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。 依普利酮不良反應(yīng)少見。藥物治療藥物治療- -ARB 適應(yīng)證適應(yīng)證：基本與ACEI相同 推薦用于不能耐受ACEI的患者。 應(yīng)用方法應(yīng)用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)：與ACEI相似，與ACEI相比，不良反應(yīng)（如干咳）少，極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血管性水腫。藥物治療藥物治療- -ARB藥物治療藥物治療- -地高辛 適應(yīng)證適應(yīng)證： 適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴

10、有快速心室率的房顫房顫患者尤為適合，已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。 心功能NYHAI級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。 應(yīng)用方法應(yīng)用方法：用維持量0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。 控制房顫的快速心室率，劑量可增加至0.3750.50m/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。藥物治療藥物治療- -伊伐布雷定適應(yīng)證適應(yīng)證：適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHA級(jí)），可加用伊伐布雷定。不能耐受受體阻滯劑、心率70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定藥物治

11、療藥物治療- -伊伐布雷定 應(yīng)用方法應(yīng)用方法：起始劑量2.5mg、2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg、2次d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。 不良反應(yīng)不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見藥物治療藥物治療- -神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 ACEI和受體阻滯劑的聯(lián)用：兩藥合用稱之為“黃金搭檔黃金搭檔” ACEI和受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角金三角” 慢性HF-REF的基本基本治療方案藥物治療藥物治療- -中醫(yī)中藥 逐漸重視逐漸重視 尚缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)藥物治療藥物治療- -他汀類 目前

12、不推薦此類藥用于治療心衰。 慢性心衰患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長期應(yīng)用他汀類藥物，仍是可以的藥物治療藥物治療- -鈣通道阻滯劑(CCB) 應(yīng)避免使用大多數(shù)CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡類 心衰患者如伴有嚴(yán)重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應(yīng)用CCB，可選擇氨氯地平或非洛地平藥物治療藥物治療- -抗凝和抗血小板藥物 慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年1%3%， 一般無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。 單純擴(kuò)張型心肌病患者伴心衰，如無其他適應(yīng)證，不需應(yīng)用阿司匹林。 如心衰患者伴其他基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應(yīng)用抗血小板和（或）抗凝藥物慢