第十二章壓瘡

1、 第十二章第十二章 休息與活動休息與活動第二節(jié)第二節(jié) 活活 動動一一活動的意義活動的意義四四滿足患者活動的需要滿足患者活動的需要五五關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍練習(xí)關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍練習(xí)六六壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡的預(yù)防與護(hù)理二二活動受限的原因活動受限的原因三三活動受限對機(jī)體的影響活動受限對機(jī)體的影響七七患者的娛樂患者的娛樂（一）壓瘡的定義（一）壓瘡的定義（二）壓瘡發(fā)生的機(jī)制（二）壓瘡發(fā)生的機(jī)制（三）壓瘡發(fā)生危險性的評估（三）壓瘡發(fā)生危險性的評估（四）壓瘡的預(yù)防（四）壓瘡的預(yù)防（五）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)（五）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)（六）壓瘡的治療與護(hù)理（六）壓瘡的治療與護(hù)理六、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理六、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理（一）壓

2、瘡的定義（一）壓瘡的定義 壓瘡壓瘡（Pressure ulcerPressure ulcer） 褥瘡褥瘡(bed sore(bed sore，decubitus ulcer)decubitus ulcer) 是由于局部組織長時間受壓，是由于局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良 而致的軟組織潰爛和壞死。而致的軟組織潰爛和壞死。 原原 因因病病 理理 變變 化化嚴(yán)嚴(yán) 重重 后后 果果壓力性潰瘍壓力性潰瘍(pressure ulcer) （一）壓瘡的定義（一）壓瘡的定義（二）壓瘡發(fā)生的機(jī)制（二）壓瘡發(fā)生的機(jī)制（三）壓瘡發(fā)生危險性的評

3、估（三）壓瘡發(fā)生危險性的評估（四）、壓瘡的預(yù)防（四）、壓瘡的預(yù)防（五）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)（五）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)（六）壓瘡的治療與護(hù)理（六）壓瘡的治療與護(hù)理六、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理六、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理垂直壓力剪切力摩擦力垂直垂直壓力壓力剪切剪切力力摩擦力摩擦力（二）壓瘡發(fā)生的機(jī)制（二）壓瘡發(fā)生的機(jī)制Landis 2.7KpaMclennan 2.1-4.3Kpa (體積描記器體積描記器)Disdule 9.3Kpa 2h肌肉：肌肉：500mmHg 4h皮膚皮膚：800mmHg 8h 200mmHg 16h體重骨肌肉皮下組織皮膚接觸面1 1壓力壓力 壓力梯度壓力梯度骨隆突骨隆突皮膚皮膚皮下組織皮

4、下組織血管及淋巴網(wǎng)血管及淋巴網(wǎng)1 1壓力壓力 2.2.摩擦力摩擦力 是指相互接觸的兩物體在接是指相互接觸的兩物體在接觸面上發(fā)生的阻礙相對運(yùn)動的力。觸面上發(fā)生的阻礙相對運(yùn)動的力。 因兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)因兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性地相對移時所產(chǎn)生的一種力。生進(jìn)行性地相對移時所產(chǎn)生的一種力。3 3剪切力剪切力 GNf3 3剪切力剪切力 (一一)壓瘡的定義壓瘡的定義(二二)壓瘡發(fā)生的機(jī)制壓瘡發(fā)生的機(jī)制(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估(四四)壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防(五五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)(六六)壓瘡的治療與護(hù)理壓瘡的治療與護(hù)理六、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

5、六、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理1危險危險因素因素2高危高危人群人群3易發(fā)易發(fā)部位部位(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估1危險危險因素因素(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估(1) (1) 活動受限活動受限 (2) (2) 意識狀態(tài)改變或感覺障礙意識狀態(tài)改變或感覺障礙 (3) (3) 營養(yǎng)不良或水代謝紊亂營養(yǎng)不良或水代謝紊亂 (4) (4) 皮膚受潮濕的刺激皮膚受潮濕的刺激 1危險危險因素因素(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估(5) (5) 體溫升高體溫升高 (6) (6) 應(yīng)用矯形器械應(yīng)用矯形器械 (7) (7) 藥物影響藥物影響 (8) (8) 全身缺氧全身缺氧

6、 2高危高危人群人群(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估老年人老年人2高危高危人群人群(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估老年人老年人瘦弱者、營養(yǎng)不良、貧血、瘦弱者、營養(yǎng)不良、貧血、 糖尿病患者糖尿病患者2高危高危人群人群(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估老年人老年人瘦弱者、營養(yǎng)不良、貧血、瘦弱者、營養(yǎng)不良、貧血、 糖尿病患者糖尿病患者肥胖者肥胖者2高危高危人群人群(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估老年人老年人瘦弱者、營養(yǎng)不良、貧血、瘦弱者、營養(yǎng)不良、貧血、 糖尿病患者糖尿病患者肥胖者肥胖者意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑者意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑者2高危高

7、危人群人群(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估老年人老年人瘦弱者、營養(yǎng)不良、貧血、瘦弱者、營養(yǎng)不良、貧血、 糖尿病患者糖尿病患者肥胖者肥胖者意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑者意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑者癱瘓者癱瘓者2高危高危人群人群(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估老年人老年人瘦弱者、營養(yǎng)不良、貧血、瘦弱者、營養(yǎng)不良、貧血、 糖尿病患者糖尿病患者肥胖者肥胖者意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑者意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑者癱瘓者癱瘓者水腫患者水腫患者2高危高危人群人群(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估老年人老年人瘦弱者、營養(yǎng)不良、貧血、瘦弱者、營養(yǎng)不良、貧血、 糖尿病患者糖尿病患者肥胖者肥胖者

8、意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑者意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑者癱瘓者癱瘓者水腫患者水腫患者發(fā)熱患者發(fā)熱患者2高危高危人群人群(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估老年人老年人瘦弱者、營養(yǎng)不良、貧血、瘦弱者、營養(yǎng)不良、貧血、 糖尿病患者糖尿病患者肥胖者肥胖者意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑者意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑者癱瘓者癱瘓者水腫患者水腫患者發(fā)熱患者發(fā)熱患者疼痛患者疼痛患者2高危高危人群人群(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估大小便失禁患者大小便失禁患者2高危高危人群人群(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估大小便失禁患者大小便失禁患者因醫(yī)療護(hù)理措施限制活動者因醫(yī)療護(hù)理措施限制活動者 3易發(fā)易發(fā)

9、部位部位(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估脊椎體隆突處脊椎體隆突處 膝內(nèi)外側(cè)膝內(nèi)外側(cè)耳廓耳廓肩峰肩峰內(nèi)外踝內(nèi)外踝（髖部）（髖部）(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估3易發(fā)易發(fā)部位部位下頜下頜膝部膝部 足趾部足趾部 男性生殖器男性生殖器 髂前上棘髂前上棘 面頰和耳廓部面頰和耳廓部 女性乳房女性乳房 3易發(fā)易發(fā)部位部位(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估3易發(fā)易發(fā)部位部位坐骨結(jié)節(jié)坐骨結(jié)節(jié) (一一)壓瘡的定義壓瘡的定義(二二)壓瘡發(fā)生的機(jī)制壓瘡發(fā)生的機(jī)制(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估(四四)壓瘡的

10、預(yù)防壓瘡的預(yù)防(五五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)(六六)壓瘡的治療與護(hù)理壓瘡的治療與護(hù)理六、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理六、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理( (四四) ) 壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵：預(yù)防的關(guān)鍵：消除誘發(fā)因素消除誘發(fā)因素 要求：要求： 做到做到“七勤七勤” 勤觀察、勤翻身、勤按摩勤觀察、勤翻身、勤按摩 勤擦洗、勤整理、勤更換、勤擦洗、勤整理、勤更換、 勤交班勤交班。 1 1保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓( (四四) ) 壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防(1) (1) 定期翻身定期翻身 間隔時間：間隔時間：1 1次次/2h/2h，建立翻身記錄卡，建立翻身記錄卡1 1保護(hù)皮膚，避

11、免局部長期受壓保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓( (四四) ) 壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防(1) (1) 定期翻身定期翻身 (2) (2) 保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處 (2) (2)保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處 (2) (2)保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處 (2) (2)保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處 ORTHODERM CONVERTIBLSapphire 1100Sapphire 475Sapphire 800Air PrismThera-Turn 1000Tru - TurnRoho Dry

12、 lotation Mattress OverlayProdigy Mattress Overlay Comfort TurnLow Air Loss Mattress1 1保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓( (四四) ) 壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防(1) (1) 定期翻身定期翻身 (2) (2) 保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處 (3) (3) 避免摩擦力和剪切力避免摩擦力和剪切力 協(xié)助患者翻身時，應(yīng)將患者身體協(xié)助患者翻身時，應(yīng)將患者身體稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等動作，以免擦傷皮膚；動作，以免擦傷皮膚；1 1保護(hù)皮膚

13、，避免局部長期受壓保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓( (四四) ) 壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防（1 1） 定期翻身定期翻身 （2 2） 保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處 （3 3） 避免摩擦力和剪切力避免摩擦力和剪切力 （4 4）正確使用石膏、繃帶及夾板固定正確使用石膏、繃帶及夾板固定2 2保護(hù)皮膚清潔，避免局部刺激保護(hù)皮膚清潔，避免局部刺激( (四四) ) 壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防（1 1）保持皮膚清潔干燥）保持皮膚清潔干燥（2）保持床單、衣服清潔干燥）保持床單、衣服清潔干燥不可直接臥于橡膠單上；不可直接臥于橡膠單上；床鋪平整，清潔、干燥；床鋪平整，清潔、干燥； 污染、潮濕及時更換。

14、污染、潮濕及時更換。清潔皮膚：不用刺激性皂類，勿用力擦清潔皮膚：不用刺激性皂類，勿用力擦易出汗部位：勤擦洗，涂爽身粉易出汗部位：勤擦洗，涂爽身粉大小便失禁：及時擦洗，更換，涂油保護(hù)大小便失禁：及時擦洗，更換，涂油保護(hù)3 3促進(jìn)皮膚血液循環(huán)促進(jìn)皮膚血液循環(huán) ( (四四) ) 壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防(1) (1) 溫水浴溫水浴(2) (2) 按摩按摩 4 4改善機(jī)體營養(yǎng)狀況改善機(jī)體營養(yǎng)狀況 ( (四四) ) 壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防5 5健康教育健康教育(一一)壓瘡的定義壓瘡的定義(二二)壓瘡發(fā)生的機(jī)制壓瘡發(fā)生的機(jī)制(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估(四四)壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防(五五)壓瘡

15、的分期和臨床表現(xiàn)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)(六六)壓瘡的治療與護(hù)理壓瘡的治療與護(hù)理六、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理六、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理炎性浸炎性浸潤期潤期 瘀血紅瘀血紅潤期潤期 潰瘍期潰瘍期 (五五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)(五五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn) 瘀血紅瘀血紅 潤期潤期 I I度壓瘡度壓瘡 瘀血紅瘀血紅 潤期潤期 (五五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)I I度壓瘡度壓瘡 表現(xiàn)表現(xiàn): : 受損皮膚受損皮膚呈暗紅色，并呈暗紅色，并伴有腫、熱、伴有腫、熱、痛痛 判斷標(biāo)準(zhǔn)為：判斷標(biāo)準(zhǔn)為： 解除對該解除對該部的壓力部的壓力3030minmin后，皮膚顏色后，皮膚顏色不能

16、恢復(fù)正常不能恢復(fù)正常。 炎性浸炎性浸 潤期潤期 (五五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)度壓瘡度壓瘡 傷口傷口 炎性浸炎性浸 潤期潤期 ( (五五) )壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)度壓瘡度壓瘡 表現(xiàn)：表現(xiàn)： 受損皮膚呈受損皮膚呈紫紅色，皮下有紫紅色，皮下有硬結(jié)。硬結(jié)。皮膚因水腫而變皮膚因水腫而變薄，形成大小不薄，形成大小不一的水皰，有痛一的水皰，有痛感。感。潰瘍期潰瘍期 度壓瘡度壓瘡 (五五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)傷口傷口潰瘍期潰瘍期 度壓瘡度壓瘡 (五五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)淺度潰瘍期淺度潰瘍期表現(xiàn)：表現(xiàn)：表皮水泡表皮水泡擴(kuò)大、破潰，

17、瘡擴(kuò)大、破潰，瘡面有黃色滲出液；面有黃色滲出液；感染后表面有膿感染后表面有膿液覆蓋，致使淺液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加瘍形成，疼痛加劇。劇。潰瘍期潰瘍期 度壓瘡度壓瘡 ( (五五) )壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)壞死潰瘍期壞死潰瘍期表現(xiàn)：表現(xiàn)： 壞死組織侵壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨面，膿液較可深達(dá)骨面，膿液較多，壞死組織發(fā)黑，多，壞死組織發(fā)黑，有臭味；嚴(yán)重者可引有臭味；嚴(yán)重者可引起膿毒敗血癥。起膿毒敗血癥。(一一)壓瘡的定義壓瘡的定義(二二)壓瘡發(fā)生的機(jī)制壓瘡發(fā)生的機(jī)制(三三)壓瘡發(fā)生危險性的評估壓瘡發(fā)生危險性的評估(四四

18、)壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防(五五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)(六六)壓瘡的治療與護(hù)理壓瘡的治療與護(hù)理六、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理六、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理(六）壓瘡的治療與護(hù)理六）壓瘡的治療與護(hù)理 瘀血紅瘀血紅 潤期潤期 I I度壓瘡度壓瘡 護(hù)理原則護(hù)理原則: : 去除危險因素，避免壓去除危險因素，避免壓瘡進(jìn)展瘡進(jìn)展 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激加強(qiáng)營養(yǎng)攝入加強(qiáng)營養(yǎng)攝入 炎性浸炎性浸 潤期潤期 度壓瘡度壓瘡 （六）壓瘡的治療與護(hù)理（六）壓瘡的治療與護(hù)理護(hù)理原則護(hù)理原則: 保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染

19、保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染 保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染。保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 繼續(xù)加強(qiáng)上述措施，避免損傷繼續(xù)加強(qiáng)上述措施，避免損傷繼續(xù)發(fā)展。繼續(xù)發(fā)展。 未破的小水泡要減少摩擦，防止未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂；大水泡可用注射器抽出泡內(nèi)破裂；大水泡可用注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。敷料包扎。 采用紅外線或紫外線照射采用紅外線或紫外線照射（六）壓瘡的治療與護(hù)理（六）壓瘡的治療與護(hù)理潰瘍期潰瘍期 度壓瘡度壓瘡 護(hù)理措施：護(hù)理措施：清潔傷口清潔傷口換藥和包扎換藥和包扎其他其他護(hù)理原則：護(hù)理原則： 解除壓迫，控制感染，去除壞解除壓迫，控制感

20、染，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長死組織和促進(jìn)肉芽組織生長 無菌生理鹽水無菌生理鹽水3的過氧化氫溶液的過氧化氫溶液0.25的醋酸溶液洗的醋酸溶液洗 特制的薄膜、敷料覆蓋創(chuàng)面特制的薄膜、敷料覆蓋創(chuàng)面覆蓋浸有抗生素溶液或人血白蛋白覆蓋浸有抗生素溶液或人血白蛋白溶液的紗布，溶液的紗布，涂上膠原酶油膏涂上膠原酶油膏抗菌貼抗菌貼 、中藥、中藥 壓瘡包扎的主要原則壓瘡包扎的主要原則 保持傷口的濕潤和傷口周圍皮保持傷口的濕潤和傷口周圍皮膚的干燥。膚的干燥。高壓氧療、高頻電療和直流電高壓氧療、高頻電療和直流電藥物離子導(dǎo)入、氦藥物離子導(dǎo)入、氦-氖激光照氖激光照射射 手術(shù)清除壞死組織，行皮瓣移手術(shù)清除壞死組織，行皮瓣移植植 第二節(jié)第二節(jié) 活活 動動六六壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡的預(yù)防與護(hù)理七七患者的娛樂患者的娛樂七、患者的娛樂七、患者的娛樂（一）（一） 患者娛樂的意義患者娛樂的意義（二）（二） 患者娛樂活動的種類患者娛樂活動的種類（三）（三） 醫(yī)院中娛樂活動的組織醫(yī)院中娛樂活動的組織 娛樂娛樂(entertainment)(entertainment) 是指個體利用休閑時間從是指個體利用休閑時間從事的能夠促進(jìn)個體擺脫疲勞，振事的能夠促進(jìn)個體擺脫疲勞，振作精神的活動。作精神的活動。七、