呼吸內(nèi)科完整病歷_(2)(2)

1、 住院病歷 姓名： 鄧水娣 性別： 女 年齡： 74歲 籍貫： 廣東 職業(yè)： 務(wù)農(nóng) 民族： 漢族 婚姻： 已婚 住址： 龍川縣車田鎮(zhèn)官天嶺村 住院號： 142298 科室： 呼吸內(nèi)科 床號： 2床 病史陳述者：患者本人，可靠入院時間：2014.7.22 9：45 記錄時間：2014.7.22 10：00主訴： 咳嗽，發(fā)熱，納差6天 現(xiàn)病史：患者6天前開始出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘液痰，伴有發(fā)熱，最高體溫39.2度，伴畏寒，寒戰(zhàn)，以下午及晚間明顯，在當(dāng)?shù)卦\所輸液（具體不詳）后體溫可暫時退正常，但次日又復(fù)發(fā)，納差明顯，不伴惡心，嘔吐，無胸痛及氣促，腹瀉及腹痛，尿頻尿急等癥狀，為求進(jìn)一步治療，急送我院住院治

2、療?；颊咂鸩∫詠硎秤睿?、精神一般，小便量少，大便未解，體重稍下降。 既往史：既往有闌尾炎病史，否認(rèn)“高血壓”、“冠心病”“糖尿病”等病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核、傷寒”等傳染病史，1976年曾行闌尾炎切除術(shù)，否認(rèn)藥物過敏史及輸血史，預(yù)防接種史不詳。 系統(tǒng)查詢：呼吸系統(tǒng)：無胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困難、盜汗及咯血。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸前區(qū)疼痛、發(fā)紺、頭昏、頭痛、高血壓史及暈厥史。消化系統(tǒng)：有腹痛，有輕度黃疸史。無惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹瀉、黑便史。泌尿系統(tǒng)：無蒼白、浮腫、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及腰痛史。血液系統(tǒng)：無頭暈、眼花、耳鳴、鼻出血、牙齦出血、黃疸、淋巴結(jié)、肝、脾腫大、發(fā)熱、

3、骨骼疼痛史。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無食欲異常、多飲、多尿、多汗、怕熱、肌肉震顫史，智力、性格、皮膚及第二性征無明顯改變。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、失眠、意識障礙、昏厥、記憶力改變，無視力障礙、抽搐、癱瘓、精神異常等病史。關(guān)節(jié)及運(yùn)動系統(tǒng)：脊柱四肢無畸形，活動自如，無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形，無局部肌肉萎縮、外傷骨折、脫臼史等。個人史：生于原籍，平日生活起居規(guī)律，無疫水及毒物接觸史，無放射物質(zhì)接觸史，無煙酒不良嗜好，無重大精神創(chuàng)傷史、冶游性病史。月經(jīng)史：17歲（3-4）/30-31）49歲絕經(jīng)，既往月經(jīng)基本規(guī)律，白帶無明顯異常?；橛罚哼m齡婚育，子女體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及特殊傳染病史，家族中無特殊病史可

4、詢。體 格 檢 查 T 37 P 74次/min R 20次/min Bp 116/85mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，主動體位，檢查合作，急性痛苦面容。 皮膚：輕度黃染，皮溫正常，彈性可，無肝掌、蜘蛛痣，無出血點(diǎn)、皮疹、淤點(diǎn)及皮下節(jié)結(jié)。 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。 頭部：頭顱五官大小形態(tài)正常，無壓痛、腫塊，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻。 眼：眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼無下垂、水腫及內(nèi)外翻，結(jié)合膜無充血、出血及濾泡。鞏膜中度黃染，角膜透明。眼球無突出，運(yùn)動自如，瞳孔等大等圓，約3.0mm，對光反射靈敏。調(diào)節(jié)反射存在。 耳：外耳道無畸形、無流膿，聽力正常，耳廓、乳突無壓痛。 鼻

5、：無畸形，無鼻翼煽動，鼻中隔無偏屈，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛。 口腔：無特殊氣味，唇無發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫溢膿，咽不充血，扁桃體無腫大，無異常分泌物，聲音無嘶啞，腮腺無腫大。 頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大、隨吞咽運(yùn)動上下移動，頸靜脈無充盈，肝頸回流征陰性。 胸廓：胸廓對稱無畸形，肋間隙無明顯增寬或變窄，胸壁無壓痛，胸壁靜脈無曲張，乳房兩側(cè)對稱，無硬結(jié)。無皮下捻發(fā)感。胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整。肺 望診：呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱，胸式呼吸為主，節(jié)律規(guī)整，無肋間隙增寬或變窄。觸診：呼吸運(yùn)動對稱正常，語音震顫對稱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。 叩診：叩診清音，右肺尖寬3cm，左肺尖

6、寬4cm，右肺下界在右鎖骨中線、腋中線及肩胛線處分別為第6、8、10肋間，兩肺下界移動度約2cm。 聽診：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音，無胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱。 心臟 望診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動范圍直徑約1.5cm，未見抬舉樣搏動。 觸診：心尖搏動位置同上，無抬舉感，未觸及震顫及心包摩擦感。 叩診：心界不大，心濁音界如下所示： 右側(cè) （cm） 肋間 左側(cè)(cm) 2 3 3 4 4 7 - 8.5 鎖骨中線距前正中線9cm， 聽診：心率140次/分，節(jié)律整齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音和心包摩擦音。 血管檢查：橈動脈搏動兩側(cè)相等，無奇脈

7、及脈搏短促，脈率140次/分，未見毛細(xì)血管搏動，無槍擊音及杜氏雙重音。 腹部 望診：腹平，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。觸診：腹壁柔軟，有壓痛及反跳痛，右上腹及劍突下為甚。膽囊未捫及，墨氏征（+），肝脾腎肋下未捫及，未捫及異常腹部腫塊，肋脊點(diǎn)無壓痛。叩診：腹中部呈鼓音，兩側(cè)叩診呈濁音，移動性濁音（）。肝區(qū)輕叩痛，腎區(qū)無叩痛。 聽診：腸鳴音減弱，無震水音及血管雜音。肛門及外生殖器：無外痔、脫肛。外生殖器無畸形。脊柱四肢：無畸形，無關(guān)節(jié)紅腫，左側(cè)肢體活動受限，無壓痛和叩擊痛，無杵狀指，無發(fā)紺，無水腫，肌力級神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)肌腱反射及跟腱反射均正常，布、克氏征陰性，巴氏征陰性，巴彬斯基征陰性。

8、?？魄闆r：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，右下腹可見一長約10cm縱行切口，愈合良好。腹肌軟，未捫及異常包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，叩診鼓音，肝腎區(qū)叩擊痛（-）。移動性濁音陰性，腸鳴音可，4次/分。直腸指檢：在6點(diǎn)位置可見一外痔，無糜爛、滲血，距肛門約8cm處可捫及一1.0 cmX1.0cmX2.0cm大小腫塊，質(zhì)硬，呈息肉樣凸向腸腔，表面光滑,活動可,指套退出無血跡及粘液。 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查:肺部CT示左上肺纖維灶，右下肺感染并鄰近胸膜增厚粘連右上縱膈升主動脈旁見低密度影與主動脈壁關(guān)系密切，意義待定。 血常規(guī)示白細(xì)胞5.43×109/L N 77.21% ，嗜酸性粒細(xì)胞0%。 心電圖：竇性心動過速，非ST-T異常摘要：患者鄧水娣，女，74歲。因咳嗽，發(fā)熱，納差6天入院。體查：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，有壓痛反跳痛，右上腹為甚，Murphy氏征（+），肝區(qū)輕叩痛，肝脾腎未捫及，腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（），腸鳴音弱，右下腹腹穿未抽出液氣體，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查: 肺部CT示左上肺纖維灶，右下肺感染并鄰近胸膜增厚