診斷學(xué)問(wèn)診病例及診斷思路2011-4-26

1、 問(wèn)診問(wèn)診病史、癥狀病史、癥狀 病歷書寫病歷書寫書面體現(xiàn)書面體現(xiàn) 臨床診斷思維臨床診斷思維臨床資料臨床資料分析分析評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)整理整理判斷符合臨床思維邏輯符合臨床思維邏輯反應(yīng)了醫(yī)生的能力、水平、素質(zhì)反應(yīng)了醫(yī)生的能力、水平、素質(zhì)搜集臨床資料搜集臨床資料分析、評(píng)價(jià)、整理資料分析、評(píng)價(jià)、整理資料提出初步診斷提出初步診斷確立及修正診斷確立及修正診斷臨床經(jīng)驗(yàn)臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí) 病史病史-癥狀癥狀 查體查體-體征體征 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 輔助檢查輔助檢查 實(shí)事求是實(shí)事求是 常見病與多發(fā)病常見病與多發(fā)病 當(dāng)?shù)亓餍械膫魅静『偷胤讲‘?dāng)?shù)亓餍械膫魅静『偷胤讲?一元論一元論 首先考慮器質(zhì)性疾病首先考慮器質(zhì)性疾病

2、 優(yōu)先考慮可治性疾病優(yōu)先考慮可治性疾病 緊急時(shí)抓重點(diǎn)、關(guān)鍵（急診），病情穩(wěn)定后補(bǔ)充緊急時(shí)抓重點(diǎn)、關(guān)鍵（急診），病情穩(wěn)定后補(bǔ)充 初步診斷需要不斷修正初步診斷需要不斷修正 客觀細(xì)致的觀察病情客觀細(xì)致的觀察病情 必須的檢查必須的檢查 病人，病人，40歲左右，是省農(nóng)科院的，因歲左右，是省農(nóng)科院的，因“低低熱一月余熱一月余”入院入院 常規(guī)檢查（包括骨穿）沒(méi)有具有診斷意義的常規(guī)檢查（包括骨穿）沒(méi)有具有診斷意義的陽(yáng)性結(jié)果。陽(yáng)性結(jié)果。 食欲差，上腹不適，查肝炎指標(biāo)，為了方便食欲差，上腹不適，查肝炎指標(biāo)，為了方便就給他查輸血前九項(xiàng)，結(jié)果：就給他查輸血前九項(xiàng)，結(jié)果：HIV(+)！ 嚇了我一大跳。后確診嚇了我一大跳

3、。后確診 追問(wèn)病史，患者曾有外生殖器潰瘍！追問(wèn)病史，患者曾有外生殖器潰瘍！ 教訓(xùn)：教訓(xùn)：要提高對(duì)要提高對(duì)HIV的警惕性；同時(shí)，人不的警惕性；同時(shí)，人不可貌相可貌相! 一老年慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟一老年慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病患者。經(jīng)治療后肺部干濕性啰音好轉(zhuǎn)，但病患者。經(jīng)治療后肺部干濕性啰音好轉(zhuǎn)，但患者嗜睡，呼吸淺緩，患者嗜睡，呼吸淺緩，PCO2 50mmHg。 按肺性腦病治療后，血?dú)夥治龌謴?fù)好轉(zhuǎn)。按肺性腦病治療后，血?dú)夥治龌謴?fù)好轉(zhuǎn)。 下肢浮腫無(wú)明顯緩解，幾天后患者昏迷，頭下肢浮腫無(wú)明顯緩解，幾天后患者昏迷，頭顱顱MRI，心電圖，心肌酶譜均正常，心電圖，心肌酶譜均正常 后來(lái)查

4、一下甲狀腺功能，結(jié)果系甲減后來(lái)查一下甲狀腺功能，結(jié)果系甲減 患者患者50多歲男性滿身酒味，來(lái)時(shí)候意識(shí)不多歲男性滿身酒味，來(lái)時(shí)候意識(shí)不清，太忙了也沒(méi)仔細(xì)查體給兩支納絡(luò)酮，一清，太忙了也沒(méi)仔細(xì)查體給兩支納絡(luò)酮，一瓶糖就去處理別的患者了，瓶糖就去處理別的患者了，30分鐘后護(hù)士分鐘后護(hù)士去換藥回來(lái)和我說(shuō)：感覺(jué)這個(gè)人不象喝多！去換藥回來(lái)和我說(shuō)：感覺(jué)這個(gè)人不象喝多！我放下手邊的活去仔細(xì)查體，右側(cè)巴氏癥陽(yáng)我放下手邊的活去仔細(xì)查體，右側(cè)巴氏癥陽(yáng)性，趕緊送去做頭性，趕緊送去做頭CT，結(jié)果回來(lái)是腦出血！，結(jié)果回來(lái)是腦出血！ 糖尿病合并尿路感染的女性患者糖尿病合并尿路感染的女性患者 畏寒高熱，尿頻，尿急，尿痛；血糖

5、高。畏寒高熱，尿頻，尿急，尿痛；血糖高。 予氧氟沙星等抗感染，以及格列齊特降血糖對(duì)癥予氧氟沙星等抗感染，以及格列齊特降血糖對(duì)癥處理。處理。 兩天后病人熱退，但出現(xiàn)煩躁，精神異常，隨地兩天后病人熱退，但出現(xiàn)煩躁，精神異常，隨地大小便。而且不肯輸液。當(dāng)時(shí)考慮奎諾酮抗生素大小便。而且不肯輸液。當(dāng)時(shí)考慮奎諾酮抗生素的副反應(yīng)，停用抗生素。但無(wú)好轉(zhuǎn)。的副反應(yīng)，停用抗生素。但無(wú)好轉(zhuǎn)。 考慮精神病，建議家屬辦理出院到精神病院治療?？紤]精神病，建議家屬辦理出院到精神病院治療。出院前主任說(shuō)給他查一下血糖吧，可能低血糖。出院前主任說(shuō)給他查一下血糖吧，可能低血糖。一查嚇一跳，血糖一查嚇一跳，血糖1.1mmol/L，強(qiáng)

6、制性靜注高糖，強(qiáng)制性靜注高糖后，病人逐漸好轉(zhuǎn)。后，病人逐漸好轉(zhuǎn)。 剛作直腸癌根治術(shù)的病人出現(xiàn)呃逆剛作直腸癌根治術(shù)的病人出現(xiàn)呃逆 監(jiān)護(hù)儀示呼吸頻率次分監(jiān)護(hù)儀示呼吸頻率次分 但病人感覺(jué)情況并不很差，肺部聽診也無(wú)但病人感覺(jué)情況并不很差，肺部聽診也無(wú)異常異常 再目測(cè)呼吸頻率只有多次！再目測(cè)呼吸頻率只有多次！ 原來(lái)病人呃逆同樣也引起胸廓運(yùn)動(dòng)，使監(jiān)原來(lái)病人呃逆同樣也引起胸廓運(yùn)動(dòng)，使監(jiān)護(hù)儀將其與呼吸疊加在一起了所以大家護(hù)儀將其與呼吸疊加在一起了所以大家不要過(guò)于依賴儀器，應(yīng)養(yǎng)成良好體查習(xí)慣！不要過(guò)于依賴儀器，應(yīng)養(yǎng)成良好體查習(xí)慣！ 65歲老年女性，主因歲老年女性，主因“胸痛胸痛3天天”入院入院 心電圖示廣泛心電

7、圖示廣泛T波倒置，有冠心病史，去年波倒置，有冠心病史，去年曾行冠狀動(dòng)脈造影示病變狹窄在曾行冠狀動(dòng)脈造影示病變狹窄在4050，但后來(lái)排除急性心肌梗死但后來(lái)排除急性心肌梗死經(jīng)過(guò)心絞痛治療，經(jīng)過(guò)心絞痛治療，仍胸痛，性質(zhì)呈鉆心樣疼痛，劇烈，難忍，仍胸痛，性質(zhì)呈鉆心樣疼痛，劇烈，難忍，大汗，主要位于劍下偏左，已排除急性胰腺大汗，主要位于劍下偏左，已排除急性胰腺炎炎發(fā)作時(shí)心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)變化，考慮不符合發(fā)作時(shí)心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)變化，考慮不符合不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛集體考慮胃部病變的時(shí)候，集體考慮胃部病變的時(shí)候，但用藥效果也不好但用藥效果也不好 突然發(fā)現(xiàn)患者左乳房下出現(xiàn)多發(fā)紅色皰疹，突然發(fā)現(xiàn)患者左乳房下出現(xiàn)多發(fā)

8、紅色皰疹，原來(lái)是帶狀皰疹原來(lái)是帶狀皰疹 要求：要求： 完整性完整性fullness 準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性 accuracy A good history is the key to diagnosis. 是診治第一步 是醫(yī)患溝通、建立良好易患關(guān)系重要時(shí)機(jī) 運(yùn)用好問(wèn)診技巧 采集病史 與診斷有關(guān)的線索線索和依據(jù)依據(jù) 患者描述的病史往往是瑣碎、凌亂、不確切、主次不分、順序顛倒、遺漏等 對(duì)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查結(jié)果必須與病史資料于體檢結(jié)果結(jié)合起來(lái)分析、評(píng)價(jià)，切不可單靠某項(xiàng)檢查結(jié)果診斷疾病。 假陰性、假陽(yáng)性；誤差大??；最初信息最初信息進(jìn)一步所需的信息進(jìn)一步所需的信息豐富細(xì)節(jié)豐富細(xì)節(jié)得出結(jié)論得出結(jié)論思維，判斷可能診斷思

9、維，判斷可能診斷 1.從禮節(jié)性的交談開始： 2.問(wèn)診一般從主訴開始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問(wèn)。7天6天5天4天3天2天1天咳嗽、咳痰發(fā)熱咯血 充分陳述、強(qiáng)調(diào)認(rèn)為重要的情況、感受 開放性提問(wèn)：在問(wèn)診開始、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史等的開始。以便獲得大量的信息。主要怎么不舒服？腹部感覺(jué)怎么樣？ 直接提問(wèn)：針對(duì)細(xì)節(jié)、重點(diǎn)： 頭痛嗎？惡心嗎？頭痛嗎？惡心嗎？ 3.避免暗示性、誘導(dǎo)性的提問(wèn)： 你心絞痛多少年了？ 4.避免重復(fù)提問(wèn) 5.避免連續(xù)提問(wèn)，使患者應(yīng)接不暇 你胸口疼嗎？腹瀉嗎？肚子痛嗎？ 6.避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。 小腦萎縮；梅毒（煤氣中毒） 7.注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或

10、有疑問(wèn)的情況。 青霉素過(guò)敏：怎么過(guò)敏？皮試？皮膚、過(guò)敏性休克？ 化療藥物：藥名、劑量、用藥療程、最近一次是何時(shí)？有何不良反應(yīng)？ 肺結(jié)核：何時(shí)？何地？怎么發(fā)現(xiàn)的？治療過(guò)嗎？如何治療的？用的幾種藥？什么藥？療程？有何不良反應(yīng)？復(fù)查結(jié)果如何？ 高血壓：幾年？最高血壓？多數(shù)時(shí)間血壓？用藥了嗎？是什么藥？療效如何？ 針對(duì)就診最主要的問(wèn)題和現(xiàn)病史最主要的問(wèn)題和現(xiàn)病史 門急診門急診 表現(xiàn)問(wèn)題和緊急程度表現(xiàn)問(wèn)題和緊急程度 主要癥狀: 發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)、強(qiáng)度、頻率、發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)、強(qiáng)度、頻率、加重和緩解因素及相關(guān)癥狀等加重和緩解因素及相關(guān)癥狀等 明確主要癥狀明確主要癥狀形成診斷假設(shè)形成診斷假設(shè)加以驗(yàn)證加以驗(yàn)證

11、 一、緘默憂傷 表情、目光、姿勢(shì) 尊重，理解，以期得到患者信任觸及敏感處？未切題？批評(píng)性提問(wèn)？直接提問(wèn)使患者被動(dòng)？二、焦慮抑郁 鼓勵(lì)，語(yǔ)言、非語(yǔ)言的線索 三、多話嘮叨 提問(wèn)限定在主要問(wèn)題上， 如與診斷不相關(guān)，可巧妙打斷 有無(wú)思維奔逸？ 告訴時(shí)間限制四、憤怒敵意 坦然、理解、不卑不亢 耐心詢問(wèn)、找到憤怒原因 選擇合適語(yǔ)言 絕不能針尖對(duì)麥芒！絕不能針尖對(duì)麥芒！ 六、說(shuō)謊、對(duì)醫(yī)生不信任 無(wú)意、對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)不熟悉 不必強(qiáng)行糾正 待機(jī)而動(dòng) 七、文化程度低、語(yǔ)言障礙 通俗易懂，減慢語(yǔ)速 用當(dāng)?shù)氐恼Z(yǔ)言，找翻譯 “嘔吐”尤其注意語(yǔ)言障礙者，應(yīng)試用反問(wèn)、開放式提問(wèn)危重、晚期患者 高度濃縮病史。不應(yīng)催促。先初步處理

12、，贏得時(shí)間再次問(wèn)。晚期： 因治療無(wú)望：拒絕、孤獨(dú)、懊喪等 真誠(chéng)的關(guān)心 老人 視力、聽力、反應(yīng)緩慢、思維障礙 簡(jiǎn)單清楚、通俗易懂；減慢進(jìn)度；重復(fù)詢問(wèn)； 觀察是否聽懂？ 向家人陪護(hù)詢問(wèn)兒童 家長(zhǎng)代述（間接） 5歲以上可部分講述 針對(duì)某種癥狀，提問(wèn)者應(yīng)該養(yǎng)成 打開電燈般的條件反射打開電燈般的條件反射 建立在堅(jiān)實(shí)理論知識(shí)基礎(chǔ)上的問(wèn)診 系統(tǒng)問(wèn)診住院患者 重點(diǎn)問(wèn)診急診和門診門診病歷門診病歷一般情況：一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚包括姓名、性別、年齡、民族、婚 況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、出生地、常住況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、出生地、常住 地、單位等地、單位等主訴：主訴：包括就診時(shí)的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間包括

13、就診時(shí)的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：包括發(fā)病情況、病變過(guò)程、診治情況包括發(fā)病情況、病變過(guò)程、診治情況既往史：既往史：包括既往健康、患病情況包括既往健康、患病情況個(gè)人生活史：個(gè)人生活史：包括生活經(jīng)歷、飲食起居、精神情包括生活經(jīng)歷、飲食起居、精神情 志、婚育狀況志、婚育狀況家族史：家族史：包括患者直系親屬的健康與患病情況包括患者直系親屬的健康與患病情況問(wèn)問(wèn)診診的的內(nèi)內(nèi)容容 （一）一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫等 患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀 或（和）體征。本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。 用12句話概括，注明自發(fā)生到就診的時(shí)間。如咽痛、高熱2天；活動(dòng)后心慌氣短2年，加重伴雙下

14、肢水腫2周。 用患者自己描述 同時(shí)加以概括 無(wú)癥狀，入院目的明確者：患白血病3年，檢驗(yàn)復(fù)發(fā)10天；2周前超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。 1.1.起病情況與患病時(shí)間起病情況與患病時(shí)間 2.2.病因與誘因病因與誘因 3.3.主要癥狀特點(diǎn)主要癥狀特點(diǎn) 4.4.病情的演變病情的演變 5.5.伴隨癥狀伴隨癥狀 6.6.與本病有鑒別意義的陰性癥狀與本病有鑒別意義的陰性癥狀 7.7.診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò) 8.8.發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠及大小便有無(wú)發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠及大小便有無(wú)異常情況。異常情況。既往疾病史既往疾病史傳染病史傳染病史藥物食物過(guò)敏史：應(yīng)寫明致敏原（含藥物）、發(fā)生藥物食物過(guò)敏史：應(yīng)寫明致敏原（

15、含藥物）、發(fā)生 時(shí)間、反應(yīng)類型及程度時(shí)間、反應(yīng)類型及程度手術(shù)外傷史：應(yīng)注明術(shù)后的病名、手術(shù)名稱、日期及預(yù)手術(shù)外傷史：應(yīng)注明術(shù)后的病名、手術(shù)名稱、日期及預(yù)后情況后情況重要藥物應(yīng)用史：重要藥物應(yīng)用史： 應(yīng)注明藥物名稱，劑量、具體日應(yīng)注明藥物名稱，劑量、具體日 期及副作用。例：激素、強(qiáng)心甙、化期及副作用。例：激素、強(qiáng)心甙、化 療藥等療藥等系統(tǒng)回顧：系統(tǒng)回顧： 應(yīng)按格式的順序撰寫、標(biāo)題清楚應(yīng)按格式的順序撰寫、標(biāo)題清楚 不可顛倒，應(yīng)先寫明陽(yáng)性癥狀，后寫不可顛倒，應(yīng)先寫明陽(yáng)性癥狀，后寫 陰性癥狀。凡患有某一疾病時(shí)應(yīng)寫明陰性癥狀。凡患有某一疾病時(shí)應(yīng)寫明 疾病的名稱、確診依據(jù)及日期。疾病的名稱、確診依據(jù)及日期。 注：注： 3 3歲，只需寫呼吸、循環(huán)、泌尿三個(gè)系統(tǒng)。歲，只需寫呼吸、循環(huán)、泌尿三個(gè)系統(tǒng)。 1 1、呼吸、呼吸 2 2、循環(huán)、循環(huán) 3 3、消化、消化 4 4、泌尿、