★★寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷新流程

1、寬寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷新流程波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷新流程余杭區(qū)第一人民醫(yī)院余杭區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科心內(nèi)科 胡海強(qiáng)胡海強(qiáng)2021-12-102現(xiàn)狀現(xiàn)狀u30 年來(lái)鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)及流程不斷推年來(lái)鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)及流程不斷推新，但應(yīng)用了所有的標(biāo)準(zhǔn)與流程，也新，但應(yīng)用了所有的標(biāo)準(zhǔn)與流程，也僅僅90%的寬的寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速能獲準(zhǔn)確波心動(dòng)過(guò)速能獲準(zhǔn)確診斷診斷u目前，臨床應(yīng)用的鑒別流程相對(duì)復(fù)雜，目前，臨床應(yīng)用的鑒別流程相對(duì)復(fù)雜，涉及的導(dǎo)聯(lián)和標(biāo)準(zhǔn)繁多，明顯影響著涉及的導(dǎo)聯(lián)和標(biāo)準(zhǔn)繁多，明顯影響著臨床應(yīng)用與推廣臨床應(yīng)用與推廣2021-12-103寬寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷概況波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷概況u寬寬

2、QRS 波心動(dòng)過(guò)速是指波心動(dòng)過(guò)速是指QRS 波時(shí)限波時(shí)限120ms，心率，心率100bpm 的心動(dòng)過(guò)速的心動(dòng)過(guò)速p起源于心室不同部位的室速，約占總病例的起源于心室不同部位的室速，約占總病例的80%p室上性心動(dòng)過(guò)速伴功能性或固定性束支、分室上性心動(dòng)過(guò)速伴功能性或固定性束支、分支阻滯，占支阻滯，占15%p預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速即逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速即逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，其折返環(huán)路中旁道為前傳支，房室結(jié)為速，其折返環(huán)路中旁道為前傳支，房室結(jié)為逆?zhèn)髦?，預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速約占總病例的逆?zhèn)髦ВA(yù)激性心動(dòng)過(guò)速約占總病例的5%。2021-12-104寬寬QRS心動(dòng)過(guò)速的主要類型心動(dòng)過(guò)速的主要類型20

3、21-12-105寬寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速的診斷依據(jù)波心動(dòng)過(guò)速的診斷依據(jù)u病史病史u體檢體檢u實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室p12 導(dǎo)聯(lián)心電圖至今仍是寬導(dǎo)聯(lián)心電圖至今仍是寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷的基石鑒別診斷的基石2021-12-106心電圖鑒別寬心電圖鑒別寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)波心動(dòng)過(guò)速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)u心律的特征：房室分離心律的特征：房室分離p50%的室速存在房室分離，的室速存在房室分離，p另另50%存在著存在著1:1 室房逆?zhèn)鳎ㄊ曳磕鎮(zhèn)鳎?0%）和室房）和室房文氏或文氏或2:1 逆?zhèn)鳎鎮(zhèn)鳎?0%）p體表心電圖檢出室速伴房室分離的幾率僅為體表心電圖檢出室速伴房室分離的幾率僅為20

4、%40%2021-12-107心電圖鑒別寬心電圖鑒別寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)波心動(dòng)過(guò)速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)uQRS 波的圖形特征波的圖形特征p室上速伴發(fā)的功能性阻滯主要發(fā)生在束支或室上速伴發(fā)的功能性阻滯主要發(fā)生在束支或分支，少數(shù)發(fā)生在分支以下分支，少數(shù)發(fā)生在分支以下p功能性阻滯的寬功能性阻滯的寬QRS波的圖形總與傳導(dǎo)阻波的圖形總與傳導(dǎo)阻滯的部位相對(duì)應(yīng)，使滯的部位相對(duì)應(yīng)，使QRS 波顯示出很強(qiáng)的波顯示出很強(qiáng)的圖形特征圖形特征p心電圖寬心電圖寬QRS 波的圖形不具備這些規(guī)律和波的圖形不具備這些規(guī)律和特征時(shí)，則認(rèn)為其起源于心室特征時(shí)，則認(rèn)為其起源于心室2021-12-108心電圖鑒別寬心電圖

5、鑒別寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)波心動(dòng)過(guò)速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)uQRS 波的圖形特征波的圖形特征p無(wú)人區(qū)電軸是指心室除極的額面電軸落在第無(wú)人區(qū)電軸是指心室除極的額面電軸落在第3 相限，即相限，即和和aVF 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS 波的主波均為負(fù)波的主波均為負(fù)向向p正常時(shí)，竇性心律的心電軸多為正常時(shí)，竇性心律的心電軸多為0110p左束支阻滯時(shí)可引起電軸左偏，程度常不超左束支阻滯時(shí)可引起電軸左偏，程度常不超過(guò)過(guò)- 90p右束支阻滯時(shí)可引起電軸右偏，程度不超過(guò)右束支阻滯時(shí)可引起電軸右偏，程度不超過(guò)180p無(wú)人區(qū)電軸診斷室速的特異性幾乎無(wú)人區(qū)電軸診斷室速的特異性幾乎100%，p對(duì)右室室速無(wú)效，對(duì)左室室速也

6、僅對(duì)右室室速無(wú)效，對(duì)左室室速也僅67%的患的患者存在者存在2021-12-109心電圖鑒別寬心電圖鑒別寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)波心動(dòng)過(guò)速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)uQRS 波的圖形特征波的圖形特征p胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS 波同向性是指心動(dòng)過(guò)速波同向性是指心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)，發(fā)生時(shí)，12 導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖V1V6 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的QRS 主波均直立或均為負(fù)向主波均直立或均為負(fù)向p負(fù)向同向性的特異性和敏感性高于正向負(fù)向同向性的特異性和敏感性高于正向同向性，后者需要和同向性，后者需要和A 型預(yù)激綜合征及型預(yù)激綜合征及心梗合并室上速進(jìn)行鑒別心梗合并室上速進(jìn)行鑒別2021-12-1010心電圖鑒別寬心電圖

7、鑒別寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)波心動(dòng)過(guò)速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)2021-12-1011心電圖鑒別寬心電圖鑒別寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)波心動(dòng)過(guò)速常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)u右胸和左胸導(dǎo)聯(lián)右胸和左胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的圖形特點(diǎn)波的圖形特點(diǎn)2021-12-1012Wellens 流程（流程（1978 年）年）uQRS 波時(shí)限波時(shí)限140msu電軸左偏電軸左偏uV1導(dǎo)聯(lián)：導(dǎo)聯(lián)：QRS 波呈波呈RS 或或RSr（兔耳（兔耳征）型，征）型，V6 導(dǎo)聯(lián)：導(dǎo)聯(lián)：QRS波呈波呈rS 或或QS 型型u房室分離及心室?jiàn)Z獲房室分離及心室?jiàn)Z獲2021-12-1013Kindwall 流程（流程（1988 年）年）uV1

8、、V2 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的r 波時(shí)限波時(shí)限30msuV1、V2 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)S 波降支有切跡波降支有切跡uV1、V2 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的rS 間期間期60msuV6 導(dǎo)聯(lián)有導(dǎo)聯(lián)有q 波或波或Q 波波uQRS 波時(shí)限波時(shí)限160ms2021-12-1014Brugada 流程（流程（1991 年）年）u胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)RS 型型QRS 波波uRS 間期間期100msu房室分離房室分離u具有室速具有室速Q(mào)RS 波的圖形特征波的圖形特征p為進(jìn)一步鑒別預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速與室速，又在為進(jìn)一步鑒別預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速與室速，又在上述上述4 步流程的基礎(chǔ)上補(bǔ)充了另外的步流程的基礎(chǔ)上補(bǔ)充了另外的3 步流步流程：程：V4V6 導(dǎo)聯(lián)以

9、負(fù)向波為主；導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主；V4V6 導(dǎo)聯(lián)有導(dǎo)聯(lián)有qR 波；波；房室分離。房室分離。2021-12-1015Vereckei 流程（流程（2007 年）年）u房室分離房室分離uaVR 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS 波起始為波起始為R 波波uQRS 波無(wú)右束支或左束支阻滯圖形波無(wú)右束支或左束支阻滯圖形uVi/Vt 值值12021-12-1016aVR 導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)uaVR 導(dǎo)聯(lián)軸導(dǎo)聯(lián)軸 u與左室除極的綜合向量幾乎平與左室除極的綜合向量幾乎平行行u記錄的圖形穩(wěn)定記錄的圖形穩(wěn)定uaVR 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的QRS 波圖形波圖形2021-12-1017aVR 導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)uaVR 導(dǎo)聯(lián)軸導(dǎo)聯(lián)軸 2021-

10、12-1018aVR 導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)u與左室除極綜合向量幾乎平行與左室除極綜合向量幾乎平行2021-12-1019aVR 導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)u與左室除極綜合向量幾乎平行與左室除極綜合向量幾乎平行2021-12-1020aVR 導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)u記錄的圖形穩(wěn)定記錄的圖形穩(wěn)定p心臟在胸腔內(nèi)不斷跳動(dòng)著，有多種原因能引心臟在胸腔內(nèi)不斷跳動(dòng)著，有多種原因能引起心臟的轉(zhuǎn)位，例如膈肌的抬高或降低起心臟的轉(zhuǎn)位，例如膈肌的抬高或降低p心電圖圖形及心電軸也能產(chǎn)生很大的影響，心電圖圖形及心電軸也能產(chǎn)生很大的影響，使圖形及振幅發(fā)生改變。與肢體導(dǎo)聯(lián)相比，使圖形及振幅發(fā)生改變。與肢體導(dǎo)聯(lián)相比，胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖的

11、圖形受到的影響更大胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖的圖形受到的影響更大paVR 導(dǎo)聯(lián)做為單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)，其記錄導(dǎo)聯(lián)做為單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)，其記錄的心電圖圖形穩(wěn)定而可靠的心電圖圖形穩(wěn)定而可靠2021-12-1021aVR 導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)uaVR 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的QRS 波圖形波圖形2021-12-1022aVR 單導(dǎo)聯(lián)診斷的單導(dǎo)聯(lián)診斷的4 步新流程步新流程u在在2007 年診斷流程的基礎(chǔ)上，年診斷流程的基礎(chǔ)上，2008 年年Vereckei進(jìn)一步大膽創(chuàng)新，提出了進(jìn)一步大膽創(chuàng)新，提出了aVR 單導(dǎo)聯(lián)單導(dǎo)聯(lián)鑒別寬鑒別寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速的新流程，新流程創(chuàng)波心動(dòng)過(guò)速的新流程，新流程創(chuàng)新性強(qiáng)，具有理念上的突破與拓展。新

12、性強(qiáng)，具有理念上的突破與拓展。 paVR 新流程新流程 p新流程的新理念新流程的新理念paVR 單導(dǎo)聯(lián)新流程的單導(dǎo)聯(lián)新流程的4 步診斷步診斷 pVi/Vt 值值12021-12-1023aVR 新流程新流程uQRS 波起始為波起始為R 波時(shí)診斷室速，否則波時(shí)診斷室速，否則進(jìn)入第二步進(jìn)入第二步uQRS 波起始波起始r 波或波或q 波的時(shí)限波的時(shí)限40ms 為室速，否則進(jìn)入第三步為室速，否則進(jìn)入第三步u以以QS 波為主波時(shí)，起始部分有頓挫波為主波時(shí)，起始部分有頓挫為室速，否則進(jìn)入第四步為室速，否則進(jìn)入第四步uQRS 波的波的Vi/Vt 值值1 為室速，為室速，Vi/Vt 值值1 為室上速為室上速2

13、021-12-1024aVR 新流程新流程2021-12-1025新流程的新理念新流程的新理念u省略房室分離及省略房室分離及QRS 波的圖形標(biāo)準(zhǔn)波的圖形標(biāo)準(zhǔn)p房室分離診斷室速的特異性達(dá)房室分離診斷室速的特異性達(dá)100%，使該，使該指標(biāo)無(wú)一例外地被用在各個(gè)診斷流程，但指標(biāo)無(wú)一例外地被用在各個(gè)診斷流程，但Vereckei 發(fā)現(xiàn)，省去房室分離這一標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)現(xiàn)，省去房室分離這一標(biāo)準(zhǔn)并不影響新不影響新aVR 流程的敏感性和準(zhǔn)確性。流程的敏感性和準(zhǔn)確性。u僅用僅用aVR 單導(dǎo)聯(lián)診斷單導(dǎo)聯(lián)診斷p僅選擇了僅選擇了aVR 一個(gè)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行寬一個(gè)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行寬QRS 波心動(dòng)波心動(dòng)過(guò)速的鑒別，這和過(guò)速的鑒別，這和aVR 導(dǎo)聯(lián)

14、軸與導(dǎo)聯(lián)軸與QRS 波除波除極的綜合向量幾乎平行有關(guān)，其能敏感地反極的綜合向量幾乎平行有關(guān)，其能敏感地反應(yīng)心室除極主體向量的變化應(yīng)心室除極主體向量的變化2021-12-1026新流程的新理念新流程的新理念u室速在室速在aVR 導(dǎo)聯(lián)的兩種類型導(dǎo)聯(lián)的兩種類型p起始起始R 波型室速：這是指起源于心尖部、左室基波型室速：這是指起源于心尖部、左室基底側(cè)壁或左室下壁（中部）的室速，因底側(cè)壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS 波除極波除極的起始或總體除極向量面對(duì)的起始或總體除極向量面對(duì)aVR 導(dǎo)聯(lián)的探查電極，導(dǎo)聯(lián)的探查電極，故形成故形成QRS 波的起始波的起始R 波波p起始非起始非R 波型室速：起源于其他部

15、位的室速可使波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的QRS 波起始不是大波起始不是大R 波而為波而為r、q 或或Q 波三種圖形，波三種圖形，QRS 波起始為波起始為r 或或q 波的室速，因起波的室速，因起始除極緩慢而使始除極緩慢而使r 或或q 波時(shí)限波時(shí)限40ms，對(duì)于，對(duì)于QS 波者，波者，起始緩慢除極表現(xiàn)為起始緩慢除極表現(xiàn)為QRS 波起始部位的頓挫。波起始部位的頓挫。2021-12-1027aVR 單導(dǎo)聯(lián)新流程的單導(dǎo)聯(lián)新流程的4 步診斷步診斷u第一步：第一步：QRS 波起始為波起始為R 波波2021-12-1028aVR 單導(dǎo)聯(lián)新流程的單導(dǎo)聯(lián)新流程的4 步診斷步診斷u第一步：第

16、一步：QRS 波起始為波起始為R 波波p機(jī)制與意義：機(jī)制與意義：正常時(shí)，正常時(shí)，aVR 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的QRS 波多以波多以Q 波起始，波起始，形成形成QS、Qr 型，少數(shù)情況出現(xiàn)起始型，少數(shù)情況出現(xiàn)起始r波時(shí)也波時(shí)也不會(huì)形成初始不會(huì)形成初始R 波波竇性心律或室上性激動(dòng)合并束支阻滯時(shí)，竇性心律或室上性激動(dòng)合并束支阻滯時(shí)，aVR 導(dǎo)聯(lián)不可能出現(xiàn)起始導(dǎo)聯(lián)不可能出現(xiàn)起始R波，借此可鑒別波，借此可鑒別室上速和室速室上速和室速當(dāng)當(dāng)QRS 波初始為波初始為R 波時(shí)，提示其初始除極向波時(shí)，提示其初始除極向量指向右上方，因面對(duì)探查電極而形成量指向右上方，因面對(duì)探查電極而形成R 波波2021-12-1029aVR

17、單導(dǎo)聯(lián)新流程的單導(dǎo)聯(lián)新流程的4 步診斷步診斷u第一步：第一步：QRS 波起始為波起始為R 波波p臨床評(píng)價(jià)：臨床評(píng)價(jià)：敏感性為敏感性為38.9%特異性為特異性為98.2%正確診斷率為正確診斷率為98.6%2021-12-1030aVR 單導(dǎo)聯(lián)新流程的單導(dǎo)聯(lián)新流程的4 步診斷步診斷u第二步：第二步：QRS 波起始波起始r 波或波或q 波時(shí)限波時(shí)限40msp心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)QRS 波起始為波起始為r 或或q 波波形成形成rS、qr 或或qR 型時(shí)，型時(shí)，r 或或q 波的時(shí)限波的時(shí)限40ms 時(shí)診斷為室速，否則進(jìn)入第三步流時(shí)診斷為室速，否則進(jìn)入第三步流程程2021-12-1031a

18、VR 單導(dǎo)聯(lián)新流程的單導(dǎo)聯(lián)新流程的4 步診斷步診斷u第二步：第二步：QRS 波起始波起始r 波或波或q 波時(shí)限波時(shí)限40ms2021-12-1032aVR 單導(dǎo)聯(lián)新流程的單導(dǎo)聯(lián)新流程的4 步診斷步診斷u第二步：第二步：QRS 波起始波起始r 波或波或q 波時(shí)限波時(shí)限40ms2021-12-1033aVR 單導(dǎo)聯(lián)新流程的單導(dǎo)聯(lián)新流程的4 步診斷步診斷u第二步：第二步：QRS 波起始波起始r 波或波或q 波時(shí)限波時(shí)限40msp機(jī)制與意義機(jī)制與意義aVR 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的QRS 波起始除極向量多數(shù)背向探查波起始除極向量多數(shù)背向探查電極，僅在少數(shù)正常變異或伴下壁心肌梗死時(shí)才電極，僅在少數(shù)正常變異或伴下壁心

19、肌梗死時(shí)才有起始有起始r 波而形成波而形成rS 型型QRS波。波。室上速合并束支阻滯時(shí)，盡管室上速合并束支阻滯時(shí)，盡管QRS 波時(shí)限已增波時(shí)限已增寬，但起始除極向量寬，但起始除極向量r 波的時(shí)限波的時(shí)限40ms 時(shí)，說(shuō)明該時(shí)，說(shuō)明該心室的起始除極緩慢心室的起始除極緩慢2021-12-1034aVR 單導(dǎo)聯(lián)新流程的單導(dǎo)聯(lián)新流程的4 步診斷步診斷u第二步：第二步：QRS 波起始波起始r 波或波或q 波時(shí)限波時(shí)限40msp臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)敏感性為敏感性為28.8%特異性為特異性為91.8%正確診斷率為正確診斷率為87.8%2021-12-1035aVR 單導(dǎo)聯(lián)新流程的單導(dǎo)聯(lián)新流程的4 步診斷步診斷u

20、第三步：第三步：QS 波起始部位有頓挫波起始部位有頓挫p心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)aVR 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的QRS 波主波主波為波為QS 型時(shí)，其起始部分（型時(shí)，其起始部分（QRS 波起始到波起始到QS 波最低點(diǎn)之間）存在頓挫時(shí)為室速，否波最低點(diǎn)之間）存在頓挫時(shí)為室速，否則進(jìn)入第四步流程則進(jìn)入第四步流程2021-12-1036aVR 單導(dǎo)聯(lián)新流程的單導(dǎo)聯(lián)新流程的4 步診斷步診斷u第三步：第三步：QS 波起始部位有頓挫波起始部位有頓挫2021-12-1037aVR 單導(dǎo)聯(lián)新流程的單導(dǎo)聯(lián)新流程的4 步診斷步診斷u第三步：第三步：QS 波起始部位有頓挫波起始部位有頓挫2021-12-1038aV

21、R 單導(dǎo)聯(lián)新流程的單導(dǎo)聯(lián)新流程的4 步診斷步診斷u第三步：第三步：QS 波起始部位有頓挫波起始部位有頓挫p機(jī)制與意義機(jī)制與意義室速時(shí)室速時(shí)aVR 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的QRS 波可表現(xiàn)為波可表現(xiàn)為QS 型，這種室速常型，這種室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或間隔基底部起源于右室，左室下壁（基底部）或間隔基底部室上速合并束支阻滯的激動(dòng)先在希氏束及希浦系統(tǒng)中快室上速合并束支阻滯的激動(dòng)先在希氏束及希浦系統(tǒng)中快速傳導(dǎo)，最后到達(dá)心室肌細(xì)胞，造成中間或最后的電活速傳導(dǎo)，最后到達(dá)心室肌細(xì)胞，造成中間或最后的電活動(dòng)變得緩慢，其心室除極的基本模式為先快后慢，在動(dòng)變得緩慢，其心室除極的基本模式為先快后慢，在QRS 波上

22、也能表現(xiàn)出起始除極速率快，中間或最后除極波上也能表現(xiàn)出起始除極速率快，中間或最后除極緩慢緩慢室速的心室除極模式與上相反，表現(xiàn)為先慢后快，即起室速的心室除極模式與上相反，表現(xiàn)為先慢后快，即起始是心室肌細(xì)胞的除極并在心肌細(xì)胞之間緩慢傳導(dǎo)，隨始是心室肌細(xì)胞的除極并在心肌細(xì)胞之間緩慢傳導(dǎo)，隨后才逆行進(jìn)入傳導(dǎo)速度較快的希浦系統(tǒng)，這種心室除極后才逆行進(jìn)入傳導(dǎo)速度較快的希浦系統(tǒng)，這種心室除極的特點(diǎn)在的特點(diǎn)在QRS 波上表現(xiàn)為起始部分存在著頓挫，說(shuō)明波上表現(xiàn)為起始部分存在著頓挫，說(shuō)明QRS 波的除極速率起始緩慢波的除極速率起始緩慢2021-12-1039aVR 單導(dǎo)聯(lián)新流程的單導(dǎo)聯(lián)新流程的4 步診斷步診斷u第

23、三步：第三步：QS 波起始部位有頓挫波起始部位有頓挫p臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)敏感性敏感性19.9%特異性特異性95%準(zhǔn)確診斷率為準(zhǔn)確診斷率為86.5%2021-12-1040aVR 單導(dǎo)聯(lián)新流程的單導(dǎo)聯(lián)新流程的4 步診斷步診斷u第四步：第四步： Vi/Vt 值值1p心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：第四步流程需先計(jì)算心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：第四步流程需先計(jì)算Vi和和Vt 值后再進(jìn)行兩者結(jié)果的比較。當(dāng)值后再進(jìn)行兩者結(jié)果的比較。當(dāng)Vi 值值（QRS 波起始波起始40ms 的激動(dòng)速率）的激動(dòng)速率）Vt 值值（QRS 波終末波終末40ms的激動(dòng)速率）時(shí)為陽(yáng)性，的激動(dòng)速率）時(shí)為陽(yáng)性，即即Vi/Vt 值值1 診斷為室速，診斷為室速，Vi

24、/Vt 值值1 診斷診斷為室上速為室上速2021-12-1041aVR 單導(dǎo)聯(lián)新流程的單導(dǎo)聯(lián)新流程的4 步診斷步診斷u第四步：第四步： Vi/Vt 值值12021-12-1042aVR 單導(dǎo)聯(lián)新流程的單導(dǎo)聯(lián)新流程的4 步診斷步診斷u第四步：第四步： Vi/Vt 值值1p機(jī)制與意義機(jī)制與意義此步流程的基本理念是，室速時(shí)心室除極模式為此步流程的基本理念是，室速時(shí)心室除極模式為先慢后快，除極始于心室肌細(xì)胞，經(jīng)心室肌細(xì)胞先慢后快，除極始于心室肌細(xì)胞，經(jīng)心室肌細(xì)胞間緩慢傳導(dǎo)后才逆行進(jìn)入希浦系統(tǒng)，結(jié)果間緩慢傳導(dǎo)后才逆行進(jìn)入希浦系統(tǒng)，結(jié)果Vi/Vt 值值1室上速合并束支阻滯時(shí)相反，心室除極先快后慢室上速合并

25、束支阻滯時(shí)相反，心室除極先快后慢的模式使的模式使Vi 值高、值高、Vt 值低，結(jié)果值低，結(jié)果Vi/Vt 值值12021-12-1043aVR 單導(dǎo)聯(lián)新流程的單導(dǎo)聯(lián)新流程的4 步診斷步診斷u第四步：第四步： Vi/Vt 值值1p臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)準(zhǔn)確率為準(zhǔn)確率為89.3%敏感性為敏感性為90.7%特異性為特異性為95%2021-12-1044aVR新流程在房顫伴寬新流程在房顫伴寬QRS 波診斷時(shí)的應(yīng)用波診斷時(shí)的應(yīng)用uVereckei 的的aVR 新流程還能用于房顫或其他新流程還能用于房顫或其他心律伴有的單次或多次寬心律伴有的單次或多次寬QRS 波發(fā)生機(jī)制的波發(fā)生機(jī)制的鑒別診斷鑒別診斷u房顫時(shí)絕對(duì)不

26、整的房顫時(shí)絕對(duì)不整的QRS 波中，經(jīng)常出現(xiàn)寬大波中，經(jīng)常出現(xiàn)寬大畸形的寬畸形的寬QRS 波，其可能是室早，短陣室速，波，其可能是室早，短陣室速，也可能是室內(nèi)差傳，連續(xù)性室內(nèi)差傳，以及也可能是室內(nèi)差傳，連續(xù)性室內(nèi)差傳，以及蟬聯(lián)現(xiàn)象等蟬聯(lián)現(xiàn)象等uaVR 單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程用于這種情況的鑒別單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程用于這種情況的鑒別時(shí)，流程方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)完全相同時(shí)，流程方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)完全相同2021-12-1045aVR新流程在房顫伴寬新流程在房顫伴寬QRS 波診斷時(shí)的應(yīng)用波診斷時(shí)的應(yīng)用2021-12-1046aVR 新流程的評(píng)價(jià)新流程的評(píng)價(jià)uaVR 單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程的優(yōu)勢(shì)單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程的優(yōu)勢(shì)p診斷正確率高

27、診斷正確率高p診斷準(zhǔn)確率高于診斷準(zhǔn)確率高于Brugada 流程流程p更適合急診應(yīng)用更適合急診應(yīng)用2021-12-1047aVR 新流程的評(píng)價(jià)新流程的評(píng)價(jià)2021-12-1048aVR 單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程尚存的問(wèn)題單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程尚存的問(wèn)題u流程的盲區(qū)流程的盲區(qū)p寬寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)，波心動(dòng)過(guò)速時(shí)，aVR 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的QRS 波波振幅很低而近似等電位，使其不能應(yīng)用本流振幅很低而近似等電位，使其不能應(yīng)用本流程鑒別程鑒別u預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速仍不能鑒別預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速仍不能鑒別p預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速是指旁道前傳、房室結(jié)逆?zhèn)黝A(yù)激性心動(dòng)過(guò)速是指旁道前傳、房室結(jié)逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速，從某種意義上說(shuō)，的房室折返性心動(dòng)過(guò)速，從某種意義上說(shuō)，其心室激動(dòng)的模式與真正室速幾乎無(wú)差別，其心室激動(dòng)的模式與真正室速幾乎無(wú)差別，因此一直是各種鑒別診斷流程的盲區(qū)因此一直是各種鑒別診斷流程的盲區(qū)2021-12-1049aVR 單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程尚存的問(wèn)