各系統(tǒng)診斷公式、鑒別診斷、檢查治療

1、各系統(tǒng)診斷公式、鑒別診斷、檢查治療1慢性阻塞性肺疾病COPD=老年人（吸煙史）咳痰喘桶狀胸肺功能檢查，一秒率FEV1/FVC%小于70%診斷依據(jù)：老年男性，慢性病程。間斷咳嗽咳痰數(shù)年，后出現(xiàn)呼吸困難，急性加重期出現(xiàn)膿性痰。雙肺可聞及干濕羅音，血常規(guī)中性粒細胞比例升高鑒別診斷：支氣管哮喘，支氣管擴張，慢性充血性心力衰竭進一步檢查：胸部X線，痰涂片，ECG,UCG，病情緩解后性肺功能檢查治療：休息，持續(xù)低流量吸氧。聯(lián)合應用抗生素，靜脈使用糖皮質激素，聯(lián)合使用支氣管舒張劑治療，糾正水電解質紊亂。必要時考慮機械通氣。2支氣管哮喘=陣發(fā)性或周期性喘息聽診哮鳴音過敏史診斷依據(jù)：上呼吸道感染后發(fā)病，以咳嗽喘

2、息為主，對刺激性氣體或冷空氣過敏，體檢雙肺可聞及哮鳴音，有過敏史鑒別診斷：急性支氣管炎，COPD，心力衰竭，過敏性肺炎進一步檢查：肺功能，血氣分析，ECG，IgE，過敏原皮試治療原則：支氣管舒張劑，吸入糖皮質激素+口服糖皮質激素，抗感染、祛痰、止咳，病情監(jiān)測和健康教育3支氣管擴張=童年有麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史咳嗽膿痰咯血診斷依據(jù)：青年男性，慢性病程。反復發(fā)作咳嗽，咳大量膿性痰伴咯血，肺部固定濕羅音，幼年時期可有麻疹肺炎病史，有杵狀指鑒別診斷：肺結核，慢性支氣管炎進一步檢查：痰涂片革蘭染色，細菌培養(yǎng)+藥敏試驗高分辨胸CT治療原則：休息及對癥治療抗感染治療4肺炎大葉性肺炎=成人受涼高熱

3、咳鐵銹色痰診斷依據(jù) 1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音 3.化驗血WBC數(shù)增高，伴中性粒細胞比例增高 鑒別診斷 1.        其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺膿腫  3.肺癌進一步檢查1.X線胸片2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗治療原則1.抗感染：抗生素2.對癥治療  （2）克雷伯桿菌肺炎=咳磚紅色痰X線片空洞（3）支原體肺炎=兒童刺激性干咳關節(jié)疼抗生素無效（4）支氣管肺

4、炎=嬰幼兒發(fā)熱呼吸困難癥狀（鼻翼扇動、三凹征陽性）（5）金色葡萄球菌肺炎=高熱胸痛膿血痰X線片狀影5肺結核=青壯年咯血午后低熱夜間盜汗抗生素治療無明顯療效診斷依據(jù)1.5年結核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（+）鑒別診斷1.支氣管擴張2.肺膿腫3.肺癌進一步檢查1.X線胸片 2.痰找結核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結核抗體檢測3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定治療原則1.正規(guī)抗結核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能

5、2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素6肺癌=中、老年人痰中帶血刺激性咳嗽消瘦X線毛刺診斷依據(jù)：老年男性，刺激性咳嗽，痰中帶血。長期大量吸煙史。X線可見肺部團塊狀陰影鑒別診斷：結核瘤，肺部良性腫物，肺囊腫繼發(fā)感染。進一步檢查：胸部CT，支氣管鏡，腫瘤標志物檢查，痰找瘤細胞，明確肺癌后需要行骨掃描，腹部B超，頭CT等治療原則：根據(jù)病理明確診療方案  手術或者化療可聯(lián)合其他治療方式7呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史發(fā)紺血氣分析指標診斷依據(jù)：根據(jù)血氣分析就可以直接診斷鑒別診斷：根據(jù)引起呼吸衰竭的原發(fā)病做鑒別診斷進一步檢查：痰培養(yǎng)+藥敏血培養(yǎng)+藥敏病原血清學檢查電解質，肝腎功能檢查必要時做胸

6、CT和支氣管鏡治療原則：休息，吸氧，退熱治療聯(lián)合使用抗菌藥物糾正水電解質紊亂和酸堿平衡紊亂機械通氣治療8血胸氣胸張力性氣胸=胸外傷史廣泛皮下氣腫（握雪感）氣管偏移叩診鼓音呼吸音消失診斷依據(jù) 1.        外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2.        2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）鑒別診斷1.閉合

7、性氣胸（多半無紫紺，休克等）2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等3.血胸(無胸腔積液體征，如傷側胸部叩濁等)4.多根多處肋骨骨折(無浮動胸壁，無反常呼吸等)進一步檢查1.立即胸穿，閉式引流 2.胸片正側位3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測，血氣分析等治療原則1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O22.胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓（2）血胸=胸外傷史氣管偏移叩診濁音呼吸音減弱X線肋膈角消失，弧形高密度影9肋骨骨折=胸外傷史骨擦音診斷依據(jù)：患者有明確外傷史，胸部呼吸音減低，胸片或CT可見胸廓內(nèi)線畸形。鑒別診斷：有明確外傷史的，基本可能

8、確定診斷，無需鑒別進一步檢查：測中心靜脈壓，明確是否有出血性休克檢查出凝血機制治療原則：鎮(zhèn)靜止痛，補液，糾正血容量。糾正胸廓畸形，活性胸腔閉式引流，根據(jù)引流量決定是否手術探查1心衰左心衰=咳粉紅色泡沫樣痰呼吸困難（夜間不能平臥、端坐呼吸、活動后）右心衰=頸靜脈怒張雙下肢水腫肝大鑒別診斷：支氣管哮喘，肺栓塞，慢性肝病，心絞痛，心包積液進一步檢查：超聲心動圖，心電圖，血流動力學監(jiān)測，肝腎功能，電解質，血脂，胸部X線，腹部B超治療原則：坐位，雙腿下垂，限鹽，控制入量，吸氧。肌注嗎啡，快速利尿，擴張血管，必要時用洋地黃2心律失常：（1）房顫=心律絕對不等脈短絀心電圖f波第一心音強弱不等（2）陣發(fā)性室上

9、性心動過速=陣發(fā)性心慌突發(fā)突止ECG（無P波，心率160-250次/分）（3）陣發(fā)性室性心動過速=突發(fā)性心慌既往發(fā)作史ECG連續(xù)3次以上的快速寬大畸形的QRS波心室奪獲/室性融合波苗圃出品V2手打3冠心病=胸骨后壓窄性疼痛（1）心絞痛=胸骨后壓窄性疼痛<30分鐘，3-5分鐘/次，休息或口含硝酸甘油能緩解ECG：ST段水平下移（2）心梗=胸骨后壓窄性疼痛>30分鐘，休息或口含硝酸甘油不能緩解大汗淋漓瀕死感ECG：ST段弓背向上抬高V1-6廣泛前壁心梗V1-3前間壁心梗V3-5局限前壁心梗V5-6前側壁心梗、aVF下壁心梗I、aVL高側壁心梗心功能Killip分級：用于評估急性心肌梗死

10、患者的心功能狀態(tài)I級：無肺部啰音和第三心音II級：肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野III級：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫)IV級：心源性休克冠心病診斷依據(jù) 1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)2.高血壓病期(3級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準(收縮壓180mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛鑒別診斷1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夾層動脈瘤進一步檢查1.心絞痛時描記心電圖或作Holter2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作

11、核素運動心肌顯像3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影治療原則1.休息，心電監(jiān)護2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療  心梗診斷依據(jù) 1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4 鑒別診斷1.夾層動脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎進一步檢查1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化2.化驗心肌酶譜 3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4.化驗血脂

12、、血糖、腎功5.恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療治療原則1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有條件和必要時行介入治療  4高血壓按患者的心血管危險絕對水平分層（正常140/90）1級 140-159或90-99   低于160/1002級 160-179

13、或100-109   低于180/1103級 180或110危險程度分層低危：1級。   改善生活方式。中危：1級+2個因素；    2級不伴或低于2個因素。   藥物治療。高危：1-2級+至少3個因素，靶器官損害。   規(guī)則藥物治療。極高危：3級；   1-2級+靶器官損害、有并發(fā)癥。   盡快強化治療。診斷依據(jù)1.高血壓性性心臟?。?高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫

14、）；心臟向兩側擴大，心律不整，心率>脈率2.高血壓病期(2級，極高危險組) 二十余年血壓高(170/100mmHg); 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側肺有細小濕羅音鑒別診斷1.冠心病2.擴張性心肌病3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全進一步檢查1.心電圖、超聲心動圖2.X線胸片，必要時胸部CT3.腹部B超 1分4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-治療原則1.病因治療：合理應用降血壓藥2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥3.對癥治療：控制感染等  5心臟瓣膜病（1）二尖瓣狹窄=呼吸困難（勞力性、陣發(fā)性、夜間、端坐呼吸、急性肺水

15、腫）急性大量咯血、粉紅色泡沫痰梨形心隆隆樣雜音（2）二尖瓣關閉不全=急性左心衰/慢性晚期出現(xiàn)左衰或全衰心尖部粗糙的全收縮期吹風樣雜音，向腋下或左肩胛下角傳導苗圃出品V2手打（3）主動脈瓣狹窄=呼吸困難心絞痛暈厥噴射性雜音并向頸部傳導（4）主動脈瓣關閉不全=心悸心絞痛夜間陣發(fā)性呼吸困難AustinFliht雜音周圍血管征（水沖脈、Mussctz征、頸動脈波動明顯、毛細血管搏動征、動脈槍擊音及Durozicz征）主要瓣膜      雜音出現(xiàn)時期    開關瓣    雜音性質二尖瓣狹窄    

16、;   舒張期         開       隆隆樣二尖瓣關閉不全   收縮期         關       吹風樣主動脈瓣狹窄     收縮期         開       噴射樣主動脈瓣關閉不全 舒張期  &#

17、160;      關       嘆氣樣6結核性心包炎=結核心包積液體征（心前區(qū)痛呼吸困難上腹部悶脹下肢浮腫）鑒別診斷：腫瘤性心包炎，急性特異性心包炎，慢性肺源性心臟病進一步檢查：血常規(guī)，血沉，血生化，結核菌素試驗。心電圖。心包穿刺積液檢查。尿常規(guī)記腎功能檢查，磁共振顯像除外腫瘤，必要時心包活檢治療原則：非藥物治療，臥床休息，控制入量，吸氧心包穿刺 為了緩解癥狀病因治療 盡早給予標準抗結核治療1胃食管反流病=反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡檢查食管下段紅色條樣糜爛帶（燒心、反酸、返食）鑒別診斷：冠心病，食管腫瘤，消化性潰

18、瘍進一步檢查：胃鏡，血脂，血糖，心肌酶譜，腫瘤標記物。心電圖，超聲心動圖，胸片，冠狀動脈造影。食管pH監(jiān)測和食管壓力測定，消化道吞鋇檢查治療原則：一般治療，適當控制飲食沒做有氧運動抑酸藥物治療  促進胃腸動力劑  治療并發(fā)癥  高血壓治療2食管癌=進行性吞咽困難（中晚期）胸骨后燒灼樣疼痛（早期）進食哽咽感（早期）鑒別診斷：食管炎，食管憩室，食管靜脈曲張，食管良性腫瘤，賁門失馳緩癥。進一步檢查：胸部CT，骨掃描，頭CT治療方案：除晚期喪失機會的病例外，均應首選手術治療。晚期病人給予營養(yǎng)支持，放射治療或對癥治療，緩解痛苦。3胃炎=飲食不潔

19、或刺激物上腹痛、腹脹、惡心嘔吐鑒別診斷：急性膽囊炎，急性胰腺炎，急性闌尾炎。進一步檢查：胃鏡檢查治療原則：去除病因，應用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑，應用胃粘膜保護劑，應用解痙止痛藥物。對出血明顯的應補充血容量糾正休克。4消化性潰瘍胃潰瘍=慢性規(guī)律性上腹痛（飽餐后痛）嘔血黑便診斷依據(jù) 1.周期性、節(jié)律性上腹痛2.嘔血、黑便，大便隱血陽性3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小4.Hb82g/L(<120g/L)鑒別診斷1.胃癌 2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血 3.出血性胃炎進一步檢查1.急診胃鏡2.X線鋇餐檢查(出血停止后)3.肝腎功能治療原則1.對癥治療 

20、60;   2.抗?jié)儾∷幬镏委?#160;     3.內(nèi)鏡止血、手術治療 十二指腸潰瘍=饑餓時痛（餐后4小時以上）或夜間痛嘔血黑便消化性潰瘍穿孔=突發(fā)劇烈腹痛（腹膜炎體征）X線膈下有游離氣體5消化道穿孔=潰瘍病史突發(fā)上腹部劇痛腹膜刺激征膈下游離氣體診斷依據(jù) 1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征2.十二指腸潰瘍病史鑒別診斷1.膽囊炎，膽囊結石急性發(fā)作2.急性胰腺炎3.急性胃腸炎4.急性闌尾炎進一步檢查1.立位腹部平片2.B 超檢查3.重復血尿淀粉酶測定治療原則1.禁食，胃腸減壓，作好術前準備2.開腹手術：穿孔修補術6

21、胃癌=老年人黑便龕影慢性潰瘍疼痛規(guī)律改變上腹痛腹部包塊消瘦左鎖骨上淋巴結腫大診斷依據(jù)1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.結膜蒼白、劍突下深壓痛3.上消化道造影所見          4.便潛血2次(+)鑒別診斷1.胃潰瘍             2.胃炎進一步檢查1.胃鏡檢查，加活體組織病理2.CT：了解肝、腹腔淋巴結情況3. 胸片治療原則1.開腹探查，胃癌根治術  &

22、#160; 2.輔助化療7肝硬化=肝炎病史門脈高壓（脾大腹水蜘蛛痣）超聲（肝臟縮?。╄b別診斷：與引起肝臟腫大的疾病鑒別，與引起腹水和腹部膨隆的疾病鑒別，與其他疾病鑒別進一步檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝功能及其相關功能檢查，肝炎病毒學檢查，腹水檢查，腹部超聲檢查，上消化道X線檢查，內(nèi)鏡檢查，肝穿刺活檢，腹腔鏡檢查治療：一般治療，休息，飲食。藥物治療，腹水治療，門靜脈高壓癥的手術治療，并發(fā)癥的治療。8肝癌：肝炎病史肝區(qū)疼痛AFP升高肝大質硬腹水黃疸B超占位診斷依據(jù)1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降        

23、60; 2.乙型肝炎病史3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升    4.B 超所見鑒別診斷1.轉移性肝癌       2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等進一步檢查1.上消化道造影，鋇灌腸檢查  2.CT  3.必要時行肝穿刺活檢治療原則1.手術  2.介入治療  3. 肝移植9膽石癥=陣發(fā)性右上腹絞痛莫非征陽性B超強回聲光團、聲影膽囊炎=陣發(fā)性右上腹絞痛莫非征陽性惡心嘔吐急性梗阻性化膿性膽管炎=下柯三聯(lián)征（腹痛寒顫高熱黃疸）休克表現(xiàn)精神癥狀（如

24、神情淡漠、昏迷）五聯(lián)征診斷依據(jù) 1.反復發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征+血壓下降+精神癥狀  2.DBIL(直膽)及WBC升高3.有膽囊結石二次手術史鑒別診斷1.膽道損傷導致的狹窄、梗阻2.膽道下端腫瘤進一步檢查1.B超、CT   2.發(fā)作期避免應用ERCP或PTC治療原則1.抗感染措施 2.急診開腹探查，總膽管探查，引流10急性胰腺炎（水腫型）=暴飲暴食/慢性膽道病史持續(xù)上腹疼痛彎腰疼痛減輕淀粉酶檢測（出血壞死型）=水腫型癥狀腰腹部或臍周紫斑腹穿洗肉水樣液體血糖高血鈣低出血壞死型：血尿淀粉酶值不一定高，有時反而會下降。確診時選CT一周內(nèi)測

25、血淀粉酶，超過一周測脂肪酶診斷依據(jù) 1.        急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征3.WBC 升高，血鈣下降4.影像學檢查所見：B超、腹平片鑒別診斷1.消化道穿孔2.急性膽囊炎3.急性腸梗阻進一步檢查1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定3.腹部CT治療原則1.禁食，胃腸減壓2.適當應用抗生素及生長抑素類制劑3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術探查11潰瘍性結腸炎=左下腹痛粘液膿血便（便意、便后緩解）抗生素無效治療：柳氮磺吡啶（SASP）鑒別診

26、斷：慢性細菌性痢疾，血吸蟲腸病，克羅恩病，大腸癌。進一步檢查：結腸鏡及活檢，查血ESR,CRP，肝腎功能及電解質等生化檢查治療：休息，流質飲食，糾正水電質平衡紊亂，柳氮磺吡啶，控制不住用糖皮質激素或免疫抑制劑12腸梗阻：腹痛吐脹閉X線（香蕉/液平）     病因：機械性和動力性     血運：單純性和絞窄性     程度：完全性和不完全性     部位：高位和低位診斷依據(jù) 1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進2.腹脹，嘔吐；停止排

27、便與排氣3.有腹部手術史                  4.腹透有多個液平面鑒別診斷1.        急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉2.輸尿管結石：持續(xù)時間不會太長，尿(-)等3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等進一步檢查1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢2.B 超 1分3.血酸堿度及電解質治療原則1.禁食，胃腸減壓，抗生素2.輸液，糾正脫水及酸中毒3

28、.手術治療13結腸癌：老年人消瘦排便習慣改變CEA腹部腫塊直腸癌=直腸刺激癥狀指診帶血膿血便消瘦大便變形診斷依據(jù)1.排便習慣改變，便次增加2.暗紅色血便，便潛血(+)3.右下腹腫塊            4.伴消瘦、乏力鑒別診斷1.炎癥性腸病2.回盲部結核3. 阿米巴痢疾進一步檢查1.鋇劑灌腸造影2.結腸鏡檢3.腹部B超治療原則1.病理證實后行根治性手術2.輔助化療14腸結核=結核腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）鑒別診斷：克羅恩病，阿米巴病或血吸蟲性肉芽腫，右側結腸癌進一步檢查：復

29、查腸鏡，必要時行抗結核治療，如果有效，可明確診斷，可行開腹探查治療原則：休息與營養(yǎng)，抗結核治療，對癥治療，必要時手術。15結核性腹膜炎=結核腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感）鑒別診斷：腹腔惡性腫瘤，肝硬化腹水進一步檢查：抗結核治療，有效可直接診斷。腹腔鏡檢查并做活檢，必要時開腹探查。治療原則：休息和營養(yǎng)，抗結核治療，可酌情放腹水16闌尾炎=轉移性右下腹痛麥氏點壓痛（脹痛、悶痛）WBC升高診斷依據(jù) 1.轉移性右下腹痛 2.右下腹固定壓痛、反跳痛 3.發(fā)熱，白細胞增高 鑒別診斷1.急性胃腸炎、菌痢 2.尿路結石感染 3.急性盆腔炎 進一步檢查1.復查大便常規(guī)，血常規(guī)&

30、#160;     2.B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài) 治療原則1.抗感染治療 2.開腹探查、闌尾切除術17肛門、直腸良性病變（1）內(nèi)痔=無痛性血便便帶鮮血靜脈樣團塊（2）外痔=肛門疼痛便鮮血肛門口觸痛腫物（3）肛裂=便時便后肛門劇痛肛門裂口沒啥太多說道，就互相之間做鑒別吧，治療基本都以手術治療為主18腹外疝=老年男性腹壓增加右下腹腫物進入陰囊鑒別診斷：脂肪瘤，鞘膜積液，絞窄性疝。進一步檢查：立位X線，術前常規(guī)檢查治療原則：手術治療19腹部閉合性損傷腎損傷=腰部損傷血尿肝破裂=右腹部外傷腹膜刺激征移動性濁音脾破裂=左腹部外傷全腹痛腹腔內(nèi)出血腸破裂=腹

31、中部外傷腹膜刺激征穿刺淡黃色液體鑒別診斷：是閉合性還是開放性損傷，是實質性臟器還是空腔臟器，具體哪個臟器損傷，有無其他合并癥進一步檢查：影象學相關檢查，X線,B超，CT。診斷性穿刺治療原則：密切觀察病情變化，抗休克，預防感染，做好術前準備手術治療1急性腎小球腎炎：眼瞼/顏面部水腫青少年鏈球菌感染史C3下降血尿蛋白尿高血壓診斷依據(jù) 1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg) 2.化驗尿蛋白(+)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗血有氮質血質，C3低3.鏈球菌感染史和ASO高鑒別診斷1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎

32、2.膜增殖腎小球腎炎3.IgA 腎病4.急進性腎小球腎炎5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎進一步檢查1.腹部B超雙腎大小2.ANA 譜3.必要時腎活檢治療原則1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等3.中醫(yī)藥治療；若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療2慢性腎小球腎炎=急性腎小球腎炎+病史1年以上3尿路感染（1）腎盂腎炎=女性腰痛發(fā)熱膿尿、白細胞管型（2）慢性腎盂腎炎急性發(fā)作=尿路損傷史膀胱刺激征反復發(fā)作腰痛發(fā)熱腎區(qū)叩擊痛WBC升高診斷依據(jù) 1.反復發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素 &#

33、160; 2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)3.血WBC數(shù)和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型鑒別診斷1.下尿路感染2.腎、尿路結核3.尿道綜合征4.慢性腎小球腎炎進一步檢查1.        血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落計數(shù)+藥敏試驗2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗,尿滲透壓,血尿?2-MG)3.泌尿系影像學檢查(IVP），B 超治療原則1.抗感染治療：合理有效抗生素2.去除誘因，防止復發(fā)（3）下尿路感染=已婚女性發(fā)熱膀胱刺激征4尿路結石腎結石=活動后出現(xiàn)血尿腰部絞痛B超或X線輸尿管

34、結石=活動后出現(xiàn)血尿腰部絞痛X線檢查診斷依據(jù) 1.右側腰痛,活動后血尿2. 右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛 3. B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張 4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。 鑒別診斷1.輸尿管腫瘤2.闌尾炎3.尿路感染進一步檢查1.CT檢查2.輸尿管鏡檢查治療原則1.碎石治療或輸尿管切開取石2.術后積極采取預防結石復發(fā)的措施5前列腺增生=老年人尿頻進行性排尿困難鑒別診斷：膀胱頸攣縮，前列腺癌，尿道狹窄，神經(jīng)源性膀胱功能障礙。進一步檢查：B超，膀胱鏡檢查，尿流率檢查，PSA，放射想核素腎圖。治療原則：觀察

35、等待，藥物治療（1受體阻滯劑，5還原酶抑制劑等）手術治療6慢性腎衰=多年腎炎病史血尿蛋白尿高血壓血肌酐（代償期133、失代償期442、衰竭期707、尿毒癥期）升高苗圃出品V2手打鑒別診斷：急性腎衰進一步檢查：血糖、抗核抗體、病毒性肝炎治療，血常規(guī)，生化檢查治療原則：營養(yǎng)治療，維持水電解質平衡，控制高血壓，清楚體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物，可應用促紅素，同時補鐵治療。1異位妊娠=停經(jīng)史劇烈腹痛腹部包塊陰dao出血宮頸舉痛診斷依據(jù) 1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn) 2.有停經(jīng)史和陰dao不規(guī)則出血史 3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊 4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū) 

36、;鑒別診斷1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔 3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢 進一步檢查1. 后穹窿穿刺 2. 尿、糞常規(guī) 3.必要時內(nèi)鏡超聲協(xié)助 治療原則1.輸液，必要時輸血，抗休克 2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除 備注：手術所見：腹腔內(nèi)積血700±ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側輸卵管切除。輸血400ml，術后平穩(wěn)。術后

37、病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。2急性盆腔炎=下腹劇痛（宮頸舉痛）發(fā)熱陰dao分泌物增多鑒別診斷：急性闌尾炎，異位妊娠，卵巢囊腫蒂扭轉或破裂進一步檢查：B超，宮頸管分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏試驗查血紅細胞沉降率及C反應蛋白治療方案：臥床休息，靜脈滴注抗生素3宮頸癌=接觸性出血或不規(guī)則陰dao流血菜花樣贅生物（Ib期局限于宮頸，Ib1期經(jīng)線<=4cm）鑒別診斷：活檢后無需鑒別診斷進一步檢查：宮頸刮片細胞學檢查，陰dao鏡下取活組織檢查，術前常規(guī)化驗檢查。治療方案：廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結切除術4子宮肌瘤=育齡女性+經(jīng)量過多+子宮增大+貧血貌鑒別診斷：子宮腺肌病，子宮肌瘤惡變或子宮肉瘤進一步檢查：B

38、超，分段刮宮，完善相關術前檢查治療方案：剖腹探查，切除子宮，術后對癥治療。5卵巢腫瘤=老年女性+腹脹+腹部腫塊+消瘦鑒別診斷：子宮內(nèi)膜異位癥，結核性腹膜炎，轉移性卵巢腫瘤，生殖道以外腫瘤。進一步檢查：B超，腹部X線，CT,MRI，腫瘤標志物檢查，腹腔鏡檢查，細胞學檢查治療原則：手術治療6卵巢腫瘤蒂扭轉=急性下腹痛腫物無休克無貧血，HCG（-），無停經(jīng)及陰dao流血史鑒別診斷：異位妊娠破裂，卵巢囊腫破裂，急性盆腔炎進一步檢查：B超，血清CA125，術前常規(guī)檢查治療方案：急診開腹手術1缺鐵性貧血=血清鐵下降貧血貌（皮膚黏膜蒼白）女性月經(jīng)過多或消化系統(tǒng)腫瘤診斷依據(jù) 1.貧血癥狀：心慌、乏力

39、；小細胞低色素性貧血；大便隱血(+)；有關鐵的化驗支持診斷2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕鑒別診斷1.消化性潰瘍或其他胃病  2.慢性病性貧血3.海洋性貧血            4.鐵粒幼細胞性貧血進一步檢查1.骨髓檢查和鐵染色 2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡3.血清癌胚抗原CEA)   4.腹部B超或CT治療原則1.去除病因，若為消化道腫瘤應盡快手術  2.補充鐵劑3.若手術前貧

40、血仍重，可輸濃縮紅細胞2再生障礙性貧血=貧血貌出血傾向三系減少診斷依據(jù) 1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn) 2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增高 1分4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結合力降低，尿Rous試驗陰性鑒別診斷1.骨髓增生異常綜合征(MDS)        2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH) 1分3.急性白血病        

41、 4.巨幼細胞性貧血進一步檢查1.骨髓穿刺或活檢2.骨髓干細胞培養(yǎng)3.糖水試驗和Ham試驗以除外PNH 1分4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素)治療原則1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子2.針對發(fā)病機理給藥：針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；改善微循環(huán)：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)；抑制免疫：強的松，左旋咪唑 1.5分  3.中醫(yī)中藥:辯證施治3白血病=發(fā)熱出血傾向胸骨壓痛全血細胞減少診斷依據(jù) 1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛(+)；化驗：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細胞2

42、.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音鑒別診斷1.白血病類型鑒別2.骨髓增生異常綜合征進一步檢查1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢2.進行MIC分型檢查3.胸片、痰細菌學檢查 4.腹部B超、肝腎功能治療原則1.化療：根據(jù)細胞類型選擇適當?shù)幕煼桨?.支持對癥治療：包括抗生素控制感染3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植4淋巴瘤=無痛性淋巴結腫大鑒別診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，勁淋巴結結核進一步檢查：淋巴結病理組織學檢查，骨髓細胞學檢查，血清學檢查，影像學檢查，其他檢查治療原則：根據(jù)淋巴瘤的類型和分期選擇化療方案，必要時行造血干細胞移植5特發(fā)性血小板減少紫癜=女性出血傾向血小板降低（小于1

43、00-109），紅白細胞計數(shù)正常鑒別診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，藥物免疫性血小板減少性紫癜進一步檢查：骨髓檢查，血小板相關抗體，其他，包括B超及血清ANA治療原則：立即血小板成分輸注，大劑量免疫球蛋白。靜脈注射糖皮質激素。脾切除。免疫抑制劑或其他治療1甲亢=心悸眼突（眼脹）情緒激動多汗甲狀腺腫大檢查：T3/T4/TSH  131I 甲狀腺核素診斷依據(jù) 1.有怕熱多汗，性情急躁   2.食欲增加，體重下降 3.甲狀腺腫大，突眼 4.脈率加快，脈壓增大 鑒別診斷1.單純性甲狀腺腫 2.神經(jīng)官能癥 3.結核，惡性腫瘤 進一步檢

44、查1.頸部B 超，同位素掃描 2.T3、T4、TSH測定 3.131 碘攝取率 治療原則1.內(nèi)科藥物治療 2.必要時行甲狀腺次全切除術2單純性甲狀腺腫=甲狀腺功能正常+甲狀腺腫鑒別診斷：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，彌漫性毒性甲狀腺腫進一步檢查：影像學檢查，B超，CT等甲狀腺核素掃描，化驗甲狀腺球蛋白，血降鈣素水平，TSH,TSAb等。治療原則：病因治療，一般不手術治療。3糖尿病=三多一少，血糖測定：空腹7.0，餐后11.1，OGTT（1）1型糖尿病=三多一少發(fā)病急青少年爛蘋果味（2）2型糖尿病=中老年發(fā)病慢不易出現(xiàn)酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒和高滲區(qū)別：血糖指標以33.3為界限檢查：果糖胺

45、、胰島素釋放實驗、C肽釋放實驗、糖化血紅蛋白一般治療：生活指導、注意飲食、體育運動、病情監(jiān)測、預防并發(fā)癥藥物治療：苗圃出品V2手打促泌劑，磺脲類-2型非肥胖，飲食運動控制不理想雙胍類-肥胖者胰島素-1型和2型并發(fā)癥a葡萄糖苷酶抑制劑-餐后血糖高1腦出血=老年患者高血壓病史急性起病意識障礙定位體征鑒別診斷：腦梗死，引起意識障礙的其他疾病如糖尿病，肝性昏迷，尿毒癥，急性酒精中毒，低血糖，藥物中毒，CO中毒進一步檢查：CT/MRI 腦脊液常規(guī)和生化檢查 周圍血液成分檢查 血糖血脂等生化檢查治療原則：盡可能就近治療，保持氣道通暢，高血壓處理，降顱壓治療，合并癥處理，高血壓顱內(nèi)血腫手術治療2腦梗死=高血

46、壓病史偏癱CT未見病灶鑒別診斷：腦出血  腦栓塞進一步檢查：CT/MRI 腦脊液常規(guī)和生化檢查 周圍血液成分的檢查 血糖血脂等生化檢查  血管炎的抗體檢查治療原則：超早期溶栓治療 靜脈溶栓治療 動脈溶栓療法抗凝治療降纖治療血液稀釋法抗血小板凝集治療外科治療一般處理3蛛網(wǎng)膜下腔出血=發(fā)病急腦膜刺激征CT鑒別診斷：腦出血，腦栓塞進一步檢查：腰椎穿刺，腦MRI，CT，腦血管造影治療原則：一般治療  病因治療4急性硬膜外血腫=腦外傷中間清醒期（昏迷-清醒-昏迷）CT梭形血腫診斷依據(jù) 1.    

47、;    有明確的外傷史      2.有典型的中間清醒期     3.頭部受力點處有線形骨折4.出現(xiàn)進行性顱內(nèi)壓增高并腦疝鑒別診斷急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫：同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對沖部位；意識障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT進一步檢查 頭顱CT平掃治療原則  急診行開顱血腫清除術四肢長管狀骨折骨折專有體征：反?；顒?骨擦感/畸形肱骨外科頸骨折=肩部受傷+上肢活動障礙肱骨干骨折=外傷史+上臂活動障礙+垂腕肱骨髁上骨折=小兒+手掌著地+肘后三角關系正常+肘關節(jié)

48、痛診斷依據(jù) 1.好發(fā)年齡(10歲以下)  2.典型受傷機制  3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端4.肘后三角關系正常鑒別診斷 肘關節(jié)后脫位進一步檢查  右肘側位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況治療原則  手法復位，屈肘位后側石膏托固定4-5周股骨頸骨折=髖部外傷+患肢外旋畸形+股骨大轉子上移+Pauwels角大關節(jié)脫位橈骨頭半脫位=小兒+強力牽拉上肢髖關節(jié)后脫位=二郎腿+髖部劇痛+一側下肢縮短+患肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形診斷依據(jù) 1.        典型

49、的受傷機制     2.大粗隆上移     3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)4.右下肢其它關節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷鑒別診斷1.股骨頸骨折和轉子間骨折 （骨折機制走路滑倒時，身體扭轉倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）進一步檢查右髖正側位X線片可證實脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折治療原則1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應手法復位，皮索引固定2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復雜性后脫位，目前主張早期手術治療，切開腹位與內(nèi)固定肩關節(jié)前脫位=手掌著地受傷+健側手扶托患側肘部

50、+杜加征陽性1系統(tǒng)性紅斑狼瘡=女性蝶性紅斑光過敏口腔潰瘍關節(jié)炎ANA陽性診斷依據(jù) 1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗Hb降低，網(wǎng)織紅細胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗陽性2.SLE的依據(jù)年輕女性，低熱，關節(jié)痛，有時口腔潰瘍；查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；腎臟病變鑒別診斷 1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血  3.急性黃疸性肝炎進一步檢查 1.骨髓穿刺檢查   2.血清結合珠蛋白等其他有關溶血性貧血的檢查3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查4.血

51、清免疫球蛋白，補體C3 、C4 檢查5.肝腎功能、腹部 B超治療原則1.首選糖皮質激素2.其他免疫抑制劑3.對癥治療2類風濕性關節(jié)炎=中老年女性對稱性小關節(jié)RF陽性鑒別診斷：骨關節(jié)炎  強直性脊柱炎 銀屑病關節(jié)炎 痛風 其他彌漫性結締組織病造成的關節(jié)炎 感染性關節(jié)炎進一步檢查：抗CCP抗體  抗核抗體 抗ENA抗體 血常規(guī) 肝功能腎功能 關節(jié)X線檢查治療原則：改善癥狀, 控制病情進展，保護關節(jié)功能。積極使用改變病情藥物，規(guī)律用藥，注意用藥不良反應。1肺炎支原體肺炎=兒童刺激性干咳關節(jié)疼抗生素無效支氣管肺炎=嬰幼兒發(fā)熱呼吸困難癥狀（鼻翼扇動、三凹征陽性）診

52、斷依據(jù) 1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等,以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征(+),三凹征(+)，兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音,有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快(>180次/分),心音低鈍,肝大,雙下肢水腫3.化驗血WBC數(shù)及中性分葉粒細胞增高鑒別診斷1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原體肺炎進一步檢查 1.查病原體（細菌培養(yǎng)和血清抗體）2.血氣分析、X線胸片3.肝腎功能、血電解質4.心電圖、超聲心動圖治療原則1.病原治療：抗生素2.心衰治療：強心、利尿、擴血管劑3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘4.糖皮質激素的應用：主要是平喘解

53、痙  2嬰幼兒腹瀉（輪狀病毒感染）=季節(jié)（秋冬季）+大便稀水樣蛋花湯樣+發(fā)熱脫水分度（1）輕度：            （2）中度：淚少尿少四肢涼            （3）重度：無尿肢冷血壓降脫水性質：血清鈉水平 130-150診斷：1.輪轉病毒腸炎（重型/輕型）         2.重度（中度/輕度）高滲（等滲/低滲）脫水   &#

54、160;     3.其他，如代謝性酸中毒等診斷依據(jù) 1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅4.佝僂病：方顱，1歲的前囪1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史鑒別診斷1.生理性腹瀉2.細菌性痢疾3.壞死性腸炎4.腸套疊進一步檢查1.血電解質和CO2-CP2.大便找病原體(必要時)治療原則1.對癥治療2.液體療法:累積損失補充，繼續(xù)及維持

55、補充3.佝僂病的治療：給維生素D3維生素D缺乏性佝僂病=小兒性情煩躁+喂養(yǎng)不當+骨骼改變（肋膈溝、蛙腹、O型腿）+血清鈣+血磷低鑒別診斷：病因不同的其他佝僂病，如低血磷抗維生素D佝僂病，腎性佝僂病，肝性佝僂病等。蛋白質熱量營養(yǎng)不良進一步檢查  血生化檢查  骨骼X線片  相關鑒別診斷所需檢查如血氣分析 血電解質 肝腎功能治療方案  控制活動期  加強營養(yǎng)及時添加輔食，堅持戶外運動，適當補鈣4小兒常見發(fā)疹性疾病（1）麻疹=發(fā)熱+上感+全身丘疹+麻疹黏膜斑（2）風疹=低熱+上感+紅色丘疹+耳后淋巴結

56、腫大觸痛（3）急診=突起高熱+熱退后出疹（4）風疹=低熱+瘙癢性水皰疹+向心性分布（5）猩紅熱=發(fā)熱+咽痛+草莓舌+皮疹在皮膚褶皺易受摩擦部位更密集1病毒性肝炎甲肝=發(fā)熱黃疸HAV（）糞口傳播乙肝=發(fā)熱黃疸HBV（）體液傳播丙肝=發(fā)熱黃疸HCV（）血液傳播診斷依據(jù) 1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛 3.驗尿：膽紅素及尿膽原均陽性 1分鑒別診斷1.鑒別黃疸型肝炎的類型2.溶血性黃疸3.肝外阻塞性黃疸進一步檢查1.肝功能（包括血膽紅素） 2.肝炎病毒學指標 3.腹部B超治療原則1.一般治療：休息、多種維生素、嚴禁飲酒等2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等