1放射性皮炎的預(yù)防和處理

1、急性放射性皮炎的預(yù)防和處理李彬?qū)W習(xí)目的了解皮膚的構(gòu)造及放射性皮炎的病因與發(fā)病機制熟悉急性放射性皮炎的治療及護理掌握照射野皮膚健康教育掌握干性與濕性皮炎的臨床表現(xiàn)放射性皮炎是腫瘤放射治療最常見的并發(fā)癥。約87 %的放療患者會出現(xiàn)紅斑及其以上的放射性皮膚反應(yīng)。照射 310 Gy時會出現(xiàn)紅斑；1012 Gv時出現(xiàn)干性皮炎，1225 Gv 時出現(xiàn)濕性皮炎。據(jù)報道皮炎常開始于放療開始后23周。至放療結(jié)束時達到頂峰。嚴重的放射性皮炎可引起疼痛，導(dǎo)致局部或全身感染.引起瘢痕；偶爾也會引起暫時或長期的放 療中斷.從而導(dǎo)致腫瘤控制率和治愈率降低。如何防治放射性皮炎，是腫瘤科醫(yī)生面臨的一個棘手的問題。一 什么放射

2、性皮炎是各種類型的電離輻射包括微粒子波和電磁波，引起皮膚及其附件的任何肉眼可見 的早期及晚期病變，均稱之為放射性皮炎。二. 、皮膚的構(gòu)造皮膚共分為3層：表皮、真皮及皮下組織。3層的總厚度為1.25mm，每一層對維持皮膚的健康都扮演著重要的角色呢。皮下組織為一層脂肪，可以保護上層的細胞，提供緩沖的作用，以預(yù)防外界的撞擊，真皮位于皮膚的中央層，含有膠原蛋白：一種人體所需要的蛋白質(zhì)，能使肌膚富于彈性， 并增加其柔韌度及適應(yīng)的能力。真皮主要由結(jié)締組織構(gòu)成， 分為兩個部分，即表皮下真皮乳頭層和與脂肪層連接的網(wǎng)狀層，兩層間無截然界限。乳頭層靠近表皮下部，較薄，其乳頭向上與表皮突犬牙交錯相連，乳頭層內(nèi)有豐富

3、的毛細血管和毛細淋巴管，并有游離神經(jīng)末梢；網(wǎng)狀層內(nèi)含圈套的血管、淋巴管、神經(jīng)以及皮膚附屬器、肌肉等結(jié)構(gòu)。真皮結(jié)締組織由以多糖類（氨基葡聚糖）為主要成分的基質(zhì)構(gòu)成，這些多糖與蛋白質(zhì)相結(jié)合形成大分子，稱蛋白多糖。在這種多糖構(gòu)成的基質(zhì)中，富含膠原蛋白和彈性纖維，以及一些細胞成分，如成纖維細胞、肥大細胞，還有構(gòu) 成皮膚神經(jīng)血管網(wǎng)的其他細胞。表皮位于皮膚的最上層。厚度為0.1mm，主要的功能是更新細胞和細胞的新陳代謝的作用。而皮膚的生長是一個漫長的過程。而衍生在表皮的新生細胞漸漸的向上浮送，逐漸的失去水分，并成為扁平狀。這些扁平的表皮細胞的厚度為累積至20層左右的時候，就會形成了所謂的角質(zhì)層。皮膚新陳代

4、謝所需要的時間會隨年齡的不同而有所差異。較年輕的肌膚約需 2至3個禮拜，而已成熟的肌膚需要的時間約是其2倍之多。新陳代謝的時間愈久，則愈容易失去水分。三. 放射性皮炎的發(fā)病機制是什么 呢放射性皮炎發(fā)作的起因是受到 X線射線、放射性同位素照射等電離輻射照射皮膚黏膜而引發(fā) 的，它是一種皮膚粘膜的炎癥反應(yīng)。 放射性皮炎發(fā)作的起因主要是短期內(nèi)接受了大劑量的放射線照射而引起的。一旦照射的劑量超過了閾劑量，就輕易引起皮膚局發(fā)生暫時性的炎癥反應(yīng)，如紅斑、水腫等損害，而且常伴有灼熱和刺癢感，還可引起脫屑或留下色素沉著。如果 繼續(xù)增加放射的劑量，則會引起滲出性反應(yīng)，其癥狀為局部皮膚潮紅、腫脹、起水皰等，還 可逐

5、漸形成淺表的糜爛面。嚴重者甚至?xí)饓乃佬詽?，愈后則留有萎縮性疤痕。各種 類型的電離輻射均可使皮膚產(chǎn)生不同程度的反應(yīng)，它們對生物組織損傷的基本病變是一致的，即細胞核的 DNA吸收了輻射能， 導(dǎo)致可逆或不可逆的DNA合成和細胞分化兩方面的影響，由此引起細胞基因信息的變更。由于這些基本病變而引起一系列皮膚 反應(yīng)和損傷，表現(xiàn)為可逆性的毛發(fā)脫落、皮炎、色素沉著及不可逆的皮膚萎縮，皮脂 腺、汗腺的毀滅和永久性的毛發(fā)缺失，以致放射性壞死，繼之形成潰瘍。小劑量輻射 對皮膚的影響是隱匿和蓄積的。四影響因素內(nèi)在因素：內(nèi)在因素包括患者的皮膚特點、照射部位、營養(yǎng)狀況、年齡、一般情況以及種族等。單因素對數(shù)回歸分析表

6、明，許多變量與嚴重的皮膚反應(yīng)有關(guān)（指2度以上）：肥胖:與反應(yīng)程度正相關(guān)； 吸煙：吸煙的患者放療中細胞的再氧化能力降低，且尼古丁本身可 引起表皮血管的收縮，從而影響傷口的愈合；腫瘤分期：腫瘤越大，手術(shù)對周圍組織損傷越大，傷口愈合越困難；年齡：年齡與反應(yīng)程度呈負相關(guān)，原因可能與年齡大的患者接受化療較少有關(guān)。外在因素：外在因素包括放射線能量、放療劑量及分割方式等均對放射性皮膚反應(yīng)程度有 影響。放射治療過程中，放射性皮炎的輕重與單次照射劑量、分割方法、總劑量、射線種類、受照射體積、照射技術(shù)、射線能量、劑量分布及年齡、吸煙史、同期化療放射不良反應(yīng)處理 等多種因素有關(guān)。五臨床癥狀：放射性皮炎往往由于一次或

7、多次大劑量放射線照射引起，但敏感者即使劑量不很大也 可以發(fā)病。潛伏期因放射線的劑量和各人的耐受性不同而長短不定，約820d?？煞殖扇龋阂欢确磻?yīng)：初為鮮紅，或有輕度 水腫。自覺灼熱與瘙癢。繼續(xù)照射時皮膚由鮮紅色漸變?yōu)?暗紅色，以后有脫屑，稱為干反應(yīng)。于照射局部出現(xiàn)，界限清楚，2周內(nèi)最明顯。36周后出現(xiàn)脫屑及色素沉著。二度反應(yīng)：顯著急性炎癥水腫性紅斑，表面緊張有光澤，有水皰形成，有滲出液、糜爛。以后結(jié)痂，自覺灼熱或疼痛。稱為濕性反應(yīng)。留有色素沉著、色素脫失、毛細血管擴張和 皮膚萎縮等。三度反應(yīng)：紅斑水腫后迅速組織壞死，以后形成頑固性潰瘍。潰瘍深度不定，一般可穿通 皮膚及肌肉，甚至骨組織。潰瘍底面

8、有污穢的黃白色壞死組織塊。自覺劇痛。很難愈合，愈后形成萎縮性瘢痕、色素沉著、色素脫失和毛細血管擴張。損害嚴重者大血管閉塞，肢體發(fā)生干性壞疽。在 潰瘍和瘢痕上可繼發(fā)癌變。皮膚反應(yīng)分級和評價標(biāo)準(zhǔn)采用放射治療腫瘤協(xié)作組 （RTOG）急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)評級。將急性放射性皮膚損傷分為 5級:0級1級2級3級4級皮膚無變化濾泡樣暗色紅斑或 脫發(fā)，干性脫皮， 出汗減少觸痛性鮮色紅斑， 片狀濕性脫皮或 中度水腫皮膚皺褶以外部位的 融合的濕性脫皮，凹陷 性水腫潰瘍，出血及 壞死放療后數(shù)日或更長時間， 照射部位可出現(xiàn)皮膚萎縮、毛細血管擴張、淋巴引流障礙、水腫及 深棕色斑點、色素沉著，稱為后期反應(yīng)。六.照射野皮膚

9、健康教育放療發(fā)生放射性皮炎是無法避免的，做好健康教育是防止放射性皮炎由低級向高級發(fā)展 為了減輕皮膚反應(yīng)的嚴重程度，護士應(yīng)在治療開始時就強調(diào)皮膚護理的預(yù)防性措 施，而且應(yīng)隨時進行皮膚檢查及傾聽病人的主訴感覺如干燥、瘙癢、疼痛等，并 應(yīng)向病人將解有關(guān)皮膚保護的一些知識，說明保護照射野皮膚及預(yù)防皮膚反應(yīng)的重要 性。1）內(nèi)衣宜柔軟、寬大、吸濕性強，衣領(lǐng)及衣邊不要過硬，避 免粗糙衣物摩擦；2）多汗區(qū)皮膚如腋窩、乳房下面、腹 股溝、外陰等處保持清潔干燥，防止干反應(yīng)發(fā)展為濕反 應(yīng);3）照射野可用溫水和軟毛巾輕輕沾洗，局部禁用肥皂擦洗，避免冷熱刺激如 熱敷、熱水袋，、冰袋等；局部皮膚禁用碘酒、酒精等刺激性消毒

10、劑，勿涂油膏等刺激性藥物； 4）因氧化鋅為重金屬可產(chǎn)生二次射線加重皮膚損傷，故照射野內(nèi)不可貼膠布，；5）外出時防止日光直接照曬，應(yīng) 予遮擋；6）照射區(qū)皮膚禁止剃毛發(fā)，宜用電剃須刀，防止損傷皮 膚造成感染，照射區(qū)皮膚禁作注射點；7）局部皮膚不要搔抓，皮膚脫屑切忌用手 撕剝。毛囊對射線敏感，對頭部腫瘤病人再照射前應(yīng)說明有脫發(fā)可能，但停止放療23月后可再生。放療期間要多飲水以排出毒素，飲食以高蛋白、高維生素為佳，如多食菠菜、韭菜、 番茄等蔬果及大豆、核桃、花生等殼類食物七.急性放射性皮炎的治療及護理針對放射性皮炎的相關(guān)研究已成為全球性的重要研究課題。放射性皮炎發(fā)生后，應(yīng)立即停止放療，并采取相應(yīng)處理措

11、施，根據(jù)放射生物學(xué)原理，上皮細胞是快反應(yīng)細胞，放射損傷后能自身修復(fù)。因此，只要給皮損創(chuàng)造適宜條件，理論上就可以治愈放射性皮炎。目前，療 效較肯定的藥物有以下幾種：（1）植物提取物：蘆薈是國內(nèi)外研究較多的放射性皮膚防護的物質(zhì)。蘆薈汁中含有多種化學(xué)成分，能滲透到皮膚深處，維持皮膚pH值的平衡，促進膠原的合成和細胞的再生。（2）植物油類：玫瑰油、橄欖油因為其高的脂肪酸含量，被認為具有修復(fù)瘢痕、抑制收縮及 促進創(chuàng)口愈合的作用，常常被推薦用于皮膚防護。（3）乳膏類：喜療妥：喜遼妥通用名稱為“多磺酸粘多糖乳膏”，主要成份是多磺酸粘多糖、 組織性肝磷脂。多磺酸粘多糖通過作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)而具有

12、抗血栓形成作用：通過抑制各種參與分解代謝的酶以及影響前列腺素和補體系統(tǒng)而具有抗炎作用.能有效控制炎性癥狀、改善局部血液循環(huán)、吸收滲液、減輕水腫，從而解除局部疼痛和壓迫癥狀； 喜療妥藥物能滲透至皮下，吸收水分使濾泡收斂，創(chuàng)面呈干性脫皮可促進創(chuàng)面早期愈合。硫糖鋁軟膏：硫糖鋁通過增加前列腺素 E和EGF的產(chǎn)量來刺激細胞生長，還有抗炎、增加表 皮血液循環(huán)和抗菌作用。氫地油：氫地油為含皮質(zhì)類固醇乳膏，乳白色，黏稠，光亮，柔軟易伸展，具有透水、透氣和流動的特性，對炎癥皮膚或創(chuàng)面無刺激，具有保護和安撫作用。比亞芬乳膏：比亞分乳膏是一種水包油劑型復(fù)合制劑，主要成份為三乙醇胺，可通過滲透和毛細作用原理，起到清潔

13、和引流的雙重作用，并具有深部水合作用，可增加皮膚血流速度， 幫助排除滲出物，還可改變白細胞介素一 1和白細胞介素一 6之間的比例，刺激成纖維細胞 增生，增加膠原的合成，使用比亞分乳膏可使放射性皮膚反應(yīng)川級、"級的發(fā)生率明顯降低。（4）維生素類：維生素 C:維生素C是人體必需的一種營養(yǎng)素，具有抗輻射、抗氧化作用，可降低DNA的氧化損傷，抑制腫瘤細胞的生長。 維生素B12:維生素B12有修復(fù)血管內(nèi)皮細 胞的功能，可減輕血管痙攣和閉塞，改善局部血流循環(huán)， 促進組織修復(fù)；還可以直接作用于游離神經(jīng)末梢，抑制痛感覺傳人沖動的傳導(dǎo)，因而具有止痛作用。當(dāng)病人皮膚出現(xiàn)破潰時，可在無菌操作下用生理鹽水（

14、必要時用雙氧水）徹底清洗創(chuàng)面后。維生素E：維生素E主要作用是調(diào)節(jié)機體的氧化過程，清除自由基，其具有抗氧化作用，能維持酶活性，增加線粒體 和生物膜功能，使細胞膜不受氧化破壞，維生素E為脂溶劑，反復(fù)使用可促進皮膚吸收、滋潤皮膚，使皮膚有光澤和彈性，改善局部血液循環(huán)和營養(yǎng)狀況。（6）外治法：持續(xù)呋喃西林液濕敷， 再予重組人表皮生長因子衍生物（金因肽）每46小時噴涂創(chuàng)面1次。取得良好效果。局部清創(chuàng)換藥后，將無菌紗布敷于處，用浸有康復(fù)新和慶大 霉素的紗布局部濕敷 30min，后給予局部吹氧，7L/min,2次/d,20min/次，直至創(chuàng)面愈合， 吹氧完成后，除去敷于患處的紗布，保持局部皮膚清潔干燥。使用

15、金因肽噴劑外噴，用無菌生理鹽水清洗皮膚后暴露晾干，噴灑金因肽，每天3次，可治療急性放射性黏膜炎及皮炎，將其控制在n度以內(nèi)，起到止痛、止癢、促進皮膚愈合的作用。（7）其他治療方法： 根據(jù)放射性皮炎創(chuàng)面滲液情況可選取不同規(guī)格（厚?。┑乃z體敷料外貼，在臨床也取得很好的療效。新鮮血漿可以有效防治放射性皮炎，其操作簡單，費用低廉，值得推廣。用無菌棉箍蘸蜂蜜涂在創(chuàng)面上，治療放射性皮炎也有較好療效對放射性皮炎較重有潰瘍或分泌物較多的.可采用紅外線烤燈局部照射加美寶濕潤燒傷膏外涂，能使放射性皮炎的治愈時間明顯縮短。用生理鹽水清洗后外噴潔悠神，再用氧氣吹破潰面， 再用涂云南白藥粉.使n度、川度放射性皮炎取得良

16、好效果。例如：患者、女，56歲，右側(cè)腹股溝軟組織肉瘤術(shù)后患者，在放射治療過程中出現(xiàn)放射 性濕性皮炎（該病人是過敏體質(zhì)），即皮膚破潰，疼痛難忍，不能入眠，因此不能繼續(xù)治療， 護理要求保持局部干燥、多暴露、防磨檫及保持完整性等。2物品準(zhǔn)備0.9%NS、氧氣、慶大霉素2支、無菌油紗多塊、無菌 紗布、5毫升一次性注射器1支、無菌換藥碗一套、繃帶、膠布、治療巾一塊。3處理方法0.9%NS輕輕蘸洗、氧氣吹干（濕化瓶內(nèi)不加濕化液）、慶大霉素原液沖洗、碘伏油紗覆蓋包扎，如滲出物較多隨時更換敷料，如滲出物不多可隔日一次或隔兩日一次。射性皮炎是惡性腫瘤在放射治療過程中最常見的并發(fā)癥之一。如出現(xiàn)此癥狀可給病人造成極大的痛苦，因皮下神經(jīng)末梢較多，對疼覺敏感度增加，可出現(xiàn)疼痛難忍，不能入眠，嚴重影 響了病人的生活質(zhì)量，使治療不能繼續(xù)進行，即可威脅病人的生命。全身治療主要是加強支持療法， 給于高蛋白、高維生素飲食，必要時給以輸液、能量合劑及氨基酸等， 并補充維生素A、D、B、C、E等。其它可用丹參片及低分子右旋糖酐以改善局部或全身微 循環(huán)。皮膚放療反應(yīng)的出現(xiàn)是因為射線