臨床技能考核體格檢查

1、試題編號(hào) 1: 血壓（間接測(cè)量法）（ 18 分）安靜環(huán)境下安靜休息至少五分鐘（1）檢查血壓計(jì)（ 2 分）；關(guān)?。合葯z查水銀柱是否在“ 0”點(diǎn)。（2）肘部置位正確（ 2 分）；肘部置于心臟同一水平。（3）血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜（2 分）；將氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2?3cm,氣袖中央位于肱動(dòng)脈表面。（4）聽(tīng)診器胸件放置部位正確（2 分）；胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下）。（5）測(cè)量過(guò)程流暢（ 2 分）；向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽(tīng)診，肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高2030mmh 后, 緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據(jù)聽(tīng)診和汞柱位置讀出血壓值。（首先聽(tīng)到響亮的拍擊音-

2、 第 1 期）代表收縮壓，消失時(shí)為舒張壓。讀數(shù)正確（ 6 分）；考生測(cè)量完畢，向考官報(bào)告血壓讀數(shù)，必要時(shí)，考官可復(fù)測(cè)一次，了解考生測(cè)定血壓讀數(shù)是否正確。（如讀數(shù)不正確酌情扣分） 提問(wèn)（3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）（ 2 分）如果聽(tīng)診血壓時(shí)聲音減弱與消失的數(shù)字較大，該如何記錄（報(bào)告）？（1 分）答：應(yīng)記錄為140- 150/80 90mmhg 肱動(dòng)脈（測(cè)量血壓時(shí)）的正確位置是什么？（坐、臥位）答：坐位時(shí)平第 4 肋軟骨，臥位時(shí)平腋中線。為什么聽(tīng)診器頭不能塞入袖下？（1 分）答：聽(tīng)診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，會(huì)真正給予肱動(dòng)脈的壓力減小導(dǎo)致測(cè)得血壓較真實(shí)的更高。試題編號(hào) 2: 眼（

3、眼球運(yùn)動(dòng)、間接對(duì)光反射、直接對(duì)光反射、輻輳反射、眼球震顫?rùn)z查）（ 18分）（1）眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法正確（4 分）；檢查者置目標(biāo)物，如棉簽或手指尖，于受檢查者眼前30?40cm,告之病人頭部不動(dòng)，眼球隨目標(biāo)物方向移動(dòng)，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6 個(gè)方向的順序進(jìn)行。（呈“ h型）（2）對(duì)光反射（間接、直接）檢查方法正確（6 分）； 直接對(duì)光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（3 分）。 間接對(duì)光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移幵光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對(duì)光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對(duì)光反射（ 3分）。（3）眼球震顫?rùn)z查方法正確（

4、3 分）。告之被檢查者頭部不動(dòng)，眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂直、水平運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。眼調(diào)節(jié)和輻輳反射（ 3 分）。告之被檢查者注視檢查者手指。檢查者手指自被檢查者前面1 米遠(yuǎn)處，勻速向被檢查者鼻前移動(dòng)，至10cm前停止。觀察被檢查者兩側(cè)瞳孔縮小及兩眼聚合情況。（1 分）提問(wèn)（ 3 個(gè)，由考官任選 2 個(gè)）（ 2 分）兩側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)縮?。┯惺裁磁R床意義？（1 分） 答：提示顱內(nèi)病變，中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙。 兩側(cè)瞳孔（針尖瞳）說(shuō)明什么問(wèn)題？（1 分）答：見(jiàn)于虹膜炎、有機(jī)磷中毒、毛果蕓香堿/ 嗎啡/ 氯丙嗪等藥物反應(yīng)。 兩眼輻輳功能不良（不能聚合）考慮

5、什么？（1 分）答：動(dòng)眼神經(jīng)損害。試題編號(hào) 3: 頸部淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)檢查（18 分）1）頸部淋巴結(jié)檢查（ 9 分） 告之被檢查者正確體位、姿勢(shì)：告之被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。（ 3 分） 檢查者手勢(shì)正確：醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。（3 分） 檢查順序正確：一般順序?yàn)槎?、耳后、耳下、枕部、頜下、頦下、頸前三角、頸后三角、鎖骨上淋巴結(jié)。（ 3 分）（2）腋窩淋巴結(jié)檢查（ 7 分） 告之被檢查者體位、姿勢(shì)正確：檢查腋窩時(shí)面對(duì)被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者手腕，將其前臂稍外展。（3 分） 檢查者手法正確：以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢

6、查腋窩 5 組淋巴結(jié)。尖群 - 中央群 -胸肌群 - 肩胛下群 -外側(cè)群的逆時(shí)針順序進(jìn)行。（4 分） 提問(wèn)（3 個(gè)，由考官任選 2 個(gè)）（2 分）發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？（ 1 分）答：部位、大小、數(shù)量、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、痿管等變化肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？（1 分）答：肺癌：右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結(jié)。頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見(jiàn)于什么疾病？（1 分）答：淋巴結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤。試題編號(hào) 4: 鎖骨上淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)檢查（18 分廠（1） 鎖骨上淋巴結(jié)檢查（ 6 分） 告之被檢查者正確體位、姿

7、勢(shì)：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈。（3分） 檢查者手法正確：檢查者左手觸診病人右側(cè)，右手觸診病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。（ 3 分）（2） 腹股溝淋巴結(jié)檢查（ 6 分） 告之被檢查者體位、姿勢(shì)正確：被檢查者平臥，檢查者站在被檢查者右側(cè)。（2分） 檢查者手法正確：右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動(dòng)觸診，先觸膜腹股溝韌帶下方水平組（上群）淋巴結(jié)，再觸膜腹股溝大隱靜脈上端垂直組（下群）淋巴結(jié)。左、右腹股溝對(duì)比檢查。（4 分）（3） 滑車上淋巴結(jié)檢查（ 6 分） 左臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者左手握住被檢查者左腕，用右手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上

8、3 4cm上下滑動(dòng)觸膜滑車上淋巴結(jié)。（2 分）肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？（1 分） 右臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者右手握住被檢查者右腕，用左手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上 3 4cm上下滑動(dòng)觸膜滑車上淋巴結(jié)。（ 2 分） 提問(wèn)（ 3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）（ 2 分） 腹股溝淋巴結(jié)腫大考慮什么？（1 分）答：淋病、梅毒、盆腔腫瘤。 滑車上淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于什么??？（1 分）答：非霍杰金淋巴瘤。 發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？（1 分）答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、壓痛、局部皮膚變化。試題編號(hào) 5: 甲狀腺觸診、氣管觸診（ 18 分）（1）甲狀腺觸診

9、手法正確，并能正確表達(dá)其大小及性質(zhì)（12 分）； 甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無(wú)增厚，此時(shí)請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)增大和腫塊（4 分） 甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。（ 4 分） 后面觸診：被檢者取坐位，檢查者

10、站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（ 4 分）（在檢查過(guò)程中，如果沒(méi)有令被檢查作吞咽動(dòng)作的，應(yīng)扣2 分） 能表述甲狀腺腫大程度、對(duì)稱性、硬度、表面光滑或有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛感等（2）檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或偏移（4 分）。檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙

11、，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來(lái)判斷氣管有無(wú)偏移。 提問(wèn)（ 3 個(gè)，由考官任選 2 個(gè)）（ 2 分） 甲狀腺兩側(cè)對(duì)稱性腫大。考慮什么問(wèn)題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)，又考慮什么問(wèn)題？（ 1 分）答：雙側(cè)腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 甲狀腺腫大時(shí)，如何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？（1 分）答：因單純性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無(wú)眼突、手顫相鑒別 氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（1 分）答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸。試題編號(hào)6: 外周血管檢查：頸動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)征及水沖脈、槍擊音檢査（18 分）（1）頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診（ 4 分）；檢查者以拇指置頸動(dòng)脈搏動(dòng)處

12、（在甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)）觸之并比較兩側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)。）毛細(xì)血管搏動(dòng)征檢查方法正確（4 分）；毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜, 可使局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。（3）水沖脈檢查方法正確（ 4 分）; 檢查者握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動(dòng)脈上，遂將其前臂高舉超過(guò)頭部，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏。（4）射槍音檢查，操作正確（ 4 分）。槍擊音：在外周較大動(dòng)脈表面（常選擇肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈），輕放聽(tīng)診器胸件可聞及與心跳一致短促如射搶的聲音。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。 提問(wèn)（ 3 個(gè)

13、，由考官任選 2 個(gè)）（ 2 分） 為什么不能同時(shí)觸診兩側(cè)頸動(dòng)脈？（1 分）答：暈厥。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，周圍血管檢查有何異常？（1 分）答：槍擊音、 duroziez 雙重雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征（+水沖脈二周圍血管征陽(yáng)性：主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血）。 有水沖脈者應(yīng)考慮什么問(wèn)題？（1 分）答：脈壓差增大，見(jiàn)于主動(dòng)脈關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血。試題編號(hào) 7: 胸部視診（提示：視診內(nèi)容與方法及胸部體表標(biāo)志）（18 分）（1）由考生口述并能在被檢查者身體上指出主要胸部體表標(biāo)志、主要垂直標(biāo)志線及主要自然陷窩（ 5 分）；胸骨角（ 0.5 分）、鎖骨上窩（ 0.5 分）、鎖骨下窩（ 0.5 分

14、）、胸骨上窩（ 0.5 分）、 腋窩（ 0.5分）、鎖骨中線（ 0.5 分）、腋前線（ 0.5 分）、腋中線（ 0.5 分）、腋后 線（0.5 分）、肩胛下角線（0.5 分）、肋間隙、肋脊角、劍突（2）胸廓視診（ 4 分） 能口述提到正常胸（ 0.5 分）、桶狀胸（ 0.5 分）、扁平胸（ 0.5 分）、雞胸（ 0.5 分）、 肋間隙增寬（ 0.5 分）、肋間隙窄（ 0.5 分）、乳房是否對(duì)稱（ 0.5 分）、脊柱形態(tài)（ 0.5 分）。視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容（7 分）。 考生能口述：呼吸頻率：呼吸過(guò)速（ 1 分）、呼吸過(guò)緩（ 1 分）、呼吸深度變化（ 1 分）；呼吸節(jié)律：潮式呼吸（ 1 分）、

15、間停呼吸（ 1 分）、抑制呼吸（ 1 分）、嘆息樣呼吸（1分）。 提問(wèn)（ 3 個(gè)，由考官任選 2 個(gè)）（ 2 分） 扁平胸、桶狀胸、雞胸各見(jiàn)于什么病變？（1 分）答：扁平胸見(jiàn)于消耗性疾病如結(jié)核、腫瘤；桶狀胸見(jiàn)于肺氣腫、慢阻肺；雞胸：佝僂病 正常呼吸頻率是多少？呼吸頻率增快考慮什么問(wèn)題？（1 分）答：12-20 次/ 分；呼吸頻率增快見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、運(yùn)動(dòng)時(shí)、缺氧下、心衰。 什么是陳 -施（cheyne-stokes ）呼吸？見(jiàn)于什么情況？（1 分）答：又稱潮式呼吸，見(jiàn)于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤。試題編號(hào) 8: 胸（肺）部觸診（內(nèi)容與方法）（7 分）（1）胸部（廓）擴(kuò)

16、張度雙手觸診方法，姿勢(shì)正確（5 分）；前胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，以此對(duì)比患者呼吸時(shí)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度。（或也可取后胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。）（2）語(yǔ)音震顫觸診方法正確（ 6 分）； 檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“ yi ”長(zhǎng)音（ 3 分）。 自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語(yǔ)音震顫的異同、增強(qiáng)或減弱（3 分）o（3）能正確演示

17、胸膜摩擦感操作方法（5 分）。 操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部。（3 分） 考生能口述：當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時(shí)均可觸及胸膜摩擦感。（ 2 分） 提問(wèn)（ 3 個(gè)，由考官任選 2 個(gè)）（ 2 分） 一側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)較對(duì)側(cè)減弱，考慮什么？（1 分）10 肋骨答：胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等。 一側(cè)胸部語(yǔ)顫增強(qiáng)常見(jiàn)于什么病？（1 分）答：大葉性肺炎實(shí)變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不張。 一側(cè)胸部語(yǔ)顫減弱常見(jiàn)于什么??？（1 分）答：肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等。試題編號(hào) 9: 胸（肺）部間接叩診（內(nèi)容與方法）（18 分廠（1）間接叩診：

18、手指動(dòng)作、方法、順序正確（10 分） 以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊左手中指第二指骨的前端或末端的指關(guān)節(jié)（4 分） 順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩幵始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對(duì)比進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩幵始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，告之被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘, 自上至下進(jìn)行叩診，比較叩診音的變化。（6 分）（無(wú)對(duì)比叩診應(yīng)酌情扣分）（2）叩肺下界移動(dòng)度（ 6 分）。 患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置。（1 分） 然后告之被檢查者作深吸氣后并屏住

19、呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)（2 分）。 當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再告之作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋簦礊榧珉尉€上肺下界的最高點(diǎn)，由此測(cè)量出最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度。（2分）。 患者屏氣不宜過(guò)長(zhǎng)。（ 1 分）0 提問(wèn)（ 3 個(gè)，由考官任選 2 個(gè)）（ 2 分） 肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。（1 分）答：直接和間接叩診。 右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾??？還要做什么體檢鑒別？（1 分）答：肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感檢查鑒別胸膜病變。 肺下界移動(dòng)度范圍正常

20、值是多少？減少說(shuō)明什么問(wèn)題？（1 分）答：6- 8cm,減少見(jiàn)于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等。試題編號(hào) 10 : 胸部（肺）聽(tīng)診（方法、內(nèi)容順序）（18 分）（1）聽(tīng)診方法、順序正確（ 8 分）； 手持聽(tīng)診器胸件手勢(shì)正確。（1 分） 聽(tīng)診順序正確。（ 7 分）聽(tīng)診的順序由肺尖幵始，自上而下的（2 分）、分別檢查前胸部（ 1 分）、側(cè)胸部（ 1 分）、背部（1 分），而且要在上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比（2 分）。考生口述在正常人身上能聽(tīng)到哪些呼吸音，并能指出其部位（4 分）能講出肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音（2 分），能指出相應(yīng)聽(tīng)診部位（ 2 分）（3）考生口述在有肺部疾

21、患人體身上可能聽(tīng)到哪些常見(jiàn)的附加音（4 分）濕羅音（ 1 分）、干羅音（ 1 分）、哮鳴音（ 1 分）、管狀呼吸音（ 1 分）。 提問(wèn)（ 3 個(gè)，由考官任選 2 個(gè)）（ 2 分） 正常人肺部聽(tīng)診有何正常變異？（1 分 胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽(tīng)診有何改變（體征）？（1 分）答：呼吸音減弱。 大片狀肺炎時(shí)該部聽(tīng)診有何異常？（1 分）答：肺泡呼吸音增強(qiáng)。試題編號(hào) 11: 心臟視診（方法、內(nèi)容一一以口述為主，并能指出其相應(yīng)部位）（18 分）（1）心臟視診方法正確（ 4 分）； 被檢查者仰臥位（或臥位）正確暴露胸部。（2 分） 檢查者站在被檢查者右側(cè)，其視線自上向下，必要時(shí)與胸部同水平視診。（2 分）（2）

22、考生敘述心臟視診主要內(nèi)容（4 分）； 觀察心前區(qū)有無(wú)異常隆起與凹陷。（1 分） 觀察心尖搏動(dòng)范圍。（ 1 分） 觀察心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)。（1 分）（3）正確敘述被檢查者心尖搏動(dòng)范圍（6 分） 能夠正確指出心尖搏動(dòng)在第幾肋間。（3 分） 能夠正確指出被檢查者心尖搏動(dòng)搏動(dòng)范圍正?；驈浬?。（3 分）（4）考生口述心前區(qū)異常搏動(dòng)三個(gè)主要搏動(dòng)名稱，并能指出其部位（3 分） 胸骨左緣第 34 肋間搏動(dòng)。（ 1 分） 劍突下搏動(dòng)。（ 1 分） 心底部異常搏動(dòng)。（ 1 分） 提問(wèn)（ 3 個(gè)，由考官任選 2 個(gè)）（ 2 分） 心前區(qū)膨隆常見(jiàn)于什么疾??？（1 分）答：提示心臟增大，多見(jiàn)于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病

23、、心肌炎后心臟病。 右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？（1分）答：右室增大心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位，但不向下移位。左室大心尖搏動(dòng)向左下移位，可達(dá)腋腫中線。 主動(dòng)脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問(wèn)題？（1 分）答：高血壓心臟病。試題編號(hào) 12 : 心臟觸診（內(nèi)容、方法、順序）（18 分廠（1）觸診手法正確（ 3 分）；被檢查者臥位，檢查者在其右側(cè)，先用右手掌自心尖部幵始檢查，觸診壓力適當(dāng)。（2）觸診順序正確（ 3 分）；從心尖部幵始，逐漸觸診肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、第二主動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)。（3）在心尖搏動(dòng)區(qū)觸診（可用單一示指指腹）確認(rèn)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，并能表達(dá)被檢查者心尖搏動(dòng)所在體表

24、位置（ 6 分）; 能夠正確指出心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第幾肋間。（3 分） 能夠正確指出在鎖骨中線內(nèi)、外。（3 分）（4）觸診震顫、心包摩擦感（ 4 分）； 震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無(wú)微細(xì)的震動(dòng)感（ 2 分）o 心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4 肋間觸診?；蛘f(shuō)出如何能使觸診滿意的條件（前傾位、收縮期、呼氣末、摒住呼吸（1 分）。） 提問(wèn)（ 5 個(gè)，由考官任選 2 個(gè)）（ 2 分） 心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第4 肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？（1 分）答：右心室增大（二尖瓣狹窄） 心尖搏動(dòng)觸不到，有什么可能？（1 分）答：胸壁過(guò)厚。 如何辨別收縮期震顫和舒張期

25、震顫？（1 分）答：可通過(guò)心尖搏動(dòng)觸及胸壁的時(shí)間確認(rèn)為收縮期的幵始。 心前區(qū)觸到舒張期震顫即肯定有器質(zhì)性心臟病，對(duì)不對(duì)？（1 分）答：對(duì)。臨床上凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變。 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于哪些情況？答：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑 2cm,尤其是左室肥大，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。試題編號(hào) 13: 心臟間接叩診（手法、順序，需在人體上叩出心臟相對(duì)濁音界）（18分）（1）叩診手法、姿勢(shì)正確（2 分）； 以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位?；虮粰z查者取坐位時(shí)，板指與肋間垂直（消瘦者例外），當(dāng)被檢查者平臥時(shí)，板指與肋間平行。（2）心

26、臟叩診順序正確（4 分）； 先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2?3cm處幵始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2 肋間。（ 2 分） 右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第 2 肋間。（ 2 分）（3）叩出實(shí)際心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界（10 分）。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm 處開(kāi)始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時(shí)作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。正常人心相對(duì)濁音界：右界（ cm ） 肋間左界（ cm ）2-3u2-32- 3h

27、3.5-4.53- 4w5-6v 7-9（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm） 評(píng)分辦法： 方法和結(jié)果正確正確（ 10 分）。方法和結(jié)果基本正確（ 6 分） 方法和結(jié)果錯(cuò)誤（ 0 分）（4） 心臟叩診問(wèn)題（3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）（ 2 分） 心臟叩診的正確順序是什么？（1 分）答：先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2?3cm處幵始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2 肋間。（ 2 分）右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2 肋間。（ 2 分） 什么叫梨形心？提示什么病變？（1 分）答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄。 什么叫靴形心？提示什么病變

28、？（1 分）答：主動(dòng)脈型心，提示主動(dòng)脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病。試題編號(hào)14：心臟聽(tīng)診（方法、內(nèi)容，并在人體上指出相應(yīng)部位）（18 分）（1） 考生在被檢查者人體上能正確指出傳統(tǒng)的5 個(gè)聽(tīng)診區(qū)位置（5 分）； 二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。（1 分） 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2 肋間。（ 1 分） 主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2 肋間。（ 1 分） 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3 肋間。（ 1 分） 三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5 肋間。（ 1 分）（2） 聽(tīng)診順序正確（5 分）；從二尖瓣區(qū)開(kāi)始肺動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣區(qū)，逆時(shí)針?lè)较蚧蚍Q倒 8 字。（3）

29、能表達(dá)心臟聽(tīng)診主要內(nèi)容（6 分）。心率（ 1 分）、心律（1 分）、正常心音、心音改變（正常、異常）（ 1 分）、心臟雜音（正常、異常）（ 2 分）、心包摩擦音（ 1 分）等。 提問(wèn)（3 個(gè)，由考官任選 2 個(gè)）（ 2 分）如果心尖部聽(tīng)到舒張期雜音，還要注意什么？（1 分）答：應(yīng)區(qū)分雜音的時(shí)項(xiàng)，早、中、晚，雜音的性質(zhì)。二尖瓣區(qū)雜音需鑒別功能性austin fli nt 雜音，還是器質(zhì)性二尖瓣狹窄器質(zhì)性二尖瓣狹窄austin flint 雜音風(fēng)濕性心瓣膜病中、重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音特點(diǎn)粗糙，遞增型舒張中、晚期雜音，常伴有震顫柔和，遞減型舒張中、晚期雜音，無(wú)震顫s1亢進(jìn)常有無(wú)開(kāi)瓣音可有無(wú)心房顫動(dòng)

30、常有常無(wú)x線心影呈二尖瓣型、右室、左房增大呈主動(dòng)脈型、左室 什么是三音律？包括哪些？如何區(qū)別？（1 分）額外心音是指在正常的s1、s2之外聽(tīng)到的病理性附加音，與心臟雜音不同。多數(shù)為病理性，大部分出現(xiàn)在s2之后即舒張期，與原有的心音s1、s2構(gòu)成三音律 , 如奔馬律、幵瓣音和心包叩擊音等；也可出現(xiàn)在s1之后即收縮期，如收縮期噴射音。 什么是奔馬律？說(shuō)明什么問(wèn)題？（1 分）是一種額外心音，發(fā)生在舒張期的三音心律，由于同時(shí)常存在心率增快，額外心音與原有的 s1、s2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲，奔馬律是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。按出現(xiàn)的早晚分為1. 舒張?jiān)缙诒捡R律 : 第三心音奔馬律，見(jiàn)于心力衰竭、急性心肌梗死

31、、重癥心肌炎與擴(kuò)張性心肌病等。2.舒張晚期奔馬律：3.重疊性奔馬律 :試題編號(hào) 15 : 腹部視診（方法、內(nèi)容，并需在腹部指出體表標(biāo)志與分區(qū)）（18 分）（1）考生口述并在人體上指出腹部體檢時(shí)的體表標(biāo)志及分區(qū)（6 分）肋弓下緣（ 0.5 分）、腹上角（ 0.5 分）、腹中線（ 0.5 分）、腹直肌外緣（ 0.5 分）， 髂前上棘（ 0.5 分）、腹股溝（ 0.5 分）、臍（ 0.5 分）及分區(qū)（ 2.5 分）：4 區(qū)法、9 區(qū)法、 7 區(qū)法。（2） 視診方法正確（ 4 分）； 被檢查者仰臥，正確暴露腹部，雙腿屈曲，告之被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)，自上而下視診全腹。（ 2 分） 檢查者視線

32、與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察。（2 分）（3） 能表述視診主要內(nèi)容（ 6 分）。 腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈。（2 分） 呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸型和蠕動(dòng)波。（2 分） 皮疹、瘢痕、疝等。（ 2 分） 提問(wèn)（3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）（ 2 分） 腹部膨隆可見(jiàn)于什么情況？（1 分）答：全腹膨?。焊骨环e液；腹內(nèi)積氣；腹腔內(nèi)巨大腫塊。局部膨?。焊箖?nèi)腫瘤、炎性包塊、囊腫、胃腸脹氣，腹壁上的腫物和疝。 腹部凹陷可見(jiàn)于什么情況？（1 分）答：消耗性疾病，如結(jié)核、腫瘤。 門脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？（1 分）試題編號(hào) 15 : 腹部視診（方法、內(nèi)容，并需在腹部指出體

33、表標(biāo)志與分區(qū)）（18 分）門靜脈阻塞：靜脈血流方向與正常一致，以臍為中心，向四周放散上腔靜脈阻塞：靜脈血流方向自上而下試題編號(hào) 16 : 腹部觸診（淺部觸診手法、順序、液波震顫、腹塊觸診）（18 分）下腔靜脈阻塞：靜脈血流方向自下而上（1） 淺部觸診手法、順序正確（6 分）； 告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分幵，放松腹肌。（2 分） 檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作幵始觸診。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避

34、免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離幵腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)。（2 分） 檢查順序正確：從左下腹幵始，逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行觸診。（2 分）（2） 腹部異常包塊觸診（ 6 分） 觸診包塊手法正確（ 3 分） 觸及異常包塊時(shí)應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度（3 分）。（3） 液波震顫觸診（ 4 分）患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。（3 分）為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。（1 分） 提問(wèn)（3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）（ 2 分）反跳痛檢查如何操作

35、？（1 分）答：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離幵腹壁，被檢查者感覺(jué)腹痛驟然加重，稱為反跳痛炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點(diǎn)？（1 分）答：炎性包塊常伴有低熱，腹肌緊張，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，腫塊邊緣不清，有輕度壓痛。惡性腫塊伴有食欲不振、消瘦、貧血、腫塊生長(zhǎng)速度較快，外形不規(guī)則，表面呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅(jiān)硬，位置較固定。液波震顫?rùn)z查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？（1 分）答：檢查有無(wú)腹水，超過(guò)3000 4000ml 可查出。試題編號(hào) 17 : 腹部觸診（淺部觸診手法，腹壁緊張度、壓痛與反跳痛）（18 分）（1） 淺部觸診手

36、法、順序正確（6 分）； 告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分幵，放松腹肌。（2 分） 檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作幵始觸診。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離幵腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)。（2 分） 檢查順序正確：從左下腹幵始，逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行觸診。（2 分）（2） 腹壁緊張度（ 4 分） 考生口述腹壁緊張度正常（柔軟）：按壓時(shí)腹部有一定彈性，但無(wú)肌緊

37、張或抵抗，亦不飽滿。（ 2 分） 考生口述腹壁緊張度增加：腹膜刺激而引起腹肌痙攣，觸診時(shí)腹壁有明顯緊張強(qiáng)直呈木板狀，使檢查者手指不易下壓，有明顯抵抗感覺(jué)。（2 分）（或考生口述腹壁緊張度減低：當(dāng)手指按壓時(shí)腹壁軟弱無(wú)力，失去彈性。（2 分）炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點(diǎn)？（1 分）（3） 壓痛及反跳痛（ 6 分）檢查者用手觸診腹部各處，特別是與各臟器有關(guān)的部位（如上腹部、臍部、右肋下、左腹下、麥?zhǔn)宵c(diǎn)等），觀察壓痛。（3 分）檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離幵腹壁，被檢查者感覺(jué)腹痛驟然加重，稱為反跳痛。（ 3 分） 提問(wèn)（3 個(gè)

38、，由考官任選 2 個(gè)）（ 2 分）腹部有局限壓痛，考慮什么？（1 分）闌尾炎右下腹壓痛mcburney 點(diǎn)胰腺炎癥、腫瘤左腰部壓痛膽囊右肩甲下區(qū)壓痛murphy右下腹炎癥麥?zhǔn)宵c(diǎn)對(duì)稱部位結(jié)腸充氣征 炎性包塊和腫瘤性包塊在觸診時(shí)各有什么特點(diǎn)？（1 分）答：活動(dòng)度，與周圍組織的關(guān)系，有無(wú)壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。 如果有腹肌緊張和反跳痛，其臨床意義是什么？（1 分）腹膜炎患者常有腹肌緊張，壓痛和反跳痛，腹膜三聯(lián)征。試題編號(hào) 18: 肝臟觸診和肝上下徑叩診測(cè)量（18 分）（1）肝臟觸診（ 12 分）； 告之患者體位正確：被檢查者仰臥，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者立于被檢查者的右側(cè)。（ 2 分） 單手觸

39、診：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離幵腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止（6 分）。雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。 （4 分）（2）肝上下徑叩診測(cè)量方法正確（4 分）； 沿鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)至濁音時(shí)即為肝上界。（2 分） 測(cè)量肝上界（該肋間上緣）至肝下緣

40、（或肋緣）的垂直距離。（2 分）（3） 提問(wèn)（ 2 個(gè)）（ 2 分） 肝上下徑正常值是多少？（1 分）答： 911cm 。 右肋緣下觸及肝緣時(shí)要注意哪些內(nèi)容？（1 分）答：肝緣距肋緣的距離，肝臟表面質(zhì)地、光滑度、有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛。試題編號(hào)19：脾臟、膽囊觸診（18 分）（1）脾臟觸診（10 分）； 平臥位觸診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲。檢查者站在被檢查者的右側(cè)，左手繞過(guò)腹前方，手掌置于左腰部第7 1 0 肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣（5 分）。如脾臟中度以上腫大時(shí)，亦可以右手單手觸診。 側(cè)臥位觸診：當(dāng)平臥位

41、觸診不到脾臟時(shí)，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時(shí)用雙手觸診法（5 分）。（2）膽囊觸診（6 分）；單手觸診法：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，然后隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上在膽囊點(diǎn)下方稍左右滑行觸診下移的膽囊。（3 分）勾指觸診手法（ murphy征檢查）：左手拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)，告之被檢查者緩慢作深吸氣，判斷murphy征陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)（突然因疼痛而摒住呼吸）。（3 分）提問(wèn)（ 2 個(gè)）（ 2 分）脾臟腫大應(yīng)如何分度？各提示什么病變？（1 分）輕度脾緣不超過(guò)肋下2

42、cm急慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥中度超過(guò)肋下 2cm ，臍水平線以上肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡高度超過(guò)臍水平線或前正中線光滑者：慢性粒細(xì)胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾、骨髓纖維化表面不光滑：淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病murphy征陽(yáng)性，提示什么？（1 分）答：在深吸氣時(shí)，在吸氣的過(guò)程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，被檢者因疼痛而突然屏氣，即膽囊觸痛征，又稱墨菲征陽(yáng)性，提示急性膽囊炎。試題編號(hào) 20: 腹部叩診（胃泡鼓音區(qū)叩診、移動(dòng)性濁音叩診、肋脊角叩診）（18分）（1）胃泡鼓音區(qū)（ traube

43、 區(qū)）（ 4 分）；左前胸下部肋緣上鼓音區(qū)方法正確，能叩出其大致范圍。（2 分）能說(shuō)出其如何形成。（ 2 分）（2）移動(dòng)性濁音叩診方法正確（8 分）；讓被檢查者仰臥，自腹中部幵始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離幵腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音（3）脊肋角叩擊痛檢查方法正確（4 分）; 檢查時(shí)，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。 提問(wèn)（ 3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）（2 分） 胃泡鼓音區(qū)

44、（ traube 區(qū)）消失說(shuō)明什么問(wèn)題？（1 分）答：胃泡鼓音區(qū)上界為隔肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣，長(zhǎng)徑為 513cm,橫徑為 2.7-10cm，若鼓音區(qū)明顯縮小提示重度脾臟增大，胸腔積液，肝左葉增大，急性胃擴(kuò)張或溺水患者等。 什么叫移動(dòng)性濁音？代表什么？（1 分）答：因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。腹水在1000ml 以上。 一側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？雙側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？（1 分）答：肋脊角和肋腰點(diǎn)是腎臟一些炎癥性疾病，如腎盂腎炎、腎膿腫和腎結(jié)核等常出現(xiàn)的壓痛部位。如炎癥深隱于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，可無(wú)壓痛而僅有叩擊痛。試題編號(hào) 21 : 腹部聽(tīng)診（操作方法，描

45、述腸鳴音、血管雜音）（18 分）（1）聽(tīng)診操作方法正確并能指出主要聽(tīng)診部位（4 分）； 應(yīng)將聽(tīng)診器胸件置于腹壁上，全面地聽(tīng)診各區(qū)，順序正確，左至右，下至上（2分）。 能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽(tīng)診（2 分）。會(huì)聽(tīng)并能表述何謂腸鳴音正常（45次/ 分）、亢進(jìn)（ 10 次以上 / 分）、減弱（連續(xù) 35 分種才聽(tīng)到一次）、消失（無(wú)腸鳴音又稱靜腹）（4 分）；能描述正常腸鳴音：每分鐘4-5 次（2 分）。能描述腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10 次以上且腸鳴音響亮、高亢（1 分）能描述腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)： 3-5 分鐘聽(tīng)不到腸鳴音（ 1 分）。（3）會(huì)聽(tīng)腹部血管雜音（動(dòng)脈性和靜脈性），（8 分）。 動(dòng)

46、脈性雜音聽(tīng)診部位正確：常在腹中部或腹部一側(cè)（3 分）。 靜脈性雜音聽(tīng)診部位正確：常在臍周或上腹部（3 分）。 能說(shuō)出腹部血管雜音的形成（2 分）。 提問(wèn)（3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）（ 2 分） 怎樣才算腸鳴音消失？（1 分）答：3-5 分鐘聽(tīng)不到腸鳴音，用手指輕扣或搔彈腹部仍未聽(tīng)到腸鳴音，稱為腸鳴音消失，見(jiàn)于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。 如何區(qū)別動(dòng)脈性和靜脈性血管雜音？（1 分）答：動(dòng)脈雜音常在腹中線或腹部一側(cè)，分收縮期及舒張期；靜脈常在臍周或上腹部，為連續(xù)性嗡鳴音。 腹中線部位聽(tīng)到動(dòng)脈性血管雜音要考慮什么？如何進(jìn)一步檢查？（1 分）答：腹主動(dòng)脈瘤（可觸及一搏動(dòng)性腫塊）或腹主動(dòng)脈狹窄（下肢血壓低

47、于上肢，嚴(yán)重者足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失）。試題編號(hào) 22 : 神經(jīng)反射一一深反射檢查（肱二頭肌、膝腱、跟腱反射）（18 分）（1）肱二頭肌反射（ 6 分） 檢查方法正確：被檢查者前臂屈曲90 度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作。（4 分） 考生說(shuō)出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為頸髓56 節(jié)。（2 分） 2）膝腱反射（ 6 分）檢查方法正確：坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120 度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。（ 4 分）考生說(shuō)出此反射中樞區(qū)

48、域：反射中樞為腰髓24 節(jié)。（ 2 分） 跟腱反射（踝反射）（ 4 分）被檢查者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。（4 分） 提問(wèn)（3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）（ 2 分） 什么叫上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？什么叫下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？（1 分）答：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：指脊髓前角細(xì)胞，腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束，錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來(lái)的沖動(dòng)的最后共同通路。損傷后特點(diǎn)：癱瘓肌肉張力降低（弛緩性癱瘓），腱反射減弱或消失，肌肉有萎縮, 無(wú)病理反射，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常和失神經(jīng)支配電位。 一側(cè)大腦中動(dòng)脈出血時(shí)，對(duì)

49、側(cè)肢體會(huì)怎樣？為什么？（1 分）答：偏癱，偏身感覺(jué)障礙，偏盲（三偏征），若在優(yōu)勢(shì)半球，還有失語(yǔ)。 檢查神經(jīng)反射時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)。（1 分）答：檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對(duì)比。試題編號(hào) 23 : 神經(jīng)反射一一淺反射檢查（腹壁、角膜、提睪反射）（18 分）（1）腹壁反射（ 6 分）檢查方法正確：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。（3 分）考生口述腹壁反射意義（ 3 分） 上、中或下腹壁反射消失，分別見(jiàn)于同平面胸髓病損。（1 分） 雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見(jiàn)于昏迷和急性腹膜炎患者。（1 分） 一側(cè)

50、上中下部腹壁反射消失，見(jiàn)于同側(cè)錐體束病損。（ 1 分）（2）角膜反射（6 分） 檢查方法正確：以消毒棉棍頭端捻成棉絲，告之被檢查者眼睛向另側(cè)旁視，以棉絲輕觸其角膜（不能觸及睫毛）。觀察閉目反應(yīng)。（3 分） 考生口述角膜反射臨床意義（3 分）直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。（1 分）直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。（1 分） 兩側(cè)角膜反射同時(shí)消失，提示深昏迷。 （1 分）（3）提睪反射（4 分） 檢查方法正確：與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。以同樣方法檢查另一側(cè)。（2 分） 考生口述提睪反射意義（2 分） 雙側(cè)反射消失，提示腰

51、髓12 節(jié)病變。（1 分） 一側(cè)反射消失或減弱，提示錐體束損害。（ 1 分）（4）提問(wèn)（ 2 個(gè)）（ 2 分）淺反射除上述三種外，還有哪兩種？（1 分）答：跖反射、肛門反射。試述腹壁反射的傳導(dǎo)徑路。（ 1 分）答：1. 腹壁反射異常 ：傳入神經(jīng)為第 7?12 肋間神經(jīng)（反射中樞上腹壁為胸髓7?8節(jié)，中腹壁為胸髓9?10 節(jié)，下腹壁為胸髓11?12 節(jié)），通過(guò)中樞胸髓第712節(jié)段 后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，同時(shí)后角細(xì)胞的纖維上行到達(dá)大腦頂葉皮質(zhì)，通過(guò)大腦連合系到大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)，發(fā)出纖維伴錐體束下行，止于第712胸髓前角。傳出神經(jīng)為第 712肋間神經(jīng)。臨床上腹壁反射消失最有意義，生理性腹壁反射消失多見(jiàn)于老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、腹部脂肪過(guò)多、腹壁松弛或腹腔疾?。ǜ鼓ぱ?、腹水）。多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時(shí)腹壁反射常已消失。腹壁反射亢進(jìn)多