人工氣道的建立和管理(林伊明12-17)

1、人工氣道的建立與管理 何謂人工氣道？o人工氣道是將 導(dǎo)管經(jīng)上呼吸 道置入氣管或 直接置入氣管 所建立的氣體 通道。 人工氣道作用：o維持氣體交換o建立清除分泌物的途徑o保護(hù)氣道，防止誤吸o進(jìn)行機(jī)械通氣建立人工氣道的工具（1）o手法開(kāi)放氣道o咽部氣道o喉罩導(dǎo)氣管（LMA)o食管氣管插管手法開(kāi)放氣道手法開(kāi)放氣道 手法開(kāi)放氣道（雙手面罩加壓通氣）手法開(kāi)放氣道（“CE”單手面罩加壓通氣）咽部氣道o 口咽氣道（OPA)o 作用：防止舌后墜阻塞呼吸道，防止病人 咬傷舌頭。o 并發(fā)癥：過(guò)大：氣道阻塞，惡心 過(guò)?。翰荒苡行Т蜷_(kāi)氣道o 位置及使用方法咽部氣道o 鼻咽氣道（NPA)o 作用：保護(hù)上氣道，以防止被松

2、弛舌頭所阻塞，適用于清醒患者。o 合并癥：呼吸道阻塞、鼻出血、感染、潰瘍等。即插管時(shí)可能會(huì)損傷到鼻粘膜。o 位置及使用方法咽部氣道o喉罩導(dǎo)氣管（LMA)o食管氣管插管建立人工氣道的工具（2）o經(jīng)口氣管導(dǎo)管o經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管o氣管套管氣管導(dǎo)管的深度o導(dǎo)管尖端在氣管的中段，隆突上2- 3CM。o經(jīng)口插管：22+-2o經(jīng)鼻插管：27+-2o兒童：雙唇（12+年齡/2） （導(dǎo)管過(guò)深？ 過(guò)淺 ？）檢查氣管插管位置的方法oETCO25mmHgoSPO2升高oX線（金標(biāo)準(zhǔn)）經(jīng)口經(jīng)鼻插管對(duì)比經(jīng)口插管：o 插入容易，適用于急救o 相對(duì)管腔大，易于吸痰o 容易移位、脫出o 不易長(zhǎng)期耐受o 可產(chǎn)生牙齒、口咽損傷o 不易

3、進(jìn)行口腔護(hù)理經(jīng)口經(jīng)鼻插管對(duì)比經(jīng)鼻插管o 易耐受，易固定，留置時(shí)間較長(zhǎng)o 易于口腔護(hù)理o 管腔小，吸痰不方便o 不易迅速插入，不適用于急救o 易發(fā)生鼻出血、鼻骨折，管道扭曲o 合并鼻竇炎、中耳炎導(dǎo)管固定o支架固定o膠布o(jì)繩帶長(zhǎng)期留置氣管導(dǎo)管并發(fā)癥o單側(cè)或雙側(cè)聲帶損傷o上呼吸道黏膜損傷，喉或聲帶水腫o產(chǎn)生黏膜損傷后的氣道狹窄o導(dǎo)管被分泌物阻塞o氣囊破裂漏氣插管72小時(shí)需行氣管切開(kāi)o耐受性好，易護(hù)理o7天竇道形成o拔管后的疤痕性狹窄o（術(shù)后注意觀察切口有無(wú)出血或皮下氣腫，床邊備氣切包）氣切護(hù)理o 手衛(wèi)生o 敷料選擇和固定，未上呼吸機(jī)可不充氣o 內(nèi)套管清洗o 預(yù)防并發(fā)癥：如感染、出血、狹窄、食管瘺、窒

4、息等o 長(zhǎng)期帶管者做好出院指導(dǎo)氣囊管理o氣囊的種類(lèi)及區(qū)別o低容量高壓力氣囊o高容量低壓力氣囊o等壓氣囊氣囊壓力測(cè)定o 手指捏感法 ：簡(jiǎn)便，但需憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和指感評(píng)估能力，有欠準(zhǔn)確。o 固定注氣法 ：是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或說(shuō)明書(shū)要求注入固定的氣量（注意：管徑規(guī)格不一，病人氣管的直徑有差別，則套囊壓力有明顯的差別。）o 專(zhuān)用氣囊壓力表：囊內(nèi)壓維持在 20-30cmH20，此法準(zhǔn)確可靠。氣囊的充氣方法為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：o最小閉合容量技術(shù) (minimal occlusive volume,MOV)o最小漏氣技術(shù)(minimalleaktechnique,MLT) 最小閉合容量技術(shù)

5、（MOV)o 定義：套囊充氣后，吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。o 步驟：一人聽(tīng)診，一人向氣囊緩慢注氣， 直到聽(tīng)不到漏氣為止，然后抽出 0.5 ml氣體時(shí)又可聽(tīng)到少量漏氣 聲，再?gòu)?.1 ml注氣，直到吸氣時(shí) 聽(tīng)不到漏氣聲為止。最小漏氣技術(shù)（MLT）o 定義：即在吸氣高峰允許有小量氣體漏出。o 步驟：準(zhǔn)備10ml、1ml注射器各1支，由2 人同時(shí)操作。一人將聽(tīng)診器放于患 者氣管處聽(tīng)漏氣聲，另一人用10ml 注射器向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽(tīng)不 到漏氣為止，然后換用1ml注射器 從0.1ml開(kāi)始抽出氣體，直到在吸 氣高峰聽(tīng)到有少量氣體漏出。優(yōu)缺點(diǎn)比較MOV MLT1、不易發(fā)生誤吸 1、減少潛在的氣道損傷2、不影響潮

6、氣量 （相對(duì)MOV而言）3、有利于氣道內(nèi) 2、易發(fā)生誤吸 導(dǎo)管固定 3、影響潮氣量 4、比MLT易發(fā)生 4、導(dǎo)管移位 氣道損傷 5、氣囊上氣管粘膜干燥氣囊放氣目的：o評(píng)價(jià)氣囊漏氣情況o廓清上氣道分泌物o評(píng)價(jià)氣管擴(kuò)張情況o允須病人發(fā)聲清除氣囊上分泌物的方法o 患者取頭低腳高位或平臥位o 充分吸凈氣管、口鼻腔分泌物o 用簡(jiǎn)易呼吸器在吸氣末呼氣初用力擠壓o 同時(shí)助手放氣囊、充氣囊o 再次吸引口鼻腔分泌物，反復(fù)2-3次，o 更換吸痰管插入超過(guò)氣管插管或氣管切開(kāi)管內(nèi)2cm，邊抽吸邊放氣囊，吸干凈氣囊上的呼吸道分泌物。吸痰評(píng)估（如何適時(shí)吸痰？）o聽(tīng)診氣道或胸腔有痰鳴音o患者咳嗽或者有呼吸窘迫感o血氧分壓或

7、血氧飽和度下降o氣道壓力上升，呼吸機(jī)高壓報(bào)警吸痰方法o 充分解釋o 吸痰前后予調(diào)高氧流量或吸2分鐘純氧。o 吸引壓力 ：吸痰負(fù)壓不能太大，太大易引起呼吸道黏膜損傷及肺泡萎陷，太小痰液吸不干凈，影響通氣。 成人13.3kPa20.0kPa (100mmHg150mmHg)小兒不超過(guò)13.3kPa (100 mmHg)為宜。氣道濕化o蒸汽加溫加濕（易污染）o霧化加濕給藥o氣管內(nèi)滴入o溫濕交換過(guò)濾器（HME)人工鼻（HME）o 不適用于：分泌物粘稠、潮氣量非常大或非常小的患者，呼出潮氣量低于吸入潮氣量20%的患者，如氣管食管瘺。o 低體溫的患者（體溫小于32度）o 霧化治療時(shí)濕化不足的危害o纖毛運(yùn)動(dòng)削弱o增加排痰困難和缺氧o引起或加重炎癥o降低肺的順應(yīng)性濕化療法的副作用o過(guò)度或不足o溫度過(guò)高過(guò)低o干燥分泌物濕化后膨脹判斷濕化效果o濕化滿意：較稀薄，可順利吸出，無(wú)結(jié)痂。患者安靜，呼吸道通暢o濕化不足：粘稠難吸出，呼吸困難，紫紺加重。o濕化過(guò)度：稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，患者煩躁不安