中心靜脈置管及Swan-Ganz導(dǎo)管的應(yīng)用

1、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科（一）適應(yīng)證（一）適應(yīng)證需要開放靜脈通路，但外周靜脈條件差需要開放靜脈通路，但外周靜脈條件差需要同時輸注幾種不相容藥物需要同時輸注幾種不相容藥物需要輸注特殊藥物需要輸注特殊藥物需要血流動力學(xué)監(jiān)測需要血流動力學(xué)監(jiān)測需要快速補充容量需要快速補充容量天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科二、穿刺置管方法（一）頸內(nèi)靜脈解剖穿刺方法天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科 頸內(nèi)靜脈起始于顱底，在頸部頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，其上段位于胸鎖乳突肌前緣的外方，頸總動脈的外側(cè)，下段位于胸鎖乳頭肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣的深面、頸 總動脈的前外方。在胸

2、鎖關(guān)節(jié)深面，它與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈。成人的頸內(nèi)靜脈較粗，當(dāng)擴張時直徑可達(dá)2cm。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科前路：平臥、頭低，頭略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，操作者的左手中、示指在中線旁開約3cm、胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動脈，確認(rèn)胸鎖乳突肌前緣中點進針。針干與皮膚(冠狀面)呈3045角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處前進，常在胸鎖乳突肌中段后面進入靜脈。 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科中路：胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨上緣組成一個三角，稱胸鎖乳突肌三角，

3、頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置。在三角形的頂端處約離鎖骨上緣2 3橫指作為進針點，針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向尾端。 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科后路：在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣鎖骨上23橫指處作為進針點。在此部位頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)。穿刺時肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平位，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨柄上窩方向前進。 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科（二）鎖骨下靜脈解剖穿刺方法天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長34cm，直徑12cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。天津

4、醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨，后方則為鎖骨下動脈，動、靜脈之間由厚約0.5cm的前斜角肌隔開，下方為第1肋，內(nèi)后方為胸膜頂。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科鎖骨下入路：平臥、頭低、肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并挺露鎖骨上窩。于鎖骨中點或鎖骨中內(nèi)1/3交點下緣約1cm進針。針尖指向胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨形成的夾角平分線上1cm處，針體30度過皮膚估計達(dá)鎖骨后緣再壓低緊靠鎖骨下緣徐徐推進。 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科鎖骨上入路：在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣、鎖骨上約1cm處為進針點。針干與鎖骨或矢狀面（中線）呈45，在冠狀面針干保

5、持 水平或略向前偏15指向胸鎖關(guān)節(jié)前進，通常進針1.52.0cm即可進入靜脈。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科（三）股靜脈解剖穿刺方法天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科股靜脈為腘靜脈向上的延續(xù)，由收肌腱裂孔處起始，通過收肌管及股三角，終于腹股溝韌帶中點稍內(nèi)側(cè)的后方，再向上即移行為髂外靜脈。在腹股溝韌帶下股神經(jīng)居外、股動脈居中、股靜脈居內(nèi)。偶見變異是股靜脈在股三角內(nèi)位于股動脈的前方或外側(cè)。 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科患者平臥，穿刺側(cè)大腿外展、外旋，膝關(guān)節(jié)微曲，在腹股溝韌帶中部下方23cm處，觸摸股動脈博動，確定股動脈走行。方法是左手食、中、無名指并攏，成一直線，置于股

6、動脈上方。以股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm為穿刺點，右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成3045 ，方向與大腿縱軸一致，一般進針深度25cm。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科三、中心靜脈壓監(jiān)測正常值： 512cmH2O影響因素波形分析天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科病理因素：CVP升高見于心力衰竭、房顫、輸液過量、張力性氣胸、慢性肺部疾患、心包填塞等。CVP降低的原因低血容量、周圍血管擴張等。神經(jīng)體液因素：交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺、腎素和醛固酮分泌增加，使CVP升高。相反，某些擴血管物質(zhì)使血管張力降低，引起CVP降低。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科藥物因素：快速輸液、應(yīng)用血管收縮藥，CVP明

7、顯升高。用擴血管藥物或心功能不全患者用強心藥后，CVP下降。其他因素：缺氧和肺血管收縮、氣管插管、患者躁動、腹腔手術(shù)和壓迫均使CVP升高。麻醉過深或椎管內(nèi)麻醉時血管擴張，CVP降低。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科正常波形：3個正向波a、v、c和2個負(fù)向波x、y。右心房收縮壓（a波）與舒張壓（v波）幾乎相同，常在3mmHg4mmHg以內(nèi)，正常右心房平均壓為2mmHg6mmHg。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科a=心房收縮c=三尖瓣關(guān)閉，向后凸出v=心房充盈，心室收縮天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科異常波形： a波抬高和擴大：右心室衰竭、三尖瓣狹窄和返流、縮窄性心包炎、心包填塞、肺動脈高壓及慢性

8、左心衰，容量負(fù)荷過多。 v波抬高和擴大：三尖瓣返流。 a波、v波均抬高：心包填塞、限制性心包疾病、高血容量。 呼吸時CVP波形：自主呼吸吸氣時，壓力波幅降低，呼氣增高；機械通氣時隨呼吸變化顯著。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科四、護理與拔管（一）護理要點：每天更換敷料，并對局部進行常規(guī)消毒。每天用肝素水沖洗導(dǎo)管1次。每天更換輸液器。確保連接管牢固，注意預(yù)防空氣栓塞。（二）拔管：穿刺部位炎癥、疼痛，不明原因發(fā)熱，應(yīng)拔除。不需要時拔除，拔管后注意局部消毒、稍壓迫。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科五、并發(fā)癥與防治感染心律失常出血和血腫氣胸、血胸神經(jīng)和淋巴管損傷氣栓血栓血管及心臟穿孔天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科 Swan

9、-Ganz 導(dǎo)管又稱漂浮導(dǎo)管，是由不導(dǎo)管又稱漂浮導(dǎo)管，是由不透透X線聚乙烯制成，主要應(yīng)用于危重病人線聚乙烯制成，主要應(yīng)用于危重病人血流動力學(xué)監(jiān)測，以判斷心臟功能，外血流動力學(xué)監(jiān)測，以判斷心臟功能，外周血管舒縮狀況、肺循環(huán)變化情況，為周血管舒縮狀況、肺循環(huán)變化情況，為臨床提供客觀參數(shù)，對于危重病人救治臨床提供客觀參數(shù)，對于危重病人救治具有重大實用價值。具有重大實用價值。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科肺動脈導(dǎo)管的發(fā)展肺動脈導(dǎo)管的發(fā)展1929年Forssmann左前臂靜脈導(dǎo)管1949年報道肺毛細(xì)血管“嵌壓”1953年Lategola和Rahn在實驗室?guī)饽覍?dǎo)管1970年Jeremy Swan與Willia

10、m Ganz合作研制帶氣囊導(dǎo)管應(yīng)用于臨床天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 操作方法操作方法 適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥與禁忌癥 注意事項及并發(fā)癥注意事項及并發(fā)癥天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科 一、臨床應(yīng)用一、臨床應(yīng)用 正常值正常值0.51.2Kpa(512cmH2O)。 CVP過低：表示血容量不足或靜脈回過低：表示血容量不足或靜脈回 流障礙。流障礙。 CVP過高：可由于輸血、輸液過多過高：可由于輸血、輸液過多 或存在心功能不全所致?；虼嬖谛墓δ懿蝗?。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科 正常值：正常值：00.7 Kpa（05mmHg）。）。 RAP下降：血

11、容量不足。下降：血容量不足。 RAP升高：右心衰竭、三尖瓣狹窄或關(guān)升高：右心衰竭、三尖瓣狹窄或關(guān) 閉不全、縮窄性心包炎、心閉不全、縮窄性心包炎、心 包積液、心肌病。包積液、心肌病。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科 正 常 值 ： 平 均 壓正 常 值 ： 平 均 壓 1 . 3 2 . 4 KPa(1018cmH2O)。 PAP升高：升高： 左 心 衰 竭 、 二 尖 瓣 狹 窄 或 關(guān) 閉左 心 衰 竭 、 二 尖 瓣 狹 窄 或 關(guān) 閉 不全、肺心病、肺栓塞、左向右分流的先不全、肺心病、肺栓塞、左向右分流的先心病和肺動脈高壓癥。心病和肺動脈高壓癥。 PAP降低：血容量不足、肺動脈口狹窄。降低：血容

12、量不足、肺動脈口狹窄。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科 正常值為正常值為0.72.1 KPa(516cmH2O)。 PAWP可以反映肺靜脈壓，間接反映左心可以反映肺靜脈壓，間接反映左心 房壓力，是了解左心室功能的確切參數(shù)。房壓力，是了解左心室功能的確切參數(shù)。 左心衰竭及二尖瓣狹窄時，左心衰竭及二尖瓣狹窄時，PAWP常超過常超過 2.1 Kpa。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科 正常值：正常值：56L/分鐘。分鐘。 其與回心血量、心臟功能、血管阻力和其與回心血量、心臟功能、血管阻力和 心率等因素有關(guān)。心率等因素有關(guān)。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科 正常值：每分鐘正常值：每分鐘2.64.0L/m2。 用以抵消病人身材大

13、小的差別，有利于不用以抵消病人身材大小的差別，有利于不 同個體進行比較。同個體進行比較。 公式：公式： CO（L/min） CI= BAS（m2）天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科 正常值：正常值：6090ml/每博。每博。 與回心血量、心臟功能和外周血管阻力與回心血量、心臟功能和外周血管阻力 等有關(guān)。等有關(guān)。 公式：公式： CO（L/min）= SV HR（次（次/min） 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科 正常值：正常值：4575ml/m2/每博。每博。 以抵消病人身材大小差別，利于不同以抵消病人身材大小差別，利于不同 個體比較。個體比較。 公式：公式： SVI=C I / H R 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科

14、 正常值：每分鐘正常值：每分鐘13001800dyne/cm-5。 與外周血管（動脈）壁彈性及舒縮狀與外周血管（動脈）壁彈性及舒縮狀 態(tài)等有關(guān)。態(tài)等有關(guān)。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科 正常值：每分鐘正常值：每分鐘150250 dyne/cm-5。 與肺動脈彈性及其舒縮狀態(tài)等有關(guān)。與肺動脈彈性及其舒縮狀態(tài)等有關(guān)。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科二、操作方法：二、操作方法：Swan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科 心電監(jiān)護儀、除顫起博器、全套血流動力心電監(jiān)護儀、除顫起博器、全套血流動力學(xué)、監(jiān)測設(shè)備、氧氣、氣管插管等。學(xué)、監(jiān)測設(shè)備、氧氣、氣管插管等。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科 消

15、毒無菌單消毒無菌單 血管穿刺針及擴張管血管穿刺針及擴張管1套，套， 注射器和消毒傳感器等。注射器和消毒傳感器等。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科 2%利多卡因，肝素，生理鹽水利多卡因，肝素，生理鹽水500ml。 急救藥物主要腎上腺素、異丙基腎上腺素、急救藥物主要腎上腺素、異丙基腎上腺素、 去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺、多巴酚去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺、多巴酚 丁胺、酚妥拉明、尼可剎米、地塞米松、丁胺、酚妥拉明、尼可剎米、地塞米松、 西地蘭，心律平等。西地蘭，心律平等。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科 漂浮導(dǎo)管的插入多采用靜脈穿刺法，漂浮導(dǎo)管的插入多采用靜脈穿刺法， 也可采用靜脈切開法。也可采用靜脈切開法。

16、可選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或可選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或 股靜脈進入。股靜脈進入。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科三、適應(yīng)癥與禁忌癥三、適應(yīng)癥與禁忌癥天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科急性感染性疾病急性感染性疾病細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動脈內(nèi)膜炎細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動脈內(nèi)膜炎心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全左心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全左近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性嚴(yán)重的肺動脈高壓嚴(yán)重的肺動脈高壓天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科四、并發(fā)癥及注意事項四、并發(fā)癥及注意事項l氣囊破裂氣囊破裂l心律失常心律失常l肺栓塞肺

17、栓塞l局部感染和靜脈炎局部感染和靜脈炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科l氣胸氣胸l靜脈痙攣靜脈痙攣l導(dǎo)管扭曲導(dǎo)管扭曲l其他如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、休克、心內(nèi)膜損其他如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、休克、心內(nèi)膜損傷、血栓形成等。傷、血栓形成等。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科導(dǎo)管尖端應(yīng)為位于左心房同一水平。導(dǎo)管尖端應(yīng)為位于左心房同一水平。導(dǎo)管最佳嵌入部位應(yīng)在肺動脈大分支。導(dǎo)管最佳嵌入部位應(yīng)在肺動脈大分支。呼吸影響呼吸影響PAWP。導(dǎo)管維護。導(dǎo)管維護。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科肺動脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南病人是否具有放置病人是否具有放置PAC 指征應(yīng)指征應(yīng)從以下幾方面考慮從以下幾方面考慮天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科A.病人的健康狀態(tài)；特別是病人的健康狀態(tài)；特別是ASA IV 或或V級和有很大可能引起器級和有很大可能引起器官功能障礙或死亡發(fā)生的高危官功能障礙或死亡發(fā)生的高危病人應(yīng)該考慮病人應(yīng)該考慮PAC 的使用；的使用；天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科B.特定外科手術(shù)給病人帶來的風(fēng)險；特定外科手術(shù)給病人帶來的風(fēng)險；那些由于血流動力學(xué)改變引起心臟、那些由于血流動力學(xué)改變引起心臟、血管、腎臟、肝臟、肺臟或大腦損血管、腎臟、肝臟、肺臟或大腦損害危險性增加的外科方法，害危險性增加的