三甲醫(yī)院評(píng)審第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

1、第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)概述：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（HMI）反映醫(yī)療質(zhì)量在一定時(shí)間和條件下的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果等的概念和數(shù)值。由指標(biāo)名稱和指標(biāo)數(shù)值組成。建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，是實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)評(píng)審的基礎(chǔ)；實(shí)施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)，是依 此對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)的重要途徑，同樣是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段。實(shí)踐證明， 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的結(jié)果源于管理者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的定義、測(cè)量、考核的要求與努力。本監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)多類指標(biāo)。醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)部分項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院統(tǒng)計(jì)和財(cái)務(wù)報(bào)表。醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)是以過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)與結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)并重的模式展

2、現(xiàn)，分為以下五個(gè)方面：一、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點(diǎn)指標(biāo)，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡） 、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三個(gè)結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)。（一）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、 2 周與 1 月內(nèi)再住院例數(shù)（二）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)（三 ） 麻醉指標(biāo)（四 ） 手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)二、單病種（特定病種）質(zhì)量指標(biāo)方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七 項(xiàng)單病種（特定病種） 。質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)為重點(diǎn)，本指標(biāo)使用的對(duì)象是三級(jí)醫(yī)院，重點(diǎn)是三級(jí)甲等醫(yī)院。三、重癥

3、醫(yī)學(xué)（ICU）的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是以診療過程與結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)的指標(biāo)。四、合理使用抗菌藥的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是以醫(yī)院抗菌藥物使用的結(jié)果指標(biāo)。五、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是以特定對(duì)象的結(jié)果指標(biāo)為重點(diǎn)，即使用呼吸機(jī)、導(dǎo)管、導(dǎo)尿管三項(xiàng)器械所致感染的結(jié)果指標(biāo)為重點(diǎn)，同時(shí)以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估類 別來評(píng)價(jià)術(shù)后切口感染的結(jié)果指標(biāo)。第一節(jié) 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)、解讀通過醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)，監(jiān)測(cè)與了解醫(yī)院日常運(yùn)行的基本情況。二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）資源配置1實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。2全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）3 醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（二）工作負(fù)荷1年門診人次、健康體檢人次、年

4、急診人次、留觀人次。2年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。3年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。（三）治療質(zhì)量1手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。2惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。4住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。7新生兒患者住院死亡率。（四）工作效率（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）1出院患者平均住院日。2平均每張床位工作日。3床位使用率（ % ）。4床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）患者負(fù)擔(dān)（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）1 每門診人次費(fèi)用（元） ，其中藥費(fèi)（元） 。2 每住院人次費(fèi)用（元） ，其中藥費(fèi)（元）六）

5、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）1流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2醫(yī)療收入 / 百元固定資產(chǎn)。3業(yè)務(wù)支出 / 百元業(yè)務(wù)收入。4資產(chǎn)負(fù)債率。5固定資產(chǎn)總值。6醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。（七）科研成果（評(píng)審前五年）1 國(guó)內(nèi)論文數(shù)ISSN、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù) /每百張開放床位。2 承擔(dān)與完成國(guó)家、省級(jí)科研課題數(shù) /每百張開放床位。3 獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度 /每百張開放床位。第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)一、解讀為了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡） 、安全指標(biāo)（并

6、發(fā)癥與患者安全）三類結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)（一）住院重點(diǎn)疾?。?總例數(shù)、死亡例數(shù)、 2 周與 1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（二）住院重點(diǎn)手術(shù)： 總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（三）麻醉（四）住院患者安全類指標(biāo)在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD10編碼采用疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際分類家族合作中心編譯） 。在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD9- CM -3編碼采用國(guó)際疾病分類手術(shù)與操作第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）以下每一項(xiàng)目與數(shù)據(jù)指標(biāo)可通過住院病歷首頁采集，現(xiàn)分別作簡(jiǎn)要說明二、監(jiān)測(cè)指

7、標(biāo)【解讀】按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每種病種期內(nèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、 15 日內(nèi)再住院率、 31 日內(nèi)再住院率等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解住院患者醫(yī)療質(zhì) 量的總體情況。分母：年齡18歲的全部因某疾病岀院總例數(shù)。分子（符合分母的標(biāo)準(zhǔn)，且符合以下一項(xiàng)者）：某病種的“死亡”岀院患者；屬于同一疾病岀院后2周與1月內(nèi)再住院患者。有以下十八種重點(diǎn)疾病及ICD10編碼：1 急性心肌梗死主要診斷ICD 10 : I 21-1 22編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦岀院患者，排除編碼為心臟手術(shù)的患者。2 充血性心力衰竭第二診斷ICD 10 : I 50編碼為心源性心力衰竭的非產(chǎn)婦岀院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外

8、心功能H級(jí)。3 腦岀血和腦梗死主要診斷ICD 10 : I 60- I 63編碼為腦岀血、腦梗死的非產(chǎn)婦岀院患者，排除編碼為顱腦手術(shù)/操作的4 創(chuàng)傷性顱腦損傷主要診斷ICD 10 : S 06編碼為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產(chǎn)婦岀院患者。5 消化道岀血（無并發(fā)癥）主要診斷ICD 10 : K 25- K 28伴有.0-. 2，4-. 6亞目編碼，K 29 . 0,K 92 . 2為消化道岀血（無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦岀院患者。6 累及身體多個(gè)部位的損傷主要診斷編碼為ICD 10 : T 00- T 07累及身體多個(gè)部位的損傷的非產(chǎn)婦岀院患者。7 細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）主要診斷ICD 10: J 10

9、. 0，J 11 . 0,J 12- J 18 （不包括J 17* ）編碼為細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦岀院患者。8 慢性阻塞性肺疾病主要診斷編碼ICD 10: J 44為慢性阻塞性肺疾病的所有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的岀院患者。9 糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥（1 ）主要診斷ICD 10： E 10- E 14編碼為糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。（2 ）主要診斷ICD 10： E 10- E 14編碼為糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒岀院患者。（3 ）主要診斷ICD10: E 10- E 14任何手術(shù)/操作ICD 9- CM -3

10、編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產(chǎn)婦岀院患（4）主要診斷ICD 10： E 10- E 14編碼為未控制血糖的糖尿病，無短期或長(zhǎng)期合并癥的非產(chǎn)婦岀院患者10 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫主要診斷ICD 10： E 04編碼為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒岀院患者11 急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫主要診斷ICD 10: K 35 0 , K 35 1編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產(chǎn)婦 /非新生兒岀院患者。12 前列腺增生主要診斷ICD 10: N 40編碼為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦/非新生兒岀院患者。13 腎衰竭 主要診斷ICD 10: N 17- N 19編碼為腎衰竭的所有非產(chǎn)婦

11、/非新生兒岀院患者。14 敗血癥（成人）主要診斷ICD 10: A 40- A 41編碼為敗血癥（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒岀院患者。15 高血壓?。ǔ扇耍┲饕\斷ICD 10編碼為I 10- I 15高血壓病（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒岀院患者，排除編碼為心臟手術(shù)/操作的患者及診斷為IW期腎疾病且有血液透析準(zhǔn)備（透析通路手術(shù)）操作的患者。16 急性胰腺炎主要診斷ICD 10: K 85編碼為急性胰腺炎的所有非產(chǎn)婦/非新生兒岀院患者。17 惡性腫瘤術(shù)后化療主要診斷ICD 10: Z 51 101編碼岀院患者。18 .惡性腫瘤維持性化學(xué)治療主要診斷ICD 10: Z 51 201、Z 51

12、103編碼岀院患者。（二）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用?！窘庾x】 按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每類手術(shù)總例數(shù)、死亡率、術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)率兩項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解住院患者重點(diǎn)手術(shù)治療 質(zhì)量的總體情況。分母：年齡18歲的特定手術(shù)例數(shù)。分子（符合分母，且符合以下一項(xiàng)者） ：死亡例數(shù)；術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)數(shù)。有以下十八類手術(shù)及ICD-9- CM -3編碼。1髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)/操作編碼為ICD -9- CM -3 : 81 51-55髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的所有岀院患者。2 椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)手術(shù)/操作為ICD -9- CM -3編碼為03 0

13、1、02、09 , 80 50、51、59 , 81 00、01-08 ,81 30、31-39 , 81 62-66 , 84 . 60、61-69, 03 . 0、03 . 1-2、03 . 4-7椎板切除術(shù)或脊柱融合術(shù)等相關(guān)手術(shù)的所有岀院患者。3 胰腺切除手術(shù)手術(shù)/操作編碼為ICD -9- CM -3 : 52 . 6或52 . 7的岀院患者。4 食管切除手術(shù)手術(shù) / 操作 ICD 9- CM -3 編碼中有 42 . 4, 42 . 40-42 . 42 , 42 . 5 , 42 . 51-42 . 56 , 42 . 58-42 . 59 或42 6, 42 61-42 69或主診

14、斷編碼為所選擇的編碼且手術(shù)/操作編碼為 43 99的岀院患者。5 .腹腔鏡下膽囊切除術(shù)手術(shù)/操作ICD 9- CM -3編碼中有ICD 9- CM -3 : 51 . 23、24任何診斷為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患6 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）手術(shù)/操作ICD 9- CM -3編碼中有36. 1的岀院患者7 .經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）手術(shù)/操作ICD 9- CM -3編碼為0066 , 36 . 01 , 36 . 02或36 . 05 , 36 . 06 , 36 . 07的岀院患者。8 顱、腦手術(shù) 手術(shù)/操作ICD 9- CM -3編碼為01 . 02-06 , 02 . 0、02 .

15、 1-4的顱、腦手術(shù)的岀院患者。9 .子宮切除術(shù) 手術(shù)/操作編碼為ICD 9- CM -3 : 68 . 4-68 . 7子宮切除術(shù)的所有女性岀院患者。10剖宮產(chǎn)手術(shù)/操作編碼為ICD9- CM -3: 74 0，741 ， 74 2， 744， 7499確定為剖宮產(chǎn)的岀院患者。11陰道分娩手術(shù)/操作編碼為確定為ICD-9-CM -3: 72， 730-73 . 2, 73 . 4-73 . 9 (伴 ICD 10 : Z 37 )陰道分娩的岀院患者。12乳腺手術(shù)手術(shù)/操作編碼為確定為ICD9-CM -3: 854的岀院患者。13肺切除術(shù)手術(shù)/操作編碼為確定為ICD9-CM -3: 324、

16、325 的岀院患者。14胃切除術(shù)手術(shù)/操作編碼為確定為ICD9-CM -3: 43 5-43 9 的岀院患者。15直腸切除術(shù)手術(shù)/操作編碼為確定為ICD9-CM-3 :48 4-486 的岀院患者。16 .腎與前列腺相關(guān)手術(shù)手術(shù)/操作編碼為確定為ICD9- CM -3 : 55 . 4-6 , 60 . 3-5前列腺手術(shù)的岀院患者。17 .血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)手術(shù)/操作ICD 9- CM -3編碼中有38 . 34 , 38 . 44 , 38 . 64或39 . 71-74血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)的岀院患者。18 .惡性腫瘤手術(shù)是指主要診斷ICD 10 C 00- C 97，伴手術(shù)/操作ICD.9- CM -3

17、 “某器官全切除術(shù)”或大部分（或部分）切除術(shù)者。181 甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù) ICD 9-CM -3: 06 2-06 5182 喉癌聯(lián)合根治術(shù) ICD 9-CM -3: 30 4183 肺葉切除術(shù) ICD 9-CM -3: 32 4 002全肺切除術(shù) ICD 9-CM -3: 32 5胸腔鏡肺癌切除術(shù)184 食管部分切除、食管胃弓上吻合術(shù) ICD 9-CM -3: 42 5食管部分切除、食管胃弓下吻合術(shù) ICD 9-CM -3: 42 5185 胃遠(yuǎn)端切除術(shù) ICD 9-CM -3: 43 6、 437胃近端切除術(shù) ICD 9-CM -3: 43 5全胃切除術(shù)ICD 9- CM -3: 43

18、. 99根治性全胃切除術(shù)ICD9- CM -3: 43 . 9918 . 6 肝葉切除術(shù) ICD 9- CM -3: 50 . 3 01半肝切除術(shù) CM -3: 50 3 02肝段切除術(shù) CM -3: 50 2 203肝腫物不規(guī)則切除術(shù)（部分切除術(shù)）CM-3: 50 . 2 201187 左半結(jié)腸切除術(shù) CM -3: 45 27 501右半結(jié)腸切除術(shù) CM -3: 45 27 301直腸前切除術(shù) CM -3: 48 6 301腹會(huì)陰直腸切除術(shù)CM-3: 48 . 5 01腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)18 . 8惠普爾氏術(shù)（根治性胰十二指腸切除術(shù)）ICD 9- CM -3: 52 . 7胰體尾切除術(shù)

19、ICD 9- CM -3: 52 . 5 90218 . 9乳腺癌改良根治術(shù)ICD 9- CM -3: 85 . 4乳腺癌保留乳房術(shù)ICD 9- CM -3: 85 . 2 10318 . 10 腎癌根治術(shù)ICD 9- CM -3: 55 . 5腎腫瘤保留腎單位手術(shù)ICD 9- CM -3: 55 . 318 . 11前列腺癌根治術(shù)ICD 9- CM -3: 60 . 51812 根治性膀胱切除術(shù)18 . 13雙側(cè)輸卵管-卵癌切除術(shù)ICD 9- CM -3: 65 . 618 . 14 全子宮切除術(shù) ICD 9- CM -3: 68 . 418 . 15盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)ICD9- CM -3:

20、 40 . 59（三）麻醉【解讀】按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每類麻醉總例數(shù)、麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理、麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解 麻醉診療質(zhì)量的總體情況。1 麻醉總例數(shù) /季/年1)全身麻醉例數(shù) /季 /年其中：體外循環(huán)例數(shù) /季 /年。( 2)脊髓麻醉例數(shù) /季 /年。( 3)其他類麻醉例數(shù) /季/年。2由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)/季 /年( 1)門診患者例數(shù) /季 /年。( 2)住院患者例數(shù) /季 /年。其中：手術(shù)后鎮(zhèn)痛 /季 /年。3由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)/ 季 /年/季/年復(fù)蘇成功例數(shù) /季 /年。4 麻醉復(fù)蘇(Steward蘇醒評(píng)分)管理例數(shù)( 1)進(jìn)入麻醉復(fù)

21、蘇室例數(shù) /季 /年。(2)離室時(shí)Steward評(píng)分 4分例數(shù)/季 /年。5 麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù) /年( 1)麻醉中發(fā)生未預(yù)期的意識(shí)障礙例數(shù)/季/年。( 2)麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數(shù)/季/年。( 3)全身麻醉結(jié)束時(shí)使用催醒藥物例數(shù)/季/年。( 4)麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數(shù)/季/年( 5)麻醉意外死亡例數(shù) /季/年。( 6 )其他非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù) /季 /年。6 麻醉分級(jí)(ASA病情分級(jí))管理例數(shù)/季/年(1) ASA - I級(jí)例數(shù)季/年。術(shù)后死亡例數(shù) /季/年。(2) ASA -H級(jí)例數(shù)/季/年。術(shù)后死亡例數(shù) /季/年。(3) ASA -皿級(jí)例數(shù)/季/年術(shù)后死亡例數(shù)/

22、季/年（4）ASA -W級(jí)例數(shù)/季/年。術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。（5）ASA -V級(jí)例數(shù)/季/年。術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)【解讀】按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每類手術(shù)并發(fā)癥與患者安全的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解手術(shù)并發(fā)癥與患者安全的總體情況。1 .住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度見表7-1。表7-1住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度序號(hào)指標(biāo)名稱計(jì)算公式1. 1患者入院前已有壓瘡（主要診斷分子患者入院前有一處或多處壓瘡的總例次（季度）中有ICD 10編碼與名稱）分母住院患者總例數(shù)（季度）1. 1. 1有一級(jí)壓瘡分子患者入院前有一處或多處一級(jí)壓瘡的例次（季度）分母住院患者例數(shù)（季度）1 . 1. 2有二

23、級(jí)壓瘡分子患者入院前有一處或多處二級(jí)壓瘡的例次（季度）分母住院患者例數(shù)（季度）1 . 1. 3有三級(jí)壓瘡分子患者入院前有一處或多處三級(jí)壓瘡的例次（季度）分母住院患者例數(shù)（季度）1 . 1. 4有四級(jí)壓瘡分子患者入院前有一處或多處四級(jí)壓瘡的例次（季度）分母住院患者例數(shù)（季度）1 . 1. 5自家庭入住時(shí)有壓瘡的患者分子自家中入住急性照護(hù)有一處或多處壓瘡的患者人次分母住院患者例數(shù)（季度）1 . 1. 6自養(yǎng)老院入住時(shí)有壓瘡的患者分子自長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)入住急性照護(hù)有一處或多處壓瘡的患者人次分母住院患者例數(shù)（季度）1 . 1. 7自其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入時(shí)有壓瘡的患者分子自醫(yī)院入住急性照護(hù)有一處或多處壓瘡的患者人次

24、分母住院患者例數(shù)（季度）1 . 1. 8自其他來源入住時(shí)有壓瘡的病人分子自其他來源入住急性照護(hù)有一處或多處壓瘡的患者人次分母住院患者例數(shù)（季度）1 . 2住院期間發(fā)生壓瘡分子入住急性照護(hù)有一處或多處壓瘡的患者人次分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)分母-2住院患者例數(shù)（季度）1 . 2. 1發(fā)生一級(jí)壓瘡分子入住急性照護(hù)有一處或多處第一級(jí)壓瘡的患者人次分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)分母-2住院患者例數(shù)（季度）1 . 2. 2發(fā)生二級(jí)壓瘡分子入住急性照護(hù)有一處或多處第二級(jí)壓瘡的患者人次分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)分母-2住院患者例數(shù)（季度）1 . 2. 3發(fā)生三級(jí)壓瘡分子入住急性照護(hù)有一處

25、或多處第三級(jí)壓瘡的患者人次分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)分母-2住院患者例數(shù)（季度）1 . 2. 4發(fā)生四級(jí)壓瘡分子入住急性照護(hù)有一處或多處第四級(jí)壓瘡的患者人次分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)分母-2住院患者例數(shù)（季度）1 . 3住院期間壓瘡發(fā)生率分子入住急性照護(hù)有一處或多處壓瘡的患者人次分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者住院總床日數(shù)（季度）分母-2住院總床日數(shù)（季度）1 . 3. 1骶尾椎骨處壓瘡發(fā)生率分子在同一次住院期間發(fā)生骶尾椎骨處所有級(jí)數(shù)壓瘡的患者人次分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者住院總床日數(shù)（季度）分母-2住院總床日數(shù)（季度）1 . 3. 2坐骨處壓瘡發(fā)生率分子在同一次住院期間發(fā)生

26、坐骨處所有級(jí)數(shù)壓瘡的患者人次分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者住院總床日數(shù)（季度）分母-2住院總床日數(shù)（季度）1 . 3. 3股骨粗隆處壓瘡發(fā)生率分子在同一次住院期間發(fā)生股骨粗隆處所有級(jí)數(shù)壓瘡的患者人次分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者住院總床日數(shù)（季度）分母-2住院總床日數(shù)（季度）1 . 3. 4跟骨處壓瘡發(fā)生率分子在同一次住院期間發(fā)生跟骨處所有級(jí)數(shù)壓瘡的患者人次分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者住院總床日數(shù)（季度）分母-2住院總床日數(shù)（季度）1 . 3. 5足踝處壓瘡發(fā)生率分子在同一次住院期間發(fā)生足踝處所有級(jí)數(shù)壓瘡的患者人次分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者住院總床日數(shù)（季度）分母-2住院總床日數(shù)（季度）

27、1 . 3. 6肩胛骨處壓瘡發(fā)生率分子在同一次住院期間發(fā)生肩胛骨處所有級(jí)數(shù)壓瘡的患者人次分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者住院總床日數(shù)（季度）分母-2住院總床日數(shù)（季度）1 . 3. 7枕骨處壓瘡發(fā)生率分子在同一次住院期間發(fā)生枕骨處所有級(jí)數(shù)壓瘡的患者人次分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者住院總床日數(shù)（季度）分母-2住院總床日數(shù)（季度）1 . 3. 8其他部位壓瘡發(fā)生率分子在同一次住院期間發(fā)生其他部位所有級(jí)數(shù)壓瘡的患者人次分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者住院總床日數(shù)（季度）分母-2住院總床日數(shù)（季度）分子在同一次住院期間發(fā)生二處(含)以上所有級(jí)數(shù)壓瘡的患者人1 . 3. 9多處壓瘡發(fā)生率次分母在同一次住院

28、期間發(fā)生一處或多處所有級(jí)數(shù)壓瘡的患者人次排除病例：(1) 住院日v 5天的患者。(2) 皮膚、皮下組織、乳腺癌的患者。(3) 圍產(chǎn)期(妊娠、分娩、產(chǎn)褥期)的患者(4) 診斷為偏癱、截癱或四肢癱瘓的患者(5 )ICD 10編碼為脊柱裂或缺氧性腦損傷的患者(6)在手術(shù)室手術(shù)進(jìn)行之前或當(dāng)天有ICD9- CM -3手術(shù)/操作編碼為清創(chuàng)術(shù)或帶蒂移植術(shù)的患者(7)年齡W 18歲的所有岀院患者2 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度見表7-2表7-2 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度序號(hào)指標(biāo)名稱計(jì)算公式1住院患者的跌倒與原因分子病歷中有記錄的跌倒數(shù)分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)分母-2住院人日數(shù)1.

29、 1因患者健康狀況而造成跌倒比率分子因患者健康狀況而造成跌倒事件數(shù)分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)分母-2有記錄的跌倒數(shù)1 . 2因治療、藥物和(或)麻醉反應(yīng)而造成跌倒比率分子因治療、藥物和(或)麻醉反應(yīng)而造成之跌倒事件數(shù)分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)分母-2有記錄的跌倒數(shù)1 . 3因環(huán)境中危險(xiǎn)因子而造成跌倒比率分子因環(huán)境中危險(xiǎn)因子而造成跌倒事件數(shù)分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)分母-2有記錄的跌倒數(shù)1 4因其他因素而造成跌倒比率分子因其他因素而造成跌倒事件數(shù)分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)分母-2有記錄的跌倒數(shù)2跌倒造成傷害程度分子跌倒造成傷害事件數(shù)分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例

30、數(shù)分母-2有記錄的跌倒數(shù)2 1跌倒傷害嚴(yán)重度1級(jí)比率分子有記錄的跌倒傷害嚴(yán)重度 1級(jí)事件數(shù)分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)分母-2有記錄的跌倒傷害事件數(shù)2 2跌倒傷害嚴(yán)重度2級(jí)比率分子有記錄的跌倒傷害嚴(yán)重度 2級(jí)事件數(shù)分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)分母-2有記錄的跌倒傷害事件數(shù)2 3跌倒傷害嚴(yán)重度3級(jí)比率分子有記錄的跌倒傷害嚴(yán)重度 3級(jí)事件數(shù)分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)分母-2有記錄的跌倒傷害事件數(shù)3再次發(fā)生跌倒比率分子兩次或兩次以上的有記錄跌倒患者數(shù)分母-1入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)分母-2一次或一次以上的有記錄跌倒患者數(shù)/代謝紊亂、肺3 擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗

31、血癥、岀血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理 部感染、人工氣道意外脫岀）發(fā)生率（1）手術(shù)并發(fā)癥（嚴(yán)重但可治療）導(dǎo)致的死亡分子：滿足分母納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，岀院情況為“死亡”的岀院患者分母：年齡18歲，有ICD 9- CM -3手術(shù)室手術(shù)編碼，主要手術(shù)在入院后2天內(nèi)進(jìn)行或入院類型為擇期手術(shù)，有潛在可能導(dǎo)致死亡的并發(fā)癥(如肺炎、深靜脈血栓/肺栓塞、敗血癥、休克 /心臟驟停、消化道岀血 /急性潰瘍)的所有外科岀院患者。肺炎排除病例：1 ) 診斷為創(chuàng)傷的患者。2) 消化系統(tǒng)疾病和紊亂的患者。3 ) 肝膽系統(tǒng)和胰腺疾病和紊亂的患者。4) 入院時(shí)，已經(jīng)岀現(xiàn)(主要診斷中或其他診斷中，入院時(shí)已存在)消化

32、道岀血/急性潰瘍、酒精中毒或ICD10診斷編碼為280 0或2851 的患者。深靜脈血栓 /肺栓塞排除病例：1) 年齡90歲的患者。2) 新生兒患者。3) 入院時(shí)，深靜脈血栓 /肺栓塞待排除病例。4) 入院時(shí)，已經(jīng)岀現(xiàn)肺栓塞或深靜脈血栓情況(主診斷為栓塞或深靜脈血栓或其他診斷為栓塞或深靜脈血栓，但在入院時(shí)已 存在)的患者。5) 與流產(chǎn)有關(guān)肺栓塞的或產(chǎn)后產(chǎn)科肺栓塞患者。敗血癥排除病例：排除有合并下列情況的患者：診斷為免疫功能低下且主診斷為感染或敗血癥且患者住院天數(shù)W3天。休克 /心臟驟停排除病例：1 ) 診斷為岀血、創(chuàng)傷或消化道岀血的患者。2) 呼吸系統(tǒng)疾病 /紊亂的患者。3) 循環(huán)系統(tǒng)疾病 /

33、紊亂的患者。4) 入院時(shí)， 已經(jīng)岀現(xiàn)休克 /心臟驟停情況 (主診斷為休克 /心臟驟?；蚱渌\斷為休克 /心臟驟停， 但在入院時(shí)已存在) 的患者5) 與流產(chǎn)相關(guān)休克的患者。消化道岀血 /急性潰瘍排除的患者：1 ) 入院時(shí)，已經(jīng)岀現(xiàn)肺炎情況的患者。2) 診斷編碼為病毒性肺炎的患者3 ) 呼吸系統(tǒng)疾病 /紊亂的患者4 ) 診斷為免疫功能低下的患者。(2) 手術(shù)后傷口裂開分子：滿足分母納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，任何手術(shù)/操作ICD 9- CM -3編碼為腹部手術(shù)后裂開縫合術(shù)的岀院患者分母：年齡18歲的所有腹腔手術(shù)岀院患者。排除病例：1 ) 腹部手術(shù)后裂開縫合術(shù)在第一次手術(shù)之前或當(dāng)天作為第一個(gè)腹部手術(shù)進(jìn)行的患者。

34、2) 平均住院日V 2天的患者。3) 免疫功能不全的患者。4) 妊娠、分娩、圍產(chǎn)期的患者。( 3 )手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓分子：滿足分母納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，任何其他診斷ICD10編碼為深靜脈血栓或肺栓塞的岀院患者。分母：年齡18歲，有手術(shù)與操作ICD 9- CM -3編碼的所有外科岀院患者。排除病例：1 ) 已經(jīng)存在(主診斷或其他診斷，入院時(shí)已存在)深靜脈血栓或肺栓塞的患者。2) 下腔靜脈中斷術(shù)是唯一手術(shù)的患者。3) 下腔靜脈中斷術(shù)在第一次手術(shù)之前或當(dāng)天進(jìn)行的患者。4) 妊娠、分娩、圍產(chǎn)期的患者。(4)手術(shù)后岀血或血腫分子：滿足分母納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，且：1) 任何其他診斷ICD 10編碼為手術(shù)后岀

35、血或血腫。2) 任何手術(shù)/操作ICD 9- CM -3編碼為手術(shù)后控制岀血或血腫引流的患者。分母：年齡18歲，有手術(shù)與操作ICD 9- CM -3編碼的所有外科岀院患者。排除病例：1 ) 已存在(主診斷或其他診斷，入院時(shí)已存在)手術(shù)后岀血或手術(shù)后血腫的患者。2) 唯一的手術(shù)是手術(shù)后岀血控制或血腫清除的患者3 ） 手術(shù)后出血控制或血腫清除在第一次手術(shù)進(jìn)行之前進(jìn)行的患者4 ） 妊娠、分娩、圍產(chǎn)期的患者。（5）手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折分子：滿足分母納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，任何其他診斷ICD10編碼為髖關(guān)節(jié)骨折的岀院患者。分母：年齡18歲，有手術(shù)與操作ICD 9- CM -3編碼的所有外科岀院患者。排除病例：1） 主

36、要診斷ICD 10編碼為髖關(guān)節(jié)骨折，或其他診斷ICD10編碼為髖關(guān)節(jié)骨折，但入院時(shí)已存在的患者。2）只有髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)一個(gè)手術(shù)與操作編碼的患者。3）髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)在第一次手術(shù)進(jìn)行之前或當(dāng)天進(jìn)行的患者。4）肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病和紊亂的患者。5）主診斷（或其他診斷，但在入院時(shí)已經(jīng)存在）為癲癇、昏厥、卒中、昏迷、心臟驟停、中毒、外傷、譫妄和其他神經(jīng)病、 或缺氧性腦損傷的患者。6）任何診斷為轉(zhuǎn)移癌、淋巴腫瘤或骨腫瘤或自殘的患者。7）妊娠、分娩、圍產(chǎn)期的患者。（ 6）手術(shù)后生理與代謝紊亂分子：1） 滿足分母納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，任何其他診斷ICD10編碼為生理性和代謝性紊亂的岀院患者。2） 有急性腎

37、衰竭（生理性和代謝性紊亂的亞組）的岀院患者必須伴隨透析的手術(shù)/操作編碼。分母：1）年齡18歲，有ICD 9- CM -3手術(shù)室編碼的所有擇期外科岀院患者。2）入院類型記錄為擇期手術(shù)。排除病例：1 ）已經(jīng)存在（主診斷或其他診斷，入院時(shí)已存在）生理性和代謝性紊亂或慢性腎衰竭的患者。2）急性腎衰竭，第一次手術(shù)進(jìn)行之前進(jìn)行了透析的患者。3）診斷編碼有酮癥酸中毒、高滲透壓或其他昏迷（生理性和代謝性紊亂編碼亞組）且主診斷為糖尿病的患者。4）其他診斷編碼有急性腎衰竭（生理性和代謝性紊亂編碼亞組）且主診斷為急性心肌梗死、心律失常、心臟驟停、休克、岀血或消化道出血的患者5）妊娠、分娩、圍產(chǎn)期的患者。（7）手術(shù)后

38、呼吸衰竭 分子：1） 滿足分母納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，任何其他診斷ICD10編碼為急性呼吸衰竭的岀院患者2） 滿足分母納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，有ICD9- CM -3再插管手術(shù)/操作編碼的岀院患者。 分母：1）年齡18歲，有ICD 9- CM -3手術(shù)室編碼的所有擇期手術(shù)外科岀院患者。2）入院類型記錄為擇期手術(shù)。排除病例：1 ）已經(jīng)存在（主診斷或其他診斷，入院時(shí)已存在）急性呼吸衰竭的患者。2 ）ICD 10診斷編碼有神經(jīng)肌肉疾病的患者。3）氣管切開術(shù)為唯一的手術(shù)室手術(shù)的患者。4）氣管切開術(shù)在第一次手術(shù)之前進(jìn)行的患者。5 ）顱面畸形且有喉或咽部手術(shù)或臉部手術(shù)/操作且診斷編碼為顱面畸形。6）妊娠、分娩、圍產(chǎn)期的患

39、者。7）呼吸系統(tǒng)疾病 /紊亂的患者。8）循環(huán)系統(tǒng)疾病 /紊亂的患者。（8）手術(shù)后敗血癥分子：滿足分母納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，任何其他診斷ICD10編碼為敗血癥的岀院患者。分母：1）年齡18歲，有ICD 9- CM -3手術(shù)與操作編碼的所有擇期手術(shù)外科岀院患者。2）入院類型記錄為擇期手術(shù)。排除病例：1 ）已經(jīng)存在（主診斷或其他診斷，入院時(shí)已存在）敗血癥或感染情況的患者。2）有免疫功能低下或癌癥編碼的患者3）妊娠、分娩、圍產(chǎn)期的患者4）住院日V 4天的患者。4 產(chǎn)傷發(fā)生率（1）產(chǎn)傷 新生兒分子：滿足分母納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，任何其他診斷ICD10編碼為生產(chǎn)傷害的岀院患者。排除病例：1 ）任意診斷編碼為早產(chǎn)兒（岀

40、生體重V2000克）的患者。2）任意診斷編碼為骨骼發(fā)育不良的患者。3）任意診斷編碼為臂叢神經(jīng)損傷的患者。分母：所有活產(chǎn)兒（新生兒）新生兒的定義 -1 ：1 ）ICD 10編碼為院內(nèi)活產(chǎn)兒的患者。2）入院類型為新生兒，入院時(shí)年齡為0天，ICD 10診斷編碼不為院外產(chǎn)嬰的患者。新生兒的定義 -21）入院時(shí)年齡在028天（包括28天）之間的岀院患者。2） 如果沒有年齡的數(shù)據(jù)，入院類別為新生兒或ICD10診斷編碼為院內(nèi)活產(chǎn)兒，且入院年齡為0天（2）產(chǎn)傷 器械輔助陰道分娩分子：滿足分母納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，任何其他診斷ICD9- CM -3編碼為3度或4度產(chǎn)科創(chuàng)傷的岀院患者。分母：任意手術(shù) /操作編碼為器械輔

41、助分娩的所有分娩岀院患者。（3）產(chǎn)傷 非器械輔助陰道分娩分子：滿足分母納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，任何其他診斷ICD9- CM -3編碼為3度或4度產(chǎn)科創(chuàng)傷的岀院患者。分母：所有陰道分娩岀院患者。排除病例：器械輔助分娩患者。5因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率分子：年齡18歲，任何其他診斷ICD10編碼為因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡的岀院患者分母：所有出院患者排除病例：已經(jīng)存在（主診斷或其他診斷，入院時(shí)已存在）因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者引發(fā)任何診斷的患者。6 輸血 /輸液反應(yīng)發(fā)生率分子：年齡18歲，任何其他診斷ICD 9- CM -3編碼為輸血/輸液反應(yīng)的內(nèi)外科岀院患者。分母：所有接受過輸血 /輸液的出院患者。排除病例：已經(jīng)

42、存在（主診斷或其他診斷，入院時(shí)已存在）輸血 /輸液反應(yīng)的患者。7手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率分子：年齡18歲，任何其他診斷ICD 9- CM -3編碼為手術(shù)/操作過程中異物遺留的內(nèi)外科岀院患者。分母：年齡18歲，有ICD 9- CM -3手術(shù)室手術(shù)編碼的所有岀院患者。排除病例：入院時(shí)，主診斷ICD 9- CM -3編碼為手術(shù)/操作過程中異物遺留或其他診斷為手術(shù)/操作過程中異物遺留的患者。8 醫(yī)源性氣胸發(fā)生率分子：滿足分母納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，任何其他診斷ICD10編碼為512 . 1的岀院患者。分母：年齡18歲的所有岀院患者。排除病例：1） 入院時(shí)，主要診斷ICD10編碼為512 . 1或其他診斷編碼為

43、 512 . 1的患者。2）圍產(chǎn)期（妊娠、分娩、產(chǎn)褥期）的患者。3）診斷編碼為胸部創(chuàng)傷或胸腔積液的患者。4 ）ICD 9- CM -3手術(shù)/操作編碼為膈肌修復(fù)手術(shù)的患者。5）有任何能顯示進(jìn)行了胸外科手術(shù)、肺或胸活檢術(shù)或心臟手術(shù)的患者。9 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率分子：滿足分母納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，任何其他診斷ICD9- CM -3編碼顯示手術(shù)/操作過程中發(fā)生了意外切開、穿刺、穿孔或裂傷的岀院患者。分母：年齡18歲的所有內(nèi)外科岀院患者排除病例：1 ）主要診斷ICD 10編碼顯示發(fā)生了技術(shù)問題（如：意外切開、穿刺、穿孔或裂傷）的患者。2 ）妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的患者。3）手術(shù)與操作編碼ICD 9-

44、CM -3編碼顯示有脊柱手術(shù)的患者。第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo)一、概述病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元，是全過程的質(zhì)量管理，可以進(jìn)行縱向（醫(yī)院內(nèi)部）和橫向（醫(yī)院之間） 比較， 采用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性，某些醫(yī)療質(zhì)量指征是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)特性的指標(biāo)，可用來進(jìn)行質(zhì)量管理評(píng)價(jià)。病種的選擇原則：根據(jù)我國(guó)人群發(fā)病和患病情況、危害程度，對(duì)醫(yī)療資源消耗情況。選擇那些具有代表性的常見與多發(fā)疾病的診療過程（核心）質(zhì)量。 可以用作考核醫(yī)院總體質(zhì)量管理水平和績(jī)效管理狀況。單病種過程質(zhì)量指標(biāo)的選擇：以國(guó)內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專家具有共識(shí)。選擇具有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論 一一經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的1類A、E級(jí)指標(biāo)為重點(diǎn)的核心

45、質(zhì)量為指標(biāo)。參考國(guó)際上目前在使用的核心質(zhì)量指標(biāo)。邀請(qǐng)本專業(yè)權(quán)威專家結(jié)合中國(guó)國(guó)情進(jìn)行討論，并在醫(yī)院實(shí)地臨床試用與驗(yàn)證。在部分三甲醫(yī)院試用中：這種方法能夠?qū)膊≡\療進(jìn)行過程質(zhì)量控制。是提高醫(yī)療技術(shù)、進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的方法。在某種程度上反映出醫(yī)療質(zhì)量的變化趨勢(shì)。是評(píng)價(jià)醫(yī)師診療行為是否符合規(guī)范，及其合理性。是反映出全院在醫(yī)療質(zhì)量管理整體能力與層次的一個(gè)重要的新途徑。 同樣在醫(yī)院評(píng)審中是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)重要手段。2010六個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)在衛(wèi)生部 2008 年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案作為四項(xiàng)重點(diǎn)工作之一， 2009 年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案 作為八項(xiàng)重點(diǎn)工作之一， 2009 年 4 月衛(wèi)生部辦公廳以衛(wèi)辦醫(yī)政函（

46、 2009 ） 425 號(hào)文件，作為第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)。 年 10 月衛(wèi)生部辦公廳以衛(wèi)辦醫(yī)政函（ 2010 ） 909 號(hào)文件，發(fā)布第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，并規(guī)定“各三級(jí)醫(yī)院在完成上述病種每例診療后在十日內(nèi)使用我部統(tǒng)一分配的用戶名和密碼，登錄"單病種質(zhì)量控制系統(tǒng)”（http: / /quality）進(jìn)行病例信息報(bào)送工作?！睂?duì)于每個(gè)病種的每一項(xiàng)指標(biāo)的設(shè)置理由、指標(biāo)類型、表達(dá)方面、信息采集范圍、分子與分母、排除病例、信息分析流程圖等內(nèi) 容，可詳見單病種質(zhì)量管理手冊(cè)（2. 0 版 2010 年科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社出版） 。以下僅是指標(biāo)設(shè)置理由的簡(jiǎn)述。本指標(biāo)使用的對(duì)象是三級(jí)醫(yī)院，重點(diǎn)是

47、三級(jí)甲等醫(yī)院。二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）急性心肌梗死 AMI（ICD10 I 21 . 0-1 21 . 3,1 21 . 4,1 21 . 9）AMI -1至U達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌證除外）的時(shí)間AMI -2 到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果AMI -2 . 1左心室功能評(píng)價(jià)：在病歷記錄中患者入院24小時(shí)內(nèi)、岀院前均有左（右）心室功能評(píng)估。包括X線胸片與超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并說明左（右）心室功能障礙程度。AMI -2 . 2危險(xiǎn)評(píng)分：STEM I危險(xiǎn)評(píng)分方法或NSTEM I危險(xiǎn)評(píng)分方法或NSTEM I危險(xiǎn)分層。AMI -3實(shí)施再灌注治療（僅適用于STE

48、MI）再灌注治療適應(yīng)證：僅限于心電圖（ECG ）有ST段抬高或左束支阻滯（LBBB ）的AMI患者。AMI -3 1 到院后實(shí)施溶栓治療的時(shí)間（有適應(yīng)證,無禁忌證）來醫(yī)院（急診室）至溶栓的時(shí)間在（door-to -needle time <30 ' 30分鐘以內(nèi)。AMI -3 . 2到院后實(shí)施PCI治療的時(shí)間（有適應(yīng)證，無禁忌證）來醫(yī)院（急診室）至的PCI時(shí)間在（door- to -needle time <90 ' 90分鐘以內(nèi)。AMI -3 . 3需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，轉(zhuǎn)院的時(shí)間確保患者能獲得規(guī)范的診療服務(wù)。AMI -4到達(dá)醫(yī)院后使用首劑B -

49、受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時(shí)間未使用者，病歷中對(duì)具體原因有記錄。AMI -5住院期間使用阿司匹林、氯吡格雷、B受體阻滯劑、ACEI （有適應(yīng)證，無禁忌證者）未使用者，病歷中對(duì)具體原因有記錄。AMI -6 住院期間血脂評(píng)價(jià)根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇他汀類降脂治療（有適應(yīng)證，對(duì)急性心肌梗死患者在住院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白膽固醇的檢測(cè)與評(píng)估， 禁忌證者）。AMI -7岀院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、氯吡格雷、B-受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物有明示。未使用者，病歷中對(duì)具體原因有記錄。AMI -8 住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。 戒煙和飲食控制健康輔導(dǎo)、再灌注治療的護(hù)理與教育、控制危

50、險(xiǎn)因素、堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防。AMI -9 患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，岀院時(shí)情況。AMI -10 患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果（附件 7-1 ）（二）急性心力衰竭（ICD 10I 05- I 09 , I 11- I 13 , I 20- I 25，伴 I 50）HF -1到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果左心室功能評(píng)價(jià)：在病歷記錄中患者入院24小時(shí)內(nèi)、岀院前均有左（右）心室功能評(píng)估。包括：X線胸片與超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并說明左（右）心室功能障礙程度。心功能評(píng)估：實(shí)施NYHA心功能分級(jí)或6分鐘步行試驗(yàn)。HF -2到達(dá)醫(yī)院后使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE ）抑

51、制劑或B-受體阻滯劑的時(shí)間（有適應(yīng)證，無禁忌證者）HF -3岀院時(shí)繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE ）抑制劑或B-受體阻滯劑。HF -4 住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)積極治療基礎(chǔ)心臟病及瓣膜病（包括介入治療、外科手術(shù)）建議；實(shí)施控制危險(xiǎn)因素的指導(dǎo)；戒煙、戒酒、限鹽、適量飲食、 控制液體等宣教指導(dǎo)有記錄。HF -5 患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用?；颊咦≡禾鞌?shù)與住院費(fèi)用，岀院時(shí)情況。HF -6 患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果（附件 7-1 ）（三）社區(qū)獲得性肺炎CAP-住院、成人（ICD 10 J 13- J 15 , J 18 . 1）-66CAP -1到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)

52、間與結(jié)果判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住ICU標(biāo)準(zhǔn)）與病情嚴(yán)重程度評(píng)估（嚴(yán)重指數(shù)PSI評(píng)分，或CURB評(píng)分）。CAP -2重癥患者、入住ICU患者實(shí)施氧合評(píng)估的時(shí)間低氧血癥是嚴(yán)重肺炎的一個(gè)重要指標(biāo)，也是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸氧可以降低低氧血癥肺炎患者的病死率。患者至少在 住院前或住院 24 小時(shí)內(nèi)（吸氧前）接受動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛑该}血氧儀檢查。CAP -3重癥患者、入住ICU患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間危重肺炎患者進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)與診斷可以提供重要的微生物學(xué)信息，幫助選擇適當(dāng)?shù)目咕幬铮档突颊卟∷缆?。CAP -4 起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇免疫功能正?；颊唛_始 24 小時(shí)抗菌藥

53、物選擇要符合指南要求。CAP -5 入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時(shí)間抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷肺炎后4 小時(shí)內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。CAP -6 初始治療后評(píng)價(jià)無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時(shí)間初始治療 72 小時(shí)無效定義為：癥狀無改善或一度改善又惡化。對(duì)于這種患者，要重復(fù)病原學(xué)（包括痰、胸水、支氣管灌洗液 細(xì)菌培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)和抗酸桿菌檢查；或尿抗原檢查；或雙份血清抗體檢查），審慎調(diào)整抗菌藥物，并排除并發(fā)癥或非感染因素。CAP -7 抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù)要符合指南要求。CAP -8 住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時(shí)機(jī)吸煙的肺炎患者在住院期間要接受健康教育與咨詢。CAP -9 患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。CAP -10 患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果（附件 7-1 ）（四）腦梗死 STK（ICD 10 I 63）STK -1到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果；到院后實(shí)施頭顱CT等檢查的時(shí)間?；颊咦罴呀釉\流程，是在到達(dá)醫(yī)院急診 15 分鐘內(nèi)獲得，由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師或具有神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估技能的急診醫(yī)師提供的 神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估；在醫(yī)囑