最新慢性腎臟病鈣磷代謝精品ppt課件教學(xué)資料

1、慢性腎臟病鈣磷代謝管理Disclosure StatementThe content and clinical recommendations with the best evidence available from all sources which I am involved will promote quality or improvements in healthcare and will not promote a specific proprietary business interest of a commercial interest in nature.I will uph

2、old academic standards to ensure balance, independence, objectivity, and scientific rigor in my role in the planning, development, or presentation of this CME activity, including any presentation of therapeutic options. The content will be well-balanced, evidence-based, unbiased.I will inform learne

3、rs when I discuss or reference investigational or off-label use of therapeutic agents or product.CKD 患者的尿鈣分泌降低尿鈣(mg/24h)Craver, L. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 22:1171-1176CKD 患者的鈣代謝骨骼骨骼腸道腸道腎臟腎臟CKD 患者的鈣代謝鈣凈流入ECF將促進(jìn)鈣潴留可能引起血管鈣化鈣凈流出ECF將加重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致骨量下降CKD 患者的鈣代謝相對(duì)于ECF的鈣流是關(guān)鍵因素目標(biāo) :沒(méi)有ECF相關(guān)的鈣凈

4、流骨骼骨骼腸道腸道CKD 患者的鈣代謝典型的生理環(huán)境:酸血癥繼發(fā)性甲旁亢給予1,25(OH)2D3CKD 患者的鈣代謝酸血癥酸血癥骨骼骨骼腸道腸道CKD 患者的鈣代謝繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢骨骼骨骼腸道腸道CKD 患者的鈣代謝給予給予1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3骨骼骨骼腸道腸道CKD 患者的鈣代謝典型的生理環(huán)境:酸血癥繼發(fā)性甲旁亢給予1,25(OH)2D3均會(huì)促使鈣流入ECFECFCKD 患者的鈣代謝軟組織軟組織骨骼骨骼腸道腸道CKD 患者的鈣代謝軟組織軟組織透析機(jī)骨骼骨骼腸道腸道HD 患者鈣流情況透析間期的治療透析間期的治療飲食鈣含量飲食鈣含量磷結(jié)合劑鈣含量磷結(jié)合劑鈣含

5、量1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 的使用的使用鈣攝入及其腸道凈吸收Drueke & Lacouk. Comprehensive Clin Neph 2007透析治療中的鈣流情況彌散：彌散：取決于濃度梯度取決于濃度梯度透析液的鈣濃度越高，流入患者的鈣越多透析液的鈣濃度越高，流入患者的鈣越多透析液的鈣濃度越低，流出患者的鈣越多透析液的鈣濃度越低，流出患者的鈣越多 對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)：對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)：含超濾液的鈣丟失含超濾液的鈣丟失超濾液量越高，鈣丟失越多超濾液量越高，鈣丟失越多Hou, AJKD 18:217, 19911.75 mM Ca1.25 mM Ca0.75 mM CaTot

6、al1.75 mM Ca1.25 mM Ca0.75 mM CaHou, AJKD 18:217, 1991透析過(guò)程中的鈣流情況透析液的鈣濃度為透析液的鈣濃度為1.25mM（2.5mEq/L）時(shí)）時(shí)流入流入 = ECF 獲得獲得+ 5.4 mmole Ca Hou平衡平衡= ECF 丟失丟失- 0.14 mMole Ca - Fabrizi流出流出 = ECF丟失丟失- 4.7 mMole Ca - Singrist 流出流出 = ECF丟失丟失- 8.1 mMole Ca - MalbertiHD 患者的鈣流模型?透析機(jī)骨骼骨骼腸道腸道鈣流模型的假設(shè)條件 血液透析，一周3次 透析液鈣濃度=1

7、.25mM（2.5mEq/L） 若不采用超濾，則透析過(guò)程中無(wú)凈鈣流 每次透析3L超濾液 若不使用活性維生素D，則膳食鈣吸收率為19%；若使用活性維生素D，則膳食鈣吸收率為25%不受劑量影響 來(lái)自 J. Coburn鈣流模型的假設(shè)條件 所有活性維生素D藥物對(duì)吸收率的升高作用相同 來(lái)自飲食和磷結(jié)合劑的鈣吸收率相同 從糞便排出的鈣為3.6mmol/天 從汗液丟失的鈣為1.6mmol/天 尿鈣= (GFR x UFCa x (1 - frCa) = 0 沒(méi)有骨相關(guān)的凈鈣流HD 患者的鈣代謝每周凈鈣流每周凈鈣流鈣攝入為鈣攝入為? ?mg , 1,25Dmg , 1,25D? ? 透析液鈣濃度透析液鈣濃度

8、1.25mM, 3L 1.25mM, 3L 超濾超濾0mMole透析機(jī)骨骼骨骼腸道腸道HD 患者的鈣代謝0mMole+ 2.3 mMoles/+ 2.3 mMoles/周周ECF ECF 獲得獲得117 mMoles/117 mMoles/年年透析機(jī)骨骼骨骼腸道腸道鈣攝入為鈣攝入為15001500mg , mg , 不使用不使用1,25D1,25D透析液鈣濃度透析液鈣濃度1.25mM, 3L 1.25mM, 3L 超濾超濾每周凈鈣流每周凈鈣流HD 患者的鈣代謝0mMole+ 17.7 mMoles/周ECF 獲得920 mMoles/年透析機(jī)骨骼骨骼腸道腸道鈣攝入為鈣攝入為15001500mg

9、 , mg , 使用使用1,25D1,25D透析液鈣濃度透析液鈣濃度1.25mM, 3L 1.25mM, 3L 超濾超濾每周凈鈣流每周凈鈣流HD 患者的鈣代謝0mMole+ 18.9 mMoles/周ECF 獲得984 mMoles/年透析機(jī)骨骼骨骼腸道腸道鈣攝入為鈣攝入為20002000mg , mg , 不使用不使用1,25D1,25D透析液鈣濃度透析液鈣濃度1.25mM, 3L 1.25mM, 3L 超濾超濾每周凈鈣流每周凈鈣流HD 患者的鈣代謝0mMole+ 39.4 mMoles/周ECF 獲得2046 mMoles/年透析機(jī)骨骼骨骼腸道腸道鈣攝入為鈣攝入為20002000mg ,

10、mg , 使用使用1,25D1,25D透析液鈣濃度透析液鈣濃度1.25mM, 3L 1.25mM, 3L 超濾超濾每周凈鈣流每周凈鈣流透析患者 ECFCa 的變化情況（ECFCa）Bushinsky, D.A. CJASN; 5:12; 2010 Bushinsky, D.A., NDT; 2012軟組織軟組織CKD 患者的鈣代謝透析機(jī)骨骼骨骼腸道腸道正常人群中正鈣平衡的相關(guān)研究證據(jù)補(bǔ)鈣對(duì)正常人群心血管系統(tǒng)的作用Bolland et al. Br. Med J. 341:C3691, 2010心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加 27-31%卒中風(fēng)險(xiǎn)增加12-20%補(bǔ)鈣對(duì)正常人群心血管系統(tǒng)的作用Bolland e

11、t al. Br. Med J. 341:C3691, 2010Reid et al. Osteoporosis Int. 22:1649, 2011研究樣本瑞典乳房 X 光攝影隊(duì)列Michalsson K et al. BMJ 2013;346:bmj.f228Michalsson K et al. BMJ 2013;346:bmj.f228多因素校正的樣條曲線：平均累積的飲食鈣攝入和總鈣攝入，與全因死亡、心血管死亡、缺血性心臟病死亡以及卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系CKD 患者中正鈣平衡的相關(guān)研究證據(jù)低鈣或高鈣飲食 CKD3-4 期患者的鈣平衡狀態(tài)N = 6N = 6例例CKDCKD患者，患者，N

12、 = 6N = 6例健康對(duì)照例健康對(duì)照低鈣攝入（低鈣攝入（800mg/800mg/日）和高鈣攝入（日）和高鈣攝入（2000mg/2000mg/日）的交叉研究日）的交叉研究進(jìn)行為期進(jìn)行為期2 2周的飲食控制周的飲食控制住院住院4848小時(shí)內(nèi)進(jìn)行鈣平衡測(cè)試小時(shí)內(nèi)進(jìn)行鈣平衡測(cè)試Spiegel DM, Brady K. Kidney Int. 2012;81:1116-1122.低鈣飲食者表現(xiàn)為鈣平衡低鈣飲食者表現(xiàn)為鈣平衡高鈣飲食者表現(xiàn)為正鈣平衡高鈣飲食者表現(xiàn)為正鈣平衡高高/ /低鈣飲食對(duì)血磷和血鈣均無(wú)影響低鈣飲食對(duì)血磷和血鈣均無(wú)影響150010005000-500鈣平衡(mg/日)P0.05vs 低

13、鈣P0.05 vs 低鈣對(duì)照或CKD和高鈣對(duì)照低鈣對(duì)照高鈣對(duì)照低鈣CKD高鈣CKDP = 0.929810.510.09.59.08.58.07.5800-mg Ca 2000-mg Ca空腹血鈣(mg/dL)800-mg Ca 2000-mg Ca 5.04.54.03.53.0空腹血磷(mg/dL)P = 0.9484鈣/磷平衡研究中 CKD3-4 期患者的鈣動(dòng)力學(xué)N = 8N = 8例例CKDCKD患者患者飲食控制（飲食控制（957mg/957mg/日的鈣攝入）的患者，給予安慰劑或碳酸鈣（日的鈣攝入）的患者，給予安慰劑或碳酸鈣（1500mg/1500mg/日的含鈣量）的交叉研究日的含鈣量

14、）的交叉研究進(jìn)行為期進(jìn)行為期3 3周的飲食控制周的飲食控制印第安納臨床研究中心的住院患者，進(jìn)行印第安納臨床研究中心的住院患者，進(jìn)行2 2周的鈣平衡和動(dòng)力學(xué)研究周的鈣平衡和動(dòng)力學(xué)研究Hill KM, Martin BR, Wastney ME,et al. Kidney Int. 2013 May;83(5):959-66.安慰劑組表現(xiàn)為鈣平衡安慰劑組表現(xiàn)為鈣平衡鈣劑組表現(xiàn)為正鈣平衡鈣劑組表現(xiàn)為正鈣平衡結(jié)論因此，很多因此，很多HDHD患者，其透析液鈣濃度為患者，其透析液鈣濃度為1.251.25mMmM，如果在接受活性，如果在接受活性維生素維生素D D治療的基礎(chǔ)上服用治療的基礎(chǔ)上服用1500mg1

15、500mg鈣劑，則似乎表現(xiàn)鈣劑，則似乎表現(xiàn)ECFECFCaCa升高升高潴留的鈣量顯著：患者每日服用潴留的鈣量顯著：患者每日服用2000mg2000mg鈣劑，且接受鈣劑，且接受1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3治療，則患者一年的蓄積量可達(dá)人體內(nèi)鈣總量的治療，則患者一年的蓄積量可達(dá)人體內(nèi)鈣總量的6.5% 6.5% 未來(lái)需要更多研究，來(lái)證實(shí)該模型的假設(shè)是否成立，若成立，則未來(lái)需要更多研究，來(lái)證實(shí)該模型的假設(shè)是否成立，若成立，則潴留鈣的轉(zhuǎn)歸如何潴留鈣的轉(zhuǎn)歸如何以以CKD3-4CKD3-4期患者為樣本的新臨床研究，以及司維拉姆的相關(guān)研究，期患者為樣本的新臨床研究，以及司維拉姆的相關(guān)研究，均支持該項(xiàng)