基礎護理學,生命體征

1、.生命體征的評估與護理 .生命體征是體溫 脈搏 呼吸及血壓的總稱 體溫 機體溫度分為體核溫度和體表溫度.體溫的形成是由三大營養(yǎng)物質分解產生的： 1.糖 2.脂肪 3.蛋白質.產熱與散熱 產熱過程 機體產熱過程是細胞新陳代謝的過程。 散熱過程 人體最主要的散熱部位是皮膚 散熱方式有輻射、傳導、對流、蒸發(fā)四種.正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫3736.337.2肛溫37.536.537.7腋溫36.536.037.0. 生理變化 體溫可隨晝夜 年齡 性別活動 藥物等出現生理性變化 清晨26時最低 午后1 6時最高 兒童青少年體溫高于成年人 老年人較低. 異常體溫 體溫過高 是指機體體溫升高超過正常

2、范圍. 以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為： 低 熱 37.338 中等熱 38.139.0 高 熱 39.141.0 超高熱 41度以上 發(fā)熱分級. 發(fā)熱過程 體溫上升期 產熱大與散熱 主要表現為疲乏無力、皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)。 高熱持續(xù)期 產熱和散熱在較高水平趨于平衡 主要表現面色潮紅皮膚灼熱口唇干燥脈搏加快軟弱無力等。 退熱期 散熱大于產熱 主要表現為大量出汗、皮膚潮濕。 . 熱型 體溫繪制在體溫單上，互相連接。就構成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀稱為熱型 . 稽留熱 特點 體溫持續(xù)在3940 持續(xù)數天或數周 24小時波動范圍不超過1 常見病 急性傳染病 如傷寒；肺炎球菌性肺炎.

3、 弛張熱 特點 體溫在39度以上 24小時內溫差大于1度 最低體溫仍高于正常 常見病 敗血癥、風濕熱、化膿性疾病等。. 間歇熱 特點 高熱與正常體溫交替有規(guī)律的反復出現 高溫在39度以上數小時或幾天 體溫在正常范圍以下數小時或幾天 常見病 瘧疾. 不規(guī)則熱 特點 發(fā)熱無規(guī)律 持續(xù)時間不定 常見病 流感 腫瘤. 降溫 采取藥物和物理降溫 較好的是物理降溫 t39冰敷 t39.5酒精擦浴. 病情觀察 測量體溫 高熱病人4h測量體溫一次 體溫恢正常3d后改為每日2次 物理降溫30min后測體溫一次 觀察脈搏、呼吸、血壓伴隨癥狀，發(fā)熱原因及治療效果. 體溫過低 指體溫低于正常范圍 原因 散熱過多 產熱

4、過少 體溫調節(jié)中樞受損. 發(fā)熱分級 輕度 32.135 中度 30.032.0 重度 30.0 致死溫度 23.025.0.體溫過低病人的護理 密切觀察病情變化 監(jiān)測生命體征每小時1次 注意保暖 病因治療 去除引起體溫過低的原因.體溫的測量.體溫計的種類.體溫計的消毒與檢查. 脈搏的評估與護理在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內的壓力和容積也發(fā)生周期性變化，導致動脈管壁產生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。. 脈率 指每分鐘脈搏搏動的次數。 正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60100次每分鐘 脈率受諸多因素影響而引起變化 年齡 性別 體型 活動及情緒 飲食. 異常脈搏 可分為 脈率異常

5、 節(jié)律異常 強弱異常 動脈壁異常. 脈率異常 心動過速 成人脈率超過100次/分 常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心力衰竭、血容量不足等。 心動過緩 成人脈率少于60次/分 常因迷走神經興奮引起，常見于顱內壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減 退、阻塞性黃疸等。. 節(jié)律異常間歇脈 在一系類正常脈搏中出現一次提前而較弱的脈搏，其后有一段較正常延長 的間歇，稱為間歇脈。 常見于各種器質性心臟病，正常人在過度疲勞、精神興奮、體位改變時 也偶爾會出現間歇脈。脈搏短絀 在同一單位內脈率小于心率為脈搏短絀。 常見于心房纖顫的病人 . 強弱異常 洪脈 當心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時則脈搏

6、強而大 常見于高熱、甲狀腺功能亢進、主動脈關閉不全等. 強弱異常 細脈 當心輸出量減少，周圍動脈阻力較大， 動脈充盈度降低時，則脈搏弱而小，捫之如細絲稱細脈 常見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄等 . 交替脈 指節(jié)律正常，而強弱交替出現的脈搏 常見于高血壓心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等 強弱異常. 強弱異常 水沖脈 脈搏驟起驟降，急促而有力。 常見于主動脈關閉不全、甲狀腺功能亢進等. 強弱異常 奇脈 指吸氣時脈搏明顯減弱或消失 常見于心包積液和縮窄性心包炎.異常脈搏的護理 增加病人臥床休息時間，必要時給予氧療 觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱等 準備急救物品和急救儀器 穩(wěn)定患者情緒，消除

7、緊張、恐懼情緒.脈搏的測量.脈搏短絀的測量方法 第一，將我們的手臂輕松放在桌面上。當然不拘泥于桌面上，也可以放在自己的腿上， 只要方便測量就行 第二，將食指和中指壓在橈動脈處，力度適中，能感覺到脈搏搏動。 第三，我們可以測量30秒，然后將測得脈搏跳動次數乘以2，就是我們一分鐘脈搏跳動的次數了，一般成年人60-100次/分。 第四，我們在緊張、劇烈運動、哭鬧等情況下測量的脈率會高一些，我們可以等平靜一會后再測量，這樣更能反應我們安靜情況下的脈 第五，脈搏短絀的病人，要兩個人測量，即一個人測脈搏，另一個人聽心率，同時測量1分鐘。這個需要專業(yè)人士來操作，我們普通人就了解一下就行了. . 血壓 是血管

8、內流動著的血液對單位面積血管壁的側壓力. 影響血壓的因素 每搏輸出量 心率 外周阻力 主動脈和大動脈管壁的彈性 循環(huán)血量與血管容量. 正常血壓 以肱動脈為標準 收縮壓9019mmhg 舒張壓6089mmhg 脈壓3040mmhg. 生理變化 年齡 性別 晝夜與睡眠 環(huán)境 體型 體位 身體不同部位 運動. 異常血壓分級收縮壓mmhg舒張壓mmhg正常血壓120和80正常高值120139和(或)8089高血壓140和(或)901級高血壓 輕度140159和(或)90992級高血壓 中度160179和(或)1001093級高血壓 重度180和(或)110單純收縮期高血壓140和90. 低血壓 指血壓

9、低于90/60mmhg 常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等. 脈壓異常 脈壓增大 常見于主動脈硬化、主動脈關閉不全、甲狀腺功能亢進 脈壓減小 常見于心包積液、絞窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭.異常血壓的護理 (一)良好環(huán)境 提供適宜溫度濕度通風良好合理照明的整潔安靜舒 適的環(huán)境。 (二)合理飲食 選擇易消化低脂低膽固醇低鹽高維生素富含纖維素 的食物。高血壓患者應減少鈉鹽攝入,逐步降至 WHO 推薦的每人每日食鹽 6克的要求 三) 生活規(guī)律 良好的生活習慣是保持健康維持正常血壓的重要條 件如保證足夠的睡眠、養(yǎng)成定時排便的習慣、注意保暖避免冷熱刺激等.異常血壓的護理 (四)控制情緒 精神緊張、情緒激動

10、、煩躁焦慮、憂愁等都是誘發(fā) 高血壓的精神因素,因此高血壓患者,應加強自我修養(yǎng),隨時調整情緒, 保持心情舒暢。 五)堅持運動 積極參加力所能及的體力勞動和適當的體育運動, 以改善血液循環(huán),增強心血管功能。鼓勵高血壓患者采用每周 3-5次、每 次持續(xù)三十分鐘左右中等強度的運動,如步行快走慢跑游泳氣功太極拳等, 應注意量力而行,循序漸進。.異常血壓的護理(六)加強監(jiān)測 對需密切觀察血壓者應做到”四定“即定時間、 定部位、定體位、定血壓計”,合理用藥,注意藥物質量效果和不良反應 的監(jiān)測,觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生 七)健康教育 教會患者測量和判斷異常血壓的方法,生活有度, 作息時,修身養(yǎng)性,合理營養(yǎng),戒煙限

11、酒.血壓的測量. 呼吸的評估與護理呼吸的全過程由三個相互關聯(lián)的環(huán)節(jié)組成 外呼吸 氣體運輸 內呼吸. 正常呼吸 正常成年人每分鐘呼吸大約16-20次。 呼吸與脈搏的比是1：4，. 生理變化 年齡 性別 活動 情緒 血壓 其他. 異常呼吸 頻率異常 呼吸增快：成人每分鐘呼吸超過24次，常見于發(fā)熱、哮喘、心力衰竭、貧血等疾患。 呼吸過緩：每分鐘少于12次。見于顱內壓增高、巴比妥類中毒等。. 異常呼吸 深度異常 深度呼吸和淺快呼吸. 節(jié)律異常 潮式呼吸或陳-施呼吸，表現為一段呼吸暫停之后，隨之以一連串潮氣量逐次增大的通氣，速率加快，出現氣促，隨后呼吸的深度與速率迅速降低，又進入一段呼吸暫停，如此有規(guī)律

12、地反復循環(huán)，這是呼吸中樞興奮性降低的表現，表示病情嚴重；見于中樞神經系統(tǒng)疾病和腦部血液循環(huán)障礙如腦動脈硬化、心力衰竭、顱內壓增高，尿毒癥，糖尿病昏迷和高山病等。 比奧呼吸暫停，間期多變，是一種節(jié)律不規(guī)則的呼吸困難，見于腦炎，腦膜炎，中署、顱腦損作等。.聲音異常蟬鳴樣呼吸 常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾聲呼吸 多見于昏迷病人 .呼吸困難1.吸氣性呼吸困難2. 呼氣性呼吸困難3. 混合性呼吸困難. 異常呼吸的護理1.提供舒適環(huán)境02.加強觀察3.提供營養(yǎng)和水分4.吸氧5.心理護理6.健康教育. 呼吸的測量 如測量前有劇烈活動；情緒激動等，應休息20到30分鐘后再測量 護士將手放在病人的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察病人胸部