門靜脈高壓癥本科課件.ppt 1

1、門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥概述 門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥(portal hypertension, PH)(portal hypertension, PH)：是指由各種原因引起的門靜脈系統(tǒng)是指由各種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流受阻血流受阻和和（或）（或）血流量增加血流量增加，導(dǎo)致門靜脈及其屬支血管，導(dǎo)致門靜脈及其屬支血管壓力升高，臨床表現(xiàn)為脾大、門腔靜脈側(cè)支循壓力升高，臨床表現(xiàn)為脾大、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成和開(kāi)放以及腹水。環(huán)形成和開(kāi)放以及腹水。 正常門靜脈壓約在正常門靜脈壓約在1.271.272.35kPa2.35kPa（131324cmH24cmH2 2O O）之間，平均為）之間，平均為1.76kP

2、a(18cmH1.76kPa(18cmH2 2O)O)左右。左右。門靜脈高壓時(shí)，壓力大都增至門靜脈高壓時(shí)，壓力大都增至2.92.94.9kPa4.9kPa（303050cmH50cmH2 2O O）。）。 在我國(guó)在我國(guó)9090以上的門靜脈高壓癥是由于以上的門靜脈高壓癥是由于肝炎后肝硬化引起的肝竇變窄或閉塞。肝炎后肝硬化引起的肝竇變窄或閉塞。 門靜脈高壓癥的主要外科并發(fā)癥：上消門靜脈高壓癥的主要外科并發(fā)癥：上消化道出血、腹水和脾功能亢進(jìn)?；莱鲅?、腹水和脾功能亢進(jìn)。 19801980年以來(lái)，肝移植已經(jīng)成為外科治療年以來(lái)，肝移植已經(jīng)成為外科治療終末期肝病的有效手段，存活率已超過(guò)終末期肝病的有效手段

3、，存活率已超過(guò)7575。但對(duì)那些不能或不愿接受肝移植。但對(duì)那些不能或不愿接受肝移植的病人，仍需要針對(duì)門靜脈高壓癥的并的病人，仍需要針對(duì)門靜脈高壓癥的并發(fā)癥進(jìn)行治療。發(fā)癥進(jìn)行治療。解剖概要 肝有雙重血供。肝有雙重血供。 門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者又收集腸系膜下靜脈的血液。者又收集腸系膜下靜脈的血液。（二）門靜脈（二）門靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)在解剖上的三個(gè)特點(diǎn)：系統(tǒng)在解剖上的三個(gè)特點(diǎn)： 1 1門靜脈系統(tǒng)的兩端都是毛細(xì)血管門靜脈系統(tǒng)的兩端都是毛細(xì)血管: :一端是胃、一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝的毛細(xì)腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是

4、肝的毛細(xì)血管網(wǎng)血管網(wǎng) ( (肝竇肝竇) )。 2 2門靜脈系統(tǒng)內(nèi)無(wú)瓣膜。門靜脈系統(tǒng)內(nèi)無(wú)瓣膜。 3.3.門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈之間有四個(gè)交通支門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈之間有四個(gè)交通支門靜脈系與腔靜脈系的交通支 1胃底、食管下段交通支 門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過(guò)食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈通過(guò)食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈。的分支吻合，流入上腔靜脈。2直腸下端、肛管交通支 門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，流入下腔靜脈。合，流入下腔靜脈。3前腹壁交

5、通支 門靜脈門靜脈( (左支左支) )的血流經(jīng)臍旁靜脈與的血流經(jīng)臍旁靜脈與腹上深靜脈、腹下深靜脈吻合，分腹上深靜脈、腹下深靜脈吻合，分別流入上、下腔靜脈。別流入上、下腔靜脈。 4腹膜后交通支 在腹膜后，有許多腸系膜上、下靜在腹膜后，有許多腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支相互吻合。脈分支與下腔靜脈分支相互吻合。9肝門靜脈系統(tǒng)肝門靜脈系統(tǒng)10門靜脈與腔靜脈的交通支門靜脈與腔靜脈的交通支11門靜脈與腔靜脈的交通支門靜脈與腔靜脈的交通支病因 PH病因很多，主要為各種原因引起的肝病因很多，主要為各種原因引起的肝硬變，占硬變，占8090%。 在我國(guó)、東南亞、南非等以肝炎后肝硬在我國(guó)、東南亞、南非等以肝炎

6、后肝硬變?yōu)橹?。變?yōu)橹鳌?西方國(guó)家以酒精性肝硬變?yōu)橹?。西方?guó)家以酒精性肝硬變?yōu)橹鳌?酒精性肝病合并乙肝病毒感染時(shí)更易致酒精性肝病合并乙肝病毒感染時(shí)更易致肝硬變。肝硬變。病理生理病理生理 門靜脈血流阻力增加，常是門靜脈血流阻力增加，常是PHPH的始動(dòng)因素。按的始動(dòng)因素。按阻力增加的部位，可將阻力增加的部位，可將PHPH分為肝前、肝內(nèi)和肝分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝內(nèi)型又可分為竇前、竇后和竇型。后三型。肝內(nèi)型又可分為竇前、竇后和竇型。 在我國(guó)，肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞在我國(guó)，肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞的常見(jiàn)病因。增生的纖維索和再生的肝細(xì)胞結(jié)的常見(jiàn)病因。增生的纖維索和再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓

7、肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞。節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞。 匯管區(qū)的肝動(dòng)脈小分支和門靜脈小分支間的許匯管區(qū)的肝動(dòng)脈小分支和門靜脈小分支間的許多動(dòng)靜脈交通支，在肝竇受壓和阻塞時(shí)即大量多動(dòng)靜脈交通支，在肝竇受壓和阻塞時(shí)即大量開(kāi)放，壓力高開(kāi)放，壓力高8 81010倍的肝動(dòng)脈血流直接反注倍的肝動(dòng)脈血流直接反注入壓力較低的門靜脈小分支，使門靜脈壓力更入壓力較低的門靜脈小分支，使門靜脈壓力更加增高。加增高。 病理變化 1脾腫大(splenomegaly)、脾功能亢進(jìn)(hypersplenism) 門靜脈血流受阻后，首先出現(xiàn)充血性脾門靜脈血流受阻后，首先出現(xiàn)充血性脾腫大?？梢?jiàn)脾竇擴(kuò)張，脾內(nèi)纖維組

8、織增腫大。可見(jiàn)脾竇擴(kuò)張，脾內(nèi)纖維組織增生、單核生、單核- -吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。除脾腫大外，還有外周血細(xì)胞減少，象。除脾腫大外，還有外周血細(xì)胞減少，最常見(jiàn)是白細(xì)胞和血小板減少，稱為脾最常見(jiàn)是白細(xì)胞和血小板減少，稱為脾功能亢進(jìn)。功能亢進(jìn)。2交通支擴(kuò)張 在擴(kuò)張的交通支中最有臨床意義的是在在擴(kuò)張的交通支中最有臨床意義的是在食管下段、胃底形成的曲張靜脈。食管下段、胃底形成的曲張靜脈。 它離門靜脈主干和腔靜脈最近，壓力差它離門靜脈主干和腔靜脈最近，壓力差最大，因而經(jīng)受門靜脈高壓的影響也最最大，因而經(jīng)受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著。早、最顯著。 距食管、胃交界處距食管

9、、胃交界處5cm5cm長(zhǎng)的遠(yuǎn)端食管，其長(zhǎng)的遠(yuǎn)端食管，其靜脈主要是位于固有層而不是在粘膜下靜脈主要是位于固有層而不是在粘膜下層，這是形成曲張靜脈的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。層，這是形成曲張靜脈的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。 門靜脈高壓時(shí)血管內(nèi)血容量增加，引起食管曲張靜脈門靜脈高壓時(shí)血管內(nèi)血容量增加，引起食管曲張靜脈管壁張力不成比例地大幅度增加。肝硬化病人常有胃管壁張力不成比例地大幅度增加。肝硬化病人常有胃酸反流，腐蝕食管下段粘膜引起反流性食管炎，或因酸反流，腐蝕食管下段粘膜引起反流性食管炎，或因堅(jiān)硬粗糙食物的機(jī)械性損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力堅(jiān)硬粗糙食物的機(jī)械性損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力排便、重負(fù)等使腹腔內(nèi)壓突然升高，可引

10、起曲張靜脈排便、重負(fù)等使腹腔內(nèi)壓突然升高，可引起曲張靜脈破裂，導(dǎo)致致命性大出血。破裂，導(dǎo)致致命性大出血。 其他交通支也可擴(kuò)張，如直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張引起其他交通支也可擴(kuò)張，如直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張引起繼發(fā)性痔；臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴(kuò)張，繼發(fā)性痔；臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴(kuò)張，可引起前腹壁靜脈曲張；腹膜后的小靜脈也明顯擴(kuò)張、可引起前腹壁靜脈曲張；腹膜后的小靜脈也明顯擴(kuò)張、充血。充血。3腹水 門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過(guò)壓增加；門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過(guò)壓增加； 低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降；低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降； 淋巴液生成增加，促使液體從肝表面、淋巴液生成增加，促使液體

11、從肝表面、腸漿膜面漏入腹腔而形成腹水；腸漿膜面漏入腹腔而形成腹水； 門靜脈高壓癥時(shí)雖然靜脈內(nèi)血流量增加，門靜脈高壓癥時(shí)雖然靜脈內(nèi)血流量增加，但中心血流量卻是降低的，繼發(fā)刺激醛但中心血流量卻是降低的，繼發(fā)刺激醛固酮分泌過(guò)多，導(dǎo)致鈉、水潴留而加劇固酮分泌過(guò)多，導(dǎo)致鈉、水潴留而加劇腹水形成。腹水形成。 臨床表現(xiàn)和診斷 癥狀 多見(jiàn)于中年男性，病情發(fā)展緩慢。多見(jiàn)于中年男性，病情發(fā)展緩慢。 主要癥狀：脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、主要癥狀：脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水。腹水。 非特異性全身癥狀：疲乏、嗜睡、厭食。非特異性全身癥狀：疲乏、嗜睡、厭食。 曲張靜脈破裂急性大出血，嘔吐鮮紅色血液。曲張靜

12、脈破裂急性大出血，嘔吐鮮紅色血液。 出血不易自止。出血不易自止。 大出血引起肝組織嚴(yán)重缺氧，易導(dǎo)致肝昏迷。大出血引起肝組織嚴(yán)重缺氧，易導(dǎo)致肝昏迷。體征 體檢時(shí)能觸及脾。體檢時(shí)能觸及脾。 嚴(yán)重者有黃疸、腹水和前腹壁靜脈曲張等體征。嚴(yán)重者有黃疸、腹水和前腹壁靜脈曲張等體征。 如能觸到質(zhì)地較硬、邊緣較鈍而不規(guī)整的肝臟，如能觸到質(zhì)地較硬、邊緣較鈍而不規(guī)整的肝臟，肝硬化的診斷即能成立，但有時(shí)肝臟硬化縮小肝硬化的診斷即能成立，但有時(shí)肝臟硬化縮小而難以觸到。而難以觸到。 慢性肝病的其他征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳慢性肝病的其他征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等。房發(fā)育、睪丸萎縮等。 輔助檢查1血常規(guī)

13、 脾功能亢進(jìn)：血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，以白細(xì)脾功能亢進(jìn)：血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，以白細(xì)胞計(jì)數(shù)胞計(jì)數(shù)3 310109 9/L/L和血小板計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)(70(7080)80)10109 9/L/L，最為明顯。，最為明顯。 出血、營(yíng)養(yǎng)不良、溶血或骨髓抑制都可出血、營(yíng)養(yǎng)不良、溶血或骨髓抑制都可以引起貧血。以引起貧血。2肝功能檢查 血漿清蛋白降低而球蛋白增高，清、球蛋白比例倒置。血漿清蛋白降低而球蛋白增高，清、球蛋白比例倒置。 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值的天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值的3 3倍，表倍，表示有明顯肝細(xì)胞壞死。示有明顯肝細(xì)胞壞死。 堿性磷酸酶和

14、堿性磷酸酶和-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶顯著升高，表示有瘀膽。谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶顯著升高，表示有瘀膽。 在沒(méi)有輸血因素影響的情況下，血清總膽紅素超過(guò)在沒(méi)有輸血因素影響的情況下，血清總膽紅素超過(guò)51mol/L51mol/L（3mg3mgd1d1），血漿清蛋白），血漿清蛋白30g/L30g/L，說(shuō)明肝，說(shuō)明肝功嚴(yán)重失代償。功嚴(yán)重失代償。 乙型肝炎病原免疫學(xué)和甲胎蛋白檢查。乙型肝炎病原免疫學(xué)和甲胎蛋白檢查。3腹部超聲檢查 可顯示腹水、肝密度及質(zhì)地異常、可顯示腹水、肝密度及質(zhì)地異常、門靜脈擴(kuò)張；門靜脈擴(kuò)張； 多普勒超聲可以顯示血管開(kāi)放情況，多普勒超聲可以顯示血管開(kāi)放情況，測(cè)定血流量，但對(duì)于腸系膜上靜脈測(cè)定血流量，但對(duì)于腸

15、系膜上靜脈和脾靜脈的診斷精確性稍差。和脾靜脈的診斷精確性稍差。 4食管吞鋇X線檢查 在食管為鋇劑充盈時(shí)，曲張的靜脈在食管為鋇劑充盈時(shí)，曲張的靜脈使食管的輪廓呈蟲(chóng)蝕狀改變；使食管的輪廓呈蟲(chóng)蝕狀改變； 排空時(shí)，曲張的靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣排空時(shí)，曲張的靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影。或串珠狀負(fù)影。5. 內(nèi)鏡檢查 胃鏡檢查：觀察食管靜脈曲張，門胃鏡檢查：觀察食管靜脈曲張，門靜脈高壓性胃病。靜脈高壓性胃病。 腸鏡檢查：門靜脈高壓性大腸病。腸鏡檢查：門靜脈高壓性大腸病。診斷依據(jù) 病史：病史：肝炎或血吸蟲(chóng)病史，飲酒史。肝炎或血吸蟲(chóng)病史，飲酒史。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：脾腫大和脾功能亢進(jìn)、脾腫大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑

16、便、腹水。嘔血或黑便、腹水。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能。血常規(guī)、肝功能。 其他輔助檢查：其他輔助檢查：超聲波、食管鋇餐、超聲波、食管鋇餐、內(nèi)鏡、血管造影。內(nèi)鏡、血管造影。處理原則外科治療門靜脈高壓癥，主要是針外科治療門靜脈高壓癥，主要是針對(duì)門靜脈高壓癥的并發(fā)癥。對(duì)門靜脈高壓癥的并發(fā)癥。1食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療 肝硬化病人僅有肝硬化病人僅有4040出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲張的病人約有而有食管胃底靜脈曲張的病人約有50506060并發(fā)大出血。因此，對(duì)有食管胃底靜脈曲張但并發(fā)大出血。因此，對(duì)有食管胃底靜脈曲張但沒(méi)有出血的病人，不宜作預(yù)防性手

17、術(shù)，重點(diǎn)是沒(méi)有出血的病人，不宜作預(yù)防性手術(shù)，重點(diǎn)是內(nèi)科的護(hù)肝治療。內(nèi)科的護(hù)肝治療。 外科治療在于緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂外科治療在于緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血，治療方案要依據(jù)門靜脈高壓癥所致的大出血，治療方案要依據(jù)門靜脈高壓癥的病因、肝功能儲(chǔ)備、門靜脈系統(tǒng)主要血管的的病因、肝功能儲(chǔ)備、門靜脈系統(tǒng)主要血管的可利用情況和醫(yī)師的操作技能及經(jīng)驗(yàn)?？衫们闆r和醫(yī)師的操作技能及經(jīng)驗(yàn)。非手術(shù)治療：藥物治療 初步處理：輸液、輸血、防治休克。初步處理：輸液、輸血、防治休克。 血管加壓素：使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，門靜脈血流血管加壓素：使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，門靜脈血流量減少。常用劑量：每分鐘量減少。常用劑量

18、：每分鐘0.20.20.4U0.4U持續(xù)靜持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至每分鐘脈滴注，出血停止后減至每分鐘0.1U0.1U，維持，維持2424小時(shí)。使門靜脈壓力下降約小時(shí)。使門靜脈壓力下降約3535，一半以上的，一半以上的病人可控制出血。與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用可以減病人可控制出血。與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用可以減輕血管加壓素的副作用。輕血管加壓素的副作用。 生長(zhǎng)抑素：收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流。生長(zhǎng)抑素：收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流。對(duì)控制曲張靜脈破裂出血與血管加壓素效果相對(duì)控制曲張靜脈破裂出血與血管加壓素效果相似，但無(wú)后者對(duì)心血管系統(tǒng)的副作用。似，但無(wú)后者對(duì)心血管系統(tǒng)的副作用。內(nèi)鏡治療 硬化劑治療：硬化

19、劑治療：選用魚(yú)肝油酸鈉直接注射到曲張靜脈腔選用魚(yú)肝油酸鈉直接注射到曲張靜脈腔內(nèi)、使其閉塞，其粘膜下組織硬化，以治療食管靜脈內(nèi)、使其閉塞，其粘膜下組織硬化，以治療食管靜脈曲張出血和預(yù)防再出血。對(duì)于急性出血的療效與藥物曲張出血和預(yù)防再出血。對(duì)于急性出血的療效與藥物治療相似，長(zhǎng)期療效優(yōu)于血管加壓素和生長(zhǎng)抑素。主治療相似，長(zhǎng)期療效優(yōu)于血管加壓素和生長(zhǎng)抑素。主要并發(fā)癥是食管潰瘍、狹窄或穿孔。食管穿孔是最嚴(yán)要并發(fā)癥是食管潰瘍、狹窄或穿孔。食管穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率僅重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率僅1 1，但病死率卻高達(dá)，但病死率卻高達(dá)5050。 套扎術(shù)：套扎術(shù)：比硬化劑療法操作相對(duì)簡(jiǎn)單和安全。方法：比硬

20、化劑療法操作相對(duì)簡(jiǎn)單和安全。方法：經(jīng)內(nèi)鏡將要結(jié)扎的曲張靜脈吸入到結(jié)扎器中，用橡皮經(jīng)內(nèi)鏡將要結(jié)扎的曲張靜脈吸入到結(jié)扎器中，用橡皮圈套扎在曲張靜脈基底部。圈套扎在曲張靜脈基底部。 硬化劑療法和套扎術(shù)對(duì)胃底曲張靜脈破裂出血無(wú)效。硬化劑療法和套扎術(shù)對(duì)胃底曲張靜脈破裂出血無(wú)效。 35內(nèi)鏡下套扎術(shù)內(nèi)鏡下套扎術(shù)三腔管壓迫止血 原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的。張靜脈，以達(dá)止血目的。 適應(yīng)證：通常用于對(duì)血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底適應(yīng)證：通常用于對(duì)血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無(wú)效者。靜脈曲張出血無(wú)效者。 三腔：一通圓形

21、氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形三腔：一通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔可行氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔可行吸引，沖洗和注入止血藥。吸引，沖洗和注入止血藥。 MinnesotaMinnesota管還有第四個(gè)腔，用以吸引充氣氣囊以上口管還有第四個(gè)腔，用以吸引充氣氣囊以上口咽部的分泌物。咽部的分泌物。 三腔管壓迫止血三腔管壓迫止血 用法：用法：先向兩個(gè)氣囊各充氣約先向兩個(gè)氣囊各充氣約150ml150ml，檢查是否膨脹，檢查是否膨脹均勻，彈性良好。將氣囊置于水下，證實(shí)無(wú)漏氣后，均勻，彈性良好。將氣囊置于水下，證實(shí)無(wú)漏氣后，抽空氣囊，涂上石

22、蠟油，從病人鼻孔緩慢地把管送入抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人鼻孔緩慢地把管送入胃內(nèi)；邊插邊讓病人作吞咽動(dòng)作，插入胃內(nèi)；邊插邊讓病人作吞咽動(dòng)作，插入505060cm60cm，抽，抽得胃內(nèi)容為止。先向胃氣囊充氣得胃內(nèi)容為止。先向胃氣囊充氣150150200m1200m1后，將管后，將管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕度彈力時(shí)予向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕度彈力時(shí)予以固定，或利用滑車裝置，在管端懸以重量約以固定，或利用滑車裝置，在管端懸以重量約0.5kg0.5kg的的物品，作牽引壓迫。接著觀察止血效果，如仍有出血，物品，作牽引壓迫。接著觀察止血效果，如仍有出血，再向食管氣囊注氣再向食管氣囊

23、注氣100100150ml(150ml(壓力壓力101040mmHg)40mmHg)。放。放置三腔管后，應(yīng)抽除胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，置三腔管后，應(yīng)抽除胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無(wú)鮮血吸出。如無(wú)鮮血，同時(shí)脈搏、血壓觀察胃內(nèi)有無(wú)鮮血吸出。如無(wú)鮮血，同時(shí)脈搏、血壓漸趨穩(wěn)定，說(shuō)明出血已基本控制。漸趨穩(wěn)定，說(shuō)明出血已基本控制。 三腔管壓迫可使三腔管壓迫可使8080食管胃底曲張靜脈出血得食管胃底曲張靜脈出血得到控制，但約一半的病人排空氣囊后又立即再到控制，但約一半的病人排空氣囊后又立即再次出血。次出血。 并發(fā)癥發(fā)生率有并發(fā)癥發(fā)生率有10102020，包括吸入性肺炎、，包括吸入性肺炎、

24、食管破裂及窒息。要注意下列事項(xiàng)：病人應(yīng)側(cè)食管破裂及窒息。要注意下列事項(xiàng)：病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防發(fā)生吸入性肺炎；嚴(yán)密觀察，部分泌物，以防發(fā)生吸入性肺炎；嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起室息。慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起室息。 一般放置一般放置2424小時(shí)，如出血停止，可先排空食管小時(shí)，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12122424小時(shí)，如小時(shí)，如確已止血，才將管慢慢拉出。放置三腔管的時(shí)確已止血，才將管慢慢拉出。放置三腔管的時(shí)間不宜持續(xù)超過(guò)間不宜持續(xù)超過(guò)3 35 5天，否則，

25、可使食管或胃天，否則，可使食管或胃底粘膜因受壓迫太久而發(fā)生潰爛、壞死、食管底粘膜因受壓迫太久而發(fā)生潰爛、壞死、食管破裂。每隔破裂。每隔1212小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空10102020分鐘；分鐘；如有出血即再充氣壓迫。如有出血即再充氣壓迫。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)intrahepatic portosystemic shunt, TIPS) 經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)肝靜脈與門靜脈主要分支間建立經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)肝靜脈與門靜脈主要分支間建立

26、通道，置入支架以實(shí)現(xiàn)門體分流，展開(kāi)后的支架口徑通道，置入支架以實(shí)現(xiàn)門體分流，展開(kāi)后的支架口徑通常為通常為7 710mm10mm。 TIPSTIPS與門靜脈與門靜脈- -下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)相似，操作更容易、下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)相似，操作更容易、更安全。更安全。 TIPSTIPS適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效，肝功能治療無(wú)效，肝功能Child CChild C級(jí)，不宜行急診門體分流手級(jí)，不宜行急診門體分流手術(shù)的病人。術(shù)的病人。 主要并發(fā)癥：肝性腦病和支架狹窄或閉塞。主要并發(fā)癥：肝性腦病和支架狹窄或閉塞。TIPSTIPS一年一年內(nèi)支架狹窄和

27、閉塞發(fā)生率高達(dá)內(nèi)支架狹窄和閉塞發(fā)生率高達(dá)5050，限制了其在預(yù)防，限制了其在預(yù)防再出血中的應(yīng)用。再出血中的應(yīng)用。41經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(2)手術(shù)療法 可在食管胃底曲張靜脈破裂出血時(shí)急診可在食管胃底曲張靜脈破裂出血時(shí)急診施行，也可為預(yù)防再出血擇期手術(shù)。施行，也可為預(yù)防再出血擇期手術(shù)。 手術(shù)治療可分兩類：分流術(shù)：降低門靜手術(shù)治療可分兩類：分流術(shù)：降低門靜脈壓力；斷流術(shù)：阻斷門奇靜脈間的反脈壓力；斷流術(shù)：阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達(dá)到止血目的。常血流，從而達(dá)到止血目的。門體分流術(shù)門體分流術(shù)(portosystemic shunts) 非選擇性分流非選擇性分流非限制性分流

28、非限制性分流限制性分流限制性分流 選擇性分流選擇性分流44限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)45限制性門腔靜脈架橋分流術(shù)限制性門腔靜脈架橋分流術(shù)非選擇性門體分流術(shù) 將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)，代表術(shù)式是門將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)，代表術(shù)式是門靜脈與下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)：將門靜脈肝端結(jié)扎，防靜脈與下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)：將門靜脈肝端結(jié)扎，防止發(fā)生離肝血流；門靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)：離止發(fā)生離肝血流；門靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)：離肝血流一并轉(zhuǎn)流入下腔靜脈，減低肝竇壓力，有利于肝血流一并轉(zhuǎn)流入下腔靜脈，減低肝竇壓力，有利于控制腹水形成?？刂聘顾纬?。 非選擇性門體分流術(shù)治療食

29、管胃底曲張靜脈破裂出血非選擇性門體分流術(shù)治療食管胃底曲張靜脈破裂出血效果好，但肝性腦病發(fā)生率高達(dá)效果好，但肝性腦病發(fā)生率高達(dá)30305050，易引起，易引起肝衰竭。由于破壞了第一肝門的結(jié)構(gòu)，為日后肝移植肝衰竭。由于破壞了第一肝門的結(jié)構(gòu)，為日后肝移植造成了困難。造成了困難。 非選擇性門體分流術(shù)還包括腸系膜上靜脈與下腔靜脈非選擇性門體分流術(shù)還包括腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式橋式”(H(H形形) )分流術(shù)和近端脾腎靜脈分流術(shù)。術(shù)后血分流術(shù)和近端脾腎靜脈分流術(shù)。術(shù)后血栓形成發(fā)生率較高。栓形成發(fā)生率較高。選擇性門體分流術(shù) 旨在保存門靜脈的入肝血流，同時(shí)降低食管胃旨在保存門靜脈的入肝血流，同時(shí)降低食管胃底

30、曲張靜脈的壓力。底曲張靜脈的壓力。 代表術(shù)式是遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)，即將脾靜脈代表術(shù)式是遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)，即將脾靜脈遠(yuǎn)端與左腎靜脈進(jìn)行端側(cè)吻合，同時(shí)離斷門奇遠(yuǎn)端與左腎靜脈進(jìn)行端側(cè)吻合，同時(shí)離斷門奇靜脈側(cè)支，包括胃冠狀靜脈和胃網(wǎng)膜靜脈。靜脈側(cè)支，包括胃冠狀靜脈和胃網(wǎng)膜靜脈。 該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是肝性腦病發(fā)生率低。但有大量腹該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是肝性腦病發(fā)生率低。但有大量腹水及脾靜脈口徑較小的病人，一般不選擇這一水及脾靜脈口徑較小的病人，一般不選擇這一術(shù)式。術(shù)式。斷流手術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)(extensive devascularization around the cardia, extensi

31、ve esophagogastric devascularization)： 最為有效，不僅離斷了食管胃底的靜脈側(cè)支，最為有效，不僅離斷了食管胃底的靜脈側(cè)支，還保存了門靜脈入肝血流。還保存了門靜脈入肝血流。 還適合于門靜脈循環(huán)中沒(méi)有可供與體靜脈吻合還適合于門靜脈循環(huán)中沒(méi)有可供與體靜脈吻合的通暢靜脈，肝功能的通暢靜脈，肝功能Child CChild C級(jí)，既往分流手級(jí)，既往分流手術(shù)和其他非手術(shù)療法失敗而又不適合分流手術(shù)術(shù)和其他非手術(shù)療法失敗而又不適合分流手術(shù)的病人。的病人。55賁門周圍血管可分成4組冠狀靜脈：冠狀靜脈：胃支、食管支及高位食管胃支、食管支及高位食管胃短靜脈：胃短靜脈：一般為一般為3

32、 34 4支，伴行著胃短支，伴行著胃短動(dòng)脈，分布于胃底的前后壁，注入脾靜動(dòng)脈，分布于胃底的前后壁，注入脾靜脈。脈。胃后靜脈：胃后靜脈：起始于胃底后壁，伴著同名起始于胃底后壁，伴著同名動(dòng)脈下行，注入脾靜脈。動(dòng)脈下行，注入脾靜脈。左膈下靜脈：左膈下靜脈：可單支或分支進(jìn)入胃底或可單支或分支進(jìn)入胃底或食管下段左側(cè)肌層。食管下段左側(cè)肌層。 門靜脈高壓癥時(shí)，上述靜脈都顯著擴(kuò)張，門靜脈高壓癥時(shí)，上述靜脈都顯著擴(kuò)張，高位食管支的直徑常達(dá)高位食管支的直徑常達(dá)0.60.61.0cm1.0cm。徹。徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時(shí)存在的異位高位食管支，同時(shí)結(jié)扎、時(shí)存在的異位高

33、位食管支，同時(shí)結(jié)扎、切斷與靜脈伴行的同名動(dòng)脈，才能徹底切斷與靜脈伴行的同名動(dòng)脈，才能徹底阻斷門奇靜脈間的反常血流，這種斷流阻斷門奇靜脈間的反常血流，這種斷流術(shù)稱為術(shù)稱為“賁門周圍血管離斷術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)”。 2 脾腫大、脾功能亢進(jìn)的治療嚴(yán)重脾腫大，合并明顯的脾功能亢嚴(yán)重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進(jìn)，最多見(jiàn)于晚期血吸蟲(chóng)病，也見(jiàn)進(jìn)，最多見(jiàn)于晚期血吸蟲(chóng)病，也見(jiàn)于脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門靜脈高于脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門靜脈高壓癥。對(duì)于這類病人單純行脾切除壓癥。對(duì)于這類病人單純行脾切除術(shù)效果良好。術(shù)效果良好。3頑固性腹水的治療 最有效的治療方法是肝移植。最有效的治療方法是肝移植。 其他療法包括其他療法包

34、括TIPSTIPS和腹腔和腹腔- -靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。 放置腹腔放置腹腔- -靜脈轉(zhuǎn)流管，有窗孔的一端插入腹靜脈轉(zhuǎn)流管，有窗孔的一端插入腹腔，通過(guò)一個(gè)單向瓣膜，使腹腔內(nèi)的液體向靜腔，通過(guò)一個(gè)單向瓣膜，使腹腔內(nèi)的液體向靜脈循環(huán)單一方向流動(dòng)，管的另一端插入上腔靜脈循環(huán)單一方向流動(dòng)，管的另一端插入上腔靜脈。盡管放置腹腔脈。盡管放置腹腔- -靜脈轉(zhuǎn)流管并不復(fù)雜，然靜脈轉(zhuǎn)流管并不復(fù)雜，然而有報(bào)道手術(shù)后的病死率高達(dá)而有報(bào)道手術(shù)后的病死率高達(dá)2020。 放置腹腔放置腹腔- -靜脈轉(zhuǎn)流管后腹水再度出現(xiàn)說(shuō)明分靜脈轉(zhuǎn)流管后腹水再度出現(xiàn)說(shuō)明分流閉塞。流閉塞。 出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血、曲張靜脈破裂出血或出現(xiàn)彌漫性

35、血管內(nèi)凝血、曲張靜脈破裂出血或肝衰竭，就應(yīng)停止轉(zhuǎn)流。肝衰竭，就應(yīng)停止轉(zhuǎn)流。肝移植術(shù) 是治療終末期肝病并發(fā)門靜脈高壓食管是治療終末期肝病并發(fā)門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈出血病人的理想方法，既胃底曲張靜脈出血病人的理想方法，既替換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力替換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)到正常。學(xué)恢復(fù)到正常。 供肝短缺，終生服用免疫抑制劑的危險(xiǎn)，供肝短缺，終生服用免疫抑制劑的危險(xiǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及費(fèi)用昂貴，限制了肝移手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及費(fèi)用昂貴，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。植的臨床應(yīng)用。6263護(hù)理評(píng)估(Assessment)1.健康史健康史 采集哪些方面的資料？采集哪些方面的資料？2.身體狀況身體狀況 檢查哪些內(nèi)容？全身、局部？檢查哪些內(nèi)容？全身、局部？3.輔助檢查輔助檢查 檢查哪些項(xiàng)目？意義是什么？檢查哪些項(xiàng)目？意義是什么？4.心理狀態(tài)心理狀態(tài) 請(qǐng)你換位思考。請(qǐng)你換位思考。64護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1、體液不足、體液不足 與上消化道大量出血、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)與上消化道大量出血、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 2、體液過(guò)多（腹水）、體液過(guò)多（腹水