(完整word版)完整病歷范文

1、內(nèi) 科完整住院病歷范文內(nèi)科教研室完整住院病歷（一）姓名潘XX職業(yè)：個體戶性別 ：男住址：年齡 ：36歲病史敘述者；病者本人婚姻 ：已婚可靠程度：可靠籍貫 ：廣州入院日期：2007-9-3民族 ：漢族記錄日期：2007-9-3主訴： 持續(xù)發(fā)熱4天，伴咳嗽、咳痰2天現(xiàn)病史：患者4天前起無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱， 為低熱，體溫波動于37.2 37.8C之間，持續(xù)無緩解，無伴畏寒、寒戰(zhàn)，無明顯出汗，無皮疹，無全身酸痛，無關節(jié)腫痛。 遂到當?shù)匦l(wèi)生所就診， 予以抗生素靜滴， 癥狀無好轉(zhuǎn)。 前日仍發(fā)熱， 并出現(xiàn)咳嗽、 咳痰?？人杂谝归g出現(xiàn)， 陣發(fā)性， 不劇烈， 咳白色粘液樣痰， 量少， 無臭味。后轉(zhuǎn)為黃色粘痰，

2、不易咳出，伴有輕度咽痛。不伴咯血、呼吸困難；無胸悶、胸痛；無惡心、嘔吐；無腹脹、腹痛。于昨晚來我院急診科就診，查胸片 示“右下肺炎”，予以“立健諾”、“達力新”等抗感染治療，效果不明顯。今日 咳嗽加重再次來我院就診，門診以“右下肺炎”收入我科。自發(fā)病精神、體力尚 可，睡眠、胃納欠佳。有尿頻、尿急，無尿痛，尿量正常，大便如常。體重無明 顯變化。既往史：平素體健，前列腺炎病史數(shù)年； 否認有肝炎、 肺結核等傳染病病史，否認有糖尿病、高血壓病史，無手術、外傷史，否認食物及藥物過敏史。預防接 種史按計劃進行系統(tǒng)回顧： 呼吸系統(tǒng)：詳見現(xiàn)病史。 循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸悶、胸痛史，無浮腫、暈厥史。 消化系統(tǒng)：無

3、返酸、噯氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、黃疸、嘔血、便血及 黑便史。泌尿系統(tǒng)：有尿頻、尿急、尿痛，無腰痛、無排尿困難、血尿、尿量異常及 夜尿增多。否認腎毒性藥物應用史，否認鉛、汞化學毒物接觸或中毒史。造血系統(tǒng)：無頭暈、乏力，無皮膚或粘膜瘀點、紫癜、血腫，無牙齦出血、 鼻衄、骨痛史，無化學藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、怕熱、多汗，無食欲異常、性格改變、明顯消 瘦、雙手震顫現(xiàn)象，無煩渴、多飲、多尿，無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功 能改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠或嗜睡、意識喪失、抽搐、癱瘓、視力障礙、 感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智能減退。肌肉骨骼系統(tǒng)： 無關節(jié)

4、腫痛、 運動障礙、 關節(jié)畸形、 肢體麻木、 痙攣、萎縮 個人史： 原籍出生并長大， 無長期外地居留史， 無血吸蟲病疫區(qū)、 疫水接觸 史， 無“肝炎”“結核”等傳染病人接觸史；無吸煙、飲酒嗜好；否認工業(yè)毒物、 粉塵及放射性物質(zhì)接觸史；否認有性病史及冶游史。婚育史：27歲結婚，配偶體健，夫妻關系和睦，育有一女，體健。家族史：父母親均健在，父親患有高血壓病史10余年，無兄弟姐妹，否認 家族中有類似患者，否認其它家族遺傳病史。體格檢查體溫38.6C,脈搏100次/分，呼吸18次/分，血壓118/91mmHg。一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，呈急性病容，自主體位，檢查合作。 皮膚粘膜：皮膚色澤正常，無潮紅

5、或蒼白，無發(fā)紺，無黃染，無瘀點、紫癜 瘀斑及血腫，無皮疹，無皮下結節(jié)，無腫塊，無蜘蛛痣及肝掌，無水腫，無潰瘍 和斑痕，毛發(fā)分布正常，皮膚溫度、濕度及彈性正常。淋巴結：耳前、耳后、枕后、乳突區(qū)、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、 腋窩、滑車上、腹股溝、 腘窩淺表淋巴結未及腫大。頭部及其器官： 頭顱：大小正常，形態(tài)如常。頭發(fā)色黑、有光澤、分布均勻。頭部無疤痕、 無包塊、無凹陷、無壓痛。眼：眉毛正常分布，無脫落或稀疏，無倒睫，眼瞼無水腫、下垂，結膜未見 充血、水腫、出血點、濾泡，眼球無凸出或凹陷、無運動障礙、無震顫或斜視， 鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔等圓等大、直徑約4毫米、對光反射靈敏、集 合反射

6、、調(diào)節(jié)反射存在。耳：耳廓正常無畸形，外耳道未見分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。 鼻：外形正常，無鼻翼扇動，雙鼻腔通暢，鼻中隔無彎曲，無異常分泌物， 鼻竇無壓痛?？冢捍綗o發(fā)紺，牙齒排列整齊，無齲齒、缺齒、義齒，牙齦淡紅，無紅腫、 潰瘍、出血、溢膿或鉛線，伸舌居中無偏斜或震顫，有較薄舌苔、色白,無潰瘍，口腔粘膜無出血點、 潰瘍、色素沉著， 腮腺導管開口正常， 咽紅腫，咽反射存在， 扁桃體無腫大。頸部：對稱,無抵抗感，頸動脈搏動無增強或減弱現(xiàn)象,未見頸靜脈怒張,肝頸 回流征陰性,氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓無畸形，無局部膨隆或凹陷，無胸骨壓痛或叩痛，胸壁無靜脈曲 張,無皮下氣腫。肺：視診：呼吸運動

7、對稱，無增強或減弱，腹式呼吸為主,肋間隙無增寬或變窄。 觸診：胸廓擴張度對稱,無增強或減弱,前胸語顫對稱、無增強或減弱，背部 右側第8至9肋間語顫增強，左側無異常，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：右側肩胛線第8、9肋間叩診為濁音，其余為鼓音，肺下界位于右鎖 骨中線第6肋間，右側肩胛線第9肋間，左側肩胛線第10肋間，移動度為4CM。聽診：雙肺呼吸音清晰，于右側肩胛線第8、9肋間可聞及小水泡音及管狀 呼吸音。無胸膜摩擦音、捻發(fā)音。心：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5厘米處 最明顯，搏動范圍直徑約2厘米。未發(fā)現(xiàn)異常的心臟搏動。觸診：觸診心尖搏動位置同視診，無抬舉性心尖搏

8、動，無震顫，無心包摩擦 感。叩診：心臟濁音界正常，心濁音界如下所示右(cm)肋間左(cm)2.5n2.52.5川3.53IV7V8.5左鎖骨中線距前正中線9cm聽診：心率100次/分，律齊，心音正常，無心音分裂，A2=P2，無額外 心音，心前區(qū)各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。橈動脈：脈率100次/分，節(jié)律整齊，搏動有力，無脈搏短絀、奇脈，血管 彈性正常。周圍血管征：無毛細血管搏動征、槍擊音及Duroziez二重雜音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：視診：稍隆起，腹式呼吸為主，未見胃型、腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲 張、皮疹、色素、手術疤痕、條紋，未見疝和局部隆起。觸診：腹軟，全腹無壓痛及

9、反跳痛，無液波震顫，腹部未捫及包塊，肝、脾、 膽囊肋下未觸及，Murphy征(-)，雙腎未觸及，季肋點、上、中輸尿管點無壓 痛，肋脊點及肋腰點無壓痛。麥氏點無壓痛及反跳痛。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，無肝區(qū)和脾區(qū)叩擊痛， 移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音4次/分，未聞及振水音和血管雜音。肛門及生殖器：無肛裂、痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物， 無狹窄和壓痛，陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。脊柱四肢：無畸形，棘突無壓痛、叩痛，脊柱四肢活動度無異常，關節(jié)無紅 腫、無強直，無桿狀指(趾)，肌肉無萎縮無壓痛，下肢靜脈無曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力正常，無肢體癱瘓，肌力5

10、級。角膜反射、腹壁反射正常 存在。雙側肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常對稱，無增強或減弱。雙側Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均陰 性。腦膜刺激征Kernig征、Brudz in ski征均陰性。實驗室及器械檢查結果血常規(guī)：白細胞10.39X109/L,N 0.648。胸部X線檢查：右下肺炎病歷摘要潘冠深，男，36歲，工人。發(fā)熱四天伴咳嗽、咳痰2天。4天前起無明 顯誘因下出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱，無寒戰(zhàn)；2天前出現(xiàn)咳嗽、咳痰。咳白色粘液樣痰， 量少，無臭味。后轉(zhuǎn)為黃色粘痰，不易咳出，伴有輕度咽痛。不伴咯血、呼吸困 難；無胸悶、胸痛，有尿頻、尿急，無

11、尿痛。查體：體溫38.6C，脈搏100次/分，呼吸18次/分，血壓118/91mmHg，急性面容，無鼻翼煽動；咽紅腫，胸 部無壓痛，背部右側第8至9肋間語顫增強，叩診濁音，可聞及小水泡音及管 狀呼吸音，心腹檢查未見異常。血常規(guī)：白細胞10.39X109/L，N 0.648;胸部X線檢查：右下肺炎。入院診斷：1、右下肺炎2、高血壓??？診斷依據(jù)：1、右下肺炎(細菌性)診斷依據(jù)：(1) 低熱4天，咳嗽、咳痰2天(2)體溫38.6C，咽紅腫，急性面容(3)右側肩胛線第8、9肋間語音震顫增強，叩診濁音，可聞及小水泡音 及管狀呼吸音。(4)WBC:10.39X109/L，胸片示：右下肺炎2、高血壓待查：監(jiān)

12、測血壓，在不同的時間測量。鑒別診斷：(1)肺結核 支持點：有低熱，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎癥，結核病變常見于上葉 尖后段或下葉尖段。不支持點：無乏力，無咯血，無明顯盜汗等結核毒性癥狀，無結核病人接觸 史。結論：肺結核不排除，行PPD皮試、血沉、痰涂片找結核桿菌、痰培養(yǎng)可 以明確診斷。(2)病毒性肺炎 支持點：急性起病，有低熱，咳嗽，咳痰癥狀。不支持點：兒童及老年人、免疫力低下者多見，患者為青壯年，無頭痛及全 身肌肉酸痛、無呼吸困難。胸片無間質(zhì)性肺炎改變。結論：可基本排除。（3）急性氣管支氣管炎 支持點：急性起病，有低熱，咳嗽，咳痰癥狀?？捎须p肺呼吸音粗糙及散在 干濕性 啰音。不支持點： 多

13、數(shù)急支血象中白細胞計數(shù)和分類無明顯改變， 胸片表現(xiàn)為肺紋 理增粗，該病人檢查不支持。結論：可基本排除。診療計劃：1.完善相關檢查：三大常規(guī)，生化常規(guī)，痰細菌培養(yǎng)，PPD皮試、血沉、痰 涂片找結核桿菌、肝功一組。2.予以抗感染治療，對癥支持治療。3.囑病人勤翻身拍背，促排痰。4.視病情及相關檢查結果調(diào)整治療方案。醫(yī)生簽名：完整住院病歷（二）姓名：陳XX職業(yè)：工人性別：女住址：年齡：33歲病史敘述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍貫：貴州入院日期：2007-7-7民族：漢記錄日期：2007-7-7主訴： 畏寒發(fā)熱、咳嗽、咳痰一月，加重二周?，F(xiàn)病史：患者近一月前因受涼出現(xiàn)畏寒、 咳嗽、咳白色粘痰

14、， 伴咽痛、鼻塞、流清涕，無寒戰(zhàn)。2日后出現(xiàn)畏寒后發(fā)熱，伴氣促，體溫38C左右，平均每日一次，自服藥物和輸液后12小時體溫可降至37C，具體藥物不詳，咳嗽無明顯變化痰量增多， 轉(zhuǎn)為黃色膿痰， 無胸悶、心悸，無惡心、 嘔吐，無腹痛、腹瀉。兩周前癥狀加重，發(fā)熱是體溫升至39C左右，最高體溫達4C伴大汗，右肩胛及右肩部疼痛，咳嗽時加重，伴腹瀉、便秘，即于東莞石排醫(yī)院就診。門診查胸 片示“右下肺炎”，按肺炎予以治療，癥狀可暫時緩解，但仍反復發(fā)作?；颊呓?日來我院就診，門診查CT示“右下肺炎”為進一步診治收入我院。患病以來， 精神、睡眠欠佳，食欲不振一周，有便秘、腹瀉，小便如常，體重無明顯下降。既往史：

15、 患者于1998年診斷為“心肌炎”，治療后未再發(fā)。否認“肝炎” “結核”、“寄生蟲”病史，無手術外傷史、外傷史，否認食物及藥物過敏史。預防接種史不詳。無輸血史系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：有咳嗽、咳痰、氣促，無發(fā)紺，無胸痛史， 無盜汗、結核接觸史。 循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸悶、胸痛史，無浮腫、暈厥史。 消化系統(tǒng)：無返酸、噯氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、黃疸、嘔血、便血及 黑便史。泌尿系統(tǒng)：無腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無排尿困難、血尿、尿量異常及夜 尿增多。否認腎毒性藥物應用史，否認鉛、汞化學毒物接觸或中毒史。造血系統(tǒng)：無頭暈、乏力，無皮膚或粘膜瘀點、紫癜、血腫，無牙齦出血、 鼻衄、骨痛史，無化學藥品、工業(yè)毒物、

16、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無煩渴、多飲、多尿，無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、 性功能改變。無畏寒、怕熱、多汗，無食欲異常、性格改變、明顯消瘦、雙手震 顫現(xiàn)象。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠或嗜睡、意識喪失、抽搐、癱瘓、視力障礙、 感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智能減退。肌肉骨骼系統(tǒng)： 無關節(jié)腫痛、 運動障礙、關節(jié)畸形、肢體麻木、痙攣、萎縮 個人史：患者出生于貴州，1998年來廣東東莞打工，無血吸蟲病區(qū)疫水接 觸史，無吸煙、酗酒史。平時飲食多規(guī)律，喜食辛辣。否認有性病史及冶游史?；橛罚夯颊呓Y婚14年，愛人體健，育有二子，均體健。月經(jīng)史：初潮1415歲，月經(jīng)周期不規(guī)律，行經(jīng)期約34天，最

17、后一次月經(jīng)為6月22日，月經(jīng)量少，顏色暗紅，無臭味。家族史： 父母親均健在， 否認家族性疾病和遺傳性病史， 家族中無類似疾病 史。體格檢查體溫39.2C,脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓108/69mmHg。一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，呈急性病容，自主體位，步態(tài)正常，精神 尚可，神智清楚，檢查合作。皮膚粘膜：皮膚無黃染，無瘀點、紫癜瘀斑及血腫，無皮疹，無靜脈曲張， 皮膚溫度高、濕度適中及彈性良好。無蜘蛛痣及肝掌，毛發(fā)分布正常。淋巴結：頸部、鎖骨上、腋窩、滑車上淺表淋巴結未及腫大。其余淋巴結未 查。頭部及其器官：頭顱：無畸形、對稱，頭發(fā)分布均勻，未觸及腫塊，無凹陷、壓痛。眼：眉毛無脫落或稀

18、疏， 無倒睫，眼瞼無水腫、 下垂，結膜未見充血、 水腫、 出血點、濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，無混濁、云翳、潰瘍、瘢痕，雙側瞳孔 等圓等大、直徑約2.5毫米、對光反射靈敏、集合反射、調(diào)節(jié)反射存在。耳：耳廓無畸形，外耳道未見分泌物，鼓膜完整，乳突無壓痛，聽力粗試正常。鼻：鼻梁無塌陷，鼻翼略有扇動，雙鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻中隔無彎 曲，鼻竇無壓痛。口：唇無發(fā)紺，口腔粘膜無出血點、潰瘍、色素沉著，牙齒排列整齊，上切 牙略向前突出，牙齦無紅腫、出血，伸舌居中無偏斜或震顫，咽未見明顯充血， 兩側扁桃體無腫大。頸部：對稱，無頸項強直，未見靜脈曲張，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓無畸形，雙側對稱，未見

19、出血點及靜脈曲張，胸式呼吸為主，頻率22次/分，節(jié)律規(guī)整。肺：視診：雙肺呼吸動度基本相等。觸診：雙肺呼吸動度基本相等。右下肺語顫較 対側減弱，未及胸膜摩擦音。 叩診：右下肺叩診濁音，左肺叩診清音，肺下界位于右鎖骨中線為第6肋間, 肩胛線為第9肋間，左肩胛線第10肋間，移動度約4厘米。聽診：左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音減弱，可聞及少許濕 啰音，未及胸膜摩 擦音。心：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5厘米處 最明顯，搏動范圍直徑約1.5厘米。未發(fā)現(xiàn)異常的心臟搏動。觸診：觸診心尖搏動位置同視診，無抬舉性心尖搏動，無震顫，無心包摩擦 感。叩診：心臟_右(cm)肋間左(cm)2

20、.5n32.5川43IV7V8.5左鎖骨中線距前正中線9cm聽診：心率98次/分，律齊，第一心音略有增強，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜 音，未聞及心包摩擦音。橈動脈：脈率98次/分，節(jié)律整齊，搏動有力，無脈搏短絀、奇脈，血管彈 性正常。周圍血管征：無毛細血管搏動征、槍擊音及Duroziez二重雜音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：視診：腹平坦，未見腹壁靜張、出血、瘀斑，未見胃腸型、蠕動波。觸診：腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾、膽囊肋下未觸及，Murphy征(-)，肝濁音界存在，無液波震顫。叩診：輕度鼓音，移動性濁音陰性，肝濁音界存在，無肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音6次/分，未聞及振水音和血管雜音。肛

21、門及生殖器：未檢。脊柱四肢：無畸形，脊柱無側彎，關節(jié)無紅腫、活動自如，下肢未見水腫。 神經(jīng)系統(tǒng)：角膜反射、 腹壁反射正常存在。 膝腱反射、 跟腱反射正常對稱，無增強或減弱。 雙側Bab inski征、Oppe nheim征、Gordon征均陰性。腦膜 刺激征Kernig征、Brudzinski征均陰性，無頸項強直。實驗室及器械檢查結果東莞石排醫(yī)院2007-6-24胸部X線檢查：右下肺炎2007-7- 1血常規(guī)：WBC 16.8X109/L N 0.912007-7- 3 CRP 41mg/L ESR 56mm/L2007-7- 4 CT示右肺下葉實變、右側胸腔少量積液、右側葉間胸膜肥厚。 病歷

22、摘要陳德琴，女，33歲，工人。畏寒發(fā)熱、咳嗽、咳痰一月，加重二周。發(fā)熱頻 率由每天一次逐漸增至23次每周，發(fā)熱時體溫由38C左右升至40C以上， 咳黃色膿痰伴氣促、大汗，右肩胛下及右肩部疼痛有腹瀉、 便秘。無胸悶、心悸、 惡心、嘔吐，精神睡眠差，小便略黃。查體：體溫39.2C,脈搏98次/分，呼吸04次/分，血壓108/69mmHg，神清，皮膚無黃染，淋巴結未及腫大，口唇 無明顯發(fā)紺，咽無充血，扁桃體無腫大。右下肺語顫減弱，叩診濁音，呼吸音減 弱可及少許濕 啰音，左肺呼吸音粗，叩診清音。心腹未見明顯異常。胸部X線 檢查：右下肺炎.血常規(guī)：WBC16.8X109/L N 0.91 CRP 41m

23、g/L ESR 56mm/L; CT示右肺下葉實變、右側胸腔少量積液、右側葉間胸膜肥厚。入院診斷：1.發(fā)熱查因2.右下肺炎 診斷依據(jù)：右下肺炎依據(jù)：患者1月前出現(xiàn)反復畏寒發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴氣促等癥狀。查體 示體溫37.2C.右下肺語顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱可及少許濕 啰音，左肺 呼吸音粗，叩診清音。外院查胸片和CT均示右下肺炎征象，血常規(guī)：WBC 16.8X109/L N 0.91o可于本院查胸片或CT進一步確診。鑒別診斷：1.敗血癥支持點：患者發(fā)熱反復發(fā)作間歇期可至正常范圍內(nèi)，呈馳張熱型且發(fā)病急驟，體溫迅速升高。患者有咳嗽、咳痰WBC 16.8X109/L支持感染的前 提條件。不支持點：

24、患者無皮疹、關節(jié)紅腫、疼痛、肝脾肋下未觸及?？垢腥局委熀蟛∏闆]有明顯好轉(zhuǎn)，反有加重。結論：做血培養(yǎng)可以鑒別。2.瘧疾支持點：患者開始發(fā)熱平均每日一次，高熱、體溫可迅速上升至40C以上，持續(xù)12小時后經(jīng)輸液或可自行緩解。不支持點：患者近一周發(fā)熱頻率增加，最高達34次每周。無輸血史。 無類似疾病病人接觸史。結論：基本可以排除。3.恙蟲病支持點：起病急，短時間體溫升高至39C-40C以上，馳張熱型發(fā)熱。 不支持點：無淋巴結腫大，肝脾肋下未及，未見皮疹。 結論：詳細體格檢查在腹股溝、腋窩等處隱藏且皮膚皺縮易出汗部位。尋找是否有焦痂這中央凹陷邊緣隆起的潰瘍有助于診斷。診療計劃：1、完善相關檢查2、暫予以

25、抗感染、止咳、化痰等治療，必要時給與物理降溫3、根據(jù)病情變化接檢查結果調(diào)整治療方案。醫(yī)生簽名：完整住院病歷（三）姓名：楊XX職業(yè)：農(nóng)民性別：女住址：年齡：30歲病史敘述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍貫：廣州入院日期：1996、10、159: OOAm民族：漢記錄日期：1996、10、15 3:00Pm主訴：勞累后心悸、氣促十年，雙下肢浮腫一周。現(xiàn)病史：緣患者于1986年起每天行快步、騎車或負重時有心悸、氣促感， 休息后上述癥狀減輕或消失。曾在廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院門診就診，謂之“心 臟有雜音”，因癥狀并不嚴重故未作系統(tǒng)診治， 照常工作。1992年起每天登上三 樓時感氣促，尚能勝任一般家

26、務勞動，故仍未在意。1995年春節(jié)前因大掃除過勞后，再度出現(xiàn)心悸、氣促加重，伴咳嗽、咯血絲痰，即在附近朝陽醫(yī)院住院。 經(jīng)靜脈滴注“青霉素”、“葡萄糖”，口服“止咳藥”等藥物治療后，癥狀漸緩解， 當時具體用藥劑量不詳。兩周后癥狀消失出院，出院診斷為“風濕性心臟病，二 尖瓣狹窄”。出院后患者一直間斷在該院復診和廣醫(yī)一院門診，口服“利尿劑、 護心藥物”，具體藥名及劑量不詳，自身感覺較以前為好。一周前病人受涼后出 現(xiàn)咳嗽，咯較多白色泡沫痰，間有痰中帶血，件明顯心悸，稍活動即氣促甚，難 以平臥，并出現(xiàn)雙下肢浮腫，自服門診所開上述藥藥物后癥狀未能緩解而于今日 收住我院。本次起病后有發(fā)熱，最高體溫達38.7

27、 C,出汗較多，全身酸痛不適但 無寒戰(zhàn)，無游走性關節(jié)疼痛現(xiàn)象。上腹飽脹，胃納差。小便量減少，色深。大便 每二日一次，成形。一周來未服用過“洋地黃”制劑。既往史：患者一向體質(zhì)較弱，自幼經(jīng)常咽痛發(fā)作。否認有“肝炎”、“結核”等傳染病史。按時預防接種。否認有藥物、食物過敏史。無外傷、手術史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：自幼常有咽痛，發(fā)作時咽部有異物感并伴有發(fā)熱，服“消炎片” 數(shù)日即愈。無反復慢性咳嗽、咯痰、咯血史，無哮喘發(fā)作史，無胸痛現(xiàn)象。循環(huán)系統(tǒng)：見現(xiàn)病史。否認有血壓增高及暈厥史。消化系統(tǒng)：無返酸、曖氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、黃疸、嘔血、便血及 黑便史。泌尿系統(tǒng)：無腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無排尿困難、血

28、尿、尿量異常及夜 尿增多。造血系統(tǒng)：無牙齦出血、鼻衄、皮下出血、骨痛。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無食欲亢進、性格改變、明顯消瘦、雙手震顫現(xiàn)象，無 多飲、多尿，無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變。肌肉骨骼系統(tǒng)：無游走性關節(jié)紅、腫，熱、痛，無關節(jié)畸形、肌痛、肌肉萎 縮。神經(jīng)系統(tǒng)：間有頭昏、頭痛，但無眩暈及暈厥發(fā)作，無意識喪失及抽搐現(xiàn)象， 無感覺異常、視力障礙及記憶力減退。個人史：原籍出生、長大，一直務農(nóng)。未到過其他地方，無疫水接觸史。病 者居住地為非傳染病及地方病流行區(qū)。 文化程序初中，畢業(yè)后未再升學。個性較 沉靜，無煙酒嗜好。否認愛人有性病史及冶游史。婚姻史：結婚已6年，愛人33歲，體健，夫妻關系和

29、睦。46月經(jīng)及生育史：141996.10.5，月經(jīng)量一般，無血塊及痛經(jīng)史，經(jīng)期規(guī)則，白帶量不多，無異味，婚后避孕，未生育家族史：父母親均健在，有1弟I妹，均健康。家族史無類似病者。否認家 族中有精神病、遺傳病等患者。體格檢查體溫38C,脈搏83次/分，呼吸32次/分，血壓100/70mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，呈慢性病容，表情倦怠，懶于答言，半臥 位，呼吸短促，神志清楚，檢查合作。皮膚粘膜：皮膚色澤正常，無黃染，無皮下出血點及瘀斑，未見環(huán)形紅斑與 皮下結節(jié)，無蜘蛛痣及肝掌，毛發(fā)分布正常，皮膚溫度較高但四肢端偏冷，濕度 及彈性正常。雙下肢踝關節(jié)以下凹陷性水腫。淋巴結：兩頜下均可觸及一個

30、淋巴結，直徑1.0厘米、質(zhì)軟、能移動、有輕 度壓痛。全身其他部位淺表淋巴結無腫大。頭部：頭顱：大小正常，形態(tài)如常。頭發(fā)色黑、有光澤、分布均勻。頭部無疤痕、 無包塊、無凹陷、無壓痛。雙頰潮紅。眼:眼瞼無水腫、下垂、倒睫，險結膜未見出血點、有輕度充血及濾泡增生， 眼球無凸出或凹陷、無震顫、無運動障礙，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等圓等 大、直徑約3毫米、對光反射存在、輻輳反射存在。耳：耳廓正常無畸形，外耳道未見分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：外形正常，無鼻翼扇動，雙鼻腔通暢，鼻中隔無彎曲，無流涕，鼻旁竇 無壓痛。口：唇色輕發(fā)紺，口腔粘膜無出血點及潰瘍，腮腺導管開口正常，伸舌居中 無偏斜，有較薄舌苔

31、、色白，牙齦無紅腫溢膿，牙齒排列整齊 /齲牙，兩側扁桃體U度腫大，輕度充血,隱窩清晰可見，右側可見3-4個針尖大小白色滲出物，咽喉部 稍發(fā)紅，聲音無嘶啞。頸 部：無抵抗感，頸動脈搏動無增強或減弱現(xiàn)象，可見頸靜脈怒張，肝頸回 流征陽性氣管居中，甲狀腺不大。胸 部：胸廓無畸形，無局部膨隆或凹陷，無靜脈曲張，無皮下氣腫,無胸骨 壓痛或叩痛，乳房扁平、松馳、無硬結及包塊，乳頭無分泌物。肺：視診：呼吸運動對稱性增強，肋間隙無增寬或變窄。觸診：語顫對稱、無增強或減弱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：雙肺清音。雙側肺下界正常對稱，鎖骨中線為第6肋間，腋中線為第8肋間，肩胛線為第10肋間。移動度雙側對稱正常，

32、為6厘米。聽診：雙肺呼吸音增粗，兩肺有散在干性羅音，于肺底部可聽到中小水泡音， 以右側顯著。語音傳導對稱，無增強或減弱。無胸膜摩擦音、捻發(fā)音。心：視診：心前區(qū)隆起，心尖搏動彌散，以左側第6肋間鎖骨中線外2厘米處最 明顯，搏動范圍約3X3厘米。觸診：可觸及抬舉性心尖搏動，心尖部可觸及舒張期震顫，無心包摩擦感， 觸診心尖搏動位置同視診。叩診：心臟_2n54川7.5右(cm)肋間左(cm)5IV9.5V1011左鎖骨中線距前正中線8.5cm。聽診：心率100次/分，心律絕對不齊。Si增強，有強弱不等現(xiàn)象；S2增 強，分裂；未聞及S3、S4。可聞開瓣音，無噴射音、喀喇音(Click)、心包叩擊音(Kn

33、ock)、奔馬律等額外心音。心尖部(A):SM3/6級雜音，向左腋下傳導，MDM4/6級雜音，較局限。胸骨左緣第4、5肋間可聞及；SM2/6級雜音，吸 氣時增強。未聞及心包摩擦音。周圍血管：脈搏短絀，無毛細血管搏動征、大血管槍擊音及Duroziez二重雜音，無水沖脈、奇脈、交替脈等。腹 部：視診：稍隆起，未見胃型、腸型及蠕動波，腹式呼吸存在，臍無外 凸，可見腹壁靜脈曲張(血流上行性)，未見手術疤痕。觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛，無液波震顫，無振水音，腹部未捫及包塊。 肝在右鎖骨中線肋緣下3厘米觸及、中等硬度、邊緣鈍、表面光滑、有輕壓痛，脾及膽囊均未觸及，Murphy征(-)。雙腎未觸及，輸尿管點

34、無壓痛，肋脊點及 肋腰點無壓痛。麥氏點無壓痛及反跳痛。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,無肝區(qū)叩擊痛。移動性濁音可疑陽性。雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音4次/分，但較弱。未聞及血管雜音。生殖器：無異常發(fā)現(xiàn)。肛門直腸：無脫肛及外痔。脊柱四肢：無畸形，棘突無壓痛、叩痛，脊柱四肢活動度無異常，關節(jié)無紅 腫、無強直，無桿狀指(趾)，肌肉無萎縮無壓痛，下肢靜脈無曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力正常，五肢體癱瘓，肌力V級。角膜反射、腹壁反射等淺反射正常存在。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟膝反射、橈骨膜 反射等深反射存在， 無增強或減弱。Bab in ski征、Oppe nheim征、Gordo

35、n征、Conda征、Hoffmann征、Kemig征、髕陣攣、踝陣攣等病理反射征均陰性。實驗室及器械檢查結果1、 血常規(guī)(96.10.15):紅細胞4.56X1012/L， 血紅蛋白118g/L白細胞13.65X109/L，分葉核0.82、嗜酸0.01、淋巴0.16、大單核0.01。2、尿常規(guī)(96.10.15):深黃色、微濁、酸性、比重1.019、蛋白(+)、糖(-)。 白細胞35個/高倍。透明管型(+)/高倍。病歷摘要患者揚XX,女，30歲，農(nóng)民，因勞累后心悸、氣促十年，雙下肢浮腫一周 于1996年10月15日入院?；颊哂?986年起出現(xiàn)勞累后心悸、氣促，休息可 減輕，因癥狀不重而未作系統(tǒng)

36、治療。1992年開始每于登三樓時也有氣促感。1995年春節(jié)因過勞后出現(xiàn)咳啉、咯血絲痰，心悸、氣促，在附近朝陽醫(yī)院住院兩周后 癥狀消失，出院診斷為“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄”。以后間斷服藥，感覺良 好。一周前受涼后再度出現(xiàn)咳嗽、咯白色泡沫痰，痰中帶血伴明顯心悸、氣促、 難以平臥，并出現(xiàn)雙下肢浮腫、尿少、發(fā)熱達38.7C，自服藥物后無效而第一次收住我院治療。該次起病后未服用“洋地黃”制劑?；颊咦杂壮Ｓ醒释窗l(fā)作， 但無游走性關紅、腫、熱、痛史。入院體查：T 38C、P 83次/分、R32次/分，Bp100/70mmHg。神志清楚，表情倦怠，半臥位，呼吸短促。皮膚及鞏膜 無黃染，無皮下出血點及瘀斑，

37、末見環(huán)形紅斑及皮下結節(jié)。 兩頜下均可觸及一個 直徑為1.0厘米大小、 質(zhì)軟、能移動、有輕壓痛之腫大淋巴結。 頭顱五官無畸形， 雙頰潮紅，唇色輕度發(fā)紺，兩側扁桃體U度腫大、輕度充血、右側可見34個針尖大小白色滲出物。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，可見頸靜脈怒張，肝頸回 流征陽性。雙肺呼吸音增粗，有散在干性羅音，雙肺底可聞中小水泡音，以右側 顯著。心尖搏動彌散，以左側第6肋間鎖骨中線外2厘米處最明顯，搏動范圍 約3X3厘米?？捎|及抬舉感心尖搏動，心尖部可觸及舒張期震顫。心界向雙側 擴大。心率100次分，心律絕對不齊，S1增強，有強弱不等現(xiàn)象，S2增強、 分裂，可聞及開瓣音（OS）。心尖部（A）:SM

38、3。/6向左腋下傳導，MDM4 /6。，較局限。胸骨左緣4、5肋間：SM2 76。，吸氣時增強。有脈搏短絀現(xiàn)象。 腹稍隆起，可見腹壁靜脈曲張（血流上行性），肝于右鎖骨中線肋緣下3厘米、表 面光滑，邊緣鈍、有觸痛、無叩痛，脾末觸及，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音較弱。四肢關節(jié)無畸形，無杵狀指（趾） ，雙下肢踝關節(jié)以下凹陷性水腫。神經(jīng)系 統(tǒng)生理反射存在， 未引出病理反射體征。 實驗室檢查： （1）血常規(guī)： 紅細胞4.56X1012/L,血紅蛋白118g/L,白細胞13.65X109/L,分葉核0.82。（2）尿常規(guī)： 蛋白（+），白細胞35個高倍，透明管型（+）高倍。初步診斷：1、風濕性心臟瓣膜病 二

39、尖瓣狹窄并關閉不全（狹窄為主）心臟擴大心房顫動 心功能W級2、風濕熱待排除3、心源性肝硬化待排除4、肺部感染5、慢性扁桃體炎急性發(fā)作6、砂眼（雙）（1）7、齲牙7診斷依據(jù)：1、青年女性， 自幼有咽痛史,有勞累性心悸、 氣促十余年,癥狀逐漸加重并有 咯血痰史，該次因受涼后癥狀再發(fā)并有咳嗽、發(fā)熱、雙下肢浮腫、尿少、不能平 臥、上腹飽脹。2、 體查，半臥位、呼吸短促、面頰潮紅、唇輕發(fā)紺，頸靜脈怒張、肝頸回 流征陽性，雙肺有干濕羅音。心尖搏動彌散，觸診有舒張期震顫，心界擴大，心 率快，律不齊，Si、S2增強，可聞開瓣音、心尖部可聞及SM3/6級雜音及MDM4/6級雜音。肝大，雙下肢凹陷性水腫。3、 血

40、常規(guī)白細胞總數(shù)及分葉核均增高， 尿常規(guī)有蛋白、 白細胞及透明管型。 鑒別診斷：1、風濕熱 支持點：年青女性，過去有“風心病”史，近期有受涼后出現(xiàn)的上呼吸道癥 狀，發(fā)熱，有左右心功能不全表現(xiàn)， 體查有心臟擴大， 心臟雜音及心律失常存在， 血白細胞計數(shù)增高。不支持點：無典型皮下結節(jié)壓環(huán)形紅斑，無舞蹈征，無游走性關節(jié)紅、腫、 熱、痛。結論：不能排除。需要ASO、ESR、CRP、心電圖、心肌酶學等檢查及臨床 觀察進一步排除。2、 風心病伴亞急性感染性心內(nèi)膜炎 支持點：有“瓣膜病”基礎心臟病，有上呼吸道感染史，有發(fā)熱，及蛋白尿等改變。不支持點：全身中毒癥狀不明顯，元皮膚粘膜出血點，未見Osler結節(jié)或J

41、aneway病變，脾無腫大，無杵狀指（趾），無明顯動脈栓塞現(xiàn)象。結論：需進一步排除。應多次血培養(yǎng)+藥敏試驗以及作超聲心動圖檢查。3、 原發(fā)性擴張型心肌病 支持點：年青女性，有心臟擴大，心律失常，左右心功能不全。不支持點：診斷“原發(fā)性擴張型心肌病”應采取排除診斷法。本例已有明確 風心病病史，故可以排除。診療計劃：1、 一般對癥治療 包括臥床、吸氧、鎮(zhèn)靜劑（必要時）、低鹽易消化飲食、注 意水電解質(zhì)酸堿平衡、加強護理等。2、選擇敏感抗生素抗感染以消除心衰之主要誘因。3、針對心功能不全可選用強心劑（洋地黃類）、利尿劑及擴血管藥物。4、 心律失常（心房顫動）的治療,主要控制心室率。在選用洋地黃制劑的同時

42、 根據(jù)病情必要時可加用B-受體阻滯劑或其他抗心律失常藥物如異搏定、 普羅帕酮 或胺碘酮等。5、心衰糾正后請心臟外科會診有無手術指征及術式。6、 抽血查抗”0”、血沉、C反應蛋白、抗DNA酶B（Anti-DNaseB）等，申 請胸部X光片，超聲心動圖，心電圖等檢查。7、 有風濕活動時還應抗風濕治療。 有亞急性心內(nèi)膜炎存在時應選用敏感抗 生素治療68周。醫(yī)師簽名：完整住院病歷（四）姓名王XX職業(yè)：工人性別 ：男住址：年齡：59歲病史敘述者；病者本人婚姻 ：已婚可靠程度：可靠籍貫 ：廣州入院日期：2005-4-8民族 ：漢記錄日期：2005-4-8主訴：反復咳嗽、咳痰10年，復發(fā)、加重伴氣喘1周?，F(xiàn)

43、病史： 患者10年前起無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，晨起較重，白天較 輕，晚間睡前有陣咳或排痰，早晨痰較多，常為白色粘液或漿液泡沫樣痰，病初 無伴氣喘，無發(fā)熱。曾到當?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎” ，應用藥物治療（具 體不詳）后癥狀有所改善。但上述癥狀反復出現(xiàn)，多在冬春季發(fā)作，每年大約持 續(xù)3-4月，性質(zhì)同前。近1周感冒后，咳嗽、咳痰復發(fā)且加重，伴有輕度氣喘， 爬樓時出現(xiàn)，但夜間能平臥， 無夜間陣發(fā)性呼吸困難， 無心悸，無發(fā)熱，無咯血， 無胸痛。遂到我院門診就診，查肺功能檢查示“中度阻塞性通氣功能障礙，第一 秒用力呼氣量占用力肺活量的比值FEV1/FVC減少（小于70%） ，最大通氣量減 少（小于

44、預計值的80%）”。門診擬“慢性阻塞性肺部疾病”收入院。本次發(fā)病 以來，精神和食欲尚好，睡眠正常，大小便正常，體重無明顯改變。既往史：平素體健，否認有肝炎、肺結核等傳染病病史，否認有糖尿病、高 血壓病史，無手術外傷史，否認食物及藥物過敏史。預防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：見現(xiàn)病史。 循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸悶、胸痛史，無浮腫、暈厥史。 消化系統(tǒng)：無返酸、噯氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、黃疸、嘔血、便血及 黑便史。 泌尿系統(tǒng)：無腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無排尿困難、血尿、尿量異常及夜 尿增多。否認腎毒性藥物應用史，否認鉛、汞化學毒物接觸或中毒史。造血系統(tǒng)：無頭暈、乏力，無皮膚或粘膜瘀點、紫癜、血腫，

45、無牙齦出血、 鼻衄、骨痛史，無化學藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、怕熱、多汗，無食欲異常、性格改變、明顯消 瘦、雙手震顫現(xiàn)象，無煩渴、多飲、多尿，無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功 能改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠或嗜睡、意識喪失、抽搐、癱瘓、視力障礙、 感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智能減退。肌肉骨骼系統(tǒng)： 無關節(jié)腫痛、 運動障礙、關節(jié)畸形、肢體麻木、痙攣、萎縮。 個人史：原籍出生并長大，未到過疫區(qū)，無疫水接觸史，無外出旅居史，病 者居住地為非傳染病及地方病流行區(qū)。文化程度高中畢業(yè)。抽煙30余年，每日 約20支，無飲酒嗜好。否認有性病史及冶游史?；橛罚?患者

46、30歲結婚，育有一子一女，夫妻感情好，愛人體健。家族史：父母親均健在，有一弟一妹，以及一子一女，均健康。家中成員否 認有類似癥狀，否認有肝炎、結核等傳染病病史，否認糖尿病、高血壓病史及家 族遺傳病史體格檢查體溫36.5C,脈搏80次/分，呼吸24次/分，血壓110/80mmHg。一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，呈慢性病容，表情倦怠，自主體位，呼吸 稍促，神志清楚，檢查合作。皮膚粘膜：皮膚色澤正常，無潮紅或蒼白，無發(fā)紺，無黃染，無瘀點、紫癜 瘀斑及血腫，無皮疹，無皮下結節(jié)，無腫塊，無蜘蛛痣及肝掌，無水腫，無潰瘍 和斑痕，毛發(fā)分布正常，皮膚溫度、濕度及彈性正常。淋巴結：耳前、耳后、枕后、乳突區(qū)、頜下

47、、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、 腋窩、滑車上、腹股溝、 腘窩淺表淋巴結未及腫大。頭部及其器官： 頭顱：大小正常，形態(tài)如常。頭發(fā)色黑、有光澤、分布均勻。頭部無疤痕、 無包塊、無凹陷、無壓痛。眼：眉毛正常分布，無脫落或稀疏，無倒睫，眼瞼無水腫、下垂，結膜未見 充血、水腫、出血點、濾泡，眼球無凸出或凹陷、無運動障礙、無震顫或斜視， 鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔等圓等大、直徑約3毫米、對光反射靈敏、集 合反射、調(diào)節(jié)反射存在。耳：耳廓正常無畸形，外耳道未見分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。 鼻：外形正常，無鼻翼扇動，雙鼻腔通暢，鼻中隔無彎曲，無異常分泌物， 鼻竇無壓痛?？冢捍綗o發(fā)紺，牙齒排列整齊，無齲齒、缺

48、齒、義齒，牙齦淡紅，無紅腫、 潰瘍、出血、溢膿或鉛線，伸舌居中無偏斜或震顫，有較薄舌苔、色白,無潰瘍，口腔粘膜無出血點、潰瘍、色素沉著，腮腺導管開口正常，咽稍發(fā)紅，兩側扁桃 體I度腫大，輕度充血，聲音無嘶啞。頸部：對稱,無抵抗感，頸動脈搏動無增強或減弱現(xiàn)象，未見頸靜脈怒張，肝頸 回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓無畸形，無局部膨隆或凹陷，無胸骨壓痛或叩痛，雙乳房對稱無 硬結及包塊，乳頭無分泌物。胸壁無靜脈曲張，無皮下氣腫。肺：視診：呼吸運動對稱，無增強或減弱，腹式呼吸為主，肋間隙無增寬或變窄。 觸診：胸廓擴張度對稱，無增強或減弱，語顫對稱、無增強或減弱，無胸膜摩 擦感、皮下捻發(fā)感。叩

49、診：雙肺叩診清音。雙側肺下界正常對稱，鎖骨中線為第6肋間，腋中線 為第8肋間，肩胛線為第10肋間。移動度雙側對稱正常，為6厘米。聽診：雙肺呼吸音增粗，兩肺有散在干、濕 啰音，咳嗽后減少。語音傳導對 稱，無增強或減弱。無胸膜摩擦音、捻發(fā)音。心：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5厘米處 最明顯，搏動范圍直徑約1.5厘米。未發(fā)現(xiàn)異常的心臟搏動。觸診：觸診心尖搏動位置同視診，無抬舉性心尖搏動，無震顫，無心包摩擦 感。叩診：心臟_右(cm)肋間左(cm)2.5n32.5川43.5IV5.5V7.5左鎖骨中線距前正中線8.5cm聽診：心率80次/分，律齊，心音正常，無心音分裂，

50、A2=P2，無額外心 音，心前區(qū)各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。橈動脈：脈率80次/分，節(jié)律整齊，搏動有力，無脈搏短絀、奇脈，血管彈 性正常。周圍血管征：無毛細血管搏動征、槍擊音及Duroziez二重雜音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：視診：稍隆起，腹式呼吸存在，未見胃型、腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲 張、皮疹、色素、手術疤痕、條紋，未見疝和局部隆起。觸診：腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，無液波震顫，腹部未捫及包塊，肝、脾、 膽囊肋下未觸及，Murphy征(-)，雙腎未觸及，季肋點、上、中輸尿管點無壓 痛，肋脊點及肋腰點無壓痛。麥氏點無壓痛及反跳痛。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第

51、5肋間，無肝區(qū)和脾區(qū)叩擊痛， 移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音4次/分，未聞及振水音和血管雜音。肛門及生殖器：無肛裂、痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物， 無狹窄和壓痛，陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。脊柱四肢：無畸形，棘突無壓痛、叩痛，脊柱四肢活動度無異常，關節(jié)無紅腫、無強直，無桿狀指（趾），肌肉無萎縮無壓痛，下肢靜脈無曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力正常，無肢體癱瘓，肌力5級。角膜反射、腹壁反射正常 存在。雙側肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常對稱，無增強或減弱。雙側Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均陰 性。腦膜刺激征Kernig征

52、、Brudzinski征均陰性。實驗室及器械檢查結果血常規(guī)：白細胞12.0X109/L,N 0.82。胸部X線檢查：兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，以下肺 野明顯。肺功能檢查：中度阻塞性通氣功能障礙, 第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值FEV1/FVC減少（小于70%）,最大通氣量減少（小于預計值的80%）。 心電圖：正常范圍。 痰涂片與痰培養(yǎng)：痰涂片示革蘭氏陽性球菌,痰培養(yǎng)見肺炎鏈球菌生長。 痰嗜酸性粒細胞計數(shù)：正常。病歷摘要王XX,男，59歲，工人。反復咳嗽、咳痰10年，復發(fā)、加重伴氣喘1周。 抽煙30余年， 每日約20支。 查體： 體溫36.5C,脈搏80次/分， 呼吸2

53、4次/分， 血壓110/80mmHg，自動體位，神清合作。咽稍發(fā)紅，兩側扁桃體I度腫 大，輕度充血,頸靜脈未見怒張，雙肺呼吸音增粗，兩肺有散在干、濕 啰音，咳 嗽后減少，心界不大，心率80次/分，律整，心前區(qū)各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音， 腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢 查未見異常。血常規(guī)：白細胞12.0X109/L，N 0.82。胸部X線檢查：兩肺紋理 增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，以下肺野明顯。肺功能檢查：中度 阻塞性通氣功能障礙，第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值FEV1/FVC減少 （小于70%） ，最大通氣量減少（小于預計值的80%）。心電

54、圖：正常范圍。痰 涂片與痰培養(yǎng)： 痰涂片示革蘭氏陽性球菌， 痰培養(yǎng)見肺炎鏈球菌生長。 痰嗜酸性 粒細胞計數(shù)：正常。入院診斷：慢性阻塞性肺部疾?。毙约又仄冢┰\斷依據(jù)：1、中年男性，慢性病程，長期大量吸煙史。2、反復咳嗽、咳痰，每年發(fā)病時間3個月，連續(xù)2年以上。近1周感冒 后復發(fā)且癥狀加重伴氣喘，體檢兩肺可聞及干、濕 啰音，咳嗽后減少。3、X線胸片、肺功能測定符合慢性氣道炎癥和通氣功能障礙。4、血常規(guī)、痰培養(yǎng)提示急性感染。鑒別診斷：1、支氣管哮喘：可有哮喘或其他過敏性疾病家族史。常于幼年起病，表現(xiàn) 發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理變化及化 學性刺激、病毒性上呼吸道感

55、染、運動等有關。發(fā)作時呼氣延長、雙肺可聞及彌 漫性哮鳴音， 上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。 癥狀不典型者， 做支氣管舒張試驗 或支氣管激發(fā)試驗及最大呼氣流量峰值（PEFR）日內(nèi)變異率可助診斷。與咳嗽 變異型哮喘較難鑒別， 它常有反復發(fā)生的頑固性咳嗽和氣道反應性增高， 抗生素、 止咳藥物療效差，平喘藥有效。2、支氣管擴張癥、肺結核、肺癌、矽肺：支氣管擴張癥常有幼年發(fā)生麻疹、 百日咳、肺炎病史。成年后反復咳嗽、咳痰，合并細菌感染時咳大量膿痰，痰液 靜置后可分層。 部分病人可反復咯血。 病變部位固定性濕 啰音，可有杵狀指（趾）。 肺結核有咳嗽、咯血，痰量少，多有結核中毒癥狀。肺癌以頑固性刺激性咳嗽、

56、反復或持續(xù)性痰中帶血為主。矽肺有粉塵吸入職業(yè)史。該病人病史、癥狀、體征 與這些疾病不符。X線胸片、胸部CT、痰液細菌及細胞學檢查、纖維支氣管鏡 檢查等可有助于明確診斷。3、慢性心功能不全：有心臟病史，發(fā)病時常有夜間發(fā)作性喘憋、咳嗽，痰 量不多，坐起后可減輕或緩解，雙下肺濕 啰音，兩下肢浮腫，胸片、心電圖、超 聲心電圖檢查可助診斷。4、胃食道反流?。?可致慢性咳嗽， 但常有反酸、 胸骨湖灼熱感、“燒心” 感、 噯氣。內(nèi)鏡檢查、24小時食管pH檢測有助診斷。5、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡可累及肺臟而致咳嗽，但以皮膚粘膜、關節(jié)癥狀為主 要表現(xiàn)，常有多系統(tǒng)損害。 檢測自身抗體如抗核抗體、 抗dsDNA抗體、抗E

57、NA抗體等可有助明確診斷。治療原則：1、確定急性加重期的原因（如細菌或病毒感染）及病情嚴重程度。2、支氣管擴張藥3、控制性吸氧4、抗生素5、祛痰藥6、必要時，糖皮質(zhì)激素。醫(yī)生簽名：完整住院病歷（五）姓名吳XX職業(yè)：公務員性別 ：女住址：年齡 ：33歲病史敘述者；病者本人婚姻 ：已婚可靠程度：可靠籍貫 ：廣州入院日期：2005-4-8民族 ：漢記錄日期：2005-4-8主訴：反復發(fā)作胸悶、氣喘30年，復發(fā)伴呼吸困難3天?，F(xiàn)病史：患者30年前開始出現(xiàn)發(fā)作性胸悶， 氣喘，多于夏季梅雨時期發(fā)作， 有時感冒后誘發(fā)，伴有頻繁咳嗽，咳白色泡沫痰，量較多。先后多次到當?shù)蒯t(yī)院 診斷為“支氣管哮喘” ，發(fā)作輕時服

58、用“氨茶堿”可緩解，病重時常需住院靜脈 輸液方可緩解。緩解期無咳痰、無胸痛、無咯血。此次因新房裝潢，聞及油漆味 誘發(fā)，數(shù)分鐘后自服“氨茶堿”無效，并很快出現(xiàn)呼吸困難，大汗，夜間不能入 睡，在外院靜脈滴注“青霉素”2天效果差，遂到我院急診，擬“支氣管哮喘（急 性發(fā)作期）”收入院。此次發(fā)病以來，無發(fā)熱、無心悸、無胸痛、無夜間陣發(fā)性 呼吸困難，食欲一般，精神和睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。既往史：自幼體弱，否認有肝炎、肺結核等傳染病病史，否認有糖尿病、高 血壓病史，無手術外傷史，否認食物及藥物過敏史。預防接種按時完成。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：見現(xiàn)病史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸痛史，無浮腫、暈厥史。消化

59、系統(tǒng)：無返酸、曖氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、黃疸、嘔血、便血及 黑便史。泌尿系統(tǒng)：無腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無排尿困難、血尿、尿量異常及夜 尿增多。否認腎毒性藥物應用史，否認鉛、汞化學毒物接觸或中毒史。造血系統(tǒng)：無頭暈、乏力，無皮膚或粘膜瘀點、紫癜、血腫，無牙齦出血、 鼻衄、骨痛史，無化學藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、怕熱、多汗，無食欲異常、性格改變、明顯消 瘦、雙手震顫現(xiàn)象，無煩渴、多飲、多尿，無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功 能改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠或嗜睡、意識喪失、抽搐、癱瘓、視力障礙、 感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智能減退。肌肉骨骼系統(tǒng)：無

60、關節(jié)腫痛、運動障礙、關節(jié)畸形、肢體麻木、痙攣、萎縮。個人史：原籍出生并長大，未到過疫區(qū)，無疫水接觸史，無外出旅居史，病 者居住地為非傳染病及地方病流行區(qū)。 文化程度大學本科。無吸煙飲酒嗜好。否 認有性病史及冶游史。婚姻史：27歲結婚，育有一女，夫妻感情好，愛人體健。月經(jīng)、生育史：月經(jīng)史143-5 LMP 2005、3、20，月經(jīng)量一般，無血28-30塊及痛經(jīng)史，經(jīng)期規(guī)則，白帶量不多，無異味。孕1產(chǎn)1，足月順產(chǎn)1女，無產(chǎn)后大出血史，無流產(chǎn)史。工具避孕。家族史：父母親均健在，有兩個哥哥，二哥有類似發(fā)病。家中其他成員否認 有類似癥狀，否認有肝炎、結核等傳染病病史，否認糖尿病、高血壓病史及家族 遺傳病