乳巖乳腺癌圍手術期中醫(yī)診療方案

1、乳巖(乳腺癌)圍手術期中醫(yī)診療方案(2018年版)一、診斷(一) 疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標準參考中華人民共和國行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準(1994年版)(ZY/T001.2-94)。(1) 大多數(shù)發(fā)生在4560歲的女性，尤以未婚或婚后未曾生育者多見。(2) 初期：乳房內有一腫塊，多見于外上方，質地堅硬，表面高低不平， 逐漸長大。(3) 中期：經(jīng)年累月，始覺有不同程度的疼痛。腫塊形如堆栗或覆碗，與周圍組織粘連，皮核相親，推之不動，皮膚呈“桔皮樣”改變，乳頭內縮或抬高。 若皮色紫褐，上布血絲，即將潰爛。(4) 后期：潰后巖腫愈堅，瘡口邊緣不齊。有的中間凹陷很深，形如巖穴； 有的高突，狀如翻花，常

2、流臭穢血水?；紓壬现[脹。(5) 可在患側腋下、缺盆上下凹處觸到質地堅硬的腫塊，或轉移至內臟或 骨骼?？沙霈F(xiàn)發(fā)熱，神疲，心煩不寐，形體消瘦等癥。(6) 鉬靶X線乳房攝片、液晶熱圖像檢查、乳頭血性分泌物細胞學檢查有 助診斷。必要時作組織病理檢查。2. 西醫(yī)診斷標準參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的乳腺癌診療規(guī)范2 (2011版)(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201178號)。(1) 癥狀：早期乳腺癌不具備典型癥狀，不易引起病人重視，常通過體檢或 乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。乳房無痛性、質硬腫塊或乳頭單孔血性溢液是常見的臨床癥狀， 偶伴有乳房疼痛。(2) 體征：部分早期乳腺癌臨床觸診陰性；乳房腫物，質硬，表面不光滑， 活動差

3、，可與皮膚或胸壁粘連固定；單孔乳頭血性溢液；乳房皮膚可見酒窩征， 橘皮征，皮膚衛(wèi)星結節(jié)；乳頭回縮或抬高，乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結痂、 脫屑，伴灼痛，至乳頭回縮。約1/3的患者初診時可觸及同側腋窩淋巴結腫大， 晚期可在鎖骨上和對側腋窩觸及轉移的淋巴結。(3) 輔助檢查 乳腺鉬靶攝影：乳房內局限性腫塊、成簇微小鈣化、局限致密浸潤、乳腺結構扭曲、兩側乳腺結構不對稱等；皮膚增厚或回縮、乳頭及乳暈異常、瘤周水 腫、異常增粗的血管等。 乳腺彩超：乳腺內低回聲結節(jié)或腫物，往往回聲不均勻，腫物的前后徑往 往大于橫徑，輪廓不規(guī)則。多普勒超聲掃描可以觀察到腫物的血供情況，但良、 惡性的表現(xiàn)重疊范圍大。 乳腺核

4、磁共振成像（MRI）:可用于乳腺癌分期評估，確定同側乳腺腫瘤范 圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時可用于篩查對側乳腺腫瘤。同時, 有助于評估新輔助治療前后腫瘤范圍、 治療緩解狀況，以及是否可以進行保乳治 療。組織病理學診斷：組織病理學診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)， 是通過綜 合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。乳腺癌解剖學分期（AJCC第八版）T原發(fā)腫瘤N區(qū)域淋巴結M遠處轉移解剖學分期TisNOMOOT1NOMOIAT0N1miMOIBT1N1miMOIBT0N1MOn aT1N1MOn aT2NOMOn aT2N1MOn bT3NOMOn bT3N1MO川A（二）證候診斷參照

5、全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中西醫(yī)結合外科學（陳志強、譚志健主編，科學出版社2018年出版）。1. 術前（1）肝郁痰凝證隨月經(jīng)周期變化的乳房脹痛，乳房腫塊皮色不變，精神抑郁或性情急躁，胸悶 脅脹，脈弦。喜太息，痛經(jīng)行經(jīng)后可緩解，舌淡。（2）痰瘀互結證乳房腫塊堅硬，乳房刺痛、痛處固定，舌質紫黯，脈澀或弦滑。痛經(jīng)行經(jīng)不 能緩解，月經(jīng)色黯或有瘀塊，舌下脈絡青紫粗脹或暗瘀，苔膩。（3）沖任失調證乳房疼痛無定時，月經(jīng)失調（推遲或提前超過 7天），舌淡紫，苔薄,脈細。 面色晦黯，黃褐斑，腰膝酸軟，耳鳴，多次流產(chǎn)史。2. 術后（1脾胃不和證食欲不振，脘痞腹脹，惡心欲嘔或嘔吐，舌胖大，邊有齒痕。曖氣頻作，面 色淡

6、白或萎黃，神疲懶言，精神萎靡，大便溏薄或排便無力，舌質淡，苔薄白， 脈細弱。（2）氣血兩虛證神疲懶言，聲低氣短，面白無華或萎黃，舌淡，脈細弱無力。自汗，口唇、 眼瞼、爪甲色淡白，耳鳴，月經(jīng)量少色淡、延期或閉經(jīng)，苔薄白。（3）氣陰兩虛證神疲懶言，口燥咽干，舌紅少津，少苔。聲低氣短，自汗，盜汗，虛煩失眠， 潮熱，顴紅，脈細弱無力。二、治療方法（一）手術根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的 乳腺癌診療規(guī)范（2011版）（衛(wèi) 辦醫(yī)政發(fā)201178號）進行手術方式學則進行手術治療。1. 乳腺手術（1）乳房切除手術：適應證為 AJCC分期中0、I、U期及部分川期且 無手術禁忌的患者。（2）保留乳房手術：適

7、用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除， 達到陰性切緣，并可獲得良好的美容效果，術后進行放療。2. 腋窩手術（1）乳腺癌前哨淋巴結活檢：對于臨床檢查腋窩淋巴結無明確轉移的 患者，可以做前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃。（2）腋窩淋巴結清掃：應切除背闊肌前緣至胸小肌外側緣 （Level I）、 胸小肌外側緣至胸小肌內側緣（Level U）的所有淋巴結。清掃腋窩淋巴結 要求在10個以上。3. 即刻（I期）乳房修復與重建手術若患者有乳房修復或重建的需求， 在有條件的醫(yī)院可開展乳腺癌根治性 手術加即刻（I期）乳房修復與重建或延遲（U期）重建。（二）辨證論治1. 術前（內治法）（1）肝郁痰凝證 治法：

8、疏肝理氣，化痰散結。 推薦方藥：逍遙蔞貝散加減。柴胡，赤芍，郁金，青皮，制香附，茯苓，白 術，枳殼，厚樸，瓜蔞，浙貝母，山慈菇。乳房脹痛明顯者，加川芎，橘核等； 情志不暢，多怒抑郁者， 加佛手， 廣木香；伴有失眠者， 加合歡皮（或合歡花） 夜交藤。（2）痰瘀互結證 治法：活血化瘀，化痰散結。 推薦方藥：血府逐瘀湯合逍遙蔞貝散加減。柴胡，赤芍，當歸，丹參， 莪術，益母草，郁金，青皮，全瓜蔞，浙貝母，山慈菇，桃仁。伴有痛經(jīng)加 香附，延胡索；伴有偏頭痛者加天麻，白芷。（3）沖任失調證治法：滋補肝腎，調攝沖任。推薦方藥： 偏陽虛者二仙湯加味，偏陰虛者六味地黃丸合二至丸加味。二仙 湯加味：仙茅，淫羊藿，

9、肉蓯蓉，制首烏，女貞子，枸杞子，熟地黃，麥稻芽， 丹參，黃柏，知母， 當歸頭。六味地黃丸合二至丸加味： 懷山藥，澤瀉， 山萸肉， 生地黃、熟地黃，茯苓，女貞子，墨旱蓮，桑椹子，枸杞，丹參，丹皮，菟絲子。 伴有腰酸，足跟疼痛，加杜仲，桑寄生，續(xù)斷；伴有夜尿頻數(shù)者，加臺烏藥，益 智仁；潮熱多汗者，加銀柴胡?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。本階段應重視對其并存疾病的治療。臨床上對手術影響較大的常見并存疾 病主要有冠心病、高血壓、糖尿病等，應請相關科室會診，進行對癥處理，確保 承受手術。2. 術后（內治法）（1）脾胃不和證治法：健脾和胃，降逆止嘔。推薦方藥：香砂六君子湯加減。黨參， 懷山藥，白術，茯苓，陳皮，

10、 廣木香， 砂仁，法半夏，炒麥芽，炒稻芽，山楂，蘇梗，姜竹茹。舌苔黃膩者，加藿香， 佩蘭，燈芯草；嘔吐劇烈者，旋覆花，代赭石。外治法： 穴位貼敷治療脾胃不和證選穴：雙側足三里穴、雙側內關穴、中脘。選方：吳茱萸粉、生姜汁。 中藥熱奄包治療脾胃不和證選穴：中脘。選方：吳茱萸、芥子各 60g。 針灸治療脾胃不和證 選穴：雙足三里，雙內關；方法：電針、隔姜灸。（2）氣血兩虛證治法：補氣養(yǎng)血。推薦方藥：歸脾湯合當歸補血湯加減。黨參或太子參，黃芪，白術，茯神， 當歸頭，炙遠志，酸棗仁 （ 炒） ，廣木香，桂圓肉，雞血藤，黃精，炒麥芽，炒稻 芽，紅棗，生姜。舌紅少苔者用太子參，舌淡者用紅參（或黨參）；納差者

11、，加 炒山楂；皮瓣缺血、瘀血或壞死者，加川芎，紅花；伴有上肢腫脹者，加桂枝， 姜黃，木瓜，威靈仙。外治法：隔姜灸治療氣血兩虛證選穴：雙內關穴、雙足三里穴、雙涌泉穴、雙側三陰交、中脘 藥物及方法：艾條；隔姜灸。（3）氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：生脈散合增液湯加減。黃芪，太子參，玄參，生地黃，白芍，白 術，茯苓，五味子，麥冬。伴有腰酸痛者， 加女貞子，旱蓮草；咽喉疼痛者， 加千層紙，胖大海，麥冬； 皮瓣缺血、瘀血或壞死者，加川芎，紅花；伴有上肢腫脹者，加桂枝，姜黃，木 瓜，威靈仙。（三）其他中醫(yī)特色療法耳穴壓豆治療失眠，適用于所有證型。穴位選?。荷耖T、心、肝、皮質腺、 內分泌（四）運動療法

12、1. 手法淋巴引流綜合消腫治療防治淋巴水腫（1）熱身，活動大關節(jié)， 2030 次，中等速度（ 2） 活動肩部和肩胛骨，增加肌肉活動以促進淋巴液向頸靜脈回流（ 3） 消腫鍛煉：患側上肢和雙側下肢同時活動屈伸或伸展活動（ 4） 伸拉鍛煉：上肢上舉摸頭部，伸拉胸肌和斜方肌（ 5） 呼吸鍛煉：做擴胸呼吸，將健側手掌貼胸骨以感覺胸部運動。唱歌 是最好的呼吸鍛煉2. 上肢功能鍛煉（1）握拳、伸指、屈腕、旋腕、深呼吸運動時間：術后 24h 內 動作要點：肩關節(jié)內收固定，活動手指及腕部。 握拳、伸指：平臥于床上，患側五指輕輕用力伸直，再輕輕用力握拳，反 復 4 個八拍。或握緊橡皮球，持續(xù) 2s ，然后放松。屈

13、腕：患側五指握拳，輕輕用力伸屈腕部，反復 4 個八拍。旋腕：五指握拳，旋轉一周為半個八拍，反復 4 個八拍。深呼吸運動：手術 后，病人會覺得喉嚨有痰，在這個階段可做深呼吸運動。坐位，用鼻子緩慢深吸 氣后用嘴緩慢呼氣。 呼吸時雙手放在胸部感受胸廓的上抬及放松。 一吸一呼為一 個八拍，反復 4 個八拍。注意事項：以不感覺勞累為宜，觀察患肢有無腫脹、疼痛、麻木等癥狀（2）伸屈肘關節(jié)、向心性按摩時間：術后 13天，在第 1 組功能鍛煉基礎上增加以下兩組： 動作要點：肩關節(jié)內收固定。伸屈肘關節(jié)：五指握拳，用力屈肘至肩部再伸直，反復 4 個八拍。 向心性按摩：健肢輕按患肢外側，從手肘開始，由下至上輕按至肩

14、部 , 重復 10 次。（3）頸部運動米字操時間：術后 35天，在第 1、2 組功能鍛煉基礎上增加以下： 動作要點：肩關節(jié)內收固定，坐位。米字操： 頭部分別做前屈后伸，左右側彎旋轉頭部運動， 每旋轉兩次為一個 八拍，反復 4 個八拍。（五）西藥治療術前可預防性使用抗生素。（六）護理調攝要點1. 生活調理患者應注意順應四時氣候變化， 生活起居有節(jié)，勞逸結合，保持身體內環(huán)境 的穩(wěn)定，有利于提高機體免疫力，避免發(fā)生傳變。同時要積極地防治其他疾病。 2. 飲食調理（1）宜多樣化合理平衡飲食：平衡膳食包括粗糧與雜糧搭配，富含熱能， 適量蛋白，富含纖維素、高無機鹽及富含維生素A C E、K葉酸等易于消化吸

15、收的食物。（2）乳腺癌患者忌食辛溫、煎炒、油膩、葷腥厚味、陳腐、發(fā)霉等助火生痰有礙脾運的食物。（3）乳腺癌術后可給予益氣養(yǎng)血、理氣散結之品，鞏固療效，以利康復。3. 精神調理 保持健康心理和樂觀情緒， 有利于正常內分泌調節(jié)活動， 是預防乳腺癌的發(fā) 生和乳腺癌發(fā)展的重要方面。實踐證明，凡精神樂觀，自信心強，積極與醫(yī)生配 合，按方案治療，定期復查，往往療效顯著；反之較差。三、療效評價（一）中醫(yī)癥狀療效1. 評價標準 采用中華人民共和國藥品監(jiān)督管理局 2002 年發(fā)布的中藥新藥臨床研究指 導原則 4中相關證候的療效評價標準。根據(jù)中醫(yī)證候所屬癥狀分為4 級：（0）無癥狀、（ 1）輕度、（ 2）中度、（ 3）重度，舌苔脈象不計分，進入路徑和結 束路徑時分別記錄一次，作為評定依據(jù)。2. 評價方法：治療前后癥狀總積分情況比較（療前 / 療后） 痊愈：癥狀消失。顯效：癥狀消失 2/3 以上。有效：癥狀消失