乳巖乳腺癌圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案

1、乳巖(乳腺癌)圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案(2018年版)一、診斷(一) 疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標準參考中華人民共和國行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準(1994年版)(ZY/T001.2-94)。(1) 大多數(shù)發(fā)生在4560歲的女性，尤以未婚或婚后未曾生育者多見。(2) 初期：乳房內(nèi)有一腫塊，多見于外上方，質(zhì)地堅硬，表面高低不平， 逐漸長大。(3) 中期：經(jīng)年累月，始覺有不同程度的疼痛。腫塊形如堆栗或覆碗，與周圍組織粘連，皮核相親，推之不動，皮膚呈“桔皮樣”改變，乳頭內(nèi)縮或抬高。 若皮色紫褐，上布血絲，即將潰爛。(4) 后期：潰后巖腫愈堅，瘡口邊緣不齊。有的中間凹陷很深，形如巖穴； 有的高突，狀如翻花，常

2、流臭穢血水。患側(cè)上肢腫脹。(5) 可在患側(cè)腋下、缺盆上下凹處觸到質(zhì)地堅硬的腫塊，或轉(zhuǎn)移至內(nèi)臟或 骨骼?？沙霈F(xiàn)發(fā)熱，神疲，心煩不寐，形體消瘦等癥。(6) 鉬靶X線乳房攝片、液晶熱圖像檢查、乳頭血性分泌物細胞學檢查有 助診斷。必要時作組織病理檢查。2. 西醫(yī)診斷標準參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的乳腺癌診療規(guī)范2 (2011版)(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201178號)。(1) 癥狀：早期乳腺癌不具備典型癥狀，不易引起病人重視，常通過體檢或 乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。乳房無痛性、質(zhì)硬腫塊或乳頭單孔血性溢液是常見的臨床癥狀， 偶伴有乳房疼痛。(2) 體征：部分早期乳腺癌臨床觸診陰性；乳房腫物，質(zhì)硬，表面不光滑， 活動差

3、，可與皮膚或胸壁粘連固定；單孔乳頭血性溢液；乳房皮膚可見酒窩征， 橘皮征，皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)；乳頭回縮或抬高，乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、 脫屑，伴灼痛，至乳頭回縮。約1/3的患者初診時可觸及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大， 晚期可在鎖骨上和對側(cè)腋窩觸及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。(3) 輔助檢查 乳腺鉬靶攝影：乳房內(nèi)局限性腫塊、成簇微小鈣化、局限致密浸潤、乳腺結(jié)構(gòu)扭曲、兩側(cè)乳腺結(jié)構(gòu)不對稱等；皮膚增厚或回縮、乳頭及乳暈異常、瘤周水 腫、異常增粗的血管等。 乳腺彩超：乳腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)或腫物，往往回聲不均勻，腫物的前后徑往 往大于橫徑，輪廓不規(guī)則。多普勒超聲掃描可以觀察到腫物的血供情況，但良、 惡性的表現(xiàn)重疊范圍大。 乳腺核

4、磁共振成像（MRI）:可用于乳腺癌分期評估，確定同側(cè)乳腺腫瘤范 圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時可用于篩查對側(cè)乳腺腫瘤。同時, 有助于評估新輔助治療前后腫瘤范圍、 治療緩解狀況，以及是否可以進行保乳治 療。組織病理學診斷：組織病理學診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)， 是通過綜 合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。乳腺癌解剖學分期（AJCC第八版）T原發(fā)腫瘤N區(qū)域淋巴結(jié)M遠處轉(zhuǎn)移解剖學分期TisNOMOOT1NOMOIAT0N1miMOIBT1N1miMOIBT0N1MOn aT1N1MOn aT2NOMOn aT2N1MOn bT3NOMOn bT3N1MO川A（二）證候診斷參照

5、全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中西醫(yī)結(jié)合外科學（陳志強、譚志健主編，科學出版社2018年出版）。1. 術(shù)前（1）肝郁痰凝證隨月經(jīng)周期變化的乳房脹痛，乳房腫塊皮色不變，精神抑郁或性情急躁，胸悶 脅脹，脈弦。喜太息，痛經(jīng)行經(jīng)后可緩解，舌淡。（2）痰瘀互結(jié)證乳房腫塊堅硬，乳房刺痛、痛處固定，舌質(zhì)紫黯，脈澀或弦滑。痛經(jīng)行經(jīng)不 能緩解，月經(jīng)色黯或有瘀塊，舌下脈絡青紫粗脹或暗瘀，苔膩。（3）沖任失調(diào)證乳房疼痛無定時，月經(jīng)失調(diào)（推遲或提前超過 7天），舌淡紫，苔薄,脈細。 面色晦黯，黃褐斑，腰膝酸軟，耳鳴，多次流產(chǎn)史。2. 術(shù)后（1脾胃不和證食欲不振，脘痞腹脹，惡心欲嘔或嘔吐，舌胖大，邊有齒痕。曖氣頻作，面 色淡

6、白或萎黃，神疲懶言，精神萎靡，大便溏薄或排便無力，舌質(zhì)淡，苔薄白， 脈細弱。（2）氣血兩虛證神疲懶言，聲低氣短，面白無華或萎黃，舌淡，脈細弱無力。自汗，口唇、 眼瞼、爪甲色淡白，耳鳴，月經(jīng)量少色淡、延期或閉經(jīng)，苔薄白。（3）氣陰兩虛證神疲懶言，口燥咽干，舌紅少津，少苔。聲低氣短，自汗，盜汗，虛煩失眠， 潮熱，顴紅，脈細弱無力。二、治療方法（一）手術(shù)根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的 乳腺癌診療規(guī)范（2011版）（衛(wèi) 辦醫(yī)政發(fā)201178號）進行手術(shù)方式學則進行手術(shù)治療。1. 乳腺手術(shù)（1）乳房切除手術(shù)：適應證為 AJCC分期中0、I、U期及部分川期且 無手術(shù)禁忌的患者。（2）保留乳房手術(shù)：適

7、用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除， 達到陰性切緣，并可獲得良好的美容效果，術(shù)后進行放療。2. 腋窩手術(shù)（1）乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢：對于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移的 患者，可以做前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃。（2）腋窩淋巴結(jié)清掃：應切除背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣 （Level I）、 胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣（Level U）的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié) 要求在10個以上。3. 即刻（I期）乳房修復與重建手術(shù)若患者有乳房修復或重建的需求， 在有條件的醫(yī)院可開展乳腺癌根治性 手術(shù)加即刻（I期）乳房修復與重建或延遲（U期）重建。（二）辨證論治1. 術(shù)前（內(nèi)治法）（1）肝郁痰凝證 治法：

8、疏肝理氣，化痰散結(jié)。 推薦方藥：逍遙蔞貝散加減。柴胡，赤芍，郁金，青皮，制香附，茯苓，白 術(shù)，枳殼，厚樸，瓜蔞，浙貝母，山慈菇。乳房脹痛明顯者，加川芎，橘核等； 情志不暢，多怒抑郁者， 加佛手， 廣木香；伴有失眠者， 加合歡皮（或合歡花） 夜交藤。（2）痰瘀互結(jié)證 治法：活血化瘀，化痰散結(jié)。 推薦方藥：血府逐瘀湯合逍遙蔞貝散加減。柴胡，赤芍，當歸，丹參， 莪術(shù)，益母草，郁金，青皮，全瓜蔞，浙貝母，山慈菇，桃仁。伴有痛經(jīng)加 香附，延胡索；伴有偏頭痛者加天麻，白芷。（3）沖任失調(diào)證治法：滋補肝腎，調(diào)攝沖任。推薦方藥： 偏陽虛者二仙湯加味，偏陰虛者六味地黃丸合二至丸加味。二仙 湯加味：仙茅，淫羊藿，

9、肉蓯蓉，制首烏，女貞子，枸杞子，熟地黃，麥稻芽， 丹參，黃柏，知母， 當歸頭。六味地黃丸合二至丸加味： 懷山藥，澤瀉， 山萸肉， 生地黃、熟地黃，茯苓，女貞子，墨旱蓮，桑椹子，枸杞，丹參，丹皮，菟絲子。 伴有腰酸，足跟疼痛，加杜仲，桑寄生，續(xù)斷；伴有夜尿頻數(shù)者，加臺烏藥，益 智仁；潮熱多汗者，加銀柴胡?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯１倦A段應重視對其并存疾病的治療。臨床上對手術(shù)影響較大的常見并存疾 病主要有冠心病、高血壓、糖尿病等，應請相關(guān)科室會診，進行對癥處理，確保 承受手術(shù)。2. 術(shù)后（內(nèi)治法）（1）脾胃不和證治法：健脾和胃，降逆止嘔。推薦方藥：香砂六君子湯加減。黨參， 懷山藥，白術(shù)，茯苓，陳皮，

10、 廣木香， 砂仁，法半夏，炒麥芽，炒稻芽，山楂，蘇梗，姜竹茹。舌苔黃膩者，加藿香， 佩蘭，燈芯草；嘔吐劇烈者，旋覆花，代赭石。外治法： 穴位貼敷治療脾胃不和證選穴：雙側(cè)足三里穴、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、中脘。選方：吳茱萸粉、生姜汁。 中藥熱奄包治療脾胃不和證選穴：中脘。選方：吳茱萸、芥子各 60g。 針灸治療脾胃不和證 選穴：雙足三里，雙內(nèi)關(guān)；方法：電針、隔姜灸。（2）氣血兩虛證治法：補氣養(yǎng)血。推薦方藥：歸脾湯合當歸補血湯加減。黨參或太子參，黃芪，白術(shù)，茯神， 當歸頭，炙遠志，酸棗仁 （ 炒） ，廣木香，桂圓肉，雞血藤，黃精，炒麥芽，炒稻 芽，紅棗，生姜。舌紅少苔者用太子參，舌淡者用紅參（或黨參）；納差者

11、，加 炒山楂；皮瓣缺血、瘀血或壞死者，加川芎，紅花；伴有上肢腫脹者，加桂枝， 姜黃，木瓜，威靈仙。外治法：隔姜灸治療氣血兩虛證選穴：雙內(nèi)關(guān)穴、雙足三里穴、雙涌泉穴、雙側(cè)三陰交、中脘 藥物及方法：艾條；隔姜灸。（3）氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：生脈散合增液湯加減。黃芪，太子參，玄參，生地黃，白芍，白 術(shù)，茯苓，五味子，麥冬。伴有腰酸痛者， 加女貞子，旱蓮草；咽喉疼痛者， 加千層紙，胖大海，麥冬； 皮瓣缺血、瘀血或壞死者，加川芎，紅花；伴有上肢腫脹者，加桂枝，姜黃，木 瓜，威靈仙。（三）其他中醫(yī)特色療法耳穴壓豆治療失眠，適用于所有證型。穴位選取：神門、心、肝、皮質(zhì)腺、 內(nèi)分泌（四）運動療法

12、1. 手法淋巴引流綜合消腫治療防治淋巴水腫（1）熱身，活動大關(guān)節(jié)， 2030 次，中等速度（ 2） 活動肩部和肩胛骨，增加肌肉活動以促進淋巴液向頸靜脈回流（ 3） 消腫鍛煉：患側(cè)上肢和雙側(cè)下肢同時活動屈伸或伸展活動（ 4） 伸拉鍛煉：上肢上舉摸頭部，伸拉胸肌和斜方?。?5） 呼吸鍛煉：做擴胸呼吸，將健側(cè)手掌貼胸骨以感覺胸部運動。唱歌 是最好的呼吸鍛煉2. 上肢功能鍛煉（1）握拳、伸指、屈腕、旋腕、深呼吸運動時間：術(shù)后 24h 內(nèi) 動作要點：肩關(guān)節(jié)內(nèi)收固定，活動手指及腕部。 握拳、伸指：平臥于床上，患側(cè)五指輕輕用力伸直，再輕輕用力握拳，反 復 4 個八拍。或握緊橡皮球，持續(xù) 2s ，然后放松。屈

13、腕：患側(cè)五指握拳，輕輕用力伸屈腕部，反復 4 個八拍。旋腕：五指握拳，旋轉(zhuǎn)一周為半個八拍，反復 4 個八拍。深呼吸運動：手術(shù) 后，病人會覺得喉嚨有痰，在這個階段可做深呼吸運動。坐位，用鼻子緩慢深吸 氣后用嘴緩慢呼氣。 呼吸時雙手放在胸部感受胸廓的上抬及放松。 一吸一呼為一 個八拍，反復 4 個八拍。注意事項：以不感覺勞累為宜，觀察患肢有無腫脹、疼痛、麻木等癥狀（2）伸屈肘關(guān)節(jié)、向心性按摩時間：術(shù)后 13天，在第 1 組功能鍛煉基礎(chǔ)上增加以下兩組： 動作要點：肩關(guān)節(jié)內(nèi)收固定。伸屈肘關(guān)節(jié)：五指握拳，用力屈肘至肩部再伸直，反復 4 個八拍。 向心性按摩：健肢輕按患肢外側(cè)，從手肘開始，由下至上輕按至肩

14、部 , 重復 10 次。（3）頸部運動米字操時間：術(shù)后 35天，在第 1、2 組功能鍛煉基礎(chǔ)上增加以下： 動作要點：肩關(guān)節(jié)內(nèi)收固定，坐位。米字操： 頭部分別做前屈后伸，左右側(cè)彎旋轉(zhuǎn)頭部運動， 每旋轉(zhuǎn)兩次為一個 八拍，反復 4 個八拍。（五）西藥治療術(shù)前可預防性使用抗生素。（六）護理調(diào)攝要點1. 生活調(diào)理患者應注意順應四時氣候變化， 生活起居有節(jié)，勞逸結(jié)合，保持身體內(nèi)環(huán)境 的穩(wěn)定，有利于提高機體免疫力，避免發(fā)生傳變。同時要積極地防治其他疾病。 2. 飲食調(diào)理（1）宜多樣化合理平衡飲食：平衡膳食包括粗糧與雜糧搭配，富含熱能， 適量蛋白，富含纖維素、高無機鹽及富含維生素A C E、K葉酸等易于消化吸

15、收的食物。（2）乳腺癌患者忌食辛溫、煎炒、油膩、葷腥厚味、陳腐、發(fā)霉等助火生痰有礙脾運的食物。（3）乳腺癌術(shù)后可給予益氣養(yǎng)血、理氣散結(jié)之品，鞏固療效，以利康復。3. 精神調(diào)理 保持健康心理和樂觀情緒， 有利于正常內(nèi)分泌調(diào)節(jié)活動， 是預防乳腺癌的發(fā) 生和乳腺癌發(fā)展的重要方面。實踐證明，凡精神樂觀，自信心強，積極與醫(yī)生配 合，按方案治療，定期復查，往往療效顯著；反之較差。三、療效評價（一）中醫(yī)癥狀療效1. 評價標準 采用中華人民共和國藥品監(jiān)督管理局 2002 年發(fā)布的中藥新藥臨床研究指 導原則 4中相關(guān)證候的療效評價標準。根據(jù)中醫(yī)證候所屬癥狀分為4 級：（0）無癥狀、（ 1）輕度、（ 2）中度、（ 3）重度，舌苔脈象不計分，進入路徑和結(jié) 束路徑時分別記錄一次，作為評定依據(jù)。2. 評價方法：治療前后癥狀總積分情況比較（療前 / 療后） 痊愈：癥狀消失。顯效：癥狀消失 2/3 以上。有效：癥狀消失