乳腺癌診斷與篩查流程

1、乳腺癌診斷與篩查流程首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院李杰乳腺癌是婦女常見的惡性腫瘤之一， 對于這種常見的惡性腫瘤，除了提高治療手段和治 療方法以外，篩查也是提高整個(gè)乳腺癌生存率的手段之一， 通過篩查可以明顯的降低乳腺癌 的死亡率。一、乳腺癌防控現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織提議，在有條件的情況下應(yīng)該對乳腺癌積極開展篩查工作。乳腺癌是少數(shù)幾個(gè)能夠借助篩查而降低死亡率的惡性腫瘤，通過篩查我們可以發(fā)現(xiàn)早期的乳腺癌患者。一旦發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌患者，大多數(shù)病例可以縮小手術(shù)范圍、甚至可以進(jìn)行保乳的手術(shù)；早期病例，可以免于放療、化療等對身體損傷較大的治療手段，明顯提高了治療效果和患者的生活質(zhì)量；同時(shí)減少了醫(yī)療支出，節(jié)省了衛(wèi)生資源

2、。乳腺癌篩查在西方國家早已廣泛開展，近些年西方國家乳腺癌死亡率的下降也主要?dú)w功于有效的篩查。7項(xiàng)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，參加人數(shù)超過 50萬，結(jié)果顯示在 50歲以上的女性，乳腺 癌死亡率下降20%-30%二、乳腺輔助檢查方法的現(xiàn)狀及優(yōu)缺點(diǎn)目前常用的乳腺檢查手段主要有X線檢查、超聲檢查、核磁成像以及乳管內(nèi)窺鏡檢查和病理學(xué)的檢查。(一) 乳腺X線檢查：X線檢查是乳腺基本的輔助檢查，依據(jù)病變與正常乳腺組織間的密度差，X線攝影下乳腺癌的表現(xiàn)為腫塊結(jié)節(jié)影和鈣化灶。乳腺X線檢查中細(xì)沙樣、 蠕蟲形、成簇形的鈣化影是早期乳腺癌特征性的表現(xiàn)，有利于早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。新一代數(shù)字式乳腺鉬靶X線攝影檢查使圖像更清晰，結(jié)果可信度更高，

3、可以發(fā)現(xiàn)w 1.0cm的乳腺癌微小乳腺鉬靶片，右側(cè)大圈可以看到典型的簇狀鈣化灶，在左側(cè)可以看到局限性致密性的侵潤腫塊。1 鉬靶X線攝影的優(yōu)點(diǎn)：操作簡單、方便、靈敏度高，是診斷乳腺癌的最基本方法 之一。2 鉬靶X線攝影的不足：雖然放射劑量大大降低， 但畢竟還有X線影響，對于35歲以下沒有乳腺癌高發(fā)危險(xiǎn)、不懷疑乳腺癌的婦女不推薦做；它對鈣化影分辨率高， 但對于致密型或?qū)Ч軆?nèi)病變分辨率低；對于發(fā)育小、致密型的乳腺或合并乳腺增生的易出現(xiàn)假陽性。（二）超聲檢查：高頻超聲、三維超聲、彩色多普勒在乳腺超聲檢查中的應(yīng)用，使得超 聲檢查乳腺疾病的準(zhǔn)確性有了很大的提高。超聲檢查的主要用途是鑒別腫塊系囊性還是實(shí)性，

4、結(jié)合彩色多普勒檢查進(jìn)行血供情況檢查，能夠提高敏感性，且對腫瘤定性診斷提供有價(jià)值的指標(biāo)。1 乳腺超聲檢查的優(yōu)勢：快捷、安全，可以顯示瘤體的血流改變，在鑒別囊性和實(shí)質(zhì) 性乳房腫塊方面有獨(dú)特的優(yōu)勢。2 乳腺超聲檢查的不足：對于原位癌和直徑w1cm的惡性腫瘤的診斷正確率有待進(jìn)一步提高。（三）乳腺CT、MRI成像：CT、磁共振技術(shù)的不斷改進(jìn)，增強(qiáng)造影劑的應(yīng)用使得 CT、MRI能很好地顯示癌腫血供分布特征， 診斷乳腺疾病的敏感性和特異性大為提高。 （ppt17 ） 圖片顯示的是乳腺核磁的對于乳腺檢查的圖像，由片子可見病灶形狀不規(guī)則， 呈分支狀、結(jié)節(jié)狀，早期顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化的時(shí)間 -信號強(qiáng)度曲線呈快進(jìn)快出的流

5、出圖型，高度提示腫瘤的惡性。1 .乳腺核磁的優(yōu)勢：CT、MRI能正確評價(jià)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，觀察癌腫侵犯胸壁、肺臟和縱膈的情況，目前廣泛應(yīng)用于對術(shù)前術(shù)后病人分期、療效判定，隨診等方面。對 致密型乳腺癌的分辨率高于鉬靶乳腺攝影。進(jìn)行一次正規(guī)的這個(gè)查體檢查，而且要加做一次乳腺的鉬靶片檢查，同時(shí)對于致密型乳腺可2 乳腺核磁的不足：對癌腫內(nèi)微小鈣化灶顯示不如鉬靶，CT X線曝射量大，需對比劑，不宜作為主要檢查手段；MRI分辨高，但特異性較差，假陽性率較高。（四）乳管內(nèi)窺鏡的檢查：近些年來乳管內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展迅速，出現(xiàn)了超細(xì)的纖維乳管內(nèi)窺鏡，最小工作 直徑可以達(dá)到0.5mm，使置鏡操作更容易，工作長度可以

6、達(dá)到 80mm可 以抵達(dá)呢末端乳管，甚至觀察腺泡的病變情況。（ppt20-22 ）圖片顯示的是乳管內(nèi)窺鏡的裝置及乳管內(nèi)窺鏡下的表現(xiàn)。乳管內(nèi)窺鏡技術(shù)解決了乳管內(nèi)病變只能間接診斷而不能直觀的難題，為乳管內(nèi)病變的定性開辟了一個(gè)新的診斷途徑；解決了乳管內(nèi)病變的定位問題，使需要手術(shù)的絕大部分患者， 縮小了手術(shù)范圍；修改了乳腺疾病部分手術(shù)指征，使部分患者避免不必要的手術(shù)。乳管內(nèi)窺鏡作為一種微型內(nèi)窺鏡將成為乳頭溢液病因診斷的首選檢查。（五）病理學(xué)診斷：組織病理學(xué)檢查仍然是乳腺癌確診的金標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是一種安全、簡單、微創(chuàng)的檢查方法，僅能提供細(xì)胞學(xué)的診斷，無法區(qū)分組織學(xué)類型。三、乳腺癌的篩查與診斷流

7、程（一）乳腺無癥狀、查體陰性者篩查流程乳腺無癥狀、查體陰性患者的篩查，分為一般風(fēng)險(xiǎn)婦女的篩查流程、 高風(fēng)險(xiǎn)婦女的篩查 流程以及對于這些檢查結(jié)果的評估和處理。 首先看看一般風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)分， 即風(fēng)險(xiǎn)評估 的問題：凡是具有胸部放療史，有家族史或遺傳傾向，小葉原位癌（LCIS ） /不典型增生（AH ），曾有乳腺癌病史， 35歲（5年患浸潤性乳腺癌風(fēng)險(xiǎn) 1.7%）的人群都被 認(rèn)為具有高風(fēng)險(xiǎn)的人群。1 一般風(fēng)險(xiǎn)婦女的篩查流程： 一般風(fēng)險(xiǎn)婦女的篩查首先分為三個(gè)年齡段，即20-40歲，40-60歲和60歲以上的三個(gè)人群。 對于20歲到40歲的人群，采取每年進(jìn)行一次正規(guī)查 體，或者加超聲檢查一次，同時(shí)進(jìn)行

8、定期的自我檢查；40歲-60歲的人群，每年不光要以加做超聲檢查，同時(shí)還要進(jìn)行自我體檢； 年齡大于60歲的人群，每年進(jìn)行一次乳腺的 X 線檢查，并 定期進(jìn)行自我檢查。2 高風(fēng)險(xiǎn)的婦女篩查流程：首先是 25歲以下的人群，每年進(jìn)行乳腺查體一次，定期的進(jìn)行自檢；25歲以上35歲以下的人群，每年進(jìn)行超聲檢查一次，同時(shí)進(jìn)行乳腺查體12次，定期進(jìn)行自我檢查；年齡大于35歲的人群，每年進(jìn)行一次乳腺的正規(guī)檢查，每年要進(jìn)行一次鉬靶攝片，同時(shí)加做一次乳腺的超聲檢查，對于有家族史的人群， 每年要做一次乳腺的核磁檢查作為乳腺查體和鉬靶檢查的補(bǔ)充，同時(shí)考慮風(fēng)險(xiǎn)降低的策略。高風(fēng)險(xiǎn)的篩查人群還包括不典型性增生和小葉原位癌的人

9、群，對于這些人群，應(yīng)該采取預(yù)防性服用三苯氧胺，或者法樂通進(jìn)行五年的治療；對于有乳腺癌病史的這些高風(fēng)險(xiǎn)的人群， 主要采取每3-6月進(jìn)行一次體格檢查，連續(xù)進(jìn)行5年，以后每年1次，檢查內(nèi)容包括血常規(guī)的檢查、肝功能的檢查、肝臟B超、胸片以及骨掃描，可以適當(dāng)選用PET-CT的檢查，對于受體狀態(tài)不明，原來為陰性或不過度表達(dá)者建議雌激素、孕激素檢查和HER-2的確認(rèn)，另外還要每年進(jìn)行一次乳腺的X線攝片檢查，服用三苯氧胺，對于有子宮的病人，應(yīng)該進(jìn)行每年一次盆腔的例行檢查，對于已經(jīng)絕經(jīng)的病人，服用芳香化酶抑制劑或者給予卵巢抑制 劑，同時(shí)要監(jiān)測骨密度，如果發(fā)現(xiàn)有局部的復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的治療手段。減低風(fēng)險(xiǎn)

10、治療：無減低風(fēng)險(xiǎn)治療意愿的婦女進(jìn)行常規(guī)隨訪，有減低風(fēng)險(xiǎn)治療意愿的婦女則根據(jù)患者的要求進(jìn)行治療：對要求減低風(fēng)險(xiǎn)性全乳切除者，行雙乳全切術(shù)土乳房重建后常規(guī)隨訪；對要求非外科性減低風(fēng)險(xiǎn)治療者需先行盆腔檢查（子宮切除術(shù)者可免），然后予三苯氧胺（TAM ） 20mg/d連續(xù)服用5年并常規(guī)隨訪。3 乳腺鉬靶、超聲檢查的評估處理（1 ）乳腺鉬靶的評估處理：鉬靶結(jié)果為BI-RADS 1-2級的患者，按照一般的風(fēng)險(xiǎn)篩查流程進(jìn)行。鉬靶攝片結(jié)果為BI-RADS 3級的應(yīng)該3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查結(jié)果如果變?yōu)?級那么就轉(zhuǎn)入一般風(fēng)險(xiǎn)的篩查流程；如果仍為3級繼續(xù)3-6月復(fù)查；如無變化則降為2級，按一般的風(fēng)險(xiǎn)流程進(jìn)行篩查，

11、如果有變化建議進(jìn)行微創(chuàng)活檢技術(shù)或者開放手術(shù)活檢。鉬靶檢查結(jié)果為BI-RADS 4級或5級，要進(jìn)行微創(chuàng)切除活檢或者開放手術(shù)活檢。（2 ）乳腺超聲的評估處理：對于B超結(jié)果為BI-RADS 1級的，按一般風(fēng)險(xiǎn)篩查流程進(jìn)行。如果B超結(jié)果是BI-RADS 2級，對于高風(fēng)險(xiǎn)的人群，進(jìn)行微創(chuàng)切除活檢；對于一般風(fēng)險(xiǎn)的篩查人群 6-12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行超聲復(fù)查。如果乳腺超聲結(jié)果為BI-RADS 3級，對于高風(fēng)險(xiǎn)的篩查人群，要進(jìn)行微創(chuàng)切除的活檢；對于一般風(fēng)險(xiǎn)者3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行超聲復(fù)查，如果變?yōu)?級那么改為半年到一年進(jìn)行超聲復(fù)查，如果沒有變化，3-6個(gè)月內(nèi)再次復(fù)查，若無變化可以降為 2級，若有變化則進(jìn)行活檢。 對于乳腺超

12、聲結(jié)果為 BI-RADS 4級到5級 的篩查人群，建議進(jìn)行微創(chuàng)切除活檢或者開放手術(shù)活檢。（二）乳腺查體陽性或有癥狀者的診斷流程1.乳腺腫塊的診斷流程（1 ）對于具有乳腺腫塊，年齡小于30歲的婦女，首先要進(jìn)行乳腺的鉬靶片檢查。對于乳腺鉬靶片檢查結(jié)果為BI-RADS 0-2 級的：可以加做乳腺超聲檢查。a. 如果超聲結(jié)果為BI-RADS 1級，歸于一般風(fēng)險(xiǎn)的婦女篩查流程。b. 如果超聲結(jié)果為 BI-RADS 2級，腫塊為囊性那么采取細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果為良性者，每6個(gè)月進(jìn)行臨床檢查加超聲以及每年做一次乳腺的X線檢查，如果細(xì)針穿刺結(jié)果見到異形性細(xì)胞或者惡性細(xì)胞， 就要進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。 如果超

13、生結(jié)果為實(shí)性， 采取細(xì) 針穿刺細(xì)胞學(xué)或者空芯針穿刺、 微創(chuàng)手術(shù)切除的方法，取得病理學(xué)結(jié)果，對于其他的結(jié)果都 要采取6-12月進(jìn)行復(fù)查超聲。c. 如果超聲結(jié)果為 BI-RADS3級，發(fā)現(xiàn)了簇狀囊腫，要進(jìn)行微創(chuàng)活檢檢查，如果超聲結(jié)果為實(shí)性或不確定的腫塊，建議進(jìn)行穿刺或者手術(shù)活檢檢查，對于其它結(jié)果可以進(jìn)行3-6月的超聲復(fù)查。d. 如果超聲結(jié)果為BI-RADS 4-5 級，建議進(jìn)行穿刺和手術(shù)切除的活檢檢查。如果乳腺X線檢查為BI-RADS 3級：要結(jié)合乳腺超聲的 BI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)，那么篩查標(biāo)準(zhǔn)和BI-RADS 2級相同。如果乳腺X線檢查BI-RADS 4-5 級，直接建議進(jìn)行活檢取得病理學(xué)資料。

14、(2)對于年齡小于30歲，發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊的患者應(yīng)該常規(guī)的進(jìn)行B超檢查，根據(jù)B超結(jié)果和BI-RADS分級，診斷流程如下：如果超聲結(jié)果為BI-RADS 1級，歸于一般風(fēng)險(xiǎn)的婦女的篩查流程。如果超聲結(jié)果為BI-RADS 2級，同時(shí)超聲結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫塊為單純的囊腫，進(jìn)行細(xì)針穿刺的細(xì)胞學(xué)檢查，如果結(jié)果為良性，每6個(gè)月進(jìn)行一次臨床查體，每年進(jìn)行一次超聲檢查；如果穿刺結(jié)果看見異形性細(xì)胞或者惡性細(xì)胞那么就要進(jìn)行手術(shù)的活檢獲得病理學(xué)資料。 如果超聲結(jié)果腫塊為纖維腺瘤，參與篩查的患者年齡小于25歲且腫瘤小于2cm時(shí)，可以進(jìn)行3-6個(gè)月的觀察，如果3-6個(gè)月之后復(fù)查腫塊有變化，可以進(jìn)行手術(shù)切除或微創(chuàng)切除活檢并進(jìn)行治療。如

15、果 B超結(jié)果為其它，可以 6-12個(gè)月之內(nèi)進(jìn)行超聲復(fù)查。如果超聲結(jié)果為BI-RADS 3級，發(fā)現(xiàn)簇狀囊性的腫物，建議進(jìn)行微創(chuàng)切除活檢；如果腫塊為實(shí)性的或不確定的腫塊，建議進(jìn)行組織活檢，其中包括細(xì)針、空芯針、或者是微創(chuàng)切除、開放手術(shù)等手段，對于其它結(jié)果，建議進(jìn)行3-6個(gè)月超聲復(fù)查。超聲結(jié)果為BI-RADS 4 -5 級的，乳腺X線檢查之后行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢或者進(jìn)行 空芯活檢或者進(jìn)行手術(shù)活檢。2 乳腺不對稱性增厚的診斷流程乳腺不對稱性增厚是指乳腺組織中出現(xiàn)局部較正常腺體明顯增厚的區(qū)域，觸診為“局限性團(tuán)塊或片狀厚腺體”，單側(cè)，邊界欠清，大小難以測定。不對稱腺體增厚/結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀的乳腺癌占該癥狀患

16、者的 78%。(1 )乳腺超聲和/或乳腺X線檢查，BI-RADS 13級：他莫西芬20mg/d ,或 法樂通30mg/d，治療1月，癥狀緩解者定期隨診。服他莫西芬或法樂通治療 1月，無明顯緩解或經(jīng)治療緩解，近期又出現(xiàn)不對稱性腺體增厚/結(jié)節(jié)或上述藥物治療后原不對稱增厚腺體出現(xiàn)軟化，但腺體中仍存在孤立、質(zhì)地較硬的結(jié)節(jié)者，要進(jìn)行組織活檢。合并乳進(jìn)行組織活檢。有乳腺癌家族史、對側(cè)乳腺癌病史等高危因素，或恐癌情緒嚴(yán)重者，也建 議進(jìn)行組織活檢。若發(fā)現(xiàn)囊性、實(shí)性和不確定性腫塊，參照乳腺腫塊診斷流程同類情況的活檢指引。(2 )乳腺超聲和/或乳腺X線檢查，BI-RADS 45級：建議進(jìn)行活檢獲得病 理學(xué)資料。3

17、.觸診陰性的乳頭溢液診斷流程乳頭溢液是指非哺乳期乳頭主動(dòng)性或被動(dòng)性流出液體，包括乳頭分泌膏樣物。(1 )雙側(cè)溢乳： 有 妊娠可能者進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，如果妊娠試驗(yàn)陽性，咨詢產(chǎn)科醫(yī)師，常規(guī)檢查即可。 如果妊娠試驗(yàn)陰性， 就要進(jìn)行內(nèi)分泌檢查，進(jìn)行血清的泌乳素和促甲狀 腺激素的檢查。如果泌乳素大于100ug/L ，高度考慮泌乳素瘤或者腦垂體微腺瘤的可能；大于200ug/L ，絕大多數(shù)為泌乳素瘤;泌乳素小于100ug/L ，考慮為高泌乳素血癥。如果促甲狀腺素增高，一般考慮為原發(fā)性甲狀腺功能減退。(2 )單側(cè)溢乳或單/雙側(cè)多孔清水樣溢液：年齡小于40歲的患者可以觀察， 囑患者停止擠壓乳房，若溢液性質(zhì)改變及時(shí)就

18、診，必要時(shí)進(jìn)行乳管內(nèi)窺鏡檢查、乳腺的X線攝片和超聲檢查等。年齡大于 40歲的要加做乳腺的 X線檢查，同時(shí)囑患者停止擠壓乳房， 如果溢液性質(zhì)改變到醫(yī)院就診，必要時(shí)行乳管內(nèi)窺鏡的檢查以及超聲檢查。(3 )漿液性、血性、或漿液血性溢液： 乳腺的X線檢查同時(shí)進(jìn)行乳管內(nèi)窺鏡檢查作 為首選，不具有這些條件的地方可以選擇乳管造影。如果乳管內(nèi)窺鏡檢查或者乳管造影發(fā)現(xiàn)有病變，要進(jìn)行活檢或者手術(shù)。如果乳管內(nèi)窺鏡檢查和乳管造影沒有發(fā)現(xiàn)病變，同時(shí)進(jìn)行X線檢查BI-RADS分級為0-3級的，我們進(jìn)行3個(gè)月的隨訪。如果溢液沒有明顯好轉(zhuǎn)，再次進(jìn)行乳管鏡檢查，如果乳管鏡檢查結(jié)果有異常，進(jìn)行手術(shù)治療，如果結(jié)果仍然沒有異常，可以

19、進(jìn)行乳管沖洗液的液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT )，如果發(fā)現(xiàn)異常則手術(shù)活檢，無異常則進(jìn)行進(jìn)一步隨訪。如果同時(shí)進(jìn)行的乳腺X攝片為BI-RADS 4 5 級，應(yīng)該在全面檢查評估之后進(jìn)行手術(shù)活檢。對于乳頭溢液為血性的， 還可以進(jìn)行乳管鏡沖洗液的細(xì)胞學(xué)檢查， 結(jié)果異常者，要進(jìn)行 手術(shù)活檢；如果沒有異常則結(jié)合臨床檢查進(jìn)行綜合考慮。對于妊娠期的血性溢液，妊娠中期可以選擇進(jìn)行乳管內(nèi)窺鏡的檢查。4 乳房皮膚改變的診斷流程乳房皮膚改變主要表現(xiàn)為皮膚橘皮樣變、 紅腫、乳頭脫屑、糜爛、皮膚潰瘍及皮膚淺表 靜脈曲張等。常見于浸潤性乳腺癌、濕疹樣乳腺癌(Paget's 病)、乳腺結(jié)核、導(dǎo)管擴(kuò)張癥、急性乳腺炎以及乳腺濕疹等疾病。(1 )對于乳房皮膚改變，首選乳腺的X線檢查和/或乳腺超聲檢查。(2 )進(jìn)行乳腺X線檢