急性腎損傷病例分析

1、.急性腎損傷病例分析急性腎損傷病例分析.患者基本情況女 70歲 150cm 45kg 入院日期：12.4（急診）入院診斷：后循環(huán)缺血否認(rèn)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病入院后給與阿司匹林腸溶片、丁苯酞軟膠囊、瑞舒伐他汀鈣片、舒血寧注射液、前列地爾注射液、頭孢哌酮舒巴坦治療。入院后患者體溫高，間斷給與退熱藥物，12.8患者轉(zhuǎn)入感染科治療；日期肌酐（41-81umom/l）12.664.912.103712.1535.112.2131112.22437.812.23539.812.24621.2.12.8 轉(zhuǎn)入感染科后患者應(yīng)用藥物如下表藥品名稱藥品名稱用法用量用法用量用藥時(shí)間用藥時(shí)間吸入用異丙托溴胺溶液2

2、.5ml bid12.812.24鹽酸溴己新葡萄糖100ml ivgtt bid12.812.23左氧氟沙星0.6g ivgtt qd12.812.14五水頭孢唑林2g ivgtt q8h 12.812.14哌拉西林他唑巴坦2.5g ivgtt q8h12.1512.21萬(wàn)古霉素1g ivgtt q12h 12.1512.21日期肌酐（41-81umom/l）12.664.912.103712.1535.112.2131112.22437.812.23539.812.24621.2.腎毒性-是萬(wàn)古霉素常見不良反應(yīng)之一，有文獻(xiàn)報(bào)道在不同人群中萬(wàn)古霉素腎毒性的發(fā)生率為 5% 43%。紅人綜合征-與

3、藥物純度和輸注速率有關(guān)。耳毒性其他-胃腸道反應(yīng)、血細(xì)胞減少等.1、吸收：口服不吸收，生物利用度可忽略不計(jì)。2、分布：蛋白結(jié)合率為30%55%，終末期腎衰患者平均降低18%。除腦脊液外在各種體液中均廣泛分布，包括胸腔液、心包液、腹水、滑膜液、尿液等。3、代謝與排泄：萬(wàn)古霉素體內(nèi)基本不代謝，所給劑量90%以原型經(jīng)腎排出。 正常腎功能時(shí)萬(wàn)古霉素t1/2 成人為46h，兒童為511h，早產(chǎn)兒為4.321.6h。 腎衰竭者半衰期延長(zhǎng)，無(wú)尿患者萬(wàn)古霉素t1/2為7.5d，但有個(gè)別報(bào)道長(zhǎng)達(dá)17.819.8d。 .1、高谷濃度2、高給藥劑量3、低蛋白血癥4、合用腎毒性藥物5、個(gè)體差異（基礎(chǔ)腎功能、用藥時(shí)間、年

4、齡等）.既往推薦 萬(wàn) 古 霉 素 維 持 治 療 血 藥 谷 濃 度 在 510 mg / L。后來發(fā)現(xiàn)萬(wàn) 古 霉 素 血 藥 谷 濃 度10 mg /L可以誘導(dǎo)萬(wàn)古霉素中介耐藥金黃色葡萄球菌株( VISA) 的產(chǎn)生。為了避免耐藥菌株的產(chǎn)生，2009 年 IDSA 制定的萬(wàn)古霉素治療指南和2011 年 IDSA 制定的 MRSA 感染治療指南推薦將萬(wàn)古霉素的血藥谷濃度維持在 1520 mg /L，以達(dá)到最佳治療效果。然而，萬(wàn)古霉素的治療窗較窄，萬(wàn)古霉素血藥谷濃度升高與腎毒性發(fā)生有著明顯的相關(guān)性，萬(wàn)古霉素血藥谷濃度15 mg /L 是腎毒性發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。.隨著萬(wàn)古霉素的廣泛使用，MASA對(duì)

5、萬(wàn)古霉素的敏感性逐漸降低，萬(wàn)古霉素對(duì) MASA的 MIC 逐漸升高，這種現(xiàn)象被稱為“萬(wàn)古霉素的 MIC 漂移”。一些臨床醫(yī)生為了達(dá)到上述目標(biāo)，選擇增加萬(wàn)古霉素的用藥劑量。2011 年 IDSA 制定的MASA感染治療指南推薦萬(wàn)古霉素單次劑量不超過2 g，日劑量不超過4 g。 高給藥劑量：每天4g .由于萬(wàn)古霉素高劑量給藥的安全性尚未得到證，故當(dāng)常規(guī)劑量不能獲得滿意臨床治療效果時(shí)，可考慮更換其他藥物（利奈唑胺、替加環(huán)素、達(dá)托霉素），不建議使用高劑量。 說明書提示：通常用鹽酸萬(wàn)古霉素每天2g（效價(jià)），可分為每6小時(shí)500mg或每12小時(shí)1g，每次靜滴在60分鐘以上，可根據(jù)年齡、體重、癥狀適量增減。

6、老年人每12小時(shí)500mg或每24小時(shí)1g，每次靜滴在60分鐘以上。 2012 年制定的萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量中國(guó)專家共識(shí)常規(guī)推薦劑量是每天2 g，每 12 h 1 g，可按年齡、體重、病情嚴(yán)重程度適量增減。2011年IDSA指南推薦：腎功能正常的成年患者給藥劑量為每次15-20mg/kg（依據(jù)實(shí)際體重計(jì)算），每8-12h給藥一次。.目前臨床檢測(cè)的萬(wàn)古霉素血藥濃度為總血藥濃度，主要由 2 種形式構(gòu)成，一部分與蛋白結(jié)合，另一部分以游離形式存在，萬(wàn)古霉素的平均蛋白結(jié)合率接近 50%，但其在不同個(gè)體之間差異非常大。 以游離形式存在的萬(wàn)古霉素能夠到達(dá)感染部位發(fā)揮抗菌作用。. 嚴(yán)重低蛋白血癥(白蛋白25g

7、/L) 可以影響萬(wàn)古霉素的游離血藥濃度，使萬(wàn)古霉素腎毒性的發(fā)生率明顯增加。 當(dāng)某個(gè)體本身萬(wàn)古霉素的蛋白結(jié)合率低再加上發(fā)生低蛋白血癥，其體內(nèi)游離萬(wàn)古霉素血藥濃度將會(huì)大幅升高，而萬(wàn)古霉素 90% 經(jīng)腎臟排出，因此體內(nèi)游離萬(wàn)古霉素血藥濃度越高，其對(duì)腎臟的毒性作用就可能就越大。日期12.0612.1012.1512.1512.21白蛋白40-55g/L28.921.923.720.6.有研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用萬(wàn)古霉素時(shí)腎毒性的發(fā)生率為5% ，與其他腎毒性藥物合用時(shí)，腎毒性的發(fā)生率升高至 35%，并且當(dāng)萬(wàn)古霉素與其他腎毒性藥物合用時(shí)，不僅會(huì)使腎毒性發(fā)生率升高，還可以促進(jìn)腎衰竭。.基礎(chǔ)腎功能萬(wàn)古霉素相關(guān)的腎損

8、傷 常 與 多 種 因 素 有 關(guān)，其 中 血 肌 酐 基 礎(chǔ) 值 150 mol / L、腎小球?yàn)V過率降低和用藥前即存在急性腎損傷是萬(wàn)古霉素腎毒性發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 .用藥時(shí)間萬(wàn)古霉素的治療時(shí)間被認(rèn)為是導(dǎo)致腎毒性發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究表明萬(wàn)古霉素腎毒性發(fā)生的時(shí)間大多集中在用藥第6 14 天，其中發(fā)生腎毒性最快者出現(xiàn)在用藥后第 3 天。因此，2009 年IDSA 制定的萬(wàn)古霉素治療指南推薦在第 4 次給藥前監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素血藥濃度是非常有必要的。. 高齡：老年人存 在 生理性的腎功能減退，若忽略了內(nèi)生肌酐清除率的變化，則會(huì)導(dǎo)致萬(wàn)古霉素給藥劑量偏高。 心衰：心衰的患者，由于對(duì)容量的監(jiān)管要求非常高，會(huì)使得利尿劑呋塞米的使用量大為增加； 對(duì)于各種原因的休克，常伴有低血壓的過程，進(jìn)而腎血流量下降灌注不足，導(dǎo)致腎臟近端小管上皮細(xì)胞缺血缺氧，出現(xiàn)細(xì)胞線粒體功能障礙。 當(dāng)這些患者合并感染時(shí)，為了治療需求，使用萬(wàn)古霉素等有腎毒性或?qū)δI功能有影響的抗感染藥物時(shí)，發(fā)生 AKI的風(fēng)險(xiǎn)增加。 .1、持續(xù)泵入 目前臨床研究仍未能證明持續(xù)泵入可改善患者預(yù)后，但發(fā)現(xiàn)持續(xù)泵入可以降低患者腎毒性發(fā)生率。提示選擇持續(xù)泵入給藥方式可能會(huì)降低萬(wàn)古霉素腎毒性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。