長城5.5事故.

1、20142014年年5 5月月1616日日工程技術分公司工程技術分公司2 / 41 2014年5月5日13時37分，長城鉆探工程公司鉆井二公司興隆臺項目部50564鉆井隊在遼河油田興隆臺采油廠馬古H209CH井起井架施工過程中，發(fā)生井架傾倒亡人事故，造成1人死亡。馬古H209CH井位于遼寧省大洼縣田家鎮(zhèn)馬圈子村南300米左右，是一口側鉆水平井，工況為設備安裝起井架作業(yè)。簡簡 況況圖：井架傾倒現(xiàn)場照片3 / 41事故經(jīng)過及應急處置事故經(jīng)過及應急處置事故原因分析事故原因分析事故責任認定及責任追究事故責任認定及責任追究下一步重點工作下一步重點工作目目 錄錄4 / 41一、事故單位的基本情況一、事故單

2、位的基本情況（一）施工單位基本情況鉆井二公司始建于1974年，現(xiàn)有員工3385人，擁有各種設備4202臺套，主要設備1091臺套，新度系數(shù)為0.43，固定資產(chǎn)原值26億元，凈值11.09億元，國內(nèi)現(xiàn)有鉆井隊33支。鉆井二公司興隆臺項目部50564隊，具有集團公司乙級資質（中油資質委辦201410號文），現(xiàn)有員工45人，實行四班二倒工作制度。其中：高中以上學歷16人，大專以上學歷13人，（合同化員工12人，市場化員工33人），均取得相應上崗資格證。5 / 41 一、事故單位的基本情況一、事故單位的基本情況圖：50546鉆井隊隊伍資質文件6 / 41（二）監(jiān)督基本情況本井由鉆井二公司HSE監(jiān)督站、

3、項目部安全管理人員不定期巡回監(jiān)督檢查，HSE監(jiān)督員楊振平楊振平駐井監(jiān)督，該監(jiān)督于2013年取得集團公司HSE監(jiān)督資格證書。一、事故單位的基本情況一、事故單位的基本情況圖：監(jiān)督楊振平任職資格證書7 / 41剎把操作人員：王王 旭旭 (隊長)2005年畢業(yè)于沈陽機械工業(yè)學校，機電技術應用專業(yè)2005年參加工作，鉆工2006-2007年，鉆井隊司鉆2008年-2013年2月，鉆井隊副隊長2013年2月-6月，鉆井隊指導員2013年6月，鉆井隊隊長。（三）剎把操作人員情況（三）剎把操作人員情況一、事故單位的基本情況一、事故單位的基本情況8 / 41大班司鉆 徐德軍徐德軍，男，1974年10月21日出生

4、，1993年參加工作，合同化員工。1993年07月-2004年04月，運輸修配三廠、錦華一廠 焊工；2004年04月-2007年02月，四分公司鉆井隊鉆工；2007年02月-2009年05月，修井一隊副司鉆、司鉆；2009年05月-2010年05月，生產(chǎn)服務公司機泵房工；2010年05月-2014年5月， 興隆臺項目部50564隊，大班司鉆。在2012年分別接受了HSE、司鉆作業(yè)、硫化氫防護、井控培訓。（四）傷亡人員情況（四）傷亡人員情況一、事故單位的基本情況一、事故單位的基本情況9 / 41（五）裝備基本情況50564鉆井隊所用鉆機類型為ZJ45J，1996年8月投入使用。2010年3月由寶

5、雞石油機械廠更新改造了井架及人字架，主體設備定期大修。2012年8月由石油工業(yè)井下工具質量監(jiān)督檢驗中心進行資質評估檢測，有效期至2014年8月。一、事故單位的基本情況一、事故單位的基本情況圖：50564隊資質評估報告10 / 412013年6月游動系統(tǒng)大修。2014年3月絞車大修。2011年6月、2013年6月和2014年5月分別更換3臺190柴油機。鉆機主體設備均在使用周期內(nèi)。（五）裝備基本情況一、事故單位的基本情況一、事故單位的基本情況11 / 41事故單位的基本情況事故單位的基本情況事故經(jīng)過及應急處置事故經(jīng)過及應急處置事故原因分析事故原因分析事故責任認定及責任追究事故責任認定及責任追究下

6、一步重點工作下一步重點工作目目 錄錄12 / 4150564隊于2014年4月30日開始搬遷，5月4日向項目部匯報具備井架起升條件，項目部向鉆井二公司匯報，生產(chǎn)協(xié)調科通知裝備科、質量安全環(huán)?？葡嚓P人員5月5日到現(xiàn)場，組織起升井架作業(yè)。5月5日裝備科工程師劉慶欣與監(jiān)督站站長王國權到達現(xiàn)場，確認井架起升前的各項準備工作已經(jīng)就緒。12時10分，召開了現(xiàn)場井架起升的準備會議。二、事故經(jīng)過及應急處置二、事故經(jīng)過及應急處置（一）事故經(jīng)過13 / 41 項目部副經(jīng)理董恩紅負責現(xiàn)場指揮，用對講機與鉆臺溝通； 隊長王旭負責操作剎把； 大班司鉆徐德軍負責操作緩沖氣缸，用對講機報起升懸重變化； 井架工唐興龍負責觀察

7、起升滑輪是否正常運轉、大繩是否跳槽以及井架到位后安裝井架與人字架的固定U型卡； 帶班隊長李曉峰、朱亮在場地兩側負責觀察滑輪、大繩運轉和懸吊繩索情況； 大班司機郝景偉負責柴油機運轉； 其余人員撤至安全區(qū)域。一是明確崗位分工。一是明確崗位分工。會議提出如下要求:二、事故經(jīng)過及應急處置二、事故經(jīng)過及應急處置14 / 41 各崗位按照起放井架操作規(guī)程平穩(wěn)操作，先試起兩次試起兩次，進行檢查確認后再正式起井架； 機房1、2#柴油機并車運行，轉速在800r/min左右，輔助發(fā)電機供電運行； 鉆臺掛合輔助剎車，絞車低速I擋平穩(wěn)起升井架。二是提出操作要求。二是提出操作要求。會議提出如下要求:二、事故經(jīng)過及應急處

8、置二、事故經(jīng)過及應急處置15 / 41隊長、帶班隊長、大班司鉆、司鉆隊長、帶班隊長、大班司鉆、司鉆四個崗位分別對活繩頭、死繩固定器、絞車、剎車、井架固定、起放井架大繩、滑輪等關鍵部位進行獨立檢查。會議提出如下要求:三是采用三是采用“ “四重覆蓋法四重覆蓋法” ”進行檢查。進行檢查。二、事故經(jīng)過及應急處置二、事故經(jīng)過及應急處置16 / 41隊長、帶班隊長、大班司鉆、司鉆進行四重覆蓋四重覆蓋檢查。由鉆井二公司裝備科劉慶欣牽頭，監(jiān)督站王國權等人按照“ZJ45鉆機起井架批準書”檢查項目進行復查。劉慶欣用風速儀現(xiàn)場測量風速為西北風2-3級，符合井架起升條件。經(jīng)共同確認簽署確認簽署批準書，同意井架起升。1

9、212點點2020分：分：二、事故經(jīng)過及應急處置二、事故經(jīng)過及應急處置圖：起放井架批準書17 / 415056450564隊事故現(xiàn)場人員分布圖隊事故現(xiàn)場人員分布圖18 / 411212時時3030分分左右，現(xiàn)場指揮下令試起。第一次試起：第一次試起：大班司鉆徐德軍將井架兩側的緩沖氣缸伸出。隊長王旭鳴一聲長笛后開始第一次試起井架，試起高度20cm左右，摘掉低速氣開關，指重表懸重顯示為75t（符合正常起升載荷），剎住剎車懸停10分鐘。帶班隊長李曉峰和朱亮對井架、底座、起升滑輪等部位再次進行了檢查，確認沒有問題后，通過對講機告知鉆臺。隊長王旭掛合輔助剎車，鳴笛緩慢下放井架至地面安裝支架。二、事故經(jīng)過及

10、應急處置二、事故經(jīng)過及應急處置19 / 41第二次試起：第二次試起：隊長王旭鳴一聲長笛后開始第二次試起井架，試起高度20cm左右，摘掉低速氣開關，指重表懸重顯示為75t（符合正常起升載荷），剎住剎車懸停10分鐘。帶班隊長李曉峰和朱亮對井架、底座、起升滑輪等部位再次進行了檢查，確認沒有問題后，通過對講機告知鉆臺，隊長王旭掛合輔助剎車，鳴笛緩慢下放井架至地面安裝支架。經(jīng)過兩次試起，確認沒有問題。二、事故經(jīng)過及應急處置二、事故經(jīng)過及應急處置20 / 411212時時5050分分鉆臺一聲長笛后正式起升井架，天車頭抬起指重表懸重顯示為75t，當游車行駛接近二層臺時，發(fā)現(xiàn)游車上端可能與二層臺左側前門檔桿發(fā)

11、生刮碰，于是停止起升。檢查確認后，隊長王旭掛合輔助剎車，鳴笛下放井架至地面安裝支架，將二層臺左側前門檔桿收回復位。1313時時1010分分按照要求又進行了兩次試起，試起正常。 正式起升井架：正式起升井架：二、事故經(jīng)過及應急處置二、事故經(jīng)過及應急處置圖：井架地面安裝示意圖21 / 411313時時3030分分再次正式起升井架，起升過程中懸重由75t逐漸降低，當隊長王旭觀察伸出的井架緩沖氣缸接近人字架時，開始緩低速氣開關（王國權和劉慶欣聽到放氣聲音）、輕帶剎車控制絞車速度，同時大班司鉆徐德軍操控緩沖氣缸。二、事故經(jīng)過及應急處置二、事故經(jīng)過及應急處置圖：井架立起就位階段示意圖22 / 41隊長王旭觀

12、察井架即將起升到位，隨即左手摘掉絞車低速離合器，右手下壓剎把，此時發(fā)現(xiàn)滾筒運轉異常，摘掉總車離合器，滾筒仍然運轉，導致左側起升大繩翻轉導向滑輪基座耳板斷開。二、事故經(jīng)過及應急處置二、事故經(jīng)過及應急處置圖：斷裂的滑輪基座耳板23 / 41右側起升大繩翻轉導向滑輪基座與底座工字梁焊口撕開，井架隨即倒向鉆機后方，此時為1313時時3737分分。二、事故經(jīng)過及應急處置二、事故經(jīng)過及應急處置圖：井架傾倒位置示意圖24 / 41隨后項目部副經(jīng)理董恩紅在緊急集合點清點人數(shù)，發(fā)現(xiàn)除大班司鉆徐德軍被擠壓在井架與鉆臺面之間外，其他人員均到場。事故發(fā)生后，現(xiàn)場立即上報鉆井二公司，啟動應急預案，鉆井二公司同時向長城鉆

13、探公司匯報；長城鉆探公司安排東部HSE監(jiān)督中心第一時間趕赴現(xiàn)場，組織施救，全力救助傷員，保護事故現(xiàn)場，并立即向集團公司安全環(huán)保與節(jié)能部、工程技術分公司匯報。14時40分經(jīng)遼寧省遼河公安局法醫(yī)鑒定，大班司鉆徐德軍死亡。二、事故經(jīng)過及應急處置二、事故經(jīng)過及應急處置圖：井架傾倒后遇難大班司鉆所處位置示意圖25 / 41事故單位的基本情況事故單位的基本情況事故經(jīng)過及應急處置事故經(jīng)過及應急處置事故原因分析事故原因分析事故責任認定及責任追究事故責任認定及責任追究下一步重點工作下一步重點工作目目 錄錄26 / 41三、事故原因分析三、事故原因分析（一）起井架操作人員技能差，井架即將起升到位時，采取減速措施滯

14、后，造成井架拉倒SY/T6058-2004自升式井架起放作業(yè)規(guī)程規(guī)定“當井架起升至70-80或井架離緩沖器活塞頭2m左右時，采取減速措施，使井架緩慢靠在緩沖器活塞頭上”。 本起事故的主要原因如下：圖：井架傾倒后遇難大班司鉆所處位置示意圖27 / 41三、事故原因分析三、事故原因分析而在本次操作中，“當隊長王旭觀察伸出的井架緩沖氣缸接近人字架時，開始緩低速氣開關”，據(jù)現(xiàn)場調查，操作人員說當時距離為1米左右，表現(xiàn)為減速操作滯后，造成井架運行速度過快，是引發(fā)事故的主要原因。同時，在井架即將起升到位時，操作人員隨即左手摘掉絞車低速離合器，右手下壓剎把，此時發(fā)現(xiàn)滾筒運轉異常后，行為慌亂，沒能立即摘掉總離

15、合器，操作滯后，也是引發(fā)事故的一個原因。圖：井架傾倒后遇難大班司鉆所處位置示意圖28 / 41三、事故原因分析三、事故原因分析（二）起井架操作的程序沒有嚴格執(zhí)行行業(yè)標準規(guī)定程序SY/T6058-2004自升式井架起放作業(yè)規(guī)程規(guī)定，起井架的程序為：試起、掛合輔助剎車、掛合緩沖器、起井架。而在本次起井架操作中，在起井架前，操作人員沒有先掛合輔助剎車，而開始起井架，造成起井架后期速度控制難度大，也是引發(fā)事故的一個原因。圖：井架傾倒后遇難大班司鉆所處位置示意圖29 / 41（三）放氣閥內(nèi)有異物，導致放氣減慢，也是引發(fā)事故的一個原因 經(jīng)現(xiàn)場解剖低速離合器閥件，發(fā)現(xiàn)兩個快速放氣閥中，有一個內(nèi)部有異物（3m

16、m*30mm老化橡膠條與繼氣器密封圈材質和直徑相同），卡在放氣閥里，使低速離合器的放氣能力下降為86.85%，造成該低速離合器放氣速度受到影響，不能滿足石油鉆機絞車（SY/T5532-2010）6.3.7條款：放氣時間小于放氣時間小于4S4S的規(guī)定的規(guī)定。三、事故原因分析三、事故原因分析圖：快速放棄閥內(nèi)異物30 / 41（四）起井架前風險分析不到位，沒能識別出井架向后傾倒的風險，造成人員傷亡。三、事故原因分析三、事故原因分析圖：向后傾倒的井架31 / 41（五） 起井架前的檢查不到位，也是引發(fā)事故的一個原因雖然在起井架前，鉆井隊進行了“四重覆蓋法 ”檢查，機關人員進行了復查，簽署了起井架批準書

17、。但卻沒有發(fā)現(xiàn)氣路存在異物的異常情況，也沒有發(fā)現(xiàn)二層臺左側前門檔桿沒有收回復位，造成第一次起井架被迫中途停止，整改后重新起井架。起井架時，指重表也沒有安裝記錄卡片，均是檢查不嚴不細，流于形式的表現(xiàn)。三、事故原因分析三、事故原因分析32 / 41事故單位的基本情況事故單位的基本情況事故經(jīng)過及應急處置事故經(jīng)過及應急處置事故原因分析事故原因分析事故責任認定及責任追究事故責任認定及責任追究下一步重點工作下一步重點工作目目 錄錄33 / 41四、事故責任認定及責任追究四、事故責任認定及責任追究 這是一起因管理不到位引發(fā)的亡人事故，為深刻汲取事故教訓，舉一反三，防范類似事故的發(fā)生，保證安全生產(chǎn)，依據(jù)中國石

18、油天然氣集團公司生產(chǎn)安全事故責任管理人員處分暫行辦法，對該事故負有相關責任的人員處理如下： 34 / 411. 隊長王旭，作為鉆井隊HSE第一責任人，又是本起事故直接責任人，給予留用察看1年處分。 （一）直接責任四、事故責任認定及責任追究四、事故責任認定及責任追究2興隆臺項目部副經(jīng)理董恩紅，是項目部的設備管理責任人，對事故負有主要領導責任，給予行政降職處分。3興隆臺項目部經(jīng)理金廣富，是項目部的HSE第一責任人，對事故負有重要領導責任，給予行政降級處分，免去興隆臺項目部經(jīng)理職務。4興隆臺項目部黨總支書記劉永生，是項目部的HSE第一責任人，對事故負有重要領導責任，給予行政降級處分，免去興隆臺項目部

19、黨總支書記職務。（二）管理責任35 / 415鉆井二公司副經(jīng)理劉文田，是該公司的設備管理責任人，對事故負有主要領導責任，給予行政記大過處分。6鉆井二公司經(jīng)理王立波，是該公司的HSE第一責任人，對事故負有重要領導責任，給予行政記過處分。7鉆井二公司黨委書記閆玉鵬，是該公司的HSE第一責任人，對事故負有重要領導責任，給予行政記過處分。（三）領導責任四、事故責任認定及責任追究四、事故責任認定及責任追究36 / 41事故單位的基本情況事故單位的基本情況事故經(jīng)過及應急處置事故經(jīng)過及應急處置事故原因分析事故原因分析事故責任認定及責任追究事故責任認定及責任追究下一步工作要求下一步工作要求目目 錄錄37 /

20、41各企業(yè)要舉一反三，深刻汲取事故教訓，梳理各類井架的起放操作流程和規(guī)定，查漏補缺，同時做好設備說明書與操作流程之間的轉化，優(yōu)化完善操作流程，有效指導現(xiàn)場操作。要組織開展鉆井、井下作業(yè)、交通運輸?shù)雀黝悩I(yè)務的電、氣、液動力系統(tǒng)、制動系統(tǒng)的專項安全檢查。尤其要加強起井架等高風險作業(yè)的檢查，定期對氣控閥件進行檢修保養(yǎng)，并登記備案，防止異物進入氣控管線，每次起放井架都必須吹掃氣路 。1.1. 加強事故資源利用，認真吸取事故教訓加強事故資源利用，認真吸取事故教訓 五、下一步工作要求五、下一步工作要求38 / 41基層隊伍的每一個崗位均有自己的操作職責，關鍵操作要由對應崗位來負責，高崗不能代替低崗操作。同

21、時要加強崗位員工技能培養(yǎng)，鉆井隊的司鉆、大班司鉆等關鍵崗位應在相鄰崗位經(jīng)過長時間的鍛煉，熟練掌控操作技能，保障關鍵操作的安全。2. 2. 加強操作人員崗位管理，嚴格崗位操作職責加強操作人員崗位管理，嚴格崗位操作職責 五、下一步重點工作五、下一步重點工作39 / 41要加強基層隊伍操作規(guī)程和操作流程的培訓，讓員工了解掌握標準操作流程。要加強隊伍復產(chǎn)、人員崗位調整、工作環(huán)境變更時的教育培訓，尤其要重視長期停工隊伍開工前的現(xiàn)場培訓。要加強風險分析能力培訓，讓員工能識別作業(yè)的全部風險，會采取有效的規(guī)避風險措施。要加強隊伍執(zhí)行力建設，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，按操作流程操作，不得逾越程序，僥幸冒險。要加強基層隊伍崗位職責落實，要將每一項工作落實到崗位上，強化員工考核管理，加強人員責任心，強化每一生產(chǎn)環(huán)節(jié)的職責落實。設備維修換件要有記錄，作業(yè)前的檢查不能走形式。3. 3. 加強基層隊伍建設，提高隊伍工作能力加強基層隊伍建設，提高隊伍工作能力 五、下一步重點工