莫西病例討論

1、會計學1莫西病例討論莫西病例討論病例介紹1討 論2總 結3病例分享指 標評分Confusion0Urea 7 mmol/L0Respiratory rate30/min0Blood pressure (SBP90 mmHg or DBP 60 mmHg)0Age 65 years1血 常 規(guī)： WBC 10.99109L , N 86.5 CRP 300.00 mg/L ,PCT: 0.39 ng/ml (0-0.5)血 常 規(guī)： WBC 9.27109L , N 88.2 CRP 294.00 mg/L ,PCT: 2.1 ng/ml (0-0.5)血 常 規(guī)： WBC 7.7109L ,

2、N 67.6 CRP 24.6.00 mg/L ,PCT: 0.5ng/ml (0-0.5)哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦莫西沙星莫西沙星泰能泰能第3日第9日第1日老年CAP患者應及早采取積極措施控制感染，重視早期表現，及時處理原發(fā)病，消除各種誘因，提高搶救的成功率。 2015中國成人社區(qū)獲得性肺炎臨床實踐指南p 臨床表現臨床表現 胸部影像學檢查胸部影像學檢查1IshidaT，MiyashitaN，NakahamaC Clinical differentiationof atypical pneumonia using Japanese guidelinesJ Respirology，20

3、07，12( 1) :104-110指 標評分危險程度治療建議Confusion11分 低危 = 2分 中危3分 高危01分建議門診治療 2分建議住院治療 3分建議入住ICUUrea 7 mmol/L1Respiratory rate30/min1Blood pressure (SBP90 mmHg or DBP 60 mmHg)1Age 65 years1Lim WS, et al. Thorax. 2003;58:377-382.27PSI評分患者特征得分年齡 男性年齡-10 女性年齡+10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態(tài)改變+20RR30

4、 次/分+20SBP90mmHg+20體溫低于35度或高于40度+15PSI評分患者特征得分pH30mg/dl +20鈉130 mq/dl+20GLU250mg/dl+10Hct30%+10PaO2 60 mmHg 或 氧飽和度 90%+10胸膜滲出液+10年齡50歲，左側表格所列體征危險因素評估是否 得分130 V級門診治療觀察24小時住院治療，評估疾病嚴重程度E.Polverino et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11.危險I級評分標準PSI1CURB-652年代19972003主要內容20個臨床及實驗室指標分為5個風險等級分為輕度，中度，重癥在

5、CUBR基礎上添加“年齡65歲作為第5項評價標準”優(yōu)點可很好的區(qū)分患者應接受門診治療還是住院治療簡單易行1.Fine MJ et al. N Engl J Med.1997;336:243-250. 2.Lim WS etal.Thorax.2003;58:377-382. 不同治療場所PSI與CUBR-65的使用有所差異：門，急診住院ICUCURB-65PSI在不同治療場所恰當使用CURB-65，PSI評分標準對患者進行病情評估選擇場所PSI和CURB-65評分系統的比較：IDSA/ATS指南中華醫(yī)學會指南門診患者門診患者未分組門診患者分為兩組 青壯年、無基礎疾病患者：病原體基本與IDSA/

6、ATS指南門診患者相似 老年人或有基礎疾病患者：強調肺鏈、流感嗜血桿菌、需氧G-桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等呼吸道病毒為常見病原呼吸道病毒非常見病原住院非ICU患者有口咽部定植菌需氧G桿菌非常見病原強調混合感染，包括厭氧菌感染需氧G桿菌為常見病原體住院ICU患者無分組肺炎支原體不是常見病原體根據有無銅綠假單胞菌感染危險因素分為A、B兩組有肺炎支原體感染 從年齡分層來看，390例病原學檢測陽性患者中，隨年齡增加，肺鏈檢出率相對增高，非典型病原體在年輕患者中檢出率較高 不同年齡段中，組間均存在明顯統計學差異，肺鏈P0.0001，支原體P0.0001，衣原體P=0.3，軍團菌P=0.001Ca

7、pelastegui A et al. BMC Infect Dis. 2012;12(1):134.百分比(%)一項來自西班牙的前瞻性研究，納入700例患者，其中276例住院患者，424例門診患者。其中有390例患者病原學陽性。病原體檢出率(%)Cillniz C, et al. Thorax. 2011;66(4):340-6.一項對納入的3,524例CAP患者(15%門診患者,85%住院患者)進行流調研究，其中1,463名CAP患者病原學呈陽性反應病原體檢出率(%) 不同嚴重程度的CAP患者中，肺炎鏈球菌和非典病原體依然是最主要的致病菌 PSI 評分-級的患者中非典型病原體檢出率顯著高于

8、和級患者，CURB-65評分0-1的患者中非典型病原體檢出率顯著高于評分為2，3-5分的患者，P0.005致病菌危險因素耐藥肺炎鏈球菌年齡65歲；近3個月內應用過-內酰胺類抗菌藥物治療酗酒；多種臨床合并癥；免疫抑制性疾?。ò☉锰瞧べ|激素治療）；接觸日托中心的兒童軍團菌屬吸煙；細胞免疫缺陷：如器官移植患者；腎功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿??；惡性腫瘤腸道革蘭陰性桿菌居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎疾?。欢喾N臨床合并癥近期應用過抗菌藥物治療銅綠假單胞菌長期居住ICU；長期應用糖皮質激素；先期抗菌藥物使用；支氣管擴張癥；粒細胞缺乏；晚期AIDS中華醫(yī)學會呼吸病學分會,中華結核和呼吸雜志,2006,29(10

9、):651-655CAP特定致病菌感染危險因素兼顧有效性及安全性 Menndez R,et al. Am J Respir Crit Care Med.2005;172:757762. P=0.03一項納入1288例成人CAP患者的前瞻性、觀察性多中心研究，評估醫(yī)生嚴格遵守指南與否對初始經驗性治療及患者預后的影響國家及機構不同人群初始經驗性治療的抗菌藥物選擇需入院治療、但不必收住ICU的患者靜脈注射二代頭孢單用或聯合靜脈注射大環(huán)內酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類；靜脈注射-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑單用或聯合靜脈注射大環(huán)內酯類；頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯合靜脈注射大環(huán)內酯類ICU-無銅綠假單胞菌感染

10、危險因素頭孢曲松或頭孢噻肟聯合靜脈注射大環(huán)內酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類聯合氨基糖苷類；靜脈注射-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑聯合靜脈注射大環(huán)內酯類；厄他培南聯合靜脈注射大環(huán)內酯類住院CAP患者氨芐青霉素大環(huán)內酯類；氨芐青霉素/內酰胺酶抑制劑大環(huán)內酯類；頭孢噻肟/頭孢曲松大環(huán)內酯類；莫西沙星/左氧氟沙星；青霉素大環(huán)內酯類ICU-無銅綠假單胞菌感染危險因素-內酰胺(頭孢噻肟、頭孢曲松或阿莫西林/舒巴坦)+大環(huán)內酯類(II級)或+呼吸喹諾酮類(I級)中華醫(yī)學會呼吸病學分會歐洲呼吸學會(ERS)歐洲臨床微生物與感染性疾病學會(ESCMID)美國傳染病學會 (IDSA)美國胸科協會(ATS)1.Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2007 M