慢性肺源性心臟病的護(hù)理查房

1、.肺源性心臟病的護(hù)理查房急診科楊志.定義定義 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart (chronic pulmonary heart disease)disease) ：由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高所致右心擴(kuò)張，肥大，或伴有右心衰竭的心臟病。.病因病因.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)根據(jù)肺、心功能情況將肺心病分為代償期和失代償期。根據(jù)肺、心功能情況將肺心病分為代償期和失代償期。1.肺、心功能代償期（1）癥狀：咳嗽、咳痰、氣急、喘息，活動(dòng)后感心悸、呼吸困難、乏力、運(yùn)動(dòng)耐受力下降等。（2）體征：可有不同程

2、度發(fā)紺和肺氣腫體征。肺偶聞及干、濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)和劍突下心臟沖動(dòng)。可出現(xiàn)頸靜脈充盈。下肢可有輕微水腫等。.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.肺、心功能失代償期（1）呼吸衰竭癥狀：呼吸困難加重，夜間尤甚。常有頭痛、白天嗜睡、夜間興奮：加重時(shí)出現(xiàn)神志恍惚、躁動(dòng)、抽搐、生理反射遲鈍等肺性腦病的表現(xiàn)。肺性腦病是肺心病死亡的首要原因。 體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜水腫、多汗、皮膚潮紅，水腫、顱內(nèi)壓增高、.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（2）心力衰竭癥狀：以右心衰竭為主，心悸、氣促加重、乏力、食欲下降、上腹部脹痛、少尿。 體征：可有發(fā)紺、頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征陽性、肝大和壓痛，心率快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞收

3、縮期雜音。下肢乃至全身水腫，甚至可有腹水。.繼發(fā)于繼發(fā)于COPDCOPD引發(fā)肺源性心臟病的肺血管病理改變：引發(fā)肺源性心臟病的肺血管病理改變：u肺血管重構(gòu)：肺血管重構(gòu)：由慢性缺氧引起，是發(fā)生慢性缺氧性肥性肺動(dòng)脈高壓最重要的原因，肺動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，彈力纖維增多，內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行肌束，彈力纖維和膠原纖維性基質(zhì)增多，使血管變硬，阻力增加，中膜平滑肌細(xì)胞增多、肥大，導(dǎo)致中膜肥厚，管腔狹窄。u肺小動(dòng)脈炎：肺小動(dòng)脈炎：長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作COPD慢性氣道炎癥，累及鄰近肺小動(dòng)脈，引發(fā)血管炎，管壁增厚及管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞。u肺泡壁脈細(xì)血管床破壞和減少肺泡壁脈細(xì)血管床破壞和減少u肺血管床受壓肺血管床受壓u部分肺心

4、病急性發(fā)作：部分肺心病急性發(fā)作：肺小動(dòng)脈原位血栓形成，導(dǎo)致肺血管阻力增加，加重肺動(dòng)脈高壓。本病病理本病病理.X X線檢查線檢查 除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值1.07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度3mm；右心室增大征，皆為診斷肺心病的主要依據(jù)。梨形心本病病理本病病理.心臟病理如何改變心臟病理如何改變心電圖檢查心電圖檢查 主要表現(xiàn)有右心室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸+90，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv51.05mV及肺型P波。超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 通過測(cè)定右心室流出道內(nèi)徑（30mm），右心室內(nèi)徑（20mm

5、），右心室前壁的厚度，左、右心室內(nèi)徑的比值（2），右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大等指標(biāo)，以診斷肺心病。本病病理本病病理.動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?肺心病肺功能失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥，當(dāng)PaO26.6kPa(50mmHg),表示有呼吸衰竭。血液檢查：血常規(guī)、血紅蛋白、血液檢查：血常規(guī)、血紅蛋白、 凝血等檢查凝血等檢查本病病理本病病理.那么，肺心病如何治療呢？.v急性期治療急性期治療控制感染：控制感染：選用敏感抗生素或在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未出來之前經(jīng)驗(yàn)用藥。吸氧及氧療吸氧及氧療：糾正缺氧引起的二氧化碳潴留，用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，改善呼吸功能?？刂菩乃ィe極祛除誘發(fā)因素控制心衰，積極祛除

6、誘發(fā)因素: :強(qiáng)心，擴(kuò)管，利尿?？刂菩穆墒С？刂菩穆墒С？鼓委熆鼓委熤委熞c(diǎn)治療要點(diǎn).v 緩解期治療緩解期治療 采用中西藥結(jié)合的綜合措施，目的是增強(qiáng)病人的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，逐漸使肺、心功能得到部分恢復(fù)。 積極治療雖然不能從根本上逆轉(zhuǎn)肺心病的自然進(jìn)程，但在一定程度上可緩解或延緩疾病病情進(jìn)展，從而延長(zhǎng)患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量。治療要點(diǎn)治療要點(diǎn). 患者，鄧煥武，男，68歲，住院號(hào)：P36626。患者五年前因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呈陣發(fā)性串咳，并咳白色泡沫痰，無呼吸困難，無畏寒，發(fā)熱，無胸悶，無乏力、盜汗等。1年前在次受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呈陣發(fā)性串咳，

7、并咳白色泡沫痰，自行于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療并診斷為“肺心病”，好轉(zhuǎn)后出院，此后反復(fù)發(fā)做，2周前自覺上述癥狀加重，伴有雙下肢水腫，腹脹，為進(jìn)一步治療來我院，門診以肺心病收入我科。病史匯報(bào)病史匯報(bào).患者神清，精神差，扶入病房，取半坐臥位。護(hù)理體檢： T：36.5 ；P：81次/分；R：24次/分；BP：132/89mmHg，SPO2:90%。既往史：對(duì)氨茶堿過敏病史匯報(bào)病史匯報(bào). 初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作 型呼吸衰竭 肺源性心臟病 心功能三級(jí)）病史匯報(bào)病史匯報(bào).輔助檢查：隨機(jī)血糖：7.0mmol|l血常規(guī)，電解質(zhì)，腎功能未見異常，心電圖回示：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯，左心室肥大

8、，電軸右偏。病程記錄病程記錄.我們?nèi)绾巫o(hù)理這位病人呢？.1 1、氣體交換受損：、氣體交換受損：與低氧血癥、co2潴留、肺血管阻力增高有關(guān)2 2、清理呼吸道無效：、清理呼吸道無效：與呼吸道感染、痰液黏稠有關(guān)3 3、體液過多：、體液過多：與心臟負(fù)荷增加、心肌收縮力下降、心排出量減少有關(guān)4 4、活動(dòng)無耐力：、活動(dòng)無耐力：與肺、心功能不全、發(fā)熱或缺氧有關(guān)5 5、潛在并發(fā)癥：、潛在并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)紊亂6 6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與呼吸困難、發(fā)熱、疲乏、等引起畏食有關(guān)。7 7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。8 8、知識(shí)缺乏、

9、知識(shí)缺乏: :與患者不了解相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān) 護(hù)理診斷護(hù)理診斷.護(hù)理措施護(hù)理措施P1：氣體交換受損：與低氧血癥、co2潴留、肺血管阻力增高有關(guān)I1：（1）環(huán)境與休息：提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，溫度和濕度適宜。病情嚴(yán)重者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，以利于觀察病情變化。 （2）病情觀察：動(dòng)態(tài)觀察病人呼吸狀況，判斷呼吸困難類型。監(jiān)測(cè)血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)庾兓?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人異常情況。 （3）心理護(hù)理：安慰病人，保持情緒穩(wěn)定。 （4）保持呼吸道通暢。 （5）用藥護(hù)理：注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)O1：患者呼吸困難減輕.P2：清理呼吸道無效：與呼吸道感染、痰液黏稠有關(guān)I2：（1）環(huán)境：提供安靜，舒適，整潔的病房，室內(nèi)

10、空氣新鮮，潔凈，注意通風(fēng)，溫度和濕度適宜。 （2）給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min，以免抑制呼吸。在氧療過程中，了解氧療的效果，及時(shí)記錄。保持吸氧管通暢，鼻腔黏膜干燥時(shí)可用棉簽蘸水濕潤(rùn)鼻黏膜，及時(shí)更換濕化瓶和鼻導(dǎo)管。 （3）病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰的情況，詳細(xì)記錄痰液的色、量、質(zhì)。指導(dǎo)正確收集痰標(biāo)本，及時(shí)送檢。 （4）促進(jìn)有效排痰： 深呼吸（指導(dǎo)縮唇呼吸、腹式呼吸）和有效咳嗽 吸入療法：濕化和霧化治療法護(hù)理措施護(hù)理措施.胸部叩擊：從肺底自上而下、由外向內(nèi)、迅速有節(jié)律叩擊胸壁。體位引流 （5）飲食護(hù)理：高蛋白，高維生素，高纖維素飲食。避免油膩、辛辣等刺激性食物。適量飲水以利于痰液稀釋和排出

11、。O2：能有效咳痰，呼吸道保持通暢護(hù)理措施護(hù)理措施.P4：體液過多：與心臟負(fù)荷增加、心肌收縮力下降、心排出量減少有關(guān)I4：（1）皮膚護(hù)理：注意觀察全身水腫情況、有無壓瘡發(fā)生，必要時(shí)記錄24h出入液量。因肺心病病人常有營(yíng)養(yǎng)不良身體下垂部位水腫，若長(zhǎng)期臥床，極易形成壓瘡。指導(dǎo)病人穿寬松，柔軟的衣服；定時(shí)更換體位，受壓處墊氣圈或海綿墊，或使用氣墊床。 （2）飲食護(hù)理：給予高纖維素、易消化清淡飲食，防止因便秘、腹脹而加重呼吸困難。避免含糖高的食物，以免引起痰液黏稠。 護(hù)理措施護(hù)理措施. （3）用藥護(hù)理：按醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，(肺心病使用利尿劑是以緩慢、小量、間歇為原則)盡可能白天使用利尿劑，避免夜間因排尿

12、頻繁而影響睡眠。O4：患者尿量增加，水腫減輕護(hù)理措施護(hù)理措施.P5：活動(dòng)無耐力：與肺、心功能不全、發(fā)熱或缺氧有關(guān)I5：（1）休息與活動(dòng)：評(píng)估引起患者活動(dòng)無耐力的原因和活動(dòng)耐受能力。在心肺功能失代償期、應(yīng)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助采取舒適體位，如半臥位或坐位，以減少機(jī)體耗氧量，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)，減慢心率和減輕呼吸困難。代償期量力而行、循序漸進(jìn)為原則，鼓勵(lì)病人進(jìn)行適量活動(dòng)，活動(dòng)量以不疲勞，不加重癥狀為度。對(duì)于臥床病人，應(yīng)協(xié)助定時(shí)翻身、更換姿勢(shì)，保持舒適體位。 （2）減少體力消耗：指導(dǎo)病人采取既有利于氣體交換又能節(jié)省能量的姿勢(shì)，臥位時(shí)抬高床頭，并略抬高床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。護(hù)理措施護(hù)理措施. （3）病

13、情觀察：觀察病人的生命體征（尤其是體溫情況）及意識(shí)狀態(tài)；注意有無發(fā)紺和呼吸困難；有無心悸，胸悶、腹脹、尿量減少、下肢水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。 （4）給予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵(lì)少量多餐，以減少用餐時(shí)的疲勞。 （5）耐心向患者解釋，消除緊張、不安等。O5：患者活動(dòng)耐力增加護(hù)理措施護(hù)理措施.P6：潛在并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)紊亂I6：（1）休息與安全：病人絕對(duì)臥床休息，呼吸困難者取半臥位；意識(shí)障礙者，予床欄及約束帶進(jìn)行安全保護(hù)，必要時(shí)專人護(hù)理。 （2）病情觀察：必要時(shí)定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?。密切觀察病情變化，出現(xiàn)頭痛，煩躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神錯(cuò)亂、嗜睡和昏迷等癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理

14、。 （3）吸氧護(hù)理：持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量1-2L/min。防止高濃度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，導(dǎo)致肺性腦病。護(hù)理措施護(hù)理措施. （4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。出現(xiàn)心悸、嘔吐、震顫、驚厥等癥狀，立即通知醫(yī)生。 （5）復(fù)查生化，對(duì)癥處理。O6：患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理措施護(hù)理措施.P7：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與呼吸困難、發(fā)熱、疲乏、等引起畏食有關(guān)。I7：（1）鼓勵(lì)患者進(jìn)食，提供良好的就餐環(huán)境。做好口腔護(hù)理，增進(jìn)患者食欲。 （2）飲食以質(zhì)軟、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)、足夠熱量的食物為主，以維持機(jī)體代謝的需要。避免食用生冷、油膩、辛辣等刺激性的食物。 （

15、3）定期檢測(cè)血、生化指標(biāo)等。O1：患者食欲增加，體重未下降護(hù)理措施護(hù)理措施.P8：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。I8：（1）建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，班班交接班，檢查受壓皮膚的情況。 （2）保持皮膚清潔，按時(shí)協(xié)助家屬翻身，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。 （3）鼓勵(lì)病人多食高維生素，適量的蛋白質(zhì)飲食。 （4）溫水泡腳，促進(jìn)局部血液循環(huán)。 （5）保持床單位整潔干燥，必要時(shí)使用氣圈、三角墊、氣墊床。O8：患者住院期間皮膚清潔，感覺舒適，未出現(xiàn)皮膚破損等并發(fā)癥護(hù)理措施護(hù)理措施.P9：知識(shí)缺乏:與患者不了解相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān)I9：（1）向患者介紹疾病主要發(fā)病原因及機(jī)理。 （2）結(jié)合患者病情，介紹疾病臨床

16、表現(xiàn)，加深患者印象。 （3）指導(dǎo)患者如何正確配合進(jìn)行霧化操作治療，以達(dá)到最佳用藥效果；指導(dǎo)正確使用氣動(dòng)噴霧劑等藥物。 （4）指導(dǎo)患者正確進(jìn)行呼吸操的鍛煉。O9：患者及其家屬基本了解相關(guān)疾病知識(shí)護(hù)理措施護(hù)理措施.健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)1、保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。2、保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)，室內(nèi)定時(shí)作空氣消毒。如食醋熏蒸等，避免煙霧、粉塵刺激，吸煙者勸其必須戒煙，在寒冷季節(jié)或氣候驟變時(shí)，注意保暖，防止受涼感冒，預(yù)防呼吸道感染。3、注意口腔、皮膚清潔，勤洗漱，有輕度口腔感染時(shí)，可用生理鹽水于飯后、睡前漱口。4、保持呼吸道通暢，痰多者應(yīng)盡量將其咳出；痰液粘稠者，適當(dāng)服用袪痰藥；年老體弱者可協(xié)助翻身或輕拍背部幫助排痰；有呼吸道感染者，應(yīng)及早治療。.健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 5、每天有計(jì)劃地進(jìn)行增強(qiáng)心