內(nèi)河航道臨、跨、過河建（構(gòu)）筑物（碼頭、水上服務(wù)區(qū)）設(shè)置

1、內(nèi)河航道臨、跨、過河建（構(gòu)）筑物（碼頭、水上服務(wù)區(qū)）設(shè)置許可申請表（示范文本）航道名稱：XX運(yùn)河 等級：四級 高程系統(tǒng)：吳淞高程項(xiàng)目名稱建設(shè)臨時(shí)碼頭申請人名稱/姓名無錫市XX鎮(zhèn)人民政府地址無錫市XX鎮(zhèn)XX路XX號法定代表人/負(fù)責(zé)人張三電 話1234567郵政編碼200000受委托人李四電 話7654321郵政編碼200000申請事項(xiàng)情況地點(diǎn)（岸別）XX運(yùn)河15K+972-16K+052（左岸）結(jié)構(gòu)型式港池尺寸（長×寬）（米）翼墻與碼頭前沿的夾角（）挖入式60×2045與航道中心線距離（米）距交叉口長度（米）與相鄰橋梁之間距離（米）62/500擬建碼頭護(hù)岸頂標(biāo)高（米）擬建碼頭

2、護(hù)岸長度（米）申請?jiān)O(shè)置吊機(jī)（臺）吊機(jī)距河口線距離（米）5.580462河面寬度(米)設(shè)計(jì)最高通航水位(米)設(shè)計(jì)最低通航水位(米)設(shè)計(jì)河底高程(米)實(shí)際河底高程(米)784.02.00-1.0申 請 理 由 為建設(shè)農(nóng)村公路，方便運(yùn)送砂石料，我鎮(zhèn)擬在XX運(yùn)河15K+972-16K+052左岸建設(shè)臨時(shí)碼頭一座，為挖入式結(jié)構(gòu)，碼頭前沿距離航道中心線62米，距離相鄰橋梁500米，翼墻與碼頭前沿的夾角45。附送資料1.有效身份證明材料； 2.工程建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)材料（含用地、規(guī)劃手續(xù)等）；3.碼頭平面位置圖、護(hù)岸結(jié)構(gòu)圖、航道平面圖、航道斷面圖、港池?cái)嗝鎴D；4.保障航道正常通行和航道及其設(shè)施安全的措施文本；5.

3、清除施工遺留物的方案文本（含清除期限、廢棄物棄置地點(diǎn)等）；6.護(hù)岸、綠化恢復(fù)或補(bǔ)償方案。備注擬建碼頭為臨時(shí)設(shè)施，使用期限為半年。 申請人： 無錫市XX鎮(zhèn)人民政府(印)日 期： 2005 年 4 月 1 日注：斜體字為申請人填制內(nèi)容。內(nèi)河航道臨、跨、過河建（構(gòu)）筑物（取排水口、船塢、滑道、裝卸設(shè)施、專用航道交叉口等其他設(shè)施）設(shè)置許可申請表（示范文本）航道名稱：XX運(yùn)河 等級：四級 高程系統(tǒng)：吳淞高程項(xiàng)目名稱新開挖取、排水口申請人名稱/姓名XX市XX公司地址XX市XX路XX號法定代表人/負(fù)責(zé)人張三電 話1234567郵政編碼200000受委托人李四電 話7654321郵政編碼200000申請事項(xiàng)情

4、況建筑物名稱XX公司生產(chǎn)用取、排水口地點(diǎn)取水口103K+520；排水口103K+450岸別右岸?。ㄅ牛┧诮Y(jié)構(gòu)形式順直式管口直徑(米)0.6流量(立方米/秒)取水口：0.056排水口：0.041伸出岸線距離(米)0橫向流速(米/秒)取水口：0.15排水口：0.14船塢、滑道、裝卸設(shè)施、棧橋、躉船、護(hù)岸等其他設(shè)施占用岸線(米)/下水方式/前沿頂高程(米)/縱深(米)/距航道中心線距離(米)/專用航道交叉道口彎曲半徑（米）占用岸線（米）專用航道縱深（米）專用航道口寬（米）專用航道底寬（米）專用航道護(hù)岸型式/申請理由我公司為生產(chǎn)需要，申請?jiān)赬X運(yùn)河103K+520、103K+450右岸分別建設(shè)取水口

5、、排水口各一個(gè)。?。ㄅ牛┧诓捎庙樦笔浇Y(jié)構(gòu)形式，管口直徑0.6米，橫向流速經(jīng)計(jì)算為取水口0.15米/秒，排水口為0.14米/秒。附送資料1.有效身份證明材料2.工程建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)材料（含用地、規(guī)劃手續(xù)等）；3.?。ㄅ牛┧谄矫嫖恢脠D、航道斷面圖、?。ㄅ牛┧O(shè)計(jì)橫向流速；4.保障航道正常通行和航道及其設(shè)施安全的措施文本；5.清除施工遺留物的方案文本（含清除期限、廢棄物棄置地點(diǎn)等）；6.護(hù)岸、綠化恢復(fù)或補(bǔ)償方案。備注 申請人： XX市XX公司(印)日 期： 2005 年 4 月 1 日注：斜體字為申請人填制內(nèi)容。內(nèi)河航道臨、跨、過河建（構(gòu)）筑物（橋梁）設(shè)置許可申請表（示范文本）航道名稱：XX運(yùn)河 等

6、級：四級 高程系統(tǒng)：吳淞高程項(xiàng)目名稱新建XX大橋申請人名稱/姓名江蘇XX市XX鎮(zhèn)政府地址XX市XX鎮(zhèn)XX路法定代表人/負(fù)責(zé)人張三電 話1234567郵政編碼200000受委托人李四電 話7654321郵政編碼200000申請事項(xiàng)情況結(jié)構(gòu)型式斜拉橋地 點(diǎn)XX運(yùn)河8K100處軸線的法線與航道中心線的交角（º）0水流橫向流速（米秒）0梁底高程跨徑（米）左承臺頂高（米）右承臺頂高（米）凈高（米）11.9100/7側(cè)高（米）凈寬（米）上底寬（米）斜邊水平距離（米）通航孔（個(gè)）/8888/1河面寬度（米）設(shè)計(jì)最高通航水位(米)設(shè)計(jì)最低通航水位(米)設(shè)計(jì)河底高程(米)實(shí)際河底高程(米)784.92

7、.400-0.2與相鄰水上過河建筑物的軸線間距與彎道、分流口、港口作業(yè)區(qū)和錨地等距離2000米1000米申請理由 為加快我鎮(zhèn)路網(wǎng)建設(shè)，申請?jiān)赬X運(yùn)河8K100處新建橋梁一座，橋梁一跨過河、水中無墩樁，通航凈高7米。附送資料1.有效身份證明材料2.工程建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)材料（含用地、規(guī)劃手續(xù)等）；3.航道平面、斷面圖；4.橋梁平面位置圖、立面圖；5.通航孔兩側(cè)墩柱防護(hù)設(shè)施的設(shè)置方案；6.橋梁凈高提示牌、橋名牌、（非一跨過河的橋梁）橋涵標(biāo)、橋區(qū)航標(biāo)的設(shè)置、維護(hù)、管理方案；7.保障航道正常通行和航道及其設(shè)施安全的措施文本；8.清除施工遺留物的方案文本（含清除期限、廢棄物棄置地點(diǎn)等）；9.護(hù)岸、綠化恢復(fù)或補(bǔ)

8、償方案。備注 申請人： 江蘇XX市XX鎮(zhèn)政府(印)日 期： 2005 年 4 月 1 日注：斜體字為申請人填制內(nèi)容。內(nèi)河航道臨、跨、過河建（構(gòu)）筑物（跨河纜線）設(shè)置許可申請表（示范文本）航道名稱：XX運(yùn)河 等級：四級 高程系統(tǒng)：廢黃河高程項(xiàng)目名稱架設(shè)跨河電力線申請人名稱/姓名江蘇省電力公司XX縣供電公司地址XX縣XX路XX號法定代表人/負(fù)責(zé)人張三電 話1234567郵政編碼200000受委托人李四電 話7654321郵政編碼200000申請事項(xiàng)情況地點(diǎn)XX船閘下游1.85KM結(jié)構(gòu)型式電壓等級（KV）凈高（米）塔式一跨過河11019.25左岸塔桿離航道邊緣距離（米）右岸塔桿離航道邊緣距離（米）7

9、070河面寬度(米)最高通航水位(米)457.4申 請 理 由為建設(shè)XX線供電工程，現(xiàn)申請跨越XX運(yùn)河架設(shè)110V電力線。塔式架設(shè)、一跨過河，纜線夏季垂弧最低點(diǎn)19.25米，左、右岸塔桿離航道邊緣距離均為70米。架設(shè)地點(diǎn)位于XX船閘下游1.85KM處。附送資料1.有效身份證明材料；2.工程建設(shè)項(xiàng)目規(guī)劃手續(xù)；3.作業(yè)具體地點(diǎn)的航道平面圖、過河線纜立面圖；4.專用標(biāo)志的設(shè)置、維護(hù)、管理方案；5.保障航道正常通行和航道及其設(shè)施安全的措施文本；6.清除施工遺留物的方案文本（含清除期限、廢棄物棄置地點(diǎn)等）；7.護(hù)岸、綠化恢復(fù)或補(bǔ)償方案。備注 申請人： 江蘇省電力公司XX縣供電公司(印)日 期： 2005

10、 年 4 月 1 日注：斜體字為申請人填制內(nèi)容。內(nèi)河航道臨、跨、過河建（構(gòu)）筑物（跨河管道、渡槽）設(shè)置許可申請表（示范文本）航道名稱：XX運(yùn)河 等級：四級 高程系統(tǒng)：吳淞高程項(xiàng)目名稱建設(shè)架空管道申請人名稱/姓名XX市XX化工公司地址XX市XX路XX號法定代表人/負(fù)責(zé)人張三電 話1234567郵政編碼200000受委托人李四電 話7654321郵政編碼200000申請事項(xiàng)情況結(jié)構(gòu)型式桿式一跨過河地 點(diǎn)XX運(yùn)河70K+800軸線的法線與水流流向的交角（º）/用 途輸送原料管道（槽）底高程跨徑（米）左墩柱頂標(biāo)高（米）右墩柱頂標(biāo)高（米）凈高（米）11.060/7.0側(cè)高（米）凈寬（米）上底寬

11、（米）斜邊水平距離（米）/5858/河面寬度（米）設(shè)計(jì)最高通航水位(米)設(shè)計(jì)最低通航水位(米)設(shè)計(jì)河底高程(米)實(shí)際河底高程(米)504.02.0/與相鄰水上過河建筑物的軸線間距與彎道、分流口、港口作業(yè)區(qū)和錨地等距離300/申請理由 為跨河輸送化工原料，現(xiàn)申請跨越XX運(yùn)河架設(shè)管道一根。桿式架設(shè)、一跨過河，管底高程11.0米，跨徑60米，凈寬、上底寬均為58米，架設(shè)地點(diǎn)位于XX運(yùn)河70K+800處，與相鄰最近的橋梁約300米。附送資料1.有效身份證明材料；2.工程建設(shè)項(xiàng)目規(guī)劃手續(xù)；3.航道平面、斷面圖；4.管道平面位置圖、立面圖；5.通航孔兩側(cè)墩柱防護(hù)設(shè)施的設(shè)置方案；6.管道凈高提示牌的設(shè)置、維

12、護(hù)、管理方案；7.保障航道正常通行和航道及其設(shè)施安全的措施文本；8.清除施工遺留物的方案文本（含清除期限、廢棄物棄置地點(diǎn)等）；9.護(hù)岸、綠化恢復(fù)或補(bǔ)償方案。備注申請人： XX市XX化工公司(印)日 期： 2005 年 4 月 1 日注：斜體字為申請人填制內(nèi)容。內(nèi)河航道臨、跨、過河建（構(gòu)）筑物（過河纜線、管道、隧道）設(shè)置許可申請表（示范文本）航道名稱: XX運(yùn)河 等級：四級 高程系統(tǒng)：吳淞高程項(xiàng)目名稱改建自來水倒虹管申請人名稱/姓名XX市自來水公司地址XX市XX路XX號法定代表人/負(fù)責(zé)人張三電 話1234567郵政編碼200000受委托人李四電 話7654321郵政編碼200000申請事項(xiàng)情況地點(diǎn)XX運(yùn)河61K+780結(jié)構(gòu)型式管道用途 管（隧）道外徑（米）管（隧）道頂標(biāo)高（米）單一管道水下過河輸水1.0-3.0左岸入土點(diǎn)離航道邊緣距離（米）右岸入土點(diǎn)離航道邊緣距離（米）4.04.0河面寬度(米)航槽設(shè)計(jì)底標(biāo)高(米)航槽實(shí)際底標(biāo)高(米)最低通航水位(米)70-0.2-1.02.00申 請 理 由為改善我市自來水供水條件，我公司擬對部分輸水線路進(jìn)行改造，現(xiàn)申請改造我公司穿越XX運(yùn)河的自來水倒虹管。該自來水管道為單一管道水下過河，管道外徑1.0米，在XX運(yùn)河61K+780處穿越航槽，管道頂標(biāo)高-3.0米，左、右岸入土點(diǎn)離