區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保中心20XX年工作總結(jié)暨20XX年重點(diǎn)工作計(jì)劃

1、區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保中心20XX年工作總結(jié)暨20XX年 重點(diǎn)工作計(jì)劃20XX年在區(qū)委、區(qū)政府高度重視下， 在上級(jí)業(yè)務(wù)部門精 心指導(dǎo)下，潁州區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心各股室工作人員各司其 職、密切協(xié)作、開拓進(jìn)取，結(jié)合“兩學(xué)一做”以學(xué)、轉(zhuǎn)、促 活動(dòng)為契機(jī)，以服務(wù)于廣大的參保患者為宗旨，團(tuán)結(jié)協(xié)作共 同努力，使我區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康平穩(wěn)的運(yùn)行，現(xiàn)就一年 來(lái)的工作及20XX年重點(diǎn)工作計(jì)劃總結(jié)如下：一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；厩闆r20XX年6月我區(qū)實(shí)行了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、 新農(nóng)合統(tǒng)一管理， 在區(qū)內(nèi)實(shí)行了“六統(tǒng)一”的運(yùn)作方式。保障水平不斷提高， 在緩解“因病致貧、因病返貧”等方面取得了顯著成效。目 前全區(qū)參保人口 67萬(wàn)余人（含居民萬(wàn)人

2、），基金收入億元， 已預(yù)撥區(qū)醫(yī)共體基金億元，截止到10月底累計(jì)結(jié)余億元。20XX年截止到10月全區(qū)住院實(shí)際補(bǔ)償比為 %其中，鄉(xiāng) 級(jí)%區(qū)級(jí)、區(qū)外%較去年同期增長(zhǎng)個(gè)百分點(diǎn)。鄉(xiāng)級(jí)、區(qū) 級(jí)、區(qū)外分別增長(zhǎng)、個(gè)百分點(diǎn)。區(qū)外住院率為 ，較去年同期的 下降 個(gè)百分點(diǎn)。（一）基金收支結(jié)余情況如下20XX年1-10月份城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)運(yùn)行情況序號(hào)參保類型享受待遇時(shí)間參保人數(shù)（萬(wàn)人）人均籌資（元）基金收入（萬(wàn)元）基金支出（萬(wàn)元）當(dāng)期結(jié)余（萬(wàn)元）累計(jì)結(jié)余（萬(wàn)元）備注個(gè)人繳費(fèi)政府補(bǔ)貼1城鎮(zhèn)居民20XX126522120年1-10月45384202975156345212新農(nóng)合20XX年 1-5 月5494511

3、2042010000基金支付給醫(yī)共體城鄉(xiāng)合并20XX年6-10月313500其中居民基金撥付至醫(yī)共體 350020XX年1-10月份參保人員受益患者基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況序號(hào)種類受益人次統(tǒng)籌報(bào)銷費(fèi)用（萬(wàn)元）備注1住院66733含6-10月份居民2537223170097612628577普通門診含6-10月份居民3慢性病含6-10月份居民4生育含6-10月份居民合計(jì)含6-10月份居民（三） 20XX年1-10月參保人員受益患者大病報(bào)銷情況序號(hào)分段起付線受益人次大病保險(xiǎn)報(bào)銷 費(fèi)用（萬(wàn)元）同期對(duì)比增長(zhǎng)（萬(wàn)元）10-52798萬(wàn)35-1073合計(jì)2871二、保障基金安全方面的主要措施和主要成效。20X

4、X年潁州區(qū)繼續(xù)實(shí)行醫(yī)療服務(wù)共同體改革，切實(shí)保障城鄉(xiāng)居民基金安全。由城鄉(xiāng)醫(yī)保管理中心將基金本著“總額 預(yù)算包干，分季預(yù)撥實(shí)施，超支原則不補(bǔ)，結(jié)余全部留用” 的原則分季度撥給區(qū)醫(yī)共體管理辦公室。每季度按照預(yù)算的 80%進(jìn)行預(yù)撥（截止到 10月份已經(jīng)預(yù)撥 23500萬(wàn)元），20% 作為年度考核預(yù)算保證金，待年終考核后，視考核結(jié)果撥付 余款。三、大病保險(xiǎn)主要成效。截至目前，共補(bǔ)償2871人次，萬(wàn)元，次均補(bǔ)償3080元， 較之20XX年度同期數(shù)據(jù)大幅度提高（20XX年度截至10月 31日共補(bǔ)償2095人次，萬(wàn)元，次均補(bǔ)償 2814元）。在經(jīng)辦過(guò)程中，積極主動(dòng)聯(lián)系符合報(bào)補(bǔ)條件患者給予理賠，對(duì)于所賠付患者住

5、院信息能做到100%核實(shí)，大額省外住院患者定期實(shí)地核查，既保證了賠付的及時(shí)性，又保證了基 金安全；崗位人員在日常工作中服務(wù)熱情，工作紀(jì)律嚴(yán)謹(jǐn)， 在年度經(jīng)辦過(guò)程中未出現(xiàn)一次投訴事件，群眾滿意度高。四、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管措施。（一）控制就診人次。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，按照參合人數(shù)計(jì)算年度內(nèi)總門診就診人 次，控制年就診人次人次以內(nèi)。按照床位數(shù)核定每月住院人 次，超出人次從墊付款中扣除。 區(qū)醫(yī)共體加大監(jiān)管力度，1-10 月份累計(jì)扣除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理支出1200余萬(wàn)元，這些費(fèi)用扣除后作為結(jié)余資金醫(yī)共體留用。（二）完善日督查制度。由城鄉(xiāng)醫(yī)保中心抽調(diào)業(yè)務(wù)人員配合區(qū)衛(wèi)計(jì)委醫(yī)共體辦 公室人員成立日督查小組，每日對(duì)定

6、點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院、村衛(wèi)生室和民營(yíng)醫(yī)院各督查一家）進(jìn)行日常檢查，同時(shí) 做好監(jiān)督記錄，提出整改意見，待回訪時(shí)發(fā)現(xiàn)原有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 仍未解決的對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。重點(diǎn)督查是否存在私自 進(jìn)藥私下銷售；分解處方套取一般診療費(fèi)；虛增診治費(fèi)用；“三素一湯”使用率過(guò)高等現(xiàn)象；是否存在過(guò)度治療；病人 流向數(shù)據(jù)和整理分析。（三）堅(jiān)持多措并舉，嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)一是嚴(yán)格執(zhí)行住院總額預(yù)算政策，總額預(yù)算、績(jī)效考核、 分期支付、年終結(jié)算，確?；鹬С鲈诳煽胤秶鷥?nèi)；二是根 據(jù)運(yùn)行情況，對(duì)全區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用、藥占比、住 院率、實(shí)際補(bǔ)償比等主要運(yùn)行指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格控制，及時(shí)跟蹤 問(wèn)效，按季度進(jìn)行考核、通報(bào)，嚴(yán)控各

7、種醫(yī)療費(fèi)用；三是定 期對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查評(píng)審病歷，嚴(yán)抓醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理工 作，提高病歷質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部規(guī)范 管理，提高資金使用效率；四是嚴(yán)肅查處各種不規(guī)范、不合 理行為，保證基金安全。五、推進(jìn)支付方式改革，持續(xù)推進(jìn)按病種付費(fèi)工作，落 實(shí)“同病同價(jià)”報(bào)補(bǔ)政策潁州醫(yī)保中心已經(jīng)推行區(qū)級(jí)按病種付費(fèi)79種，并根據(jù)阜陽(yáng)市衛(wèi)計(jì)委關(guān)于印發(fā)阜陽(yáng)市20XX年新農(nóng)合部分病種實(shí)行“同病同價(jià)”實(shí)施意見的通知（衛(wèi)農(nóng)20XX） 420號(hào)）文件要求，從20XX年10月1日起，闌尾炎等10種病種作為 “同病同價(jià)”執(zhí)行病種。六、已落實(shí)精準(zhǔn)扶貧工作，保障建檔立卡貧困戶就醫(yī)保 障工作。中心嚴(yán)格按照省衛(wèi)計(jì)委、扶貧辦、

8、民政廳、財(cái)政廳、人 力資源和社會(huì)保障廳、保監(jiān)會(huì)六部門聯(lián)合下發(fā)的關(guān)于印發(fā) 安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實(shí)施方案等三個(gè) 健康脫貧配套文件的通知皖衛(wèi)財(cái)20XX22號(hào)文件要求，主動(dòng)與潁州區(qū)扶貧辦做好對(duì)接，核實(shí)人員信息，落實(shí)好今年 貧困戶“三保障一兜底”政策措施，為貧困戶有效解決“因 病致貧、因病返貧”及時(shí)脫貧做好醫(yī)療保障。七、目前存在的主要問(wèn)題。（1）我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌在五縣三區(qū)中相對(duì)比較成 功，無(wú)論是從報(bào)補(bǔ)政策、人員配置等方面都比較統(tǒng)一，但目 前我們機(jī)構(gòu)編制、崗位設(shè)置等沒(méi)有批復(fù)，對(duì)單位相關(guān)工作有 一定影響。（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較多，轄區(qū)內(nèi)非政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)較多,監(jiān)管難度加大。監(jiān)管的重難點(diǎn)在村衛(wèi)生

9、室、民營(yíng)醫(yī)院等， 主要表現(xiàn)在民營(yíng)醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn)，小病大治，對(duì)村衛(wèi)生室的監(jiān)管還存在一定的薄弱環(huán)節(jié)。（3）醫(yī)保基金存在“浪費(fèi)”現(xiàn)象。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均存 在不同程度的“小病大治”現(xiàn)象，降低標(biāo)準(zhǔn)入院、過(guò)度檢查、 過(guò)度治療現(xiàn)象無(wú)法得到根本遏制，一定程度上造成了醫(yī)保基金不合理支出。（4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層參保信息維護(hù)資料上傳不完整，錯(cuò)誤率 較高，不及時(shí)，造成后期工作量加大，影響參保人員及時(shí)待 遇享受。（5）經(jīng)辦工作人員少，缺乏專業(yè)技術(shù)人員。隨著參保 擴(kuò)面工作的參保人員數(shù)量增加，原有的工作人員工作任務(wù)量 也在隨之加重，面臨著服務(wù)人群多，經(jīng)辦人員少的情況，外 傷稽核工作和定點(diǎn)醫(yī)院日常檢查工作捉襟見肘。特別是系統(tǒng) 聯(lián)網(wǎng)運(yùn)

10、行，缺乏計(jì)算機(jī)信息技術(shù)專業(yè)人才，影響了問(wèn)題及時(shí) 的解決，也不利于日常系統(tǒng)的管理維護(hù)。八、20XX年重點(diǎn)工作計(jì)劃（一）籌資工作。中心成立醫(yī)?；I資工作包保鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作領(lǐng) 導(dǎo)小組，工作人員到一線，把籌資工作前置，為后期系統(tǒng)參 合人員信息的準(zhǔn)確性，保障參保人員利益，奠定了堅(jiān)實(shí)的基 礎(chǔ)，中心將繼續(xù)保持城鄉(xiāng)居民參合率處于高位水平，力爭(zhēng) 20XX年確保參合率不低于 98%。（二）嚴(yán)格按照省衛(wèi)計(jì)委、扶貧辦、民政廳、財(cái)政廳、 人力資源和社會(huì)保障廳、保監(jiān)會(huì)六部門聯(lián)合下發(fā)的關(guān)于印 發(fā)安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實(shí)施方案等三個(gè)健康脫貧配套文件的通知 皖衛(wèi)財(cái)20XX1 22號(hào)文件要求， 主動(dòng)與潁州區(qū)扶貧辦做好對(duì)接，核

11、實(shí)人員信息，落實(shí)好今年 貧困戶“三保障一兜底”政策措施，為貧困戶有效解決“因 病致貧、因病返貧”及時(shí)脫貧做好醫(yī)療保障。（三）繼續(xù)完善支付方式改革，擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種數(shù) 及覆蓋范圍，逐步提咼執(zhí)行率。（四）進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)保障水平，積極制定更加有 利于參保群眾的實(shí)施方案，有效減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。（五）積極主動(dòng)做好黨支部工作。中心將通過(guò)“兩學(xué)一 做”學(xué)習(xí)，積極學(xué)習(xí)先進(jìn)單位經(jīng)驗(yàn)，主動(dòng)邀請(qǐng)“兩學(xué)一做” 先進(jìn)個(gè)人到中心講黨課，拓寬學(xué)習(xí)渠道，接受先進(jìn)理念的熏 陶。通過(guò)“兩學(xué)一做”的學(xué)習(xí)，將進(jìn)一步調(diào)動(dòng)大家工作的積 極性和主動(dòng)性，更好的為我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)。九、下一步打算和建議（1）繼續(xù)加大宣傳力度，增強(qiáng)

12、城鄉(xiāng)居民參保意識(shí)。深入基層、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、學(xué)校等擴(kuò)大宣傳面，增加宣傳頻次， 加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳方式，完善短息推送、智能語(yǔ)音、 信息平臺(tái)服務(wù)等先進(jìn)技術(shù)，同時(shí)在電視新聞、報(bào)紙及潁州區(qū) 政府網(wǎng)、潁州區(qū)陽(yáng)光村務(wù)網(wǎng)等新型式新聞平臺(tái)上進(jìn)行全方位 的立體宣傳，把醫(yī)保的惠民政策、醫(yī)保動(dòng)態(tài)及時(shí)傳遞到人民 群眾中去。在使群眾獲悉信息的同時(shí)為群眾提供更好、更便 捷的服務(wù)。（2）強(qiáng)化醫(yī)保辦監(jiān)管和服務(wù)職能，醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 醫(yī)保辦繼續(xù)履行并加強(qiáng)相應(yīng)職責(zé)，按季度考核醫(yī)共體的臨床 路徑執(zhí)行率、病人實(shí)際補(bǔ)償比、區(qū)外轉(zhuǎn)診率等主要指標(biāo)，并 與醫(yī)保資金年終結(jié)算掛鉤，結(jié)余的醫(yī)保資金可以在醫(yī)共體內(nèi)部進(jìn)行再分配，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)節(jié)約費(fèi)用、

13、節(jié)約醫(yī)保資金，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與醫(yī)保利益相容。同時(shí)，幫助醫(yī)共體做好“體”外 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和區(qū)外住院病例有關(guān)情況的調(diào)查核實(shí)。（3）根據(jù)運(yùn)行情況，對(duì)全區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用、 藥占比、住院率、實(shí)際補(bǔ)償比等主要運(yùn)行指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格控制，通過(guò)網(wǎng)上監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場(chǎng)核查等手段，及時(shí)跟蹤問(wèn)效， 按季度進(jìn)行考核、通報(bào)。形成監(jiān)督管理機(jī)制，增加事前、事 中監(jiān)管，減少事后監(jiān)管，最大限度地防范和制止各種侵害醫(yī) ?；鸬倪`法、違規(guī)行為，切實(shí)保證基金合理、有效、安全 使用，最大限度地維護(hù)了廣大參保居民的根本利益。（4）進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，保證城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸢踩\(yùn) 行。建立違規(guī)追責(zé)制度，對(duì)監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，真處理、真 整改、真到位，違規(guī)處理要做到及時(shí)性、必然性、平等性， 對(duì)詐