外科護(hù)理質(zhì)量檢查表

1、病房護(hù)理質(zhì)量檢查表（外科）日期: 年 月 日項(xiàng)目類別考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分實(shí)得分一、臨床護(hù)理質(zhì)量30分（一）基礎(chǔ)護(hù)理15分護(hù)士素質(zhì)護(hù)士著裝（護(hù)士衣、褲)、佩戴胸卡、衣帽整潔、長(zhǎng)發(fā)戴統(tǒng)一發(fā)結(jié)、淡妝上崗、不戴耳環(huán)、手鐲、戒指、腳鏈、不留長(zhǎng)指甲、一律穿護(hù)士鞋、衣領(lǐng)、衣袖、裙擺不能露出工作服.符合護(hù)士?jī)x容儀表、言語規(guī)范、行為舉止要求、端莊、自然大方、面帶微笑1一項(xiàng)不符每人扣1分，縷次不改加扣10分。病人一覽表和卡片填全各項(xiàng)目?jī)?nèi)容，有護(hù)理標(biāo)志，飲食標(biāo)志.1檢查卡與病案,床頭卡三者相符,缺一項(xiàng)不符扣全分.病人疾病指導(dǎo)健康宣教執(zhí)行護(hù)理程序操作前詳細(xì)了解患者的既往史、藥物過敏史、向患者告知操作的目的

2、、方法、用藥方式、方法、操作過程、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)、所需時(shí)間等;交待要詳細(xì)、無誤、無遺漏;反復(fù)溝通直至患者接受程度良好。2告知有誤、患者不理解、不懂、不配合、不得分。護(hù)士不執(zhí)行不得分。生命體征的觀察及護(hù)理生命體征觀察及時(shí)、處理正確.2觀察不到位、不及時(shí)、發(fā)現(xiàn)異常不匯報(bào)，每一項(xiàng)扣1分陪送制送檢制執(zhí)行認(rèn)真執(zhí)行陪送制、送檢制，服務(wù)到位、患者滿意2服務(wù)不到位、患者不滿意,每一例扣1分病房護(hù)士分診職責(zé)履行對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫；加強(qiáng)巡視，視病情輕重,決定病人是否需要提前就診;發(fā)現(xiàn)傳染病患要及時(shí)隔離,并指導(dǎo)就診；復(fù)查再分診,保證患者?？茖Ｖ?。2每一項(xiàng)做不到位或漏項(xiàng)扣1分護(hù)理盤準(zhǔn)備各類護(hù)

3、理盤健全，用物齊備，標(biāo)識(shí)清晰。1用物不足、標(biāo)識(shí)不清各扣1分臨床專項(xiàng)護(hù)理執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)符合規(guī)范1見附錄9醫(yī)囑、查對(duì)制度的執(zhí)行正確執(zhí)行醫(yī)囑及查對(duì):做到每班、每日、夜、24小時(shí)、每周查對(duì);并簽字及記錄;發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑不符應(yīng)及時(shí)詢問或報(bào)告。確定無誤方能執(zhí)行。1醫(yī)囑執(zhí)行有誤、未核對(duì)、核對(duì)不及時(shí)、不得分；該報(bào)不報(bào)的不得分并視情況加罰（10分以上)。10應(yīng)急處理發(fā)現(xiàn)患者病情危急、立即通知并緊急情況應(yīng)實(shí)施必要救護(hù)。1未發(fā)現(xiàn)病情變化、發(fā)現(xiàn)未實(shí)施救護(hù)、未實(shí)施轉(zhuǎn)級(jí)護(hù)理制度、不得分并視情節(jié)嚴(yán)重程度加罰(10分以上)11手術(shù)病人的溝通術(shù)前、后做好解釋、安慰工作患者能夠了解術(shù)前后注意事項(xiàng)，消除恐懼、顧慮使其能夠配合(嚴(yán)格、正確執(zhí)行圍

4、手術(shù)期護(hù)理）1護(hù)士未執(zhí)行、患者不配合各不得分。12、皮膚護(hù)理、臥位安全患者頭發(fā)指(趾)甲清潔整齊；口腔皮膚清潔、床鋪干燥整潔；無壓瘡、燙傷、墜床和其他護(hù)理并發(fā)癥;臥位正確舒適，各管道固定良好、通暢,符合護(hù)理常規(guī)要求；晨晚間護(hù)理執(zhí)行到位,做好出入院護(hù)理。1每一項(xiàng)不合格扣1分,有并發(fā)癥出現(xiàn)不得分（二）危重患者護(hù)理質(zhì)量5分1、護(hù)理程序觀察評(píng)估確定診斷-計(jì)劃落實(shí)符合護(hù)理程序（要求措施與記錄一律在本班完成；有記錄、有措施、有效果）1每一項(xiàng)不符合扣1分2、病情觀察及護(hù)理能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人癥狀突變，做到及時(shí)上報(bào)并給予及時(shí)的轉(zhuǎn)級(jí)護(hù)理1分級(jí)護(hù)理執(zhí)行不到位、未及時(shí)上報(bào)、轉(zhuǎn)級(jí)各扣1分3、心理護(hù)理及健康宣教能按病人所需給

5、予健康宣教，制定合理的護(hù)理計(jì)劃，完成護(hù)理程序1每一項(xiàng)不合格扣1分一、臨床護(hù)理質(zhì)量30分4、管道護(hù)理各類管道位置正確、固定良好、通暢無阻；一次性引流管、引流袋57天更換1次；吸氧管24小時(shí)更換2次、胃管、連接管及尿管、尿袋每周更換1次；濕化瓶每天更換并終末消毒，濕化瓶干燥保存;吸氧有記錄.0。5每一項(xiàng)不合格扣1分5冰帽護(hù)理采用合理方式使病人及家屬接受治療、患者滿意；禁凍傷；嚴(yán)密觀察效果；治療期間勤指導(dǎo)0。5患者不滿意、不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分；出現(xiàn)不良后果、不得分。6、氣管切開護(hù)理室內(nèi)溫度20攝氏度、濕度6070%;氣管套管一般4-6小時(shí)消毒、浸泡一次；嚴(yán)密觀察:注意有無皮下氣腫、氣胸、保持呼吸道通暢；

6、用無菌雙層鹽水濕紗布覆蓋于套管外口;撥管前先試堵管、一般全堵2448小時(shí)，病人平穩(wěn)方可撥管；每日口腔護(hù)理清潔到位、無異味、潰瘍、并發(fā)癥等發(fā)生.0.5一項(xiàng)不符扣1分情節(jié)嚴(yán)重加罰；出現(xiàn)并發(fā)癥、不得分。（三)整體護(hù)理質(zhì)量4分護(hù)理程序的執(zhí)行護(hù)士具有以患者為中心的護(hù)理理念,能運(yùn)用護(hù)理程序開展工作；健康教育覆蓋率100；患者對(duì)健康教育的知曉率達(dá)90以上；有?？萍膊〉淖o(hù)理計(jì)劃（每個(gè)護(hù)士必須完成當(dāng)班護(hù)理程序-護(hù)理評(píng)估、有計(jì)劃、有措施、有效果有記錄)4每1例患者不滿意扣1分；不符合護(hù)理程序、不執(zhí)行及不到位、不得分。（四）消毒隔離工作質(zhì)量6消毒隔離工作執(zhí)行情況1、執(zhí)行無菌技術(shù)操作過程中，衣帽整潔、戴口罩,室內(nèi)整潔

7、、無塵埃，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則.1每一項(xiàng)不合格扣1分2、清潔、無菌物品、器械保養(yǎng)符合規(guī)定，做到整潔、定量、定位0.5每一項(xiàng)不合格扣1分3、處置室分共明確，無菌、清潔物品、外用消毒劑存放符合要求0。5每一項(xiàng)不合格扣1分4、環(huán)境、物體表面、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果符合要求0.5每一項(xiàng)不合格扣1分5、醫(yī)務(wù)人員手清潔、消毒符合要求0。5每一項(xiàng)不合格扣1分6、為患者進(jìn)行注射時(shí)做到一人一針、一管、一帶，濕式掃床一床一巾,擦拭床、桌一桌一巾執(zhí)行率達(dá)1000。5每一項(xiàng)不合格扣1分7、無菌物品、消毒劑等使用符合要求0。5每一項(xiàng)不合格扣1分8、使用后的一次性注射器、輸液器、針頭等醫(yī)療廢物物按衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦

8、法分類處置，專人收集、運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處。0。5每一項(xiàng)不合格扣1分9、氧氣、濕化瓶、連接管一般使用后用500MG/L含氯消毒液消毒處理（感染性用1000MG/L含氯消毒液消毒處理）含氯消毒劑浸泡30分鐘清水沖凈、涼干保存。0.5每一項(xiàng)不合格扣1分10、碘伏、酒精、利凡諾、鹽水每日更換，同時(shí)更換消毒液,并注明啟用的時(shí)間。0。5每一項(xiàng)不合格扣1分11、體溫計(jì)、血壓計(jì)用后消毒處理0。5每一項(xiàng)不合格扣1分二護(hù)理管理質(zhì)量40分（一）病區(qū)管理質(zhì)量病區(qū)質(zhì)量管理1、病區(qū)醫(yī)療環(huán)境清潔、整齊、安靜、安全，不準(zhǔn)吸煙、會(huì)客、吃零食、辦私事1每一項(xiàng)不合格扣1分2、病區(qū)辦公用品、儀器等放置有序；安置病人有序、不貽誤病情

9、的診治.1每一項(xiàng)不合格、病人不滿意扣1分；貽誤病情不得分3、病區(qū)內(nèi)床旁桌、椅、病床要擺放整齊、各成一條線.1每一項(xiàng)不合格扣1分4、患者能夠遵守醫(yī)院的規(guī)章制度1每一項(xiàng)不合格扣1分5、病區(qū)消毒隔離工作執(zhí)行符合規(guī)定，患者安排有序1每一項(xiàng)不合格扣1分（二）護(hù)理文書書寫質(zhì)量分護(hù)理文書書寫護(hù)理記錄單重點(diǎn)突層次清楚，書寫字跡工整、頁面清潔整齊,內(nèi)容客觀真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，正確使用醫(yī)學(xué)述語.1體溫單：項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確,面清潔整齊，無錯(cuò)別字及涂改,繪制美觀，點(diǎn)圓叉正,點(diǎn)叉大小致（1-2毫米），連線粗細(xì)均勻，時(shí)間、數(shù)值及連線繪制準(zhǔn)確，加測(cè)的次數(shù)符合常規(guī)要求。每一項(xiàng)不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分.護(hù)理記錄單：病情描述準(zhǔn)確、

10、及時(shí),語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實(shí),體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)；書寫過程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)不得采用刮、涂、粘等方法,項(xiàng)目填寫齊全、無遺漏；根據(jù)護(hù)理級(jí)別按規(guī)定時(shí)間記錄，病情變化隨時(shí)記錄；危重患者的護(hù)理記錄要有病情描述、護(hù)理措施及效果，真實(shí)無誤；出院轉(zhuǎn)科記錄要書寫疾病的出院或轉(zhuǎn)歸小結(jié)，并執(zhí)行簽字;液體出入量記錄準(zhǔn)確。醫(yī)囑本：認(rèn)真執(zhí)行簽字、核對(duì)及時(shí)無誤，無涂改、無遺漏。護(hù)士交班本：交接內(nèi)容清楚、準(zhǔn)確，重點(diǎn)突出；有新、重、術(shù)標(biāo)志，無遺漏。每一項(xiàng)不合格扣1分(醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、體溫單記錄協(xié)調(diào)一致)（三)急救藥品急救藥品完好率急救藥品種類、數(shù)量符合規(guī)定,儲(chǔ)備齊全、無誤，標(biāo)識(shí)清楚，用后及時(shí)補(bǔ)充,無過期藥品；急救設(shè)備、藥品、物品

11、專人負(fù)責(zé)管理、定位放置、定期檢查、保養(yǎng)、維修,確保處于功能狀態(tài)；護(hù)士能熟練掌握其用法、注意事項(xiàng)、并能熟練的操作。（其中包括冰箱藥品管理)1藥品、設(shè)備的管理每一項(xiàng)不合格扣1分；不能熟練掌握藥品、設(shè)備用法；不會(huì)使用、不得分；有記錄缺項(xiàng)每一項(xiàng)扣一分、無記錄不得分臨床科室常用的搶救包配置齊全.1每一項(xiàng)不合格扣1分；對(duì)包內(nèi)物品不詳不得分（四）各種登記書寫質(zhì)量各種登記書寫各類登記本齊全、規(guī)范1每一項(xiàng)不合格扣1分登記及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、無漏項(xiàng)，字跡清晰，頁面整潔，登記內(nèi)容符合要求1每一項(xiàng)不合格扣1分(五）護(hù)理規(guī)章制度基本護(hù)理規(guī)章制度執(zhí)行護(hù)理人員熟練掌握崗位職責(zé)及護(hù)理規(guī)章制度內(nèi)容,并能嚴(yán)格執(zhí)行.1執(zhí)行不到位扣1

12、分；不掌握不得分(六)護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量管理30分1護(hù)士長(zhǎng)儀表、禮儀、服務(wù)行為符合規(guī)范要求2不合格不得分2護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)掌握護(hù)士思想動(dòng)態(tài)、關(guān)心護(hù)士、并能解決其困難1不合格不得分3護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)傳達(dá)上級(jí)精神并貫徹執(zhí)行（執(zhí)行要求：積極、自愿、能充分發(fā)揮組織協(xié)調(diào)能力，確保各項(xiàng)工作的實(shí)施2尋找各種原因不服從、無組織、協(xié)調(diào)能力、不得分4護(hù)士長(zhǎng)熟練掌握、嚴(yán)格執(zhí)行院規(guī)院制、崗位職責(zé)1不能掌握、執(zhí)行不到位不得分5遵守勞動(dòng)紀(jì)律、不遲到、不早退、不脫崗、串崗、創(chuàng)建和諧團(tuán)隊(duì)。1違反規(guī)定不得分6制定年、季、月、周計(jì)劃并組織實(shí)施（計(jì)劃合理、詳細(xì)、認(rèn)真、重點(diǎn)突出，并有總結(jié)、整改措施、實(shí)施到位、有效果、有記錄)1不合格每項(xiàng)扣1分；無計(jì)劃、

13、整改、無記錄、無效果不得分;嚴(yán)重加罰7、每日參與床前交接班并指導(dǎo)晨、晚間護(hù)理1不合格一次扣1分8、科室繁忙是應(yīng)參與治療、護(hù)理工作1不合格扣1分9、履行崗位職責(zé)1不合格一項(xiàng)扣1分10、確保工作安排合理、有序。確保工作整體安全1無護(hù)理人員臨床工作分配情況記錄扣211、每日（三查房)、周、月執(zhí)行護(hù)理查房、有記錄、能真正發(fā)現(xiàn)問題及解決問題,保證護(hù)理安全。1無真實(shí)記錄、無查房、存在問題均不得分12、執(zhí)行護(hù)士長(zhǎng)節(jié)、假、日查房制，并能發(fā)現(xiàn)與解決實(shí)際問題1每漏一次扣1分；無記錄、發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)解決或未發(fā)現(xiàn)問題均不得分13、對(duì)質(zhì)量缺陷有分析、討論、整改及效果評(píng)價(jià)并記錄(要求真實(shí))；每月至少一次匯報(bào).1無記錄、無

14、效果、無整改、無反饋均不得分二護(hù)理管理質(zhì)量40分(六）護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量管理30分14、能隨時(shí)巡視、了解、掌握病人情況、并能參與病人健宣教、指導(dǎo)及搶救工作的搶救與健康宣教及指導(dǎo)1不巡視、巡視不到位（每日上、下午至少各一次）不得分；無應(yīng)急預(yù)案、無演練、不參加搶救不得分。15、按照院規(guī)執(zhí)行科室績(jī)效考核、做到考核認(rèn)真、公平、真實(shí)（時(shí)間:每月20日23日)1無考核、考核不及時(shí)、不得分16、每月執(zhí)行崗位評(píng)估并每半年根據(jù)崗位說明書做出總評(píng)估。要求:評(píng)估真實(shí)、準(zhǔn)確、無疑意、并有記錄.1無評(píng)估、評(píng)估不到位不得分.17、每半月組織科內(nèi)基礎(chǔ)護(hù)理、基礎(chǔ)技能、護(hù)理程序、重患護(hù)理、搶救、應(yīng)急反應(yīng)、?？萍膊∽o(hù)理等培訓(xùn);護(hù)理服務(wù)制

15、度規(guī)范、禮儀規(guī)范及其流程的培訓(xùn)(要求：有真實(shí)記錄、有效果）1無培訓(xùn)、無真實(shí)記錄不得分；無效果不得分18、每月召開護(hù)理人員會(huì)議至少兩次(要求：有記錄、有針對(duì)質(zhì)量的分析、整改措施及實(shí)施計(jì)劃）1無記錄、無計(jì)劃、無措施不得分19、執(zhí)行訪視制（要求：有真實(shí)日常溝通記錄及每月溝通記錄）、有整改、有效果、有反饋記錄并有持續(xù)性1無對(duì)上月反饋記錄、不得分20、保證科室質(zhì)控員職責(zé)完成到位1質(zhì)控員工作不到位一例扣5分；造成糾紛、差錯(cuò)、事故、不得分21、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控工作落實(shí)到位、無差錯(cuò)、事故發(fā)生（要求：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)解決、并預(yù)先預(yù)防措施及時(shí)得當(dāng)）1出現(xiàn)隱患不能預(yù)防、隱患出現(xiàn)后不能排除不得分;有差錯(cuò)、事故發(fā)生、不得分

16、其余扣1分22、有護(hù)理人員教育、學(xué)習(xí)(護(hù)理部、科內(nèi))、考核、護(hù)理安全記錄1無真實(shí)記錄、無效果每人扣1分23、整改措施應(yīng)歸檔（要求：措施有持續(xù)性、包括護(hù)理部下達(dá)整改通知與科內(nèi)的；有顯著效果）1無真正整改、無歸檔、無效果不得分24、科室醫(yī)技檢查護(hù)理措施落實(shí)到位(要求：確保正確、及時(shí)）1措施落實(shí)不到位扣每人每項(xiàng)1分25護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格執(zhí)行重患護(hù)理質(zhì)量分析、疑難病例討論、會(huì)診、死亡病例討論制度1無記錄、不掌握、執(zhí)行不到位、不得分26、感染監(jiān)控的管理到位(要求:有相關(guān)記錄、真實(shí)、完整)1無記錄、執(zhí)行不到位每項(xiàng)扣1分27、科室內(nèi)物品、器材做到科學(xué)規(guī)范管理、備齊到位并方便使用1管理到位、無貽誤病情現(xiàn)象28實(shí)習(xí)生管

17、理要嚴(yán)格到位、無差錯(cuò)、事故發(fā)生。（要求：定人、定崗、隨時(shí)抽出其帶教情況、確保有序、安全）1有差錯(cuò)、事故不得分；其他不合格每項(xiàng)1。5分三護(hù)理服務(wù)質(zhì)量30分護(hù)理服務(wù)病區(qū)清潔安靜到位入院接待到位服務(wù)態(tài)度到位舒適服務(wù)到位保護(hù)隱私到位方便病人到位全程服務(wù)到位1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員醫(yī)德規(guī)范和行為準(zhǔn)則;病人出入院、住院期間護(hù)理服務(wù)制度4執(zhí)行不到位扣2分、不執(zhí)行不得分2、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士文明用語規(guī)范、護(hù)士禮儀、服務(wù)規(guī)范及服務(wù)規(guī)范流程4不規(guī)范扣2分、不執(zhí)行不得分、其余每人每項(xiàng)扣2分3、嚴(yán)格執(zhí)行各崗位職責(zé)及護(hù)理服務(wù)環(huán)節(jié)職責(zé)到位4不掌握、不執(zhí)行、不得分;執(zhí)行不到位每項(xiàng)扣2分4、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃、并有真實(shí)的記錄、有效果執(zhí)行到位3無真實(shí)記錄、無效果、執(zhí)行不到