肝衰竭診治指南課件

1、肝衰竭診治指南1肝衰竭診治指南肝衰竭診治指南肝衰竭診治指南2一、肝衰竭的定義及病因一、肝衰竭的定義及病因 肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、 解毒、 排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群一組臨床癥候群。（一）、定義肝衰竭診治指南3(二)病因 肝炎病毒:甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒 其他病毒:巨細胞病毒（CMV)、EB病毒（EBV)、腸道病毒、皰疹病毒等 細菌及寄生蟲等病原體感染嚴重或持續(xù)感染（如敗血癥、血吸蟲 病等） 缺血缺氧:休克、充血性心力衰竭 代謝異常:肝豆狀核變性、遺傳性糖代謝障礙等 藥物及

2、肝毒性物質 對乙酰氨基酚、抗結核病藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代謝藥、 抗腫瘤化療藥物、部分中草藥（如土三七）、抗風濕病藥物、乙醇、毒蕈等 妊娠急性脂肪肝 自身免疫性肝病 肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤 先天膽道閉鎖 膽汁淤積性肝病、創(chuàng)傷、輻射等肝衰竭診治指南4(三）發(fā)病機制 1.宿主因素: 宿主遺傳背景 宿主免疫在肝衰竭發(fā)病中的作用已被 廣泛認可。 2.病毒因素: 病毒對肝臟的直接作用。 細胞內過度表達的HBsAg可導致肝細胞損傷及功能衰竭；X蛋白使 肝細胞對TNF-a等炎性介質更敏感而誘導細胞凋亡。 HBV基因變異可引起細胞壞死。 3.毒素因素: 嚴重肝病患者, 由于庫普弗細胞功能

3、嚴重受損,來自門靜脈的大量內毒素未經(jīng)解毒而溢入體循環(huán),內毒素可直接或通過激活庫普弗細胞釋放的化學介質引起肝壞死. 4.代謝因素: 各類慢性肝病患者皆存在不同程度的肝臟微循環(huán)障礙， 血液難以進出肝臟，營養(yǎng)成分難以進人肝臟導致消化不良，藥物難 以進人肝臟與肝細胞接觸，無法有效發(fā)揮藥物療效;代謝廢物難以排 出肝臟成為毒素，導致肝細胞損傷。肝衰竭診治指南5(四）流行病學u 我國肝衰竭的病因主要是HBV感染， 這也是我國最常見的肝臟疾病死亡原因.u 其次是藥物及肝毒性物質（如乙醇、化學制劑等）。u 發(fā)病人群以男性居多，女性較少，年齡則以青壯年為主.u 急性肝衰竭和亞急性肝衰竭呈減少趨勢 （因抗病毒治療有

4、效阻斷了 CHB的重癥化過程） ； 慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趨勢 （因現(xiàn)有的慢性肝病患者常因各種誘因發(fā)生急、慢性肝失代償）。肝衰竭診治指南6二、肝衰竭的分類及診斷 根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為四類:急性肝衰竭急性肝衰竭(acute liver failure，ALF )亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭 (subacute liver failure，SALF)慢加急性（亞急性）肝衰竭慢加急性（亞急性）肝衰竭 (acute-on-chronic liver failure，ACLF)慢性肝衰竭慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF)肝衰竭診治指南7肝衰竭

5、的分類u急性肝衰竭 急性起病,無基礎肝病史,2 周以內出現(xiàn)以度以上肝性腦病為特征的肝衰竭臨床表現(xiàn)。u亞急性肝衰竭 起病較急,無基礎肝病史,2 26 周出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)。u慢加急性(亞急性)肝衰竭在慢性肝病基礎上， 出現(xiàn)急性(通常在 4 周內)肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。u慢性肝衰竭 在肝硬化基礎上， 出現(xiàn)肝功能進行性減退引起的以腹水或肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。肝衰竭診治指南8凝血酶原活動度（PTA）PT（凝血酶原）正常值12-14秒；PTA計算公式：PTA=對照PT-（對照PT 0.6 ）/患者PT-（ 對照PT0.6）100% 正常值75-100%；PTA40%或

6、INR1. 6)。 慢加急性、慢性肝衰竭以臨床好轉率作為判斷 標準。肝衰竭診治指南21（六）預后評估 肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的臨床評估指標或體系。多因 素預后評價模型如皇家醫(yī)學院醫(yī)院（Kings College Hospital，KCH)標準、終末期肝病模型（終末期肝病模型（MELD)、序貫器官衰 竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)、Child pugh-Turcotte評分（評分（CTP)等等，以及單因素指標如TBil、凝血酶 原時間（PT)、血肌酐、膽堿酷酶、血脂、血清鈉等對肝衰竭預 后評估有一定價值，可在臨床參考應用。肝衰竭診治指南

7、22三、肝衰竭的治療肝衰竭診治指南23(一）內科綜合治療 (1)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔。 (2)加強病情監(jiān)測處理;建議完善PTA/INR，血氨及血液生化的監(jiān)測，動脈血乳酸，內毒素，嗜肝病毒標志物， 銅藍蛋白， 自身免疫性肝病相關抗體檢測，以及腹部B超 (肝膽脾胰、腹水），胸部X線檢查，心電圖等相關檢查。 (3)推薦腸道內營養(yǎng)， 包括高碳水化合物、 低脂、適量蛋白飲食，提供每公斤體質量35 40 kcal總熱量， 肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝人， 進食不足者， 每日靜脈補給足夠的熱量、 液體和維生素; (4)積極糾正低蛋白血癥， 補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子; (5)

8、進行血氣監(jiān)觀測， 注意糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥； (6)注意消毒隔離，加強口腔護理及腸道管理，預防醫(yī)院感染發(fā)生。1. 一般支持治療肝衰竭診治指南242.病因治療 對對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，不論其檢陽性的肝衰竭患者，不論其檢測出的測出的HBV DNA滴度高低，建議立即使用核苷（滴度高低，建議立即使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療。酸）類藥物抗病毒治療。考慮 到慢性HBV相關肝衰竭常為終生用藥，應堅持足夠的療程， 避免病情好轉后過早停藥導致復發(fā)。應注意后續(xù)治療中病毒 耐藥變異， 并作出及時處理對免疫抑制劑所致HBV 再激活者應以預防為主， 放寬核苷

9、 （酸）類藥物的適應證(HBV血清學標志物陽性即可）。肝衰竭診治指南25 甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證 明病毒特異性治療有效。對確定或疑似皰疹病毒或水痘皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒帶狀皰疹病毒感染引發(fā)的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韋（5 10 mg/kg，每8小時靜滴）治療，并應考慮進行肝移植。肝衰竭診治指南26 藥物性肝損傷所致急性肝衰竭 應停用所有可疑的藥物，追溯過去6個月服用的處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補充劑的詳細信息 （包括服用、 數(shù)量和最后一次服用的時間）。已有研究證明，N-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（NAC)對對 藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有益。藥物性肝損傷

10、所致急性肝衰竭有益。其中，確診或疑似對乙酰氨基酚（APAP)過量引起的急性肝衰竭患者，如攝入APAP在4 h之內， 在給予NAC之前應先口服活性活性 肽肽。攝人大量APAP的患者，血清藥物濃度或轉氨 酶升高提示即將或已經(jīng)發(fā)生了肝損傷，應立即給予 NAC。 懷疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可應用NAC。必要時給予人工肝吸附人工肝吸附治療。 對于非APAP引起的急性肝衰竭患者， 應用NAC亦可改善結局。 (3)確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者， 可考慮應用青霉素青霉素G和水飛薊素。和水飛薊素。肝衰竭診治指南27 妊娠急性脂肪肝/HELLP綜合征（以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點，是妊娠高血壓

11、疾病的嚴重并發(fā)癥）所導致的肝衰竭建議立即終止妊娠，如果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進展，須考慮人工肝和肝移植治療。肝衰竭診治指南283.其他治療 (1)腎上腺皮質激素在肝衰竭中的使用 非病毒感染性肝衰竭， 如自身免疫性肝自身免疫性肝炎炎是其適應證,其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、 出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用。肝衰竭診治指南29 (2)促肝細胞生長治療 促進肝細胞再生，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1 (PEG1)脂質體等藥物。肝衰竭診治指南30(3)微生態(tài)調節(jié)治療 肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，腸道益生菌減少， 腸道有害菌增加， 而應用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預

12、后。 根據(jù)這一原理， 可應用腸道微生態(tài)調節(jié)劑、 乳果糖或拉克替醇， 以減少腸道細菌易位或降低內毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生。肝衰竭診治指南314.防治并發(fā)癥(1)腦水腫 有顱內壓增高者，給予甘露醇0.5 1.0 Hkg； 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用； 人工肝支持治療； 不推薦腎上腺皮質 激素用于控制顱內高壓； 急性肝衰竭患者使用低溫療法可防止腦水腫，降低顱內壓。肝衰竭診治指南32(2)肝性腦病 去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質紊亂等 ; 限制蛋白飲食; 應用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，調節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收; 視患者的電解質和酸堿平

13、衡情況酌情選用精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物； 對慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支鏈氨基酸或支鏈 氨基酸與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡; 對皿度以上的肝性腦病建議氣管插管; 抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物， 但不推薦預防用藥； 人工肝支持治療。肝衰竭診治指南33(3)合并細菌或真菌感染推薦常規(guī)進行血液和其他體液的病原學檢測除了慢性肝衰竭時可酌情口服喹諾酮類作為腸道感染的 預防以外，一般不推薦常規(guī)預防性使用抗菌藥物一 旦出現(xiàn)感染，應首先根據(jù)經(jīng)驗選擇抗菌藥物，并及時根據(jù)培 養(yǎng)及藥敏試驗結果調整用藥。使用強效或聯(lián)合抗菌藥物、 激素等治療時， 應同時注意防治真菌

14、二重感染。肝衰竭診治指南34(4)低鈉血癥及頑固性腹水 低鈉血癥是失代償肝硬化的常見并發(fā)癥，而低鈉血癥、 頑固性腹水與急性腎損傷等并發(fā)癥常見相互關聯(lián)及連續(xù)發(fā)展。 從源頭上處理低鈉血癥是預防后續(xù)并發(fā)癥的關鍵措施。 水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因， 而現(xiàn)有的利尿劑均導致血鈉排出，現(xiàn)有的利尿劑均導致血鈉排出， 且臨且臨床上傳統(tǒng)的補鈉方法不僅療效不佳，床上傳統(tǒng)的補鈉方法不僅療效不佳， 反而易導致腦橋反而易導致腦橋髓鞘溶解癥。髓鞘溶解癥。 托伐普坦托伐普坦 （tolvaptan)作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑， 可通過選擇性阻斷集合管主細胞V2受體， 促進自由水的排泄， 已成為治療低鈉血癥及頑固

15、性腹水的新途徑。肝衰竭診治指南35(5)急性腎損傷及肝腎綜合征保持有效循環(huán)血容量，低血壓初始治療建議靜脈輸注生理鹽水；頑固性低血容量性低血壓患者可使用系 統(tǒng)性血管活性藥物，如特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白 靜脈輸注，但在有顱內高壓的嚴重腦病患者中應謹慎使用， 以免因腦血流量增加而加重腦水腫。 保持平均動脈壓7 5 mmHg； 限制液體入量， 24h總入量不超過尿量加500-700 ml； 人工肝支持治療。肝衰竭診治指南36(6)出血 推薦常規(guī)預防性使用H2受體阻滯劑或質子泵制劑。 對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力， 首選生長抑素類似物， 也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應用硝酸酷類藥物）;

16、食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血或行內鏡下硬化劑注射或套扎治療止血;可行介入治療， 如TIPS。 對顯著凝血障礙患者， 可給予新鮮血漿、 凝血酶原復合物和纖維蛋白原等補充凝血因子， 血小板顯著減少者可輸注血小板;對彌漫性血管內凝血（DIC)者可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素， 對有纖溶亢進證據(jù)者可應用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗 纖溶藥物()。 肝衰竭患者常合并維生素K缺乏， 故推 薦常規(guī)使用維生素K( 5-10 mg)。肝衰竭診治指南37(7)肝肺綜合征 PaO 2 50109 /L的患者為宜;晚期肝衰竭患者亦可進行治療， 但并發(fā)癥多見， 治療風險大， 臨床醫(yī)生應評估風險及利益后作出治療決定;未達到肝衰竭診斷標準， 但有肝衰竭傾向者， 亦可考慮早期干預。 (2)晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反應、移植肝無功能期的患者。肝衰竭診治指南423.相對禁忌證 (1)嚴重活動性出血或并發(fā)DIC者。 (2)對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、 肝素和魚精蛋白等高度過敏者。 (3)循環(huán)功能衰竭者。 (