膽囊結(jié)石臨床路徑表

1、膽囊結(jié)石臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為第一診斷為第一診斷為第一診斷為膽囊結(jié)石( ICD-10: K80.203)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(ICD-10 : K80.1/K80.2/K80.3)患者姓名：性別：年齡：住院住院日期：年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天(手術(shù)日)主要診療工作病史米集和體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)估患者全身狀況及合并癥完善常規(guī)檢查上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一 步診療計(jì)劃根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)腹 腔鏡治療的適應(yīng)證寫(xiě)禁忌癥對(duì)患者及家屆進(jìn)行相關(guān)宣 教進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，向患者及家屆交代病情，并簽署知情同 意書(shū)上級(jí)醫(yī)師查房完成三級(jí)查房記錄行腹腔

2、鏡卜膽囊切 除術(shù)，術(shù)后密切觀察生 命體征及腹部體征，復(fù) 查化驗(yàn)指標(biāo)，警惕操作 并發(fā)癥補(bǔ)液治療，并應(yīng)用 廣譜抗菌藥物+監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期醫(yī)囑：普外科護(hù)理常規(guī) I或II級(jí)護(hù)理術(shù)前禁食水應(yīng)用覆蓋革蘭陰性 桿菌和厭氧菌的廣譜 抗菌藥物、生長(zhǎng)抑素等靜脈補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī) 囑臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：（術(shù)后）復(fù)查血常規(guī)復(fù)查肝功、電解質(zhì)術(shù)后2小時(shí)及6小 時(shí)復(fù)查血淀粉酶長(zhǎng)期醫(yī)囑：重 口普外科護(hù)理常規(guī)點(diǎn)醫(yī) 口二級(jí)護(hù)理囑低脂半流食臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+ 潛血肝腎功能、電解質(zhì)、 血糖、血淀粉酶、凝血 功能血型、感染性疾病 篩查腹部超聲、心電圖、 胸片超聲心動(dòng)、腹部CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：普外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低脂半流食臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日

3、在全身麻醉 麻醉下行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)日禁食碘過(guò)敏試驗(yàn)帶藥：鎮(zhèn)靜藥、解痙藥、泛影葡胺或有機(jī)碘造影劑、麻醉用藥其他特殊醫(yī)囑協(xié)助患者及家屆辦基本生活和心理護(hù)理基本生活和心理護(hù)主要理入院手續(xù)進(jìn)行入院宣教進(jìn)行關(guān)丁腹腔鏡治療宣教并行腹腔鏡治療前準(zhǔn)備理觀察腹腔鏡卜'膽囊護(hù)理工作靜脈抽血（當(dāng)犬或次日晨）口提醒患者術(shù)前禁食、水切除術(shù)后患者病情變化，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)例間巡視病情口無(wú) 口有，原因：口無(wú) 口有，原因：口無(wú) 口有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第4-5天住院第5-6天住院第7天時(shí)間（術(shù)后第1天）（術(shù)后第2-3天）（出院日）觀察患者腹部癥狀和體征上級(jí)醫(yī)師查房，

4、明確下一步診療計(jì)劃復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo)對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教觀察進(jìn)食/水后患者腹部癥狀和體征變化上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo)對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教傷口換藥上級(jí)醫(yī)師查房、確定能否出院通知患者及家屆出向患者及家屆交代出院后注意事項(xiàng)準(zhǔn)備出院帶藥將出院記錄副本交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案如果患者可以出院重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普外科護(hù)理常規(guī) I或II級(jí)護(hù)理試飲水或低脂流食應(yīng)用覆蓋革蘭陰性 桿菌和厭氧菌的廣譜 抗菌藥物靜脈輸液臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）復(fù)查血淀粉酶長(zhǎng)期醫(yī)囑：普外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低脂流食或低脂半流食應(yīng)用覆蓋革受陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物靜脈輸液臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)（必要時(shí)），傷口換藥復(fù)查血淀粉酶腹部超聲（必要時(shí)）出院醫(yī)囑：出院帶藥門(mén)診隨診主要護(hù)理工作基本生活和心理護(hù)理口監(jiān)督患者用藥夜間巡視基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者用藥夜間巡視幫助患者辦理