消渴病痹證(糖尿病周圍神經(jīng)病變)中醫(yī)診療方案(2017年版)10

1、消渴病痹癥（糖尿病周圍神經(jīng)病變）中醫(yī)診療方案 （2017年版） 一、診斷 （一）疾病診斷 1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照糖尿病中醫(yī)防治指南 （中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會，中國中醫(yī)藥出版社，2007 年出版） 。 （1）病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。 （2）主要癥狀：四肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動障礙，表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛，肌肉無力和萎縮等。 （3）主要體征：震動覺、壓力覺、痛覺、溫度覺 (小纖維和大纖維介導(dǎo))的缺失，以及跟腱反射消失。腱反射減弱或消失等。 （4）輔助檢查：物理學(xué)檢查、神經(jīng)電生理檢查的異常改變，qst 和 ncs 中至少兩項(xiàng)異常。 （5）排除了引起這些癥狀和/或體征的其他神經(jīng)病變。 2.西

2、醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 2013 年發(fā)布的中國 2 型糖尿病防治指南 。 （1）明確的糖尿病病史。 （2）在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。 （3）臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符。 （4）有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，以下 5 項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任 1 項(xiàng)異常；無臨床癥狀者，5 項(xiàng)檢查中任 2 項(xiàng)異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變。 （5）排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變） 、腦梗塞、格林-巴利綜合征、嚴(yán)重動靜脈血管病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，尚需鑒別藥物尤其

3、是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。 如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查。 （6）糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（dspn）的臨床診斷主要依據(jù)臨床癥狀疼痛、麻木、感覺異常等。臨床診斷有疑問者，可以做神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查。 （7）診斷分層：見下表 確診 有 dspn 的癥狀或體征，同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常 臨床診斷 有 dspn 的癥狀及 1 項(xiàng)體征為陽性，或無癥狀但有 2 項(xiàng)以上（含 2 項(xiàng)）體征為陽性 疑似 有 dspn 的癥狀但無體征或無癥狀但有 1 項(xiàng)體征陽性 亞臨床 無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常 （二）證候診斷 1

4、.氣虛血瘀證：肢體麻木，如有蟻行感，肢末時(shí)痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚；氣短乏力，神疲倦怠，自汗畏風(fēng)，易于感冒，舌質(zhì)淡暗，或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。 2.陰虛血瘀證：肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛，或小腿抽搐，夜間為甚，或灼熱疼痛，五心煩熱，失眠多夢，皮膚干燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴；口干不欲飲，便秘，舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。 3.寒凝血瘀證：肢體麻木不仁，四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮腫，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)，苔白滑，脈沉細(xì)澀。 4.痰瘀阻絡(luò)證：肢體麻木不止，常有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口粘

5、乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便粘滯。舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。 5.肝腎虧虛證：肢體痿軟無力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸軟，陽痿不舉，骨松齒搖，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡，少苔或無苔，脈沉細(xì)無力。 二、治療方法 （一）辨證論治 1.氣虛血瘀證 治法：補(bǔ)氣活血、化瘀通痹 推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。生黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花、枳殼、川牛膝等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑） 。 針灸治療： 取穴：內(nèi)關(guān)、氣海、合谷、足三里、三陰交；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉法，以有酸脹感為度。每日 1 次，14 日為 1 療程。 2.陰虛血瘀證 治法：滋陰活血、柔筋緩急 推薦

6、方藥：芍藥甘草湯合桃紅四物湯加減。生白芍、炙甘草、干地黃、當(dāng)歸、川芎、 川木瓜、 懷牛膝、 炒枳殼等。 或具有同類功效的中成藥 （包括中藥注射劑） 。 針灸治療：取穴：肝俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉法，以有酸脹感為度。每日 1 次。14 日為 1 療程。 3.寒凝血瘀證 治法：溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛 推薦方藥：當(dāng)歸四逆湯加減。 當(dāng)歸、赤芍、桂枝、細(xì)辛、通草、干姜、制乳香、制沒藥、制川烏（先煎） 、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 針灸治療：取穴：外關(guān)、曲池、腎穴、命門、腰陽關(guān)、環(huán)跳 、陽陵泉、 絕骨、照海、足臨泣；手法：施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，以有

7、酸脹感為度，出針后加灸。每日 1 次，14 次療程。 4.痰瘀阻絡(luò)證 治法：化痰活血、宣痹通絡(luò) 推薦方藥：指迷茯苓丸合活絡(luò)效靈丹加減。茯苓、姜半夏、枳殼、生薏仁、當(dāng)歸、丹參、制乳香、制沒藥、蒼術(shù)、川芎、陳皮、生甘草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑） 。 針灸治療：取穴：合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三陰交、豐隆、解溪、太沖；手法：施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，以有酸脹感為度，出針后加灸。每日 1 次，14 次為 1 個(gè)療程。 5.肝腎虧虛證 治法：滋補(bǔ)肝腎、填髓充肉 推薦方藥：壯骨丸加減。龜板、黃柏、知母、熟地黃、山萸肉、白芍、鎖陽、牛膝、當(dāng)歸、炒枳殼等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?/p>

8、） 。 針灸治療：取穴：肝俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、承山、扶兔；手法：中等刺激，用補(bǔ)法，以有酸脹感為度，出針后加灸，每日 1 次，14 日為 1 療程。 （二）其他中醫(yī)特色療法 1.熏洗（蒸）法 適應(yīng)癥：適用于各種證型，對寒凝血瘀證尤為適宜。 禁忌癥：過敏體質(zhì)、皮膚有破損者。 不良反應(yīng)：燙傷、肢體腫脹、水皰、皮膚瘙癢、頭暈不適，甚或暈厥。 應(yīng)對措施：控制水溫、熏洗時(shí)間；停止使用；燙傷或水皰者可參考外科常規(guī)處理；皮膚瘙癢者可抗過敏治療；對于暈厥者，可采用針刺人中、合谷、十宣等穴位，促使蘇醒。 熏洗藥方：外洗方加減。透骨草、桂枝、川椒、艾葉、木瓜、蘇木、紅花、赤芍、白芷、川芎、川烏、草烏、生

9、麻黃、白芥子等。 共為細(xì)末，每日 12次，每次 100g，用 1200 毫升溫開水溶解后浸洗患處，溫度 40，浸泡 2030分鐘，14 日為 1 療程。 可選用腿浴治療器和足療儀、智能型中藥熏蒸汽自控治療儀等。 2.耳針：取穴：肝、脾、腎、臀、坐骨神經(jīng)、膝、神門、交感。每次選 2穴3 穴。手法：中強(qiáng)刺激，留針 15 30 分鐘，以有酸脹感為度。1 日 1 次，14 次為 1 療程。 3.電針：取穴：髀關(guān)透伏兔、風(fēng)市透中瀆，風(fēng)市透伏兔，陽陵泉。手法：用26 號長針從髀關(guān)斜向伏兔穴，進(jìn)針 34 寸；從風(fēng)市斜向中瀆穴，進(jìn)針 34 寸；從風(fēng)市斜向伏兔穴進(jìn)針 34 寸，陽陵泉直刺；并接上脈沖電流，選用疏

10、密波，電流溫度以患者能忍受為止，通電 1520 分鐘，每日 1 次，14 次為 1 個(gè)療程。 根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。 4.離子導(dǎo)入治療 適用于各種證型。根據(jù)各個(gè)證型，可以選用不同功效的中藥，水煎濃縮，取藥液行中頻離子導(dǎo)入治療。 5.推拿療法 適應(yīng)癥：適用于各種證型。 上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，點(diǎn)肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌來回?cái)?shù)遍。每次按摩時(shí)間 2030 分鐘，每日 12 次，14 次為 1 療程。（穴位和手法分開描述） 下肢麻痛：拿陰廉、承山、昆侖肌筋，

11、揉捏伏兔、承扶、殷門部肌筋，點(diǎn)腰陽關(guān)、環(huán)跳、足三里、委中、承山、解溪、三陰交、涌泉等穴，搓揉腓腸肌數(shù)十遍，手勁剛?cè)嵯酀?jì)，以深透為度。每次按摩時(shí)間 2030 分鐘，每日 12 次，14次為 1 療程。 禁忌癥：合并嚴(yán)重骨科疾病等不適合推拿者。 （三）西藥治療 根據(jù)中國 2 型糖尿病防治指南 （2013 年）規(guī)范應(yīng)用神經(jīng)修復(fù)、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)、改善代謝紊亂等藥物，合理選用口服降糖藥及胰島素，使血糖控制在正常或接近正常。 （四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn) 1.心理護(hù)理：關(guān)心開導(dǎo)病人，使病人對自己的病情有一個(gè)正確的認(rèn)識，解除不必要的恐懼、焦躁和消極悲觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，控制血糖， 減少此

12、病的發(fā)生及發(fā)展。 可采用耳穴埋豆法、 足底按壓法改善心理癥狀。 2.密切觀察病情： 觀察有無雙足疼痛及感覺異常，夜間是否加重及有無肌肉無力和萎縮；四肢遠(yuǎn)端有無呈手套、襪套樣感覺，同時(shí)做好體檢，看有無腱反射減低或消失，如有以上癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對癥治療，防止疾病發(fā)展。 3.加強(qiáng)足部護(hù)理 足部檢查：每天觀察雙足 12 次，注意足部皮膚顏色、溫度改變；檢查趾間、趾甲、足底皮膚有無水腫、雞眼、紅腫、甲溝炎、潰瘍、壞死等；評估足部感覺減退、麻木、刺痛的程度；足背動脈搏動有無減弱、皮膚是否干燥等?？蛇x用震動覺檢查儀。 促進(jìn)足部血液循環(huán)：冬天注意保暖,避免使用熱水袋保暖，謹(jǐn)防燙傷皮膚而引起感染；經(jīng)常按

13、摩足部；每天進(jìn)行適度運(yùn)動，如散步、起坐等，以促進(jìn)血液循環(huán)?？蛇x用頻譜儀。 選擇合適的鞋襪，足部受傷患者應(yīng)選輕巧柔軟、大小適中的鞋；襪子以彈性好，透氣及散熱性好的棉毛質(zhì)地為佳。 保持足部清潔，避免感染，勤換鞋襪，每日用中性皂水或溫水泡腳，水溫不超過 37，時(shí)間 2030 分鐘，洗凈后用清潔、柔軟的毛巾輕輕擦干。 預(yù)防外傷：指導(dǎo)病人不要赤腳或穿拖鞋走路，以防扎傷；足部有疾患，應(yīng)及時(shí)治療。 三、療效評價(jià) （一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1.證侯判定標(biāo)準(zhǔn)(參考糖尿病中醫(yī)防治指南)（中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會，2007 年） 。 臨床痊愈：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少90%。 顯效：肢體麻、涼

14、、疼、痿癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%。 有效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%。 無效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足 30%。 注：計(jì)算公式（尼莫地平法）為：（治療前積分治療后積分）治療前積分100%。 2.癥狀判定標(biāo)準(zhǔn)(參考糖尿病中醫(yī)防治指南)（中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會，2007 年） 。 （1）單項(xiàng)癥狀療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療前患有的癥狀明顯改善，積分減少70%。 好轉(zhuǎn)：治療前患有的癥狀減輕，積分減少30%。 無效：治療前患有的癥狀未減輕或加重，積分30%。 （2）中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)(參考糖尿病中醫(yī)防治指南)（中華

15、中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會，2007 年） 。 按照尼莫地平法計(jì)算： 療效指數(shù)（n）= （療前積分 - 療后積分）療前積分100% 臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，積分減少90%。 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少70%。 有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少30%。 無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足 30%。 （二）評價(jià)方法 肌電圖評價(jià)-神經(jīng)反射評價(jià)可以參考密西根州糖尿病周圍神經(jīng)病評分（mdns） 。1.臨床癥狀積分 （一）臨床癥狀積分表（表 1） 主 要 癥 狀 癥狀 輕 中 重 四肢疼痛 偶爾疼痛，每日 2 次以下，每次 10 分鐘以內(nèi) 經(jīng)常疼痛，每日 4

16、次以下，每次 30 分鐘以內(nèi) 持續(xù)疼痛，每日 4 次以上，每次 30 分鐘以上，甚者不能緩解 四肢發(fā)涼 偶爾發(fā)涼，近衣被即可緩解 經(jīng)常發(fā)涼，近衣被 30 分鐘-60 分鐘可緩解 持續(xù)發(fā)涼，近衣被 60 分鐘以上不能緩解 肢軟無力 行走無力，上 2 層樓即感下肢發(fā)軟 行走無力，上 1 層樓即感下肢發(fā)軟 行走無力，平地步行即感下肢發(fā)軟 感覺減退 肢體感覺遲鈍， 10g 尼龍絲試驗(yàn)陰性 肢體感覺遲鈍， 10g 尼龍絲試驗(yàn)陽性 肢體感覺遲鈍，針刺試驗(yàn)才有感覺 肢軟麻木 偶爾麻木，每日 2 次以下，每次 10 分鐘以內(nèi) 經(jīng)常麻木，每日 4 次以下，每次 30 分鐘以內(nèi) 持續(xù)麻木，每日 4 次以上，每次

17、30 分鐘以上，甚者不能緩解 肌肉萎縮 行走無力，平地步行即感下肢發(fā)軟 肌肉輕度萎縮 肌肉中度萎縮 次 要 癥 狀 氣短乏力 日?；顒又信加?介于兩者之間 稍有活動就感氣短乏力 神疲懶言 日?；顒又信加?介于兩者之間 稍有活動就有 五心煩熱 偶有（每周 1-2 次） 經(jīng)常（每周 2 次以上 反復(fù)（每天都有發(fā)作 肢體困重 稍有，不影響活動 較明顯，活動減少 癥狀明顯，不欲活動 畏寒肢冷 偶有感覺 介于兩者之間 需加衣覆蓋，比常人穿衣多 腰膝酸軟 稍有，不影響活動 較明顯，活動減少 癥狀明顯，不欲活動 頭暈耳鳴 偶感（每周 1-2 次） 經(jīng)常（每周 2 次以上） 反復(fù)（每天都有發(fā)作） 舌質(zhì) 淡紅

18、暗紅 舌 脈 紫暗 紅 暗淡 其他（如實(shí)記錄） 舌苔 薄白 薄黃 白膩 黃膩 其他（如實(shí)記錄） 舌體 胖大 胖大，邊有齒痕 其他（如實(shí)記錄） 舌下脈絡(luò) 青紫 脈象 沉遲 弦 弦滑 弦數(shù) 結(jié)代 澀 其他（如實(shí)記錄） 注：主要癥狀積分方法為輕：2 分，中：4 分，重：6 分；次要癥狀積分方法為輕：1 分，中：2 分，重：3 分。 2.toronto 臨床評分（表 2） 表 2：toronto 臨床評分系統(tǒng) 癥 狀 分 反 射 分 感覺試驗(yàn)分 足部疼痛 膝 反 射 針刺覺 發(fā) 麻 踝 反 射 溫度覺 針 刺 感 輕觸覺 無 力 震動覺 共濟(jì)失調(diào) 位置覺 上肢癥狀 注：癥狀分：出現(xiàn)一項(xiàng)記 1 分，無為

19、 0 分；反射分：每一側(cè)反射消失 2 分，減退 1 分，正常 0 分，最高分 4 分；感覺試驗(yàn)分：每出現(xiàn)一次異常記 1 分，無異常 0 分；得分越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重?？偡肿罡?19 分。 3.肌電圖評價(jià)-神經(jīng)反射評價(jià) 密西根州糖尿病周圍神經(jīng)病評分（mdns）療效判定標(biāo)準(zhǔn)： （參考神經(jīng)病學(xué)臨床評定量表 ，王擁軍主譯制定，2005 年） 密西根糖尿病周圍神經(jīng)病評分（mdns） 1.臨床體格檢查： 感覺：拇指的振動覺，10g 絲的觸覺，拇指的針刺覺。 肌力：手指展開，拇指伸展，踝關(guān)節(jié)背屈。 反射：肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，股四頭肌反射（膝反射） ，跟腱反射。 臨床體格檢查 臨床癥狀 得分 右拇指振動覺 正常 減退 消失 0 1 2 左拇指振動覺 正常 減退 消失 0 1 2 右拇指 10g 絲測試 正常（10 次中感覺 810 次） 減退（10 次中感覺 17 次） 消失（10 次中感覺 0 次） 0 1 2 左拇指 10g 絲測試 正常（10 次中感覺 810 次） 減退（10 次中感覺 17 次） 消失（10 次中感覺 0 次） 0 1 2 右拇指背側(cè)的針刺覺 有疼痛感 無疼痛感 0 2 左拇指背側(cè)的針