努力識別消化系早癌

1、如何提高消化道早癌如何提高消化道早癌的識別能力的識別能力 長海醫(yī)院消化內(nèi)科長海醫(yī)院消化內(nèi)科 施新崗施新崗靠什么靠什么 意識意識 認識認識 內(nèi)鏡基本功內(nèi)鏡基本功 特殊內(nèi)鏡特殊內(nèi)鏡Outline 流行病學(xué)及背景流行病學(xué)及背景 表淺瘤變的巴黎內(nèi)鏡分型表淺瘤變的巴黎內(nèi)鏡分型 內(nèi)鏡下識別早癌的基本功內(nèi)鏡下識別早癌的基本功 活檢標(biāo)本的前處理活檢標(biāo)本的前處理 病理報告格式病理報告格式世界部分國家/地區(qū)食管癌死亡率和世界人口調(diào)整死亡率（1/10萬）注：資料引自世界衛(wèi)生年報（1995）Cancer Incidence in Five Continents Vol. VIII, IARC, Lyon (2002)

2、 IARC Scientific Publications. No. 155. 世界部分國家/地區(qū)胃癌發(fā)病率（1/10萬）. .19931997. 19931997. 世界部分國家/地區(qū)胃癌發(fā)病率（1/10萬）VS胃癌早期診斷率胃癌早期診斷率2005年：年：15%1990：10 %1975： 5%n2005年年70.0%n1990：43.4%n1975：20.9%VSVSn2005年年55.0%n1990：43.0%n1975：28.1%我國胃癌早期診斷率低于日本和韓國，應(yīng)當(dāng)加強早期診斷的研究我國胃癌早期診斷率低于日本和韓國，應(yīng)當(dāng)加強早期診斷的研究世界部分國家/地區(qū)結(jié)腸癌發(fā)病率 腫瘤防治的原則

3、腫瘤防治的原則 策略前移，重心下移，使有限的衛(wèi)生資策略前移，重心下移，使有限的衛(wèi)生資源從主要用于中晚期患者的治療，逐步轉(zhuǎn)源從主要用于中晚期患者的治療，逐步轉(zhuǎn)移到預(yù)防干預(yù)和早診早治方面來。移到預(yù)防干預(yù)和早診早治方面來。 工作的重點應(yīng)放在癌癥高發(fā)的農(nóng)村和社工作的重點應(yīng)放在癌癥高發(fā)的農(nóng)村和社區(qū)，并逐步建立可持續(xù)發(fā)展的機制。區(qū)，并逐步建立可持續(xù)發(fā)展的機制。 “十一十一五五”支撐計劃支撐計劃 常見惡性腫瘤：肺癌、常見惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌食管癌、結(jié)直腸癌及乳腺癌；鼻咽癌、及乳腺癌；鼻咽癌、胰腺癌胰腺癌（5/8） 消化系腫瘤：消化系腫瘤：4350萬萬/7000萬萬/3年年

4、 醫(yī)學(xué)科技發(fā)展專項規(guī)劃醫(yī)學(xué)科技發(fā)展專項規(guī)劃(2011-2015年年) 重點開展重點開展惡性腫瘤惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管疾病、心血管疾病、腦血管疾病、精神和心理疾病、慢性腎病、糖尿病和代謝性疾精神和心理疾病、慢性腎病、糖尿病和代謝性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化消化系統(tǒng)疾病等常見多發(fā)病系統(tǒng)疾病等常見多發(fā)病、傳染病、出生缺陷的防治研究。、傳染病、出生缺陷的防治研究。醫(yī)學(xué)科技發(fā)展專項規(guī)劃醫(yī)學(xué)科技發(fā)展專項規(guī)劃(2011-2015年年) 依死亡率順位，肺、依死亡率順位，肺、肝、胃、食管、結(jié)直腸肝、胃、食管、結(jié)直腸占占76.7%；其次考慮，乳腺（增長快）、子宮頸（；其次考慮，乳腺（增長快）

5、、子宮頸（控制前景好）、鼻咽（控制前景好）、鼻咽（80%病例在中國）；以上病例在中國）；以上共計共計80%以上（子宮頸及鼻咽已出前以上（子宮頸及鼻咽已出前10位）；再位）；再次考慮，白血病、胰腺、膀胱及前列腺（死亡率次考慮，白血病、胰腺、膀胱及前列腺（死亡率或發(fā)病率前或發(fā)病率前10位）。位）。 醫(yī)學(xué)科技發(fā)展專項規(guī)劃醫(yī)學(xué)科技發(fā)展專項規(guī)劃(2011-2015年年) 重點放在腫瘤一級預(yù)防（包括信息收集和危險因重點放在腫瘤一級預(yù)防（包括信息收集和危險因素控制）、篩查與早診早治方案的建立和評價、素控制）、篩查與早診早治方案的建立和評價、以及綜合治療的多中心臨床研究方面，以提高常以及綜合治療的多中心臨床研

6、究方面，以提高常見惡性腫瘤的早診早治率，推動綜合治療規(guī)范的見惡性腫瘤的早診早治率，推動綜合治療規(guī)范的形成，提高治愈率。形成，提高治愈率。 醫(yī)學(xué)科技發(fā)展專項規(guī)劃醫(yī)學(xué)科技發(fā)展專項規(guī)劃(2011-2015年年) 肝癌高危人群的干預(yù)研究；肝癌高危人群的干預(yù)研究；肝移植適應(yīng)癥、禁忌癥和操作規(guī)肝移植適應(yīng)癥、禁忌癥和操作規(guī)范研究；預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移綜合治療方案的前瞻性研究。范研究；預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移綜合治療方案的前瞻性研究。 胃癌高危人群篩查新技術(shù)及應(yīng)用研究；分子技術(shù)結(jié)合內(nèi)鏡檢胃癌高危人群篩查新技術(shù)及應(yīng)用研究；分子技術(shù)結(jié)合內(nèi)鏡檢查對提高胃癌早期診斷率的研究；查對提高胃癌早期診斷率的研究；胃癌分子分型及其治療應(yīng)胃

7、癌分子分型及其治療應(yīng)用研究；胃癌綜合治療研究。用研究；胃癌綜合治療研究。 食管癌高危人群篩查新技術(shù)及應(yīng)用研究；食管癌前病變預(yù)警食管癌高危人群篩查新技術(shù)及應(yīng)用研究；食管癌前病變預(yù)警標(biāo)志物的前瞻性研究；標(biāo)志物的前瞻性研究；食管癌分子分型及其治療應(yīng)用研究；食管癌分子分型及其治療應(yīng)用研究；食管癌綜合治療研究。食管癌綜合治療研究。 結(jié)直腸癌高危人群篩查新技術(shù)及應(yīng)用研究；結(jié)直腸癌高危人群篩查新技術(shù)及應(yīng)用研究；結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防和治療新技術(shù)研究；直腸癌術(shù)前放化療的綜合臨床研的預(yù)防和治療新技術(shù)研究；直腸癌術(shù)前放化療的綜合臨床研究；究；結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)改進及規(guī)范化研究；結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)的技

8、術(shù)改進及規(guī)范化研究；結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌綜合治療研究。綜合治療研究。 1998年維也納分類年維也納分類西方和日本在癌的診斷上的差別西方和日本在癌的診斷上的差別病變的命名病變的命名命名的角度命名的角度浸潤的浸潤的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)癌的診斷癌的診斷早癌的早癌的診斷診斷治療治療日本不典型增生，癌生物學(xué)角度細胞/結(jié)構(gòu)異常過高診斷多過治療，治愈率高西方異型增生，不建議用癌的稱謂治療角度突破基底膜過低診斷少治愈率低表淺瘤變的巴黎內(nèi)鏡分型表淺瘤變的巴黎內(nèi)鏡分型食管、胃、結(jié)腸食管、胃、結(jié)腸 2002.11.3012.1來自日本、歐洲、美國的內(nèi)鏡、來自日本、歐洲、美國的內(nèi)鏡、外科和病理學(xué)家在巴黎對日本提出的外科和病理學(xué)家在巴

9、黎對日本提出的“胃腸道表胃腸道表淺瘤變淺瘤變(superficial neoplastic lesions)內(nèi)鏡下分內(nèi)鏡下分型型”進行了詳盡的討論，東西方的認識逐漸靠近，進行了詳盡的討論，東西方的認識逐漸靠近，達成了一定的共識。達成了一定的共識。Participants in the Paris Workshop. Gastrointestinal Endoscopy 2003;58:S3-43.JGCA的胃癌分型食管癌、結(jié)腸癌 0型型-淺表息肉樣，平坦淺表息肉樣，平坦/凹陷，或潰瘍型腫瘤凹陷，或潰瘍型腫瘤 1型型-息肉型癌，常有寬基底息肉型癌，常有寬基底 2型型-潰瘍型癌，邊界清晰，邊緣隆起

10、潰瘍型癌，邊界清晰，邊緣隆起 3型型-潰瘍浸型癌，邊界不清潰瘍浸型癌，邊界不清 4型型-非潰瘍型，彌漫浸潤型癌非潰瘍型，彌漫浸潤型癌 5型型-無法歸類的進展期癌無法歸類的進展期癌JGCA的胃癌分型食管癌、結(jié)腸癌 0型型-淺表息肉樣，平坦淺表息肉樣，平坦/凹陷，或潰瘍型腫瘤凹陷，或潰瘍型腫瘤 1型型-息肉型癌，常有寬基底息肉型癌，常有寬基底 2型型-潰瘍型癌，邊界清晰，邊緣隆起潰瘍型癌，邊界清晰，邊緣隆起 3型型-潰瘍浸型癌，邊界不清潰瘍浸型癌，邊界不清 4型型-非潰瘍型，彌漫浸潤型癌非潰瘍型，彌漫浸潤型癌 5型型-無法歸類的進展期癌無法歸類的進展期癌表淺瘤變的巴黎內(nèi)鏡分型表淺瘤變的巴黎內(nèi)鏡分型

11、消化道消化道0型瘤變的主要類型示意圖：息肉樣（型瘤變的主要類型示意圖：息肉樣（Ip和和Is），），非息肉樣（非息肉樣（IIa，IIb和和IIc），非息肉樣潰瘍型（），非息肉樣潰瘍型（III）。）。 柱狀上皮內(nèi)瘤變：柱狀上皮內(nèi)瘤變：0-I型：帶蒂型（型：帶蒂型（Ip）或無蒂型（）或無蒂型（Is）的的橫截面。橫截面。0-I型病變的突起（黑）與閉合活檢鉗的高度型病變的突起（黑）與閉合活檢鉗的高度（2.5mm）比較；虛線箭頭低于病變頂端。）比較；虛線箭頭低于病變頂端。 柱狀上皮（柱狀上皮（Barrett食管）內(nèi)瘤變：食管）內(nèi)瘤變：0-II型隆起型（型隆起型（IIa），），完全平坦型（完全平坦型（IIb

12、）和凹陷型（）和凹陷型（IIc）。從橫截面觀察，）。從橫截面觀察，病變與閉合活檢鉗的高度（病變與閉合活檢鉗的高度（2.5mm）比較；虛線箭頭高于）比較；虛線箭頭高于IIa型病變的頂端。從額面觀察，粘膜的隆起、平坦和凹陷型病變的頂端。從額面觀察，粘膜的隆起、平坦和凹陷區(qū)域用不同的陰影表示。區(qū)域用不同的陰影表示。柱狀上皮內(nèi)瘤變：聯(lián)合柱狀上皮內(nèi)瘤變：聯(lián)合0-IIa型和型和0-IIc型。型。從橫截面觀察，病變與閉合活檢鉗的高度（從橫截面觀察，病變與閉合活檢鉗的高度（2.5mm）比較。）比較。從額面觀察，隆起和凹陷區(qū)域用不同的陰影表示。從額面觀察，隆起和凹陷區(qū)域用不同的陰影表示。A，IIc+IIa型：凹

13、陷性病變中有隆起區(qū)域。型：凹陷性病變中有隆起區(qū)域。B，IIa+IIc型：隆起性病變中有凹陷區(qū)域型：隆起性病變中有凹陷區(qū)域(預(yù)后差預(yù)后差)。兩種類型都分別從橫截面和額面表示。兩種類型都分別從橫截面和額面表示。第第2種類型病變頂端的凹陷高于周圍粘膜，為相對凹陷。種類型病變頂端的凹陷高于周圍粘膜，為相對凹陷。柱狀上皮內(nèi)瘤變：柱狀上皮內(nèi)瘤變：III型潰瘍型，新生上皮覆蓋整個病變表面。型潰瘍型，新生上皮覆蓋整個病變表面。 識別消化系早癌的基本功識別消化系早癌的基本功 第一步：確定粘膜存在輕微顏色的改變，（蒼第一步：確定粘膜存在輕微顏色的改變，（蒼白或發(fā)紅），不規(guī)則微血管網(wǎng)，或稍微的隆起白或發(fā)紅），不規(guī)則

14、微血管網(wǎng)，或稍微的隆起或凹陷?；虬枷?。 第二步：基于色素內(nèi)鏡檢查，以幫助病變處的第二步：基于色素內(nèi)鏡檢查，以幫助病變處的細致描述。細致描述。 27那個視野清晰？那個視野清晰？監(jiān)修監(jiān)修：日本消化：日本消化器官內(nèi)鏡學(xué)會器官內(nèi)鏡學(xué)會2006年年8月月出版出版常規(guī)上消化道內(nèi)鏡指南常規(guī)上消化道內(nèi)鏡指南染色內(nèi)鏡指南染色內(nèi)鏡指南超超聲內(nèi)鏡指南聲內(nèi)鏡指南早期早期胃癌內(nèi)鏡治療指南胃癌內(nèi)鏡治療指南EMREMR（內(nèi)（內(nèi)鏡鏡下粘膜切除術(shù)下粘膜切除術(shù)）ESDESD（內(nèi)鏡下內(nèi)鏡下粘膜下層剝離粘膜下層剝離術(shù)術(shù)）日本第日本第3版消化道內(nèi)鏡指南版消化道內(nèi)鏡指南檢查前檢查前15153030分鐘將分鐘將20,00020,000單位

15、單位鏈霉蛋白酶鏈霉蛋白酶和和碳酸氫鈉碳酸氫鈉1g1g溶解于約溶解于約505080ml80ml水，口服水，口服色素內(nèi)鏡的染色劑色素內(nèi)鏡的染色劑 碘液碘液 (1.5%-2%)：用于食管病變，與正常上皮的深：用于食管病變，與正常上皮的深褐色染色相比，瘤變處不染（陰性染色）；褐色染色相比，瘤變處不染（陰性染色）； 靛胭脂靛胭脂(0.4%-0.5%)：最常用于胃和結(jié)腸異常區(qū)域：最常用于胃和結(jié)腸異常區(qū)域染色，能夠幫助區(qū)分大腸中非瘤樣病變（增生）或染色，能夠幫助區(qū)分大腸中非瘤樣病變（增生）或瘤樣病變；瘤樣病變； 亞甲藍亞甲藍(0.1%)：用于發(fā)現(xiàn)食管和胃的腸上皮化生，：用于發(fā)現(xiàn)食管和胃的腸上皮化生，大腸連續(xù)

16、性部分；大腸連續(xù)性部分； 稀醋酸：用于顯示被覆柱狀上皮食管腸化粘膜的的稀醋酸：用于顯示被覆柱狀上皮食管腸化粘膜的的結(jié)構(gòu)。結(jié)構(gòu)。 特殊內(nèi)鏡特殊內(nèi)鏡 Esophagus(Squamous epithelium):unstained, submucosal carcinoma(sm2)Same case :chromoendoscopy with iodine stainLarge bowel: unstained,intraepithelial neoplasiaSame case :chromoendoscopywith indigo carmineEsophagus(Squamous epit

17、helium):unstained, submucosal carcinoma(sm2)Same case :chromoendoscopywith iodine stainCardia:unstained, submucosal adenocarcinoma(sm2)Same case:chromoendoscopy with indigo carmineEsophagus(squamous epithelium):unstained, intramucosal carcinomaSame case:chromoendoscopywith iodine stainSame case:oper

18、ative specimen,unstainedSame case:operative specimen with serial sections,stained with iodineLarge bowel: laterally spreading type,intraepithelial neoplasia.Same case : chromoendoscopywith indigo carmine.Esophagus(squamous epithelium):unstained, intraepithelial neoplasiaSame case:chromoendoscopywith

19、 iodine stainEsophagus(squamous epithelium):unstained,intramucosal carcinomaSame case:chromoendoscopy with iodine stainSame case:chromoendoscopy with indigo carmineStomach, prepyloric:unstained ,carcinoma(sm)Esophagus(squamous epithelium):unstained, submucosal carcinoma(sm2)Same case:chromoendoscopy with iodine stainLarge b