老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)陳國(guó)俊講稿PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)陳國(guó)俊講稿老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)陳國(guó)俊講稿第1頁(yè)/共49頁(yè)第2頁(yè)/共49頁(yè) 一、慢性心衰竭（HF）治療要點(diǎn) 1、心衰（HF）進(jìn)展鏈各種病因激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)心肌重塑（心肌重量、容量、心臟形態(tài)均改變）HF（EF，HF的癥狀和體征均出現(xiàn)）HF治療：（1）病因；（2）ACE-I；（3）阻滯劑；（4）抗醛固酮?jiǎng)?；?）利尿劑；（6）洋地黃。第3頁(yè)/共49頁(yè)2、HF的評(píng)定（1）心臟病性質(zhì)和程度判斷：病史、體征；超聲：定性、定量，療效評(píng)估；核素：心室造影和心肌顯像；X線(xiàn)；心電：心梗、心肌損害、心律失常；冠造：定性心功；存活心肌。第4頁(yè)/共49頁(yè)（2）心功不全程度判斷心功分

2、級(jí)1IV級(jí)；6min步行試驗(yàn)測(cè)量在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)步行距離；液體潴留及其嚴(yán)重程度，判斷羅音、肝大、頸靜脈怒張、腹水、下肢水腫、體重增加。第5頁(yè)/共49頁(yè)3、HF的一般治療（1）病因：手術(shù)、瓣膜、血管重建術(shù)、室壁瘤、生活方式；（2）去誘因：房顫、貧血、電解質(zhì)、肺梗塞、低鹽；（3）關(guān)于心肌能量藥的應(yīng)用問(wèn)題：不推薦應(yīng)用這類(lèi)藥物，如輔酶Q10、肌苷、ATP和生長(zhǎng)激素等。第6頁(yè)/共49頁(yè)腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 腎素 AT I AT II血管收縮 醛固酮ACEATII 一類(lèi)受體保鈉 排鉀 纖維化交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng) 去甲腎上腺素 腎上腺素-1-腎上腺素能受體 HR; -受體下

3、調(diào) ;心臟毒性第7頁(yè)/共49頁(yè)4、HF的藥物治療（1）利尿劑是治療HF的基石之一。應(yīng)用要點(diǎn)：有液體潴留時(shí)應(yīng)用利尿劑；小劑量開(kāi)始，腎功損害時(shí)應(yīng)用速尿?yàn)橐?，III、IV心功亦應(yīng)用速尿?yàn)橐?；體重是監(jiān)測(cè)利尿效果時(shí)指標(biāo)；有利尿劑抵抗時(shí)A：靜脈；B：聯(lián)合用藥；C：增加腎血流量，ACE-I是治療HF的另一個(gè)基石。第8頁(yè)/共49頁(yè)（2）ACE-I：I-IV級(jí)心功均可應(yīng)用；遞增；目標(biāo)劑量或最大的耐受量；終生使用；禁忌：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；高血鉀；血肌酐225mol/L；低血壓（高壓90mmHg）；不良反應(yīng)：咳嗽、血管性水腫、高血鉀、低血壓。第9頁(yè)/共49頁(yè)（3）阻滯劑適用NYHA心功能II、III級(jí)患者，而不適于急

4、性左心衰者多與ACE-I，利尿劑、地高辛合用。注意：阻滯劑應(yīng)從小量開(kāi)始（美托洛爾12.5mg/d，比索洛爾12.5mg/d，卡維地洛6.25mg/d，每2周劑量加倍）。不良反應(yīng)：低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，HF惡化。第10頁(yè)/共49頁(yè)（4）洋地黃：安全、有效、方便、廉價(jià)。不推薦用于NYHA心功能I級(jí)患者，地高辛劑量0.25mg/d，70歲以上，腎功能減退者0.125mg，一次/日或隔日一次。對(duì)控制快速房顫時(shí)心室率較為有效。（5）醛固酮拮抗劑：對(duì)NYHAIII、IV級(jí)HF者提供應(yīng)用，20mg/d。第11頁(yè)/共49頁(yè)（6）ARB：ARB治療HF有效，副作用較ACE-I少，對(duì)不能耐受ACE-I者尤其適用于AR

5、B，ARB亦能引起低血壓、高血鉀及腎功損害，可與ACE-I合用。第12頁(yè)/共49頁(yè)（7）環(huán)腺苷酸依賴(lài)性正性肌力藥。多巴酚丁胺和米力農(nóng)，CAMP（環(huán)磷苷酸）正性肌力藥不主張慢性HF者長(zhǎng)期間歇應(yīng)用，對(duì)急性HF和難治性HF可考慮應(yīng)用3-5天。多巴酚丁胺：2-5ug/kg，min 。米力農(nóng)：-5ug/kg負(fù)荷量，繼以0.375-0.75 ug/kg，min。第13頁(yè)/共49頁(yè)5、HF伴心律失常（1）無(wú)癥狀心律失常不處理；（2）去除致心律失常原因；（3）胺碘酮為宜，但不主張預(yù)防用藥；（4）I類(lèi)抗心律失常藥不宜應(yīng)用。第14頁(yè)/共49頁(yè)慢性收縮性HF的診斷（左室產(chǎn)大，LVEF40%）去除或緩解其本病因和誘因

6、（瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)做出評(píng)定，冠心病對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定）判斷液體潴留情況有液體潴留的癥狀和體征無(wú)液體潴留的癥狀和體征第15頁(yè)/共49頁(yè)有液體潴留的癥狀和體征無(wú)液體潴留的癥狀和體征利尿劑（滴定至病情控制后長(zhǎng)期維持，即羅音消失，水腫消退，體重恒定）ACE-I（NYHA I-IV級(jí)）阻滯劑（NYHAII、III級(jí)）地高辛（NYHAII-IV級(jí)）醛固酮拮抗劑（NYHAIII、IV級(jí)）第16頁(yè)/共49頁(yè)I II III IV心臟移植心臟移植,輔助裝置輔助裝置多巴酚丁胺多巴酚丁胺,硝普鈉硝普鈉,血管血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張劑利尿劑利尿劑地高辛地高辛 阻滯劑阻滯劑ACEI第17頁(yè)/共49頁(yè)二、老年人HF的臨床特點(diǎn)1、

7、病因特點(diǎn)（1）病因構(gòu)成不同凡能導(dǎo)致成年人心衰的病因，都可引起老年人心衰，但構(gòu)成比不同。非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心病為主，而老年人則以高血壓、冠心病、肺心病居多。隨著人類(lèi)壽命的處長(zhǎng)，鈣化性心瓣膜病的發(fā)病率明顯升高，將在老年人心衰的病因中占有重要地位。第18頁(yè)/共49頁(yè)（2）多病因并存在老年人心衰中，兩種或兩種以上心臟病并存的檢出率高達(dá)65%，以冠心病伴肺心病、高血壓伴冠心病，DM伴CVD或/和HT多見(jiàn)，其中一種心臟病是引起心衰的主要原因，另一種則參與和促進(jìn)心衰的發(fā)生和發(fā)展。 第19頁(yè)/共49頁(yè)（3）誘因更重要由于老年人心臟儲(chǔ)備功能差和心臟病相對(duì)較重，誘因在老年人心衰中所起的作用

8、比非老年人更重要。主要誘因有：感染：尤其是呼吸道感染，患肺炎的老年人9%死于心衰；心肌缺血：老年人因冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備功能下降，由心肌缺血誘發(fā)心衰者（10.3%）明顯高于成年人（2.8%）；心律失常：老年人心律失常誘發(fā)心衰占6.7%-8.8%，尤其是快速心律失常；輸液。第20頁(yè)/共49頁(yè)2、病理生理特點(diǎn)（1）心排出量明顯降低：由于心臟增齡性變化，老年人最大心排出量（17-20L/min）比非老年人（25-30 L/min）明顯減少，老年人心衰時(shí)心排出量比非老年患者減少更明顯。第21頁(yè)/共49頁(yè)（2）較易發(fā)生低氧血癥：老年人心衰時(shí)，由于增齡性呼吸功能減退，低心排出量，肺瘀血、肺通氣/血流比例失調(diào)等原因

9、，容易出現(xiàn)低氧血癥，即使輕度心衰也有明顯的低氧血癥。第22頁(yè)/共49頁(yè)（3）心率對(duì)負(fù)荷的反應(yīng)低下：老年人因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的退行性變，患有心衰時(shí)心率可以不增快，即使在運(yùn)動(dòng)和發(fā)熱等負(fù)荷情況下，心率增快也不明顯，這與非老年人心衰不同。第23頁(yè)/共49頁(yè)（4）更容易發(fā)生DHF：老年人由于心肌增大及其間質(zhì)纖維化、導(dǎo)致心室順應(yīng)性降低、心室充盈障礙，比非老年人更易發(fā)生DHF，占老年人心衰的40%。70歲以上老年人心衰患者中DHF占50%以上。第24頁(yè)/共49頁(yè)3、臨床特點(diǎn)（1）癥狀不典型：非老年人心衰多有勞性力呼吸困難（心衰最敏感的癥狀）、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等典型表現(xiàn)，而在老年人心衰中往往缺如。

10、這是因?yàn)槔夏耆顺２扇庫(kù)o的生活方式，缺少體力活動(dòng)百不出現(xiàn)勞力性呼吸困難。老年人中度心衰可以完全無(wú)癥狀。 第25頁(yè)/共49頁(yè)一旦存在某種誘因，則可發(fā)生急性左心衰。有些老年人在白天進(jìn)食或運(yùn)動(dòng)后發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其臨床意義與夜間陣發(fā)性呼吸困難相同。老年人出現(xiàn)臥位干咳而坐位減輕，往往是心衰的早期癥狀。老年人白天尿少而夜間多尿，可能是心衰的首發(fā)癥狀。老年人不尋常的大汗淋漓，尤其是面、頸部大汗，往往是心衰的征象。第26頁(yè)/共49頁(yè)（2）非特異性癥狀常見(jiàn)：神經(jīng)精神癥狀：老年人心衰因腦灌注不足可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、焦慮、抑郁、淡漠、失眠、昏睡等癥狀，其中精神錯(cuò)亂可以是老年人心衰的主要表現(xiàn)，容易漏診，高齡老年人心衰

11、漏診率高，即可能與此有關(guān)。疲勞、乏力、虛弱、不愿行走：許多老年人心衰在活動(dòng)時(shí)并未表現(xiàn)明顯的氣促，而是極度乏力。極度乏力常常是多種因素引起，心排出量養(yǎng)活導(dǎo)致組織灌注不足是其主要原因。 第27頁(yè)/共49頁(yè)惡病質(zhì)：指半年內(nèi)體重降低7.5%以上，且體重指數(shù)24。這是老年人心衰中相對(duì)常見(jiàn)而未受到重視的一種臨床狀態(tài)。是一種病情險(xiǎn)惡的征象，預(yù)示死亡。ACEI對(duì)此有一定的改善作用。（3）體征特異性差：與非老年人比較，老年患者心衰體征的特異性較差，應(yīng)加強(qiáng)綜合判斷。老年人頸靜脈怒張、心尖搏動(dòng)移位不能作為心衰的指標(biāo)。 第28頁(yè)/共49頁(yè)非老年人心衰時(shí)心率明顯增快，而老年人可能因伴有竇房結(jié)功能低下或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，

12、心率不快，甚至心動(dòng)過(guò)緩。在呼吸困難時(shí)肺部濕羅音增多和范圍擴(kuò)大，則對(duì)心衰仍具有診斷價(jià)值。老年人慢性心衰可發(fā)生不同程度的胸水，而且可發(fā)生于典型心衰癥狀之前，容易誤診。老年人踝部水腫既見(jiàn)于心衰，也常見(jiàn)于活動(dòng)少、慢性下肢靜脈功能不全和低蛋白血癥等，所以周?chē)运[不是老年人心衰的可靠體征。第29頁(yè)/共49頁(yè)（4）并發(fā)癥多：心律失常：老年人心衰時(shí)由于血流動(dòng)力學(xué)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、電解質(zhì)紊亂及藥物的影響，各類(lèi)心律失常的檢出率明顯高于非老年人，其中以室性心律失常最多見(jiàn)。腎功能不全（腎衰）：老年人心衰，因腎灌注不足可引起尿少和腎前性氮肥質(zhì)血癥，其檢出率高達(dá)65%，其中中重度腎衰17%。心衰伴腎衰不僅增加了治療

13、的難度，而且增加了病死率，腎衰是影響心衰患者生存率最重要的因素。 第30頁(yè)/共49頁(yè)水電解質(zhì)及酸堿失衡：老年人心衰由于限鈉、食少，繼發(fā)性醛固酮分泌增加及利尿劑等因素的影響，比非老年人更易發(fā)生低鉀、低鎂、低鈉等電解質(zhì)紊亂及低氯性低謝性堿中毒和代謝性酸中毒，從而使病情惡化，加速死亡。認(rèn)知功能障礙：老年人心衰時(shí)很容易發(fā)生認(rèn)知障礙，其發(fā)生率比無(wú)心衰者高1.96倍，主要與心排出量減少所致的腦缺血、腦白質(zhì)損害及藥物的影響有關(guān)。第31頁(yè)/共49頁(yè)（5）再入院者多：與非老年患者比較，老年心衰患者入院次數(shù)更多，住院時(shí)間更多，心衰是導(dǎo)致老年人反復(fù)住院最常見(jiàn)的原因，其主要原因是患者對(duì)飲食和藥物治療的依從性差。第32

14、頁(yè)/共49頁(yè)（6）診斷要點(diǎn)：尋找心衰早期征象。左心衰的早期表現(xiàn)有一般活動(dòng)后氣短、平臥氣短而高枕緩解、夜間干咳而坐位緩解、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡眠中氣短憋醒、交替脈、奔馬律。右心衰的早期征象有頸靜脈博動(dòng)增強(qiáng)、頸靜脈壓隨吸氣而升高（Kussmaul征陽(yáng)性）、左葉肝大、尿少及體重增加等。 第33頁(yè)/共49頁(yè)重視心衰不典型表現(xiàn)：有心衰的典型表現(xiàn)容易診斷，但老年人心衰常常表現(xiàn)不典型，故診斷中特別重視心衰的不典型表現(xiàn)，若有提示心衰的征象，應(yīng)及時(shí)做心電圖、X線(xiàn)胸片、超聲。明確心衰類(lèi)型：SHF和DHF的藥物治療有原則上不同，診斷時(shí)必須明確是收縮性或舒張性，還是混合性。 第34頁(yè)/共49頁(yè)SHF是指心室收縮功能

15、障礙使收綜合期排空能力減退而導(dǎo)致心輸出量減少，其特點(diǎn)是心室腔擴(kuò)大、收縮末期容積增大和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低。DHF是指心肌舒緩和/或順應(yīng)性降低使心室舒張期充盈障礙而導(dǎo)致心輸出量減少，其特點(diǎn)是心肌肥厚、心室腔大小 和射血分?jǐn)?shù)正常。DHF多見(jiàn)于老年女性且多較肥胖，起病可急驟，病情迅速惡化，常表現(xiàn)為肺水腫，通常由重度高血壓或急性心肌缺血所致，心室率快的心房顫動(dòng)也是常見(jiàn)的誘因。 第35頁(yè)/共49頁(yè)SHF和DHF的臨床表現(xiàn)相似，床旁無(wú)法區(qū)別，主要依靠超聲。以下幾點(diǎn)有助于二者的區(qū)別：DHF常常先于SHF，是心衰的相對(duì)早期階段，預(yù)后比SHF好。DHF是心室壁壓力升高所致的一種急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂，常常在

16、急性心肌缺血或與高血壓有關(guān)的急性失代償情況下急性發(fā)作，而SHF的病程傾向于漸進(jìn)性。右心衰退的體征多見(jiàn)于SHF，較少見(jiàn)于DHF。 第36頁(yè)/共49頁(yè)有陳舊性心肌梗死病史、出現(xiàn)奔馬律、心電圖有Q波、心室腔擴(kuò)大、LVEF降低，可考慮診斷為SHF；而有高血壓史、心電圖示心肌肥厚、出現(xiàn)第4心音、心室腔不大、LVEF正常，應(yīng)診斷為DHF。老年SHF常同時(shí)存在DHF，DHF不一定同時(shí)存在SHF，單純DHF的心衰癥狀可不明顯。第37頁(yè)/共49頁(yè)4、治療特點(diǎn)：老年人心衰治療的基本原則與一般心衰類(lèi)似，但應(yīng)著重注意以下幾點(diǎn)：（1）讓患者足夠休息，早期必須嚴(yán)禁行走，但應(yīng)鼓勵(lì)病人在床上運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生褥瘡和靜脈血栓形成。

17、心功能明顯改善后，也不應(yīng)過(guò)早過(guò)快地增加運(yùn)動(dòng)量，以免再次誘發(fā)心衰。第38頁(yè)/共49頁(yè)（2）鎮(zhèn)靜劑和嗎啡的劑量應(yīng)為常規(guī)量1/2-1/3，尤其在伴有慢性肺部疾病者更應(yīng)慎用，若有呼吸中樞抑制的跡象，則應(yīng)禁用嗎啡及抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑。（3）對(duì)煩躁的老年人給氧常有困難，可給予面罩吸氧。（4）一般不必限制水分?jǐn)z入，限鈉也不必太嚴(yán)格，以免影響食欲，造成脫水和低鈉血癥。第39頁(yè)/共49頁(yè)（5）老年人腎小球?yàn)V過(guò)率可下降，致使地高辛的腎廓清率降低，半衰期延長(zhǎng)，易致洋地黃中毒，因此劑量應(yīng)比常規(guī)劑量小。除非有急性肺水腫，否則應(yīng)盡量避免使用靜脈制劑，其劑量應(yīng)控制在常規(guī)量的1/2-2/3，一旦心功能改善即改為口服維持。第40

18、頁(yè)/共49頁(yè)（6）利尿劑盡量用口服制劑，除非急性肺水腫應(yīng)給予靜注呋喃苯胺酸20-80mg，最好能聯(lián)合使用排鉀和潴留利尿劑，可減少電解質(zhì)紊亂和低鉀發(fā)生。（7）老年人使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)密切注意血壓變化，并盡量采用口服制劑為宜。第41頁(yè)/共49頁(yè)（8）老年人用藥劑量開(kāi)始要小，一般為常規(guī)量的1/2-1/3，例如ACE-I、ARB、阻滯劑、洋地黃類(lèi)、受體阻滯劑及抗心律失常藥等并觀察血壓、心率、心律、羅音、意識(shí)、尿量等變化。第42頁(yè)/共49頁(yè)三、老年人用藥原則1、正確診斷是正確治療的基礎(chǔ)老年人?；加卸喾N疾病，求醫(yī)時(shí)往往有多種主訴，有的甚至自己不能準(zhǔn)確地訴說(shuō)病情。因此醫(yī)生在接診老年患者時(shí)，必須耐心仔細(xì)地詢(xún)問(wèn)患者或其家屬，以盡可能詳細(xì)地了解患者的病史及用藥情況，結(jié)合必要的理化檢查，全面地綜合分析，作出正確的診斷，明確指征，制訂出合理的治療方案。第43頁(yè)/共49頁(yè)2、合理選用藥物及給藥方案老年人往往需要同時(shí)合用多種藥物進(jìn)行